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Sanz-Sánchez). doi:10.1016/j.ad.2009.12.010 Sarcoma de Kaposi asociado al tratamiento con infliximab Kaposi Sarcoma Associated With Infliximab Treatment Sr. Director: Los fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa alteran la respuesta inflamatoria, y con ello conllevan un aumento del riesgo de infecciones1,2 y neoplasias3. Dentro de este último grupo se encuentra el sarcoma de Kaposi, un proceso tumoral del endotelio vascular, descrito por Moritz Kaposi en 1872. Describimos el caso de un paciente que desarrolló un sarcoma de Kaposi tras recibir tratamiento con infliximab con motivo de una enfermedad de Crohn ileal corticodependiente. Nuestro paciente es un varón de 61 años, remitido desde el Servicio de Digestivo para la valoración de lesiones cutáneas en la región distal del miembro inferior derecho. Era ex-fumador de 20 cigarros/dı́a y presentaba gonartrosis bilateral con prótesis de rodilla izquierda, espondiloartrosis, hernia de hiato, prostatitis crónica y enfermedad de Crohn ileal moderada-grave diagnosticada en el año 2005. Seguı́a tratamiento habitual con analgésicos, mesalazina, budesonida y azatioprina. Tras la imposibilidad de retirar los corticoides el paciente fue catalogado de corticodependiente. Se realizó radiografı́a de tórax, tomografı́a computarizada abdominal, Mantoux, anticuerpos antinucleares, serologı́as para el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C y B, lúes y virus varicela zóster, siendo todos los resultados normales o negativos. Tras ello se inició tratamiento con infliximab a la dosis de 5 mg/kg (500 mg/sesión) en las semanas 0, 2 y 6. A los 10 dı́as de la segunda dosis de infliximab el paciente desarrolló lesiones consistentes en placas eritemato-violáceas, asintomáticas, de diferente tamaño distribuidas en el dorso del pie, la cara anterior y lateral interna del tercio distal de la pierna derecha, junto con edema de dicha extremidad (fig. 1). Se realizó una biopsia de las mismas con hallazgo de proliferación en la dermis e hipodermis superficial de vasos irregulares de pared fina, y focalmente de células fusiformes formando pequeños haces (figs. 2 y 3), Figura 1 Sarcoma de Kaposi. Placas eritemato-violáceas, asintomáticas y distribuidas en el dorso del pie y la pierna derecha que aparecieron a los 10 dı́as de la segunda dosis de infliximab. CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS Figura 2 Biopsia de las lesiones del miembro inferior derecho (hematoxilina-eosina  40). Proliferación en la dermis e hipodermis superficial de doble componente. Por un lado se aprecia un discreto componente fusocelular y por otro se observan vasos sinusoidales de pared muy fina y forma irregular, que crecen rodeando estructuras preexistentes formando pequeños haces. 463 El estudio de extensión no mostró afectación visceral, por lo que se retiró infliximab y se controló la evolución de las lesiones cutáneas sin realizar tratamiento de las mismas. Tras 11 meses de seguimiento el paciente no ha presentado nuevos brotes de su enfermedad de Crohn, apreciándose una mejorı́a clı́nica de las lesiones de sarcoma de Kaposi, que actualmente se presentan en forma de discretas máculas residuales asintomáticas sin edema asociado. El sarcoma de Kaposi se clasifica en 4 variantes: clásica, endémica, asociado a sida e iatrogénico. El papel de la inmunidad y la infección viral4 se entrelazan en la etiopatogenia de esta entidad, relacionándose con el virus herpes humano tipo 8, condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. El sarcoma de Kaposi iatrogénico se ha relacionado con pacientes en tratamiento con corticoides5,6 y con otros fármacos inmunosupresores7, tales como azatioprina o ciclosporina. El curso clı́nico del sarcoma de Kaposi secundario a fármacos suele estar en relación con el estado inmunitario, existiendo un periodo de latencia y una probable resolución espontánea al retirar el fármaco, o una evolución más agresiva si el grado de inmunosupresión es mayor. Nuestro paciente presenta un sarcoma de Kaposi iatrogénico coincidiendo con el inicio del tratamiento inmunosupresor con infliximab. Aunque recibı́a terapia crónica con corticoides y azatioprina, cuando se inició el tratamiento con infliximab fue cuando aparecieron las lesiones, que involucionaron de forma lenta al cesar el fármaco, pese a no suspender en ningún momento el resto de su tratamiento. Dado el aumento del uso de los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa en el tratamiento de cada vez más enfermedades, es de esperar la aparición de nuevos casos de sarcoma de Kaposi en esos pacientes inmunosuprimidos. En la revisión bibliográfica realizada hemos obtenido dos casos más que relacionan el sarcoma de Kaposi con el tratamiento con infliximab8,9. Al igual que en nuestro paciente, las lesiones aparecieron a las pocas semanas del inicio de la terapia, estando en tratamiento simultáneo con corticoides, y con estos más azatioprina en el segundo caso revisado. Dado el escaso número de publicaciones encontradas sobre este tema y su importancia, consideramos adecuada la aportación de un nuevo caso a la literatura. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a Figura 3 Biopsia de las lesiones del miembro inferior derecho (hematoxilina-eosina  400). Se observan hematı́es entre las células fusiformes y focalmente en su interior glóbulos hialinos PAS positivos. junto con inmunohistoquı́mica positiva para HHV8-LNA, diagnosticando el cuadro de sarcoma de Kaposi. 1. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab,a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001;345:1098–104. 2. Favalli EG, Desiati F, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Caporali R, Pallavicini FB, et al. Serious infections during anti-TNFa treatment in rheumatoid arthritis patients. Autoimmunity Rev. 2009;8:266–73. 3. Day R. Adverse reactions to TNF-alpha inhibitors in rheumatoid arthritis. Lancet. 2002;359:540–1. 4. Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK, Stuschke M, Roggendorf M, Schwartz RA, et al. Update on Kaposi’s sarcoma and other HHV8 464 5. 6. 7. 8. 9. associated diseases, parts I and II. Lancet Infect Dis. 2002;2: 281–92, 344–52. González-Sixto B, Conde A, Mayo E, Pardavila R, De la Torre C, Cruces M. Sarcoma de Kaposi asociado a corticoterapia sistémica. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:553–5. Antón E. Kaposi’s sarcoma in an immunocompetent patient following corticosteroid therapy. Eur J Intern Med. 2008;19:226. Rady PL, Hodak E, Yen A, Memar O, Trattner A, Feinmesser M, et al. Detection of human herpesvirus-8 DNA in Kaposi’s sarcomas from atrogenically inmunosuppressed patients. J Am Acad Dermatol. 1998;38:429–37. Cohen CD, Horster S, Sander CA, Bogner JR. Kaposi’s sarcoma associated with tumour necrosis factor alpha neutralising therapy. Ann Rheum Dis. 2003;62:684. Sánchez-Salas MP, Oncins Torres R, López Franco I. Sarcoma de Kaposi iatrógenico en una paciente en tratamiento con fármaco CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS anti-TNFa. Póster presentado en el 37 Congreso Nacional de Dermatologı́a y Venereologı́a. Junio de 2009. M.L. Martı́nez-Martı́neza,, L.J. Pérez-Garcı́aa, E. Escario-Travesedoa y P.A. Ribera-Vaquerizob a Servicio de Dermatologı́a, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España b Servicio de Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: mlmartinezm@sescam.jccm.es, marialuisamx2@hotmail.com (M.L. Martı́nez-Martı́nez). doi:10.1016/j.ad.2009.12.015 Angioendoteliomatosis reactiva asociada a insuficiencia venosa crónica Angioendotheliomatosis Associated With Chronic Venous Insufficiency Sr. Director: La angioendoteliomatosis reactiva (AER) es una entidad rara, cuyo término fue introducido por Tappeiner y Pfleger en 1963, y que se caracteriza por la proliferación benigna de células endoteliales. Se ha observado en pacientes con enfermedades sistémicas coexistentes, en los que la oclusión vascular o la vasculopatı́a subyacente favorece la proliferación reactiva de células endoteliales. La forma de presentación es variable, desde máculas eritematosas multifocales, equimosis o placas purpúricas hasta placas ulceradas que afectan el tronco, los miembros y la cara1. Histológicamente muestra una proliferación vascular con obliteración luminal secundaria a la hiperplasia de células endoteliales y a la microtrombosis no inflamatoria. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con los tumores vasculares, benignos y malignos, fundamentalmente con el sarcoma de Kaposi y el angiosarcoma. La AER no tiene un tratamiento especı́fico; suele ser autolimitada y se resuelve espontáneamente o al tratar el trastorno subyacente. El caso clı́nico que presentamos corresponde a una mujer de 68 años de edad que consultó por la aparición progresiva de placas cutáneas violáceas en la pierna izquierda, totalmente asintomáticas y que presentaban un crecimiento lentamente progresivo a lo largo de varios meses. La exploración clı́nica mostró en la pierna izquierda múltiples máculas y placas eritemato-purpúricas de morfologı́a irregular y centro atrófico más amarillento, infiltradas y de tacto fibroso, que clı́nicamente nos sugirió un sarcoma de Kaposi (fig. 1). Entre sus antecedentes personales destacaba una insuficiencia venosa crónica tratada quirúrgicamente 30 años antes mediante extirpación de varices en la pierna izquierda. En esa misma pierna se le habı́a inyectado esclerosante de varices 10 años antes. Con estos antecedentes nos planteamos también el diagnóstico de una dermatitis de estasis. El estudio histológico con hematoxilina-eosina mostró una proliferación vascular de capilares revestidos de células endoteliales prominentes, con la presencia de microtrombos ocluyendo la luz vascular, en ausencia de pleomorfismo y atipias nucleares, con escaso número de mitosis, que sugirió el diagnóstico de angioendoteliomatosis reactiva (fig. 2A). La inmunohistoquı́mica resultó positiva para CD31, lo que confirmó el origen vascular de las células proliferativas (fig. 2B) y negativa para CD68. Los estudios complementarios solicitados, incluyendo hemograma, bioquı́mica, coagulación, anticuerpos antifosfolipı́dicos, serologı́a de hepatitis, factor reumatoide, proteinograma e inmunoelectroforesis mostraron valores dentro de la normalidad o negativos. Realizamos el diagnóstico de AER asociada a una insuficiencia venosa crónica, en la que la inyección de esclerosante de varices podrı́a haber tenido un papel patogénico añadido. En el seguimiento la paciente mostró una evolución favorable, con estabilidad, regresión espontánea y persistencia de discretas máculas parduzcas residuales en el control anual. Figura 1 Aspecto clı́nico de la angioendoteliomatosis reactiva: placas y máculas mal delimitadas e infiltradas en la pierna, con áreas atróficas centrales, clı́nicamente compatibles con un tumor vascular maligno.