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PREVENTIVA
Médico Cirujano
Profesora de Educación para la Salud
UNAM
segunda edición
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ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
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A la memoria de mis padres
A mi hijo y su familia
A Jorge
Contenido
Capítulo 1
Odontología preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Capítulo 2
Asepsia y antisepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Capítulo 3
Proceso salud-enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capítulo 4
Historia natural de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Capítulo 5
Introducción a la inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Capítulo 6
Placa dentobacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Capítulo 7
Ecología, demografía y salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Capítulo 8
Caries dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Capítulo 9
Medidas preventivas en odontología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Capítulo 10 Introducción al método científico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Capítulo 11 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Capítulo 12 Bioestadística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Capítulo 13 Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Anexo. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994 para la Prevención
y el Control de Enfermedades Bucales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
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Prólogo
De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), México se encuentra entre los
países con alto rango de frecuencia de enfermedades
bucales. Éstas se hallan entre las cinco de mayor demanda de atención en los servicios de salud.
En muchas ocasiones los individuos acuden al
odontólogo cuando la enfermedad está avanzada, lo
cual implica molestias, pérdida de tiempo, ausentismo en la escuela o en el trabajo, e incluso se eleva el
costo de la atención bucal.
La mayoría de las enfermedades bucales pueden
ser controladas con actividades preventivas primarias
y secundarias (diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno), por lo que la odontología debe hacer énfasis en la prevención integral.
En la actualidad, el autocuidado de la salud ha cobrado gran importancia, de ahí que se deba insistir en
el fomento de hábitos, valores y actitudes favorables a
la salud.
Entre los valores que se deben inculcar están el amor a
la vida, al propio cuerpo y a la salud, por lo que la odontología preventiva debe resaltar la importancia de la salud bucal como parte de la salud integral del individuo.
En esta obra me he permitido proporcionar algunas bases, no sólo para cumplir con los objetivos
y contenidos de un programa, sino para brindar al
alumno una visión más completa del proceso saludenfermedad en el ser humano, al considerarlo como
una unidad biopsicosocial que forma parte de una familia y una comunidad.
/DONTOLOGqA
PREVENTIVA
Capítulo 1
Odontología preventiva 1
Odontología
preventiva
Antecedentes históricos
de la odontología
La palabra odontología proviene de los términos odontos (diente) y logos (tratado o estudio), por lo cual etimológicamente significa tratado o estudio de los dientes. Sin embargo, la odontología es ciencia y arte a la
vez: por una parte, requiere de fundamentos teóricos y
concepciones científicas acertadas y comprobadas; por
otra, exige habilidad y manejo de técnicas y procedimientos para ejecutar ideas relacionadas no sólo con
los dientes, sino con todas las estructuras de la boca.
La revisión de la historia de la odontología revela ya entre los egipcios la existencia de médicos cuyas
prácticas curativas de los dientes se enfocaban al tratamiento de caries, enfermedades periodontales, abscesos periapicales y abrasiones intensas.
En Babilonia, el Códice de Hammurabi menciona
sanciones para el médico que causara la pérdida de
un diente, lo cual hace suponer que los dientes eran
órganos muy valorados.
Los dientes entre los hebreos simbolizaban fuerza
y belleza. En libros como el Talmud se mencionan aspectos preventivos, por ejemplo, “el abuso del vinagre
debe evitarse, pues es tan dañino a los dientes como
el humo a los ojos”, y al igual que en el “Corpus Hipocraticus” griego, se recomendaba al máximo evitar
la extracción de los dientes. Por su parte, los romanos
aconsejaron el uso de un polvo llamado “nitrium” para
pulir los dientes, así como de un palillo de dientes entre un platillo y otro; además, remplazaban los dientes
perdidos con piezas dentales de ternera o carnero o
con prótesis removibles en lámina de oro.
La medicina y la odontología alcanzaron un gran
adelanto en la primera escuela médica fundada en el
siglo x: la Escuela de Salerno. Se utilizaban instrumentos para tratar los abscesos, así como para la limpieza
dental. Albucasis recomendó realizar el aseo de los
dientes con la corteza de un árbol que tenía propiedades astringentes.
En México, durante la época prehispánica se concedía gran importancia a una dentadura completa y se
obturaban las cavidades con polvo de dientes. Asimismo, se han encontrado muchos vestigios de dientes
adornados con incrustaciones y tallados.
Según los datos relativos a la prevención, la limpieza de la “toba” o sarro dental ya se realizaba en el siglo
xvi.
En Inglaterra, en el siglo xvii, el barbero cirujano
Charles Allen escribió el primer libro que menciona
reglas para la preservación de los dientes.
El “Florilegio medicinal”, escrito por fray Juan de
Esteyneffer, menciona tratamientos, pero la práctica odontológica permanecía alejada de los avances
científicos y técnicos que existían en otras partes del
mundo. El odontólogo era considerado charlatán y
sacamuelas. Fue hasta el siglo xix cuando se regularizó la actividad del barbero cirujano, la cual debía
registrarse en el “Protomedicado”; sin embargo, muy
pocos reunían los requisitos.
En esa época las caries se trataban con ácidos, álcalis o calor directo y se obturaban con materiales
de poca duración; también se vendía el “agua para
blanquear y fortificar la dentadura”, así como el “elíxir
odontológico” para el dolor de dientes y encías, contra
el sarro y para prevenir el escorbuto.
2 Capítulo 1
Los primeros odontólogos surgieron en la segunda
mitad del siglo xix y empezaron a realizar publicaciones; así, en 1894, Mariano N. Ruiz escribió La dentadura
natural y artificial, manera de conservarla y repararla.
En el siglo xx se elaboró el plan de estudios para
la enseñanza de la odontología con propósitos curativos. En 1916, la Facultad Odontológica contempló ya
la enseñanza de la higiene, aunque de manera secundaria.
Por fin, hacia 1960, se valoró la importancia de la
prevención y la salud pública. En la Secretaría de Salubridad y Asistencia de México, durante la administración del doctor José Álvarez Amézquita, se creó
la Dirección de Odontología cuyos objetivos fueron:
impulsar el desarrollo de procedimientos preventivos
en los diferentes departamentos dentales correspondientes a los centros de salud del país; divulgar, sobre
todo en el ámbito escolar, los principios higiénicos
para fomentar la salud dental, y estudiar la viabilidad
de la fluoración del agua potable o la sal de consumo.
En los últimos años, la enseñanza de la odontología
se ha modificado. Así, se concede importancia a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades; por ello, en el primer año de la licenciatura el
estudiante está obligado a llevar un curso de odontología preventiva y salud bucal. Este tipo de cursos
tiene como objetivo lograr que el futuro odontólogo
valore la importancia de la prevención para disminuir
la frecuencia de enfermedades bucales en los aspectos
individual y colectivo, y de ese modo identificar dicha
prevención como parte esencial de la salud.
Definición
La odontología preventiva es actitudes, aspecto que
comprende el cambio en la escala de valores, cuyo
valor más alto es el mantenimiento de la salud bucal.
Se puede definir como la suma total de esfuerzos por
promover, mantener y restaurar la salud del individuo
mediante la promoción, el mantenimiento y la restitución de la salud bucal.
Por lo general, las personas acuden a consulta
odontológica cuando padecen caries avanzada o sus
complicaciones, y muchas veces lo hacen cuando ya es
imposible conservar los dientes. Por ello, la tendencia
actual de la odontología es la prevención.
Entre las razones que tienen las personas para evitar al
odontólogo se encuentran:
• Negligencia personal.
• El tratamiento dental se percibe como costoso.
• Pesimismo e ignorancia respecto de la enfermedad
y el tratamiento dental.
• Duda sobre los motivos y reacciones del odontólogo acerca del paciente.
• Miedo y ansiedad de naturaleza consciente e inconsciente.
• Retroalimentación negativa o declaraciones intranquilizadoras sobre la odontología recibidas de
amigos o familiares.
• Pérdida de la confianza en el odontólogo debido a:
͍ Tratamiento previo ineficaz o mal efectuado.
͍ Trabajo anterior de corta durabilidad.
͍ Tratamientos y extracciones innecesarias o dudosas.
͍ Cobro elevado de honorarios por un tratamiento ineficaz.
͍ Experiencias previas dolorosas.
͍ Conductas negativas del odontólogo (por ejemplo, regaño por una deficiente higiene oral).
La filosofía de la odontología preventiva incluye:
1. Considerar al paciente como unidad y no como
un conjunto de dientes enfermos.
2. Si el paciente tiene una boca sana, tratar de conservar la salud.
3. Diagnosticar y tratar lesiones lo más pronto posible.
4. Rehabilitar al paciente.
5. Dar educación para la salud del individuo, la familia y la comunidad.
Importancia de la odontología
preventiva y niveles
de prevención
Se consideran problemas de salud pública en el mundo los siguientes:
1. Caries dental.
2. Enfermedad periodontal.
3. Anomalías dentofaciales.
Odontología preventiva 3
4.
5.
6.
7.
8.
Maloclusiones.
Cáncer bucal.
Malformaciones de tejidos dentales.
Traumatismos maxilofaciales.
Fluorosis dental.
De ese modo, resulta que la caries dental y la enfermedad periodontal son las enfermedades más frecuentes en la población, por lo cual existen muchas
personas con caries sin obturar y desdentadas. También son comunes el cáncer bucal y las maloclusiones.
Lo más importante de estos padecimientos es que
pudieron evitarse.
Un programa de odontología preventiva debe realizarse en dos niveles: el hogar y el consultorio.
Las medidas a seguir en el hogar incluyen:
1. Práctica de una higiene bucal correcta, uso de dentífricos y, cuando se requiera, enjuagues con flúor.
2. Dieta adecuada.
3. Tratamiento de cualquier enfermedad potencialmente perjudicial para las estructuras de la boca.
4. Acudir a las citas con el odontólogo.
El odontólogo debe considerar al paciente como
una unidad biopsicosocial, es decir, como un ser humano completo, y por ello debe preguntar a ese paciente qué espera del odontólogo y cuáles son sus conocimientos y sus temores. Asimismo, el programa en
el consultorio debe contemplar:
1. Control de placa dentobacteriana.
2. Aplicación de diferentes métodos preventivos,
entre ellos uso de fluoruro en distintos medios.
3. Instrucción al paciente acerca de dietas y alimentación.
4. Aplicación de pruebas para valorar actividad de
caries.
5. Uso de selladores en fosetas y fisuras.
6. Educación y enseñanza para el paciente.
7. Seguimiento o control con una frecuencia definida.
Uno de los objetivos primordiales de un programa
de odontología preventiva consiste en ayudar al paciente a mejorar los hábitos que contribuyen al mantenimiento de la salud bucal. Por tanto, es necesario
enseñarle a reconocer la existencia de estados inde-
seables en su boca, a comprender cómo se producen y
a controlarlos.
Respecto al aprendizaje, Bloom estableció seis niveles: conocimiento, comprensión, aplicación, análisis,
síntesis y evaluación. Por desgracia, la mayoría de las
personas tiene conocimientos y comprende, por ejemplo, que son necesarios el cepillado y el uso del hilo
dental; muchas demuestran cómo se hace (nivel de
aplicación), pero no lo practican; tampoco analizan,
sintetizan ni evalúan estas actividades.
Para que una persona pueda aprender debe tener
motivación, que se puede definir como el conocimiento y la voluntad interiores para actuar, es decir,
un impulso interior que impele a una persona a satisfacer una necesidad.
El odontólogo tiene que reconocer el esfuerzo de los
sujetos que tienen una boca sana. También debe estar
consciente de que las personas tienen necesidades, entre ellas: fisiológicas, de seguridad, de reconocimiento
social, de autoestima y de autorrealización (fig. 1-1).
Abraham Maslow veía al organismo como un todo
organizado e integrado y no sólo como una colección
de órganos y funciones separadas. Se refería a las necesidades como las fuerzas internas de una persona
que llevan a la acción. Consideraba que una persona realiza acciones para satisfacer estas necesidades,
las cuales pueden ser:
De autorrealización
De autoestima
De reconocimiento social
De seguridad
Fisiológicas
Figura 1-1. Necesidades del individuo según Maslow.
4 Capítulo 1
1. Fisiológicas o de supervivencia, es decir, aquellas
que son vitales, como comer, beber agua, tener la
temperatura adecuada, el sueño, etc.
2. De seguridad, por ejemplo, tener tranquilidad,
vivienda, trabajo, etc.
3. De reconocimiento social, que incluyen la necesidad de amor y pertenencia social.
4. De autoestima, que incluye un sentimiento de valor personal, logros, dignidad, confianza, destreza, competencia, prestigio y nivel social.
5. De autorrealización, es decir, tendencia positiva
hacia al desarrollo, conocimientos, alcanzar la
cima en el campo de desempeño, etc.
El individuo satisface por sí solo las necesidades
fisiológicas, como el hambre y la sed, entre otras, y
de manera similar trata de cumplir con sus requerimientos de seguridad, como vivienda, trabajo, etc.
El odontólogo puede desempeñar una función muy
esencial en la motivación del paciente para satisfacer
necesidades sociales, como pertenecer a un grupo, ser
aceptado y reconocido, lograr autoestima y dignidad:
una boca sana, un aliento fresco y una sonrisa agradable son importantes para alcanzar aceptación social y
mejorar la autoestima.
Problemas de salud bucal
en América e importancia
de la prevención
En 1990, la Organización Mundial de la Salud informó que sólo una de cada 10 personas tiene la totalidad de sus dientes sanos y obturados. La caries dental
constituye una enfermedad de carácter universal, manifiesta su ataque desde el primer año de vida, afecta
más o menos al 91% de la población mayor de cinco
años de edad y es más frecuente entre las personas de
cinco a 14 años de edad.
Las enfermedades periodontales ocurren con frecuencia en personas de mayor edad; sin embargo,
junto con la caries constituyen problemas graves de
salud, no sólo por su carácter mutilador, sino por las
complicaciones sistémicas generadas.
Es imposible resolver esos problemas con la mera
atención odontológica curativa, ya sea a través de instituciones de salud públicas o privadas. La situación
es más grave si se analiza la baja cantidad de recursos
humanos enfocada a brindar atención.
Distribución de la caries
a nivel mundial
Según datos de la OMS, la caries es la enfermedad más
frecuente. Con base en el índice CAOD a los 12 años
de edad, los dientes cariados + ausentes + obturados
de un total de sujetos examinados tenía como objetivo
llegar a índices menores de 2.
En Europa, casi todos los países tienen índices menores de 2. En países de América, Estados Unidos tiene un índice de 1.4 y Canadá de 3.4.
En cambio, en México el índice es de 4.5 a 6 y predominan los dientes cariados sin obturar.
En Centroamérica y Sudamérica se tiene un índice
de 5 y más, con excepción de Argentina y Cuba.
En África, este índice varía entre los diferentes países, desde menos de 1.5 hasta 4.
Esto mismo se observa en Asia, donde hay países
que tienen un índice entre 3.5 y 5, hasta otros que tienen de 0.9 a 1.8.
En Australia el índice es de 1.2.
Capítulo 2
Asepsia y antisepsia
5
Asepsia
y antisepsia
Conceptos
El odontólogo debe proteger a sus pacientes de las
infecciones, pero también corre el peligro de que
las personas estén enfermas o sean portadoras, es decir, que alberguen en su organismo algún agente patógeno (capaz de producir enfermedad) sin tener manifestaciones clínicas. Por ello, la manera más segura de
evitar riesgos es considerar a todos los pacientes como
contaminantes potenciales.
La transmisión de la infección puede llevarse a
cabo:
1. De paciente a odontólogo.
2. De odontólogo a paciente.
3. De paciente a paciente.
Por otra parte, el odontólogo, como miembro de
un equipo de salud, no debe negar atención a pacientes con enfermedades infecciosas, como infección por
hepatitis B o por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Por ello, debe conocer muy bien las medidas
de asepsia y antisepsia. En este sentido, es necesario
revisar los siguientes conceptos: infección, asepsia,
antisepsia y contaminación cruzada.
Infección es la entrada y desarrollo o multiplicación
de un agente patógeno biológico en el organismo de
una persona o un animal, y el afectado puede tener
manifestaciones clínicas (enfermedad infecciosa) o
carecer de ellas. La infección no manifiesta sólo puede
identificarse por métodos de laboratorio o pruebas específicas, por lo cual se le conoce también como infección asintomática, inaparente u oculta. La presencia de
agentes infecciosos vivos en la superficie del cuerpo,
en prendas de vestir o artículos sucios no constituye
infección sino contaminación.
Asepsia es el estado libre de infección; constituye el
método de prevenir infecciones mediante la destrucción o evitación de agentes patógenos, principalmente por medios físicos. El material aséptico no posee
microorganismos vivos ni sus formas de resistencia y
permite trabajar con asepsia.
Antisepsia es el conjunto de procedimientos o métodos que disminuyen o destruyen microorganismos
en tejidos vivos. Al utilizar productos bacteriostáticos
o germicidas en las personas se realiza antisepsia.
En el ámbito odontológico, los principales tipos
de exposición a microorganismos patógenos o potencialmente patógenos son:
1. Accidente percutáneo con objetos cortantes o
punzantes contaminados.
2. Salpicadura de productos biológicos contaminados hacia la mucosa conjuntival.
3. Aerosolización y posterior inhalación de productos biológicos contaminados.
4. Exposición de piel lesionada a productos biológicos contaminados.
5. Contaminación del campo operatorio como consecuencia de accidente percutáneo o lesiones cutáneas exudativas o vesiculares del odontólogo.
Lo anterior obliga a conocer el concepto de contaminación cruzada, que consiste en el paso de un
agente infeccioso de una persona a otra a través de
un objeto, instrumento o material contaminado. Para
prevenirla es indispensable:
6 Capítulo 2
1. Reducir el campo de contaminación. Para disminuir la dispersión de aerosoles, gotas y salpicaduras debe colocarse al paciente en posición correcta y, en caso necesario, utilizar succión y un dique
de hule. El campo de contaminación también disminuye si se evita el contacto con objetos, como
teléfonos o agendas, durante los procedimientos
operatorios. Si es imprescindible utilizar dichos
objetos deben colocarse otros guantes.
2. Lavarse las manos.
3. Utilizar instrumental y material desechable siempre que sea posible.
4. Manejar de manera adecuada y cuidadosa todo
el material e instrumental punzocortante.
5. Realizar los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización adecuados a las características del equipo e instrumental contaminado.
Esterilización y desinfección
La esterilización es el proceso usado para destruir toda
forma de vida microbiana, por ejemplo, virus, bacterias, hongos y esporas en cualquier parte u objeto.
La desinfección consiste en eliminar las formas vegetativas de los microorganismos patógenos en todos
los ambientes, materias o partes en que sean nocivas y
en diversos niveles de actividad biocida. Los desinfectantes de nivel biocida bajo, como los compuestos de
amonio cuaternario, son sustancias que sólo destru-
yen formas vegetativas de ciertos microorganismos
ambientales o superficiales comunes, pero no tienen
efecto en virus o microorganismos resistentes, como
el virus de la hepatitis B o las micobacterias. Los desinfectantes de nivel biocida intermedio (p. ej., los compuestos clorados, yodóforos y fenoles) tienen mayor
poder porque inactivan a los microorganismos mencionados. Por último, los antisépticos de nivel biocida
alto inactivan a todos los microorganismos y a las esporas bacterianas; un ejemplo de ellos es el glutaraldehído al 2% durante seis a 10 h.
Antes de establecer qué objetos deben esterilizarse
y cuáles deben desinfectarse es indispensable tener en
cuenta la siguiente clasificación:
1. Objetos críticos. Es el instrumental que penetra
tejidos blandos o duros de la boca, por ejemplo:
explorador, espejo, bisturí, fresas, fórceps y, en
general, instrumental quirúrgico. Requieren de
esterilización.
2. Objetos semicríticos. Son los que tocan pero no
penetran tejidos blandos o duros, por ejemplo,
el condensador de amalgama y la pieza de mano.
Es preferible esterilizarlos pero pueden someterse a desinfección de nivel alto.
3. Objetos no críticos. Son las manijas de la lámpara, aparato de rayos X, mesa de trabajo, etc.
Puede aplicarse en ellos la desinfección de nivel
intermedio.
Cuadro 2-1. Temperaturas y tiempos mínimos recomendados para la esterilización por calor de instrumentos y materiales
Grados
centígrados
kg/cm2
Minutos
Hornos de calor seco, aire estático: instrumental no envuelto
170
–
60
Hornos de calor seco, flujo forzado: instrumental no envuelto
200
–
6
Vapor de agua a presión: instrumental no envuelto
134
2
3
115
1
15
134
2
12
115
1
30
Vapor de agua a presión, autoclave: campos quirúrgicos, gasas
121
1
30
Vapor de agua a presión, autoclave: desechos biológicos
121
1
90
Vapor de químico a presión, quemiclave: instrumentos envueltos
132
1.5
20
Método según materiales
Vapor de agua a presión, autoclave: instrumental envuelto
Fuente: SSA. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2, para la prevención y control de enfermedades bucales. México: SSA, 1994.
Asepsia y antisepsia
Procedimientos de esterilización
Éstos incluyen vapor a presión (autoclave), calor seco,
gas de óxido de etileno, vapor químico y soluciones
químicas. De ellos, los más recomendables son el vapor a presión y el calor seco (cuadro 2-1), pero es muy
importante lavar con cuidado el instrumental para
eliminar restos de sangre, saliva, moco, tejido y otros.
El lavado puede realizarse con agua y jabón detergente y la ayuda de un cepillo, o mediante un limpiador ultrasónico; este último tiene la ventaja de despegar residuos de los sitios inalcanzables para el cepillo.
El personal responsable de limpiar y descontaminar el
instrumental debe utilizar guantes gruesos de hule.
Justo después de lavar los instrumentos, es indispensable secarlos para evitar su oxidación y corrosión. Lo mismo debe hacerse en caso de esterilizar con
solución química, para no alterar la dilución de ésta.
Las recomendaciones a seguir para preparar el instrumental de esterilización son las siguientes:
2.
3.
4.
5.
para asegurar la penetración uniforme del vapor
(fig. 2-1).
Colocar la carga separada de manera que presente la menor resistencia posible al paso del vapor
a través de ella.
Utilizar siempre “papel testigo” adhesivo o biológico que compruebe que el material ha sido
esterilizado.
Los objetos cortantes o con posibilidades de
romperse se envuelven previamente en una toalla de papel.
Para facilitar el manejo posterior pueden envolverse juntos varios instrumentos, por ejemplo:
A. Instrumental básico para examen inicial: espejo, explorador, excavador, pinzas para algodón, sonda periodontal, torundas, gasas y
abatelenguas.
B. Instrumental básico para alisado radicular y
raspado gingival: raspadores y curetas.
C. Instrumental básico para pulido: ángulo para
profilaxis, copa de caucho, cepillo oclusal y
vasito de vidrio.
1. En lo posible, limitar el tamaño y la densidad
del paquete, así como su cubierta protectora
2
1
3
7
4
Figura 2-1. Manera de envolver un paquete para efectuar esterilización.
5
8 Capítulo 2
Vapor a presión
Vapor químico
En la esterilización eficaz se utiliza calor a altas temperaturas en forma de vapor saturado bajo presión.
El método físico más aceptable para esterilizar instrumentos es la autoclave, que proporciona 775.72
mmHg (15 libras) de presión a nivel del mar, y por
lo general se usa a 121°C durante 30 min, aunque el
tiempo puede disminuirse con temperaturas más altas. Sus ventajas son: ciclo de corta duración, buena
penetración y amplio margen de los materiales factibles de procesar sin afectarlos.
Para esterilizar en la autoclave es recomendable
envolver el equipo con tela de algodón, papel estraza,
bolsas de nailon o celofán.
Se puede generar de la mezcla de alcoholes, cetonas, formaldehído y agua hirviendo a una presión de
1034.3 a 1034.87 mmHg (20 a 25 libras) durante 20 a
30 min.
Calor seco
El calor seco es menos efectivo que la autoclave, pero
es más económico. Tiene la ventaja de ser eficaz y seguro para esterilizar instrumentos de metal y espejos,
no daña superficies cortantes y no es corrosivo; sin
embargo, el ciclo para esterilizar es largo, tiene menos
penetración y puede alterar el color. Durante el procedimiento es necesario utilizar una envoltura de papel
estraza o celofán, pero no tela de algodón porque se
quema; el hule y el plástico tampoco deben emplearse
porque se destruyen.
La vigilancia de la esterilización es muy importante.
Los indicadores son indispensables en cada ciclo de
esterilización, porque la eficacia de los aparatos puede
disminuir en cualquier momento. El cambio de color en esos indicadores por lo general señala que se
alcanzaron las condiciones para esterilizar, pero no
garantiza la esterilización del contenido. Por tanto, se
recomienda verificar más o menos cada semana la eficacia de la esterilización mediante tiras de esporas; al
germinar, éstas producen ácidos y el pH se mide con
un papel indicador.
Gas de óxido de etileno
Se usa para esterilizar grandes cantidades de material
e instrumental. Las desventajas son que el ciclo de esterilización requiere de cuatro a cinco h, el equipo es
costoso, el plástico y el caucho retienen el gas, y éste
produce irritación en ojos y nariz.
Soluciones químicas
La única eficaz es el glutaraldehído al 2% por 10 min.
Procedimientos de desinfección
La desinfección por lo general se refiere al uso de productos químicos líquidos que actúan a temperatura
ambiente en instrumentos o superficies.
De acuerdo con la Food and Drug Administration
(FDA), los desinfectantes son sustancias químicas con
capacidad para destruir en 10 a 15 min los gérmenes
depositados en un material inerte o vivo, abarcando
en la destrucción todas las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis B) y
alterando lo menos posible el sustrato donde residen.
Algunas sustancias actúan como desinfectantes y
al mismo tiempo como esterilizantes; un ejemplo de
ello es el glutaraldehído, cuya actividad depende de su
concentración y el tiempo utilizado. La eficacia de un
desinfectante depende de varios factores:
1. Concentración y naturaleza de los microorganismos contaminantes.
2. Concentración del desinfectante.
3. Tiempo de exposición.
4. Cantidad de residuos orgánicos acumulados.
A diferencia del antiséptico, el desinfectante no
se utiliza en tejidos vivos. De acuerdo con Molinari,
Campbell y York, el desinfectante ideal tiene las siguientes propiedades:
1. Posee amplio espectro antimicrobiano.
2. Tiene rapidez de acción letal sobre formas vegetativas y esporas de bacterias, hongos, protozoarios y virus.
3. No se altera por factores físicos.
4. Conserva su eficacia ante la presencia de materia
orgánica (sangre, saliva, heces, etc.).
5. Es compatible con jabones, detergentes y otros
productos químicos.
Asepsia y antisepsia
6. Carece de toxicidad.
7. Es compatible con la superficie, es decir, no corroe instrumentos ni otras superficies metálicas.
No daña ropa, hule, plástico u otros materiales.
8. Es fácil de usar.
9. Es inodoro.
10. No es costoso.
Los desinfectantes afectan la pared celular, los elementos del citoplasma, sobre todo las enzimas y el
material nuclear. Entre los aceptados por la Asociación Dental Americana (ADA) se encuentran el yodóforo, los agentes clorados y los glutaraldehídos, los
cuales tienen ventajas y desventajas.
El yodóforo (yodopolivinilpirrolidona) es de amplio
espectro; es decir, destruye bacterias, Mycobacterium
tuberculosis, virus hidrofílicos y lipofílicos. Asimismo,
ejerce su acción a los cinco o 10 min, es barato y eficaz y
actúa aun cuando haya residuos biológicos. Sin embargo,
no es esterilizante, es inestable a temperaturas altas, debe
prepararse a diario, puede modificar el color de algunas
superficies y se inactiva con el agua dura y el alcohol.
Los agentes clorados tienen acción antimicrobiana
rápida y amplio espectro, pues destruyen bacterias, virus y Mycobacterium tuberculosis; también son baratos
y eficaces en solución diluida. Sin embargo, destruyen
esporas sólo en concentraciones elevadas, no pueden
utilizarse de nuevo, deben prepararse diariamente,
disminuyen su actividad ante la presencia de materia
9
orgánica, tienen olor desagradable y persistente, irritan la piel y los ojos, corroen los metales y degradan el
hule y el plástico.
Por último, los glutaraldehídos son muy eficaces
para destruir microorganismos, tienen amplio espectro antimicrobiano, eliminan esporas a temperatura
ambiente después de seis a 10 h, casi nunca son corrosivos y penetran en sangre, pus y restos orgánicos;
asimismo, son de efecto prolongado y útiles para desinfectar o esterilizar el hule y el plástico. Pero, por otra
parte, no son antisépticos, no desinfectan superficies,
irritan con intensidad los tejidos, pueden producir
alergia, alteran el color de algunos metales, no pueden
verificarse de manera biológica, su uso en ocasiones
posteriores está en función de la cantidad de restos
orgánicos y su actividad corrosiva depende de la dilución a la cual se utilicen.
Los agentes químicos para desinfección y esterilización se presentan en el cuadro 2-2.
Precauciones universales
La boca es una cavidad donde abundan microorganismos, ya sea en sangre, saliva o en placa dentobacteriana. Esos microorganismos pueden infectar a través
de heridas microscópicas y contaminar instrumentos
estériles, equipo dental y demás superficies.
La contaminación es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo; también en ves-
Cuadro 2-2. Agentes químicos para desinfección y esterilización, o ambos
Nombre comercial
Clasificación química
Desinfectante
Esterilizante
Vida media
Blanqueador casero
Hipoclorito de sodio
Diluido 1:5 a 1:100, 10 a 30 min
—
1 día
Yodine
Yodóforo (yodopolivinilpirrolidona)
Diluido 1:213, 10 a 30 min
—
?
Sporicidin
Glutaraldehído al 2% alcalino con
amortiguador fenólico
Diluido 1:16, 10 min
Sin diluir
15 días
Glutarex
Glutaraldehído al 2% neutral
Sin diluir, 10 min
6 h, 45 min
?
Gafidex
Glutaraldehído al 2% con bicarbonato
de sodio
Sin diluir, 10 min
Sin diluir, 10 h
?
Cidex 7
Glutaraldehído al 2% alcalino
Sin diluir, 90 min
Sin diluir, 10 h
?
Los compuestos de amonio cuaternario, como el cloruro de benzalconio, no son aceptados como desinfectantes de alta capacidad o
potencia de alto nivel por la Asociación Dental Americana desde 1978.
10
Capítulo 2
tidos, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, apósitos u otros objetos inanimados o sustancias,
incluso en el agua y los alimentos.
A diferencia de la contaminación, la polución denota la presencia de sustancias nocivas pero no siempre infecciosas en el ser humano.
Desde 1980 se reconoció la importancia de la
transmisión del virus de la hepatitis B en el ámbito
odontológico y posteriormente el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Por ello, la Asociación
Dental Americana y otras organizaciones odontológicas se dedicaron a divulgar las precauciones universales enunciadas por los Centers for Disease Control
(CDC) con el propósito de evitar la transmisión cruzada de cualquier tipo de microorganismos entre los pacientes y los profesionales de la salud.
Las precauciones universales se basan en los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lavado y cuidado de las manos.
Barreras protectoras.
Uso de instrumental cortante o punzante.
Limpieza, desinfección y esterilización del material recuperable.
Aseo de superficies contaminadas.
Recolección de residuos contaminados.
Recolección y esterilización de ropa contaminada.
Vacunación contra la hepatitis B.
Lavado y cuidado de las manos
La piel de las manos alberga una flora habitual (p. ej.,
Staphylococcus epidermidis, micrococos y difteroides)
independientemente de la flora que hay en el ambiente; además, aunque se laven las manos, debajo de la
porción libre de las uñas puede acumularse sangre.
Por esas razones, es necesario mantener las uñas
cortas y utilizar guantes, para proteger la piel de las
sustancias químicas como desinfectantes, soluciones
para revelar radiografías y otros materiales dentales.
Al empezar el día de trabajo es indispensable quitarse las alhajas y revisar que la piel esté libre de abrasiones y heridas. A continuación, se lavan las manos
hasta los antebrazos con algún jabón germicida (cuadro 2-3) y un cepillo o esponja estériles durante 20
Cuadro 2-3. Jabones antisépticos
Nombre comercial
Clasificación química
Hibiscrub
Gluconato de clorhexidina al 2%
Yodine J
Jabón neutro, yodopovidona
Antibenzil
Jabón neutro, cloruro de benzalconio
min. La piel lavada se enjuaga con agua durante 10
min y se seca con toallas limpias de papel. Este procedimiento de lavado y enjuague debe efectuarse antes de atender a pacientes no quirúrgicos.
En caso de prepararse para realizar alguna cirugía,
las uñas deben limpiarse con un palillo de puntas
redondeadas. El cepillado para lavar las manos debe
durar 7 min y, al igual que el enjuague, debe empezar
por los dedos y descender hasta los antebrazos. Durante el lavado y el enjuague, es indispensable colocar los
dedos en posición más elevada que los codos y cuidar
que el agua escurra hacia estos últimos y nunca hacia
los dedos. En este caso, el secado se realiza con toallas
estériles. Asimismo, antes de tocar al paciente debe
evitarse tocar objetos o superficies contaminados.
Barreras protectoras
Las técnicas de barrera son elementos y procedimientos utilizados para evitar la exposición del individuo a microorganismos patógenos, y se refieren al
uso de guantes, batas o uniformes, gorras, máscaras,
pantallas de acrílico, cubrebocas y lentes, dique de
hule y todas las cubiertas de superficies que protegen
del ambiente.
Guantes
La sífilis, la hepatitis B y el herpes simple son enfermedades que presentan mayor riesgo de transmisión por
el contacto de piel erosionada con mucosa, saliva o
sangre infectados. El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida se contagia con sangre, por lo cual antes de
atender a cualquier paciente deben utilizarse guantes.
Los guantes, ya sea estériles o no estériles, se eligen según el tipo de atención que se va a brindar.
Por ejemplo, para exploración y actividades no quirúrgicas se recomiendan guantes de látex no estériles,
Asepsia y antisepsia
pero pueden usarse de vinil cuando hay necesidad de
explorar y no se cuenta con guantes de látex; cuando
estos últimos ocasionan irritación también conviene
utilizar de vinil, o bien de algodón entre la piel y los
de látex.
Para el manejo de pacientes con riesgo alto se recomienda colocarse simultáneamente dos pares de
guantes estériles y, en caso de que se rompan, hay que
lavarse las manos y sustituir los guantes por otros dos
pares. Durante el lavado de material e instrumental es
indispensable utilizar guantes gruesos de látex o caucho no desechables.
Después de quitarse los guantes, se deben lavar de
nuevo las manos y usar un nuevo par con el siguiente
paciente.
Por último, los guantes son de gran utilidad, pero
tienen limitaciones, pues no protegen de instrumentos punzantes ni cortantes. Por ello, si se perforan o
cortan deben cambiarse de inmediato, además de seguir las medidas que se mencionan más adelante.
11
estafilococos, estreptococos, difteroides, neumococos, Mycobacterium tuberculosis, virus de la influenza,
virus de la hepatitis, virus del herpes y Neisseria; con
excepción de los estafilococos, esos microorganismos
no se encuentran en la atmósfera en condiciones normales, por lo cual el odontólogo debe protegerse ojos,
boca y nariz (fig. 2-2).
Las máscaras pueden ser de fibra sintética y deben filtrar 95% de las partículas de 3.4 mR; asimismo,
han de mantener inalterable el efecto de filtrado por
lo menos durante 30 min cuando se forman aeroso-
Ropa (batas o uniformes)
El personal odontológico debe utilizar batas o uniformes protectores para evitar la contaminación de la
piel y la ropa de calle.
Durante la cirugía es recomendable que los pacientes usen ropa desechable y estéril. Si se trata de
un procedimiento más sencillo, la ropa estéril sólo se
cambia (no se desecha) con cada paciente. Después de
su uso, la ropa debe colocarse en una bolsa de plástico
para sacarla del consultorio.
Gorras
El uso de gorra desechable es necesario durante procedimientos en que existe riesgo de salpicaduras de
sangre u otros líquidos orgánicos.
Máscaras, cubrebocas, pantallas
de acrílico y lentes
Al utilizar una turbina de alta velocidad, las partículas
de agua, saliva, sangre y otras se atomizan y se expelen por la boca. De ese modo, a 60 cm de la boca del
paciente se han encontrado microorganismos como
Figura 2-2. Uso de bata, gorra, guantes y lentes para evitar
la exposición del individuo a microorganismos
patógenos.
12
Capítulo 2
les muy contaminados, como al utilizar instrumental rotatorio de alta velocidad. Dejan de actuar como
barrera cuando su superficie exterior se impregna de
microorganismos, por lo cual es preciso cambiarlas
con cada paciente.
Los cubrebocas pueden ser de tela o de material menos poroso, y por consiguiente son menos permeables
al aerosol. Deben cambiarse por lo menos cada hora.
Por otra parte, los ojos deben protegerse no sólo de
microorganismos, sino también de sustancias químicas como los desinfectantes y material de restauración
e incluso del daño físico. Para ello, se utilizan gafas
protectoras y es mejor si tienen protecciones laterales
como los goggles (fig. 2-3).
La división sanitaria de la Occupational Safety and
Health Administration (OSHA) acordó en 1987 que
A
B
C
Figura 2-3. Barreras protectoras que sirven para evitar la exposición del individuo a microorganismos patógenos.
A, cubrebocas; B, lentes protectores; C, goggles.
Asepsia y antisepsia
las gafas protectoras fueran lo bastante confortables
para no tener que ajustarlas varias veces, y durante las
técnicas operatorias se recomienda usar gafas pantalla que cubran toda la cara. Las gafas deben elaborarse con materiales que permitan el lavado y desinfección
con glutaraldehído al 2% o por la acción del calor.
Dique de hule
El uso de dique de hule es esencial para reducir al
máximo la posibilidad de contaminación del campo
operatorio.
Uso de instrumental cortante
o punzante
Todo material punzocortante, como las agujas y las
hojas de bisturí, es infeccioso en potencia. Por ello se
requiere manejarlo con sumo cuidado para reducir al
mínimo la posibilidad de punciones accidentales.
Las jeringas estériles y las agujas desechables tienen
que ser nuevas para cada paciente. Cuando es necesario inyectar a un mismo paciente varias veces, la jeringa y la aguja se dejan sin protector en un campo estéril,
pero la última se cubre con una gasa; asimismo, es necesario cuidar de no dejarlas en el campo de trabajo.
No debe intentarse colocar el protector de manera directa; si se desea hacerlo, puede ponerse en la charola
e introducir la jeringa con lentitud y de modo paralelo
al protector, o bien sostener el protector con pinzas.
El sistema más seguro es la jeringa con aguja integral desechable. Así se evita todo riesgo porque la
jeringa tiene incorporada una aguja con un capuchón
no extraíble que se desliza.
Las agujas desechables de las jeringas deben guardarse posteriormente en recipientes especiales rígidos
de cristal, metal o cartón grueso, colocados en el sitio
más cercano a donde se utilicen.
Limpieza, desinfección y esterilización
del material recuperable
Equipamientos dentales
El equipo y mobiliario dental más recomendable es el
que ofrece el mayor número de superficies lisas y tiene
mandos integrados en el pedal del equipo para evi-
13
tar la manipulación manual y posible contaminación
con productos biológicos de la boca del paciente. Si
no se cuenta con un equipo como el mencionado, las
áreas que se pueden contaminar se deben cubrir con
láminas protectoras de papel aluminio, plástico, papel
plastificado o cualquier otro material que garantice
sellado e impermeabilidad.
Los Centers for Disease Control, la Asociación Dental Americana y la Occupational Safety and Health Administration recomiendan cubrir las zonas con mayor
riesgo de contaminación y además limpiarlas con una
tela humedecida por un agente limpiador vehiculizado en una solución acuosa para facilitar la disolución
de residuos orgánicos. También aconsejan rociar después las superficies con algún desinfectante y dejarlo
actuar durante 10 min.
En México se recomienda limpiar y desinfectar las
áreas de trabajo al finalizar las actividades diarias. La
limpieza debe hacerse con una toalla absorbente para
eliminar restos de saliva y sangre, y luego con germicidas
como yodóforos, fenoles sintéticos o compuestos clorados. Estos últimos se aplican en aerosol, con excepción
del hipoclorito de sodio. Después de aplicar desinfectante para limpiar, es necesario secar el exceso, rociarlo de
nuevo y a continuación dejarlo actuar por 10 min.
Un método eficaz consiste en aplicar, con una toalla
de papel, una solución de hipoclorito de sodio (blanqueador casero) preparada al día. Las concentraciones
recomendables de dicha solución dependen de la cantidad de material orgánico a eliminar y pueden ser de
500 ppm (dilución de 1:100, es decir, 10 ml de blanqueador en 1 L de agua) y hasta de 5 000 ppm (dilución
de 1:10, o sea, 100 ml de blanqueador en 1 L de agua).
Las superficies aparentemente no contaminadas
también deben descontaminarse y desinfectarse con
solución de hipoclorito de sodio (1:100). Pero como
esta sustancia es corrosiva, no se recomienda usarla
en superficies metálicas.
Durante la limpieza y desinfección es preciso utilizar guantes gruesos, cubreboca y lentes, así como ropa
especial. Las cubiertas usadas también pueden cambiarse al atender a otro paciente.
Conducciones internas
La Asociación Dental Americana recomienda que el
agua que se utilice en los tratamientos dentales no
14
Capítulo 2
quirúrgicos debe tener menos de 200 UFC/ml de bacterias no coliformes.
La unidad de agua puede contaminarse por dos
motivos:
1. Aspiración de productos orgánicos contaminados a
través de la turbina y jeringa de agua-aire. Esto
puede resolverse con la adición de una válvula
antirreflujo, así como por esterilización de la
turbina y la jeringa de agua-aire antes de usarlas
con cada paciente.
2. El agua remanente favorece la colonización bacteriana. Para evitar esta situación, al iniciar la
jornada es forzoso aplicar desinfectantes clorados y clorhexidina de 0.5 a 1 ppm, y además
expulsar agua durante 3 min a través de las jeringas. También conviene dejar correr el agua
durante 30 s después de tratar a cada paciente,
con la finalidad de eliminar cualquier material
que pudiera haber sido aspirado.
Jeringas de agua o aire y cavitrón
Se prefieren las puntas de jeringas para agua o aire
desechables. El cuerpo de esas puntas debe cubrirse
con hojas protectoras, las cuales tienen que cambiarse
al finalizar la acción terapéutica.
Las jeringas de aire o agua y la pieza de mano deben
desinfectarse o, cuando así lo considere el fabricante,
esterilizarse por alguno de los métodos disponibles.
Es posible esterilizarlas por inmersión con glutaraldehído al 2% por 6 h y 45 minutos.
Aparatos radiológicos
La cuba, el cono y los mandos del equipo radiológico
se cubren con láminas u hojas de protección.
Fresas e instrumental manual
La Asociación Dental Americana (1992) y los Centers
for Disease Control (1989) recomiendan esterilizar
todo el instrumental que penetre en tejidos bucales y
toque hueso. La esterilización por calor es necesaria
para el instrumental que sólo hace contacto con la
mucosa bucal y la desinfección química para el instrumental que se deteriora por la acción del calor. En
el cuadro 2-4 se presenta una guía de métodos de esterilización y desinfección de instrumentos y material
usados en odontología.
Antes de proceder a la esterilización es forzoso seguir varios pasos:
1. Prelavado. Disminuye la carga microbiana y por
consiguiente reduce el riesgo de contagio en la
limpieza manual. El instrumental contaminado
se sumerge durante 10 min en jabón desinfectante. El glutaraldehído al 2% en solución acuosa
es de gran utilidad. También es recomendable el
ultrasonido durante seis a 10 min para eliminar los residuos orgánicos hasta en las fresas de
tungsteno con varias hojas de corte, las cuales
son difíciles de limpiar.
2. Limpieza manual. La Asociación Dental Americana, los Centers for Disease Control y la Food
and Drug Administration resaltan la importancia de la limpieza manual con agua y un cepillo grueso y consistente para frotar. El personal
tiene que protegerse con ropa adecuada, gafas y
guantes.
3. Secado y empaquetado. El material metálico del
instrumental requiere de secado perfecto para
evitar la acción corrosiva de la humedad. Una
vez seco, es necesario empaquetarlo en bolsas o
disponerlo en bandejas aireadas.
4. Esterilización. El material ya esterilizado debe
conservarse en una zona cerrada y limpia.
Instrumental rotatorio
Las piezas de mano deben recubrirse con papel aluminio y desinfectarse con alguna solución química. En
algunos países se utilizan:
1. Decident. Consta de dos esponjas impregnadas
en una mezcla de derivados del fenol. La pieza
de mano se coloca entre las esponjas durante 10
min y luego se enjuaga.
2. Sistema STS (Sporicidin Turbonet Système). Consiste en un recipiente relleno de partículas rígidas e impregnadas con un líquido desinfectante
denominado Sporocidin, el cual se elabora con
fenol y glutaraldehído. Las piezas de mano se
introducen en el recipiente y se realizan movimientos verticales y de rotación durante 30 s.
Asepsia y antisepsia
15
Cuadro 2-4. Guía de métodos de esterilización y desinfección de instrumentos y material usado en odontología, o ambos
Autoclave
Calor seco
Agentes químicos
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
3
–
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
–
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
1
–
1
1
1
1
1
1
1
1
1
–
1
1
1
3
–
1
1
1
1
1
1
1
1
1
–
1
1
1
1
–
2
2
2
2
2
2
2
2
2
–
2
2
2
2
–
1
2
1
2
2
1
1
2
2
3
2
2
3
3
2
1
1
3
3
3
3
2
2
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
–
1
1
1
2
2
2
2
2
–
2
2
2
3
3
3
3
3
–
3
3
3
Instrumental de acero inoxidable (Al)
Pinzas de curación
Exploradores
Cucharillas
Jeringas Carpulle
Condensadores de amalgama
Portaamalgama
Banda y portamatriz
Pinza portagrapa
Grapas
Arco para dique de hule
Curetas de profilaxis
Sondas periodontales
Losetas de vidrio
Espejos
Fresa (carburo y diamante)
Puntas de cavitrón
Copas de hule*
Instrumental de cirugía
Fórceps
Pinzas hemostáticas
Alveolótomo
Pinzas de disección
Lima para hueso
Gubias
Elevadores
Legra
Mango de bisturí
Agujas y material de sutura*
Portaagujas
Separadores
Fresas quirúrgicas
Tijeras
Hojas de bisturí*
Instrumental de prótesis
Cucharillas de aluminio, cromo, plateadas
Piedras de diamante
Piedras de pulido
Piedras agudas y cortantes
Discos de pulido
Instrumental de ortodoncia
Pinzas de acero inoxidable
Bandas de ortodoncia
Retractor de labios (de plástico)
Fijador de lengua (de plástico)
Aplicador de bandas (de plástico)
Pinzas de acero inoxidable con partes de plástico
Instrumental de endodoncia
Instrumentos de acero inoxidable:
Limas
Ensanchadores
Fresas
Brocas
Puntas de papel*
Obturadores
Léntulo
Tiranervios
1 = recomendable; 2 = adecuado; 3 = ineficaz.
* Material desechable.
16
Capítulo 2
3. Terminator. Es un aparato articulado sobre el
brazo de la unidad dental y expulsa una solución
antiséptica por pulverización a presión. Ejerce su
efecto en uno a tres minutos.
Prótesis, modelos e impresiones dentales
Los materiales y estructuras ya utilizados en la boca
se consideran fuente potencial de contaminación cruzada; por tanto, es imprescindible lavarlos, esterilizarlos o desinfectarlos con cuidado antes de manejarlos,
ajustarlos o enviarlos al laboratorio dental. Esos artículos también requieren limpieza y esterilización o
desinfección luego de ser devueltos por el laboratorio
dental y antes de ser colocados en la boca del paciente. Conviene consultar al fabricante en relación con la
estabilidad del producto al procedimiento de esterilización y desinfección de alta potencia (cuadro 2-5).
Manejo de muestras de laboratorio
Biopsias
Todos los tejidos deben considerarse potencialmente
infectantes y por ello se recomienda evitar salpicaduras. La muestra de tejido se coloca en un frasco con
boca ancha, el cual debe etiquetarse con la fecha de
obtención y los datos del paciente. El tejido de per-
sonas con alguna enfermedad infecciosa (hepatitis,
tuberculosis, sida, etc.) se guarda en una bolsa de
plástico cerrada y se identifica por fuera con la leyenda “infeccioso en potencia” para alertar a quienes lo
manejen.
Antes de procesar los tejidos, es indispensable fijarlos con formol al 10% durante 24 h. La relación tejido
y formalina debe ser de un volumen de tejido por 10
volúmenes de formalina como mínimo. Las muestras
de pacientes infecciosos requieren al menos 72 h de
fijación, y la relación es de un volumen de tejido por
20 volúmenes de formalina.
Citología exfoliativa
Se usa como auxiliar en el diagnóstico de cáncer, infecciones por hongos (Candida albicans) y virus (herpes), entre otras afecciones.
La muestra debe fijarse de inmediato al colocarse
en un frasco con alcohol absoluto antes de enviarla al
laboratorio. Si proviene de un paciente con infección,
entonces se evitará el uso de aerosoles para fijarlas
porque de lo contrario se corre el riesgo de contagio
por salpicaduras.
Igual que las biopsias, las muestras también se rotulan y envían al laboratorio en una bolsa de plástico;
si corresponden a un paciente con alguna enfermedad
transmisible también es necesario anotar la leyenda
Cuadro 2-5. Desinfección de material e instrumental para prótesis y laboratorio dental
Materiales
Agentes químicos
Tiempo
Impresiones*
Silicones
Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (inmersión)
10 min
Polisulfuros
Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (inmersión)
10 min
Alginatos**
Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (aerosol)
1 minuto
Fija (metal/porcelana)
Glutaraldehído al 2%, yodóforos
10 min
Removible (acrílico/porcelana)
Yodóforos, hipoclorito de sodio
10 min
Removible (metal/acrílico)
Yodóforos
10 min
Prótesis***
* Lavar con agua antes y después de desinfectar.
** Rociar la solución y guardar por un minuto en la bolsa de plástico.
*** La prótesis debe lavarse con agua y desinfectarse antes de entregarla al paciente y enviarla al laboratorio, o ambas conductas.
Nota: los compuestos clorados no se recomiendan para metal; el glutaraldehído no se recomienda para el acrílico. Material para prótesis,
articuladores, reglas, espátulas, taza de hule y rollos de cera, lavar y desinfectar con agentes químicos.
Asepsia y antisepsia
“infeccioso en potencia”, seguida del diagnóstico probable.
Limpieza de superficies contaminadas
Véase apartado anterior.
Recolección de residuos
contaminados
Todos los materiales contaminados con sangre, saliva
o líquidos corporales se depositan en bolsas de plástico dobles y perfectamente selladas para desecharlas
posteriormente; por ejemplo, guantes, cubrebocas
desechables, gasas, algodones e hilo (fig. 2-4). Si estos
materiales provienen de pacientes con infección, se
etiquetan con su leyenda respectiva y al final se incineran.
Figura 2-4. Se observa el símbolo de “material
potencialmente infeccioso” que debe aparecer
en los botes y bolsas de basura cuando
contienen residuos contaminados con sangre,
saliva o líquidos corporales.
17
Los instrumentos punzocortantes deben depositarse en contenedores rígidos y es recomendable esterilizarlos o desinfectarlos antes de desecharlos.
Recolección y esterilización
de ropa contaminada
Luego de usar la ropa, se recoge y guarda en bolsas de
plástico dobles, a las cuales se les coloca la etiqueta
respectiva; asimismo, antes de llevarla a la lavandería
se esteriliza en la autoclave.
Vacunación contra la hepatitis B
y recomendaciones finales
Las recomendaciones finales son las siguientes:
1. Vacunación del personal odontológico contra la
hepatitis B; algunos autores también aconsejan
aplicar inmunización contra la rubéola, el sarampión, la parotiditis y el tétanos.
2. Se considera infeccioso en potencia a todo paciente, por lo cual es necesario adoptar los procedimientos de control de infección en todos los
sujetos.
3. Elaborar una historia clínica del paciente, con
énfasis en los antecedentes de enfermedades
transmisibles, transfusiones y prácticas de alto
riesgo (p. ej., promiscuidad sexual y uso de jeringas ya usadas).
4. Utilizar de preferencia instrumental y material
desechable.
5. No desinfectar cuando sea posible esterilizar.
6. Antes de esterilizar o desinfectar, eliminar los restos de partículas orgánicas de los instrumentos.
7. Si el personal odontológico sufre inoculación
accidental, contaminación de mucosas o contaminación de piel lacerada con material infeccioso en potencia, es necesario llevar a cabo
las siguientes acciones:
A. En caso de contaminación de mucosas (p. ej.,
salpicadura de ojos o boca), lavar esas áreas
con abundante agua. Cuando ocurra inoculación accidental o contaminación de piel lacerada, el área infectada se lava con abundante
agua y jabón; de ser necesario, se usa algún
18
Capítulo 2
antiséptico para la piel y se promueve el sangrado venoso haciendo presión con los dedos
entre el sitio afectado y el corazón. Se recomienda considerar la posibilidad de infecciones por virus de inmunodeficiencia humana,
hepatitis B y sífilis, entre otras.
B. Valorar al paciente de manera clínica y epidemiológica.
C. Ante el peligro de infección por virus de inmunodeficiencia humana, realizar de inmediato
un estudio de laboratorio para valorar en ese
momento si se encuentra o no infectado por el
virus. Este estudio debe repetirse a las seis semanas y a los tres, seis y 12 meses posteriores
al accidente. Si el estudio inicial es negativo,
pero alguno de los posteriores es positivo, se
considera que ha ocurrido transmisión por el
accidente.
D. Mientras se encuentre en observación, la persona que sufrió el accidente debe tomar medidas preventivas para evitar contaminar a otros;
por ejemplo, utilizar preservativo o condón
durante el acto sexual; evitar compartir objetos potencialmente contaminados con sangre,
como el cepillo de dientes y el rastrillo para
rasurar, y abstenerse de donar sangre o tejidos.
Además, es muy importante reforzar las medidas de seguridad en el trabajo con el fin de
evitar nuevos accidentes.
Infecciones importantes
en odontología
El odontólogo está expuesto a adquirir las enfermedades infecciosas y parasitarias de sus pacientes. Sería
imposible describir todas esas enfermedades, por lo
cual aquí sólo se incluyen las más importantes (cuadro 2-6).
Resfriado común
Es una enfermedad aguda producida por virus, entre
muchos de ellos están: virus de la influenza, coronavirus, rinovirus, ecovirus y adenovirus. El periodo de
incubación de esos agentes infecciosos es breve, por lo
regular de uno a cinco días; la infección se manifiesta
por fiebre, cefalalgia (dolor de cabeza), mialgia (dolor
muscular), coriza (catarro), dolor de faringe y tos.
Sinusitis aguda o crónica
El resfriado común complicado con infección bacteriana puede producir sinusitis. Esta es la infección de
los senos paranasales y es ocasionada por neumococos, Haemophilus influenzae y microorganismos anaerobios, entre otros agentes causales. La persona con
sinusitis padece dolor en el seno paranasal afectado.
Faringitis aguda
Se produce por virus, estreptococos, estafilococos o
incluso gonococos. La persona afectada puede experimentar dolor y enrojecimiento de la faringe.
Neumonía
La neumonía neumocócica se caracteriza por fiebre,
escalofrío, dolor torácico, disnea (dificultad para
respirar) y tos con expectoración “herrumbrosa”. Se
produce por Streptococcus pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae. Asimismo, en los últimos años ha
cobrado importancia la neumonía por el protozoario
Pneumocystis carinii, ya que se presenta como infección oportunista del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, en cuyo caso puede evolucionar con fiebre
o sin ella y con tos seca.
La neumonía también puede desarrollarse debido
a otros microorganismos, entre ellos: Chlamydia trachomatis; Chlamydia pneumoniae; adenovirus; virus
de la parainfluenza, y aquellos que afectan el tracto
respiratorio Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y
Neisseria meningitidis.
Tuberculosis
Es una infección crónica por Mycobacterium tuberculosis. Tiene gran importancia como causa de incapacidad y acompaña en muchas ocasiones al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cuando afecta el
sistema respiratorio se caracteriza por fiebre, fatiga y
pérdida de peso; en grados avanzados hay tos, dolor
torácico y hemoptisis (expectoración con sangre).
Asepsia y antisepsia
19
Cuadro 2-6. Infecciones importantes en odontología
Microorganismos
Bacterias
Bordetella pertussis
Estreptococos y estafilococos
Corynebacterium diphtheriae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
Hábitat
Transmisión
Enfermedad potencial
Nasofaringe
Nasofaringe
Nasofaringe
Boca
Tracto respiratorio
Boca y nasofaringe
Tracto respiratorio
Faringe
Boca, nasofaringe
Boca, nasofaringe
Secreciones nasofaríngeas
Secreciones nasofaríngeas
Secreciones nasofaríngeas
Sangre, exudado de la lesión
Secreciones respiratorias
Sangre y secreciones nasofaríngeas
Secreciones respiratorias
Secreciones faríngeas
Sangre, secreciones nasofaríngeas
Sangre, exudado de las lesiones
nasofaríngeas
Secreciones del exudado
Secreciones nasofaríngeas
Sangre
Tos ferina
Endocarditis
Difteria
Neumonía, bacteriemia
Infecciones, neumonía
Neumonía, meningitis
Tuberculosis
Infecciones, neumonía
Meningitis
Lesiones orales, conjuntivitis
Staphylococcus aureus
Estreptococo del grupo A
Streptococcus pyogenes
Boca, piel, nasofaringe
Nasofaringe
Actinomyces israeli
Chlamydia trachomatis
Espiroquetas
Treponema pallidum
Virus
Coxsackie
Encía
Sistema reproductor
Exudado crevicular
Secreciones
Abscesos, septicemia, endocarditis
Neumonía, tonsilitis, angina
estreptocócica, escarlatina, fiebre
reumática, otitis media, meningitis,
glomerulonefritis y mastoiditis
Abscesos
Conjuntivitis, neumonía
Sangre, mucosa oral
Exudado de las lesiones
Sífilis
Mucosa orofaríngea
Ingestión
Citomegalovirus
Epstein-Barr
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis delta
Hepatitis E
Herpesvirus 1 y 2
VIH
Glándulas salivales
Glándula parótida
Hígado, tracto gastrointestinal
Hígado
Hígado
Hígado
Hígado, tracto gastrointestinal
Nasofaringe
Linfocitos T4
Sarampión (morbilivirus)
Nasofaringe
Parotiditis (paramixovirus)
Varicela-zoster
Glándula parotídea
Nasofaringe
Rubéola (rubivirus)
Influenza A y B
Hongos
Candida albicans
Protozoarios
Pneumocystis carinii
Nasofaringe
Nasofaringe
Saliva, sangre
Saliva, sangre
Ingestión
Sangre, saliva
Sangre
Sangre
Ingestión
Exudado de la lesión, saliva
Sangre, semen, fluidos vaginales,
perinatal
Secreciones nasofaríngeas, contacto
con las lesiones
Saliva, ingestión
Secreciones nasofaríngeas, exudado de
las lesiones
Secreciones nasofaríngeas
Secreciones nasofaríngeas
Infecciones en manos y boca, faringitis
vesicular
Infección vírica citomegálica
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis
Hepatitis, carcinoma hepatocelular
Hepatitis, carcinoma
Hepatitis
Hepatitis
Lesiones orales, conjuntivitis
Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida)
Sarampión
Boca, piel
Secreciones nasofaríngeas
Candidiasis
Boca, tracto respiratorio
Secreciones nasofaríngeas
Neumonía
Parotiditis
Varicela
Rubéola
Resfriado común
20
Capítulo 2
Varicela
Es una infección por el virus del herpes humano (alfa3) o virus de varicela-zoster. Se caracteriza por fiebre
moderada y exantema (erupción) en la piel de tipo
maculopapular al principio y vesicular durante tres o
cuatro días, que deja costras granulosas. Las lesiones
son más abundantes en las partes cubiertas del cuerpo
y ocasionan mucho prurito (comezón). También hay
lesiones en lengua y mucosa bucal (oral).
Sarampión
Enfermedad vírica en extremo transmisible. Sus manifestaciones iniciales son fiebre, conjuntivitis, coriza,
tos y manchas de Koplik en la cavidad bucal. Entre el
tercero y séptimo días aparece la erupción característica (manchas rojas pardas), al principio en la cara y
después de manera generalizada; esta fase dura cuatro a
siete días y después se presenta descamación de la piel.
El padecimiento puede evolucionar con complicaciones como otitis media (infección del oído medio),
neumonía, diarrea, encefalitis y erupción hemorrágica, sobre todo en niños con desnutrición, en quienes
también puede producir incluso ceguera e infecciones
agregadas en la piel, deshidratación y muerte.
Parotiditis infecciosa
Esta enfermedad se produce por el virus de la parotiditis infecciosa, miembro del género Paramyxovirus,
y sus manifestaciones son: fiebre y aumento de volumen, y dolor en una o más glándulas salivales, aunque
con más frecuencia en la glándula parotídea.
El padecimiento posterior a la pubertad puede dañar testículos (20 a 30%) y ovarios (5%). En otros casos
afecta al sistema nervioso central cuando ocasiona meningitis aséptica. También puede generar sordera, neuritis, pancreatitis, artritis, miositis, nefritis, tiroiditis y
pericarditis. Sin embargo, es de letalidad muy baja.
Infecciones por citomegalovirus
Por lo general, la infección por citomegalovirus
(CMV) evoluciona sin síntomas aunque en algunos
pacientes se manifiesta como mononucleosis infecciosa. En personas con disminución de la respuesta
inmunitaria puede relacionarse con infecciones generalizadas, nefritis, neumonitis y hepatitis.
Herpes
El herpes simple se produce por el virus del herpes humano tipo 1, el cual se transmite por medio de la saliva. El
padecimiento se caracteriza por fiebre, malestar general y lesiones vesiculares en la orofaringe. En ocasiones
afecta ojos (queratoconjuntivitis), sistema nervioso central (meningoencefalitis) o amígdalas (tonsilas) y faringe (faringoamigdalitis). La afección en los labios suele
originar herpes labial, el cual se manifiesta por vesículas
en una base eritematosa que por lo común se conocen
como “fuegos”. Los odontólogos infectados por el virus
pueden desarrollar panadizos herpéticos.
El virus del herpes humano tipo 2 casi siempre se
transmite por contacto sexual y ocasiona herpes genital.
En mujeres afecta el cuello del útero y la vulva (pudendo
femenino), y también puede dañar la piel del perineo,
los muslos y los glúteos; asimismo, favorece el desarrollo
de cáncer del cuello uterino, sobre todo en combinación
con el virus del papiloma, y es tan infeccioso que el producto infectado durante el parto puede sufrir infección
visceral diseminada, encefalitis y morir. En varones, las
lesiones aparecen en el glande o en el prepucio. En ambos sexos puede afectar el ano y el recto.
Infección gonocócica
(blenorragia o gonorrea)
Es una enfermedad de transmisión sexual producida
por Neisseria gonorrhoeae o gonococo. Entre los dos
y siete días posteriores al contagio, los varones experimentan secreción purulenta de la uretra y disuria
(dificultad para orinar); las mujeres pueden tener secreción vaginal purulenta o indicios de inflamación
en la pelvis. Asimismo, la infección se manifiesta en la
conjuntiva ocular, la faringe, el ano y el recto.
Más adelante, algunos pacientes desarrollan artritis, endocarditis y meningitis; otros padecen eritema
(enrojecimiento) y edema (aumento de volumen por
retención de líquido) en la mucosa bucal; algunos más
tienen pústulas en el área de las amígdalas (área tonsilar). También hay personas que presentan ulceraciones
Asepsia y antisepsia
en los labios, edema y seudomembranas; en el peor de
los casos, las personas infectadas no tienen manifestaciones pero pueden transmitir la enfermedad.
Rubéola
Es una enfermedad producida por el virus de la
rubéola (familia Togaviridae, género Rubivirus). Se
manifiesta por erupción maculopapular, la cual es
precedida en ocasiones por fiebre, cefalea, malestar,
coriza, conjuntivitis, así como linfadenopatía retroauricular, occipital y cervical posterior. La infección durante el primer trimestre del embarazo puede conducir al aborto o generar malformaciones congénitas en
el producto, las cuales traen como consecuencia sordera, cataratas, microftalmía, glaucoma, microcefalia,
meningoencefalitis, alteraciones cardiacas (persistencia del conducto arterioso o de los septos [tabiques]
interauricular [interatrial] e interventricular), ictericia u osteopatía.
Faringitis por virus Coxsackie
(herpangina)
La faringitis vesiculosa es una enfermedad producida
por virus Coxsackie del grupo A, tipos 1 a 6, 8, 10 y
22. Se manifiesta por fiebre e inflamación de la faringe; asimismo, aparecen lesiones papulovesiculosas y
grisáceas sobre una base eritematosa, las cuales miden
de 1 a 2 mm y poco a poco se transforman en úlceras.
Estas lesiones se localizan en los pilares anteriores del
velo del paladar o arcos palatoglosos, el paladar blando, la úvula y las tonsilas (amígdalas).
La estomatitis vesiculosa con exantema es causada
por virus Coxsackie del tipo 16 y se manifiesta por
lesiones más difusas en las superficies bucales de los
carrillos y las encías y a los lados de la lengua.
La faringitis linfonodular se debe al virus Coxsackie
tipo 10 y se caracteriza por lesiones nodulares firmes,
prominentes, de color blanquecino o amarillento y rodeadas por una zona eritematosa de 3 a 6 mm.
Infecciones por Chlamydiae
Las clamidias son bacterias intracelulares y pueden
ocasionar tracoma, infecciones genitales, conjunti-
21
vitis y neumonía, así como linfogranuloma venéreo.
Es una infección de transmisión sexual. En caso de
transmisión por contacto sexual, se manifiesta en el
varón como uretritis con ardor al orinar y en la mujer
como cervicitis (inflamación del cuello uterino) y secreción mucopurulenta; sin embargo, en ambos sexos
puede evolucionar sin síntomas.
El contagio de la infección por “sexo oral” puede
manifestarse por pequeñas pústulas en las tonsilas
(amígdalas).
Tricomoniasis
Esta enfermedad es causada por el protozoario Trichomonas vaginalis y afecta los sistemas reproductor
y urinario. En la mujer se manifiesta por vaginitis, a
menudo con pequeñas lesiones hemorrágicas puntiformes y secreción acuosa, espumosa, amarillenta y
de olor fétido; sin embargo, también puede evolucionar sin síntomas. En el varón por lo general cursa sin
síntomas; pero puede haber uretritis, o sea, malestar
al orinar, secreción blanquecina a través de la uretra,
comezón en el glande y erección dolorosa.
La infección transmitida por “sexo oral” se manifiesta en la faringe por inflamación de la mucosa y
punteado rojizo.
Candidiasis (moniliasis)
El agente causal de la candidiasis es el hongo Candida
albicans que se transmite por contacto con secreciones o excreciones de boca, piel y vagina o por las heces
de enfermos o portadores y durante el parto.
La candidiasis se limita por lo regular a las capas
superficiales de la piel o las mucosas. Sus manifestaciones clínicas son: aftas en la boca, intertrigo, vulvovaginitis y onicomicosis (afección en las uñas, las
cuales adquieren aspecto blanquecino como de yeso).
La infección de las mucosas se conoce comúnmente
como “algodoncillo” y se caracteriza por la aparición
de placas blanquecinas y blandas en una superficie
enrojecida.
La infección en la vagina se manifiesta por secreción vaginal de aspecto blanquecino claro con algunos puntos blancos, semejante al queso “cottagge”, así
como por inflamación, comezón y sensación de ardor
22
Capítulo 2
en la región pudenda. En el varón se caracteriza por
inflamación del glande y puede producir uretritis.
A veces se forman úlceras o seudomembranas en
el tracto gastrointestinal o en la vejiga. La candidiasis
puede dañar riñón, bazo, pulmón, hígado, endocardio,
ojo, meninges y cerebro en las personas con diabetes
mellitus o con inmunodeficiencia, o en pacientes que
reciben tratamiento con antibióticos de amplio espectro, corticosteroides o quimioterapia.
El comienzo de la hepatitis vírica B es insidioso
con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y
vómito; en ocasiones hay artralgias y erupciones, las
cuales a menudo culminan en ictericia. La fiebre, si se
presenta, puede ser leve.
Hay personas que poseen anticuerpos contra este
virus y no tienen manifestaciones de la enfermedad.
Por otra parte, el virus de la hepatitis B se relaciona
con el carcinoma hepatocelular y la cirrosis hepática.
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis C
El virus de Epstein-Barr, un virus herpético 4 (gamma), infecta a los linfocitos B y ocasiona mononucleosis infecciosa. Esta enfermedad se caracteriza por
fiebre y dolor e inflamación de la orofaringe, así como
por linfadenopatía, en especial de la cadena cervical
posterior. Puede afectar el funcionamiento del hígado
y también originar esplenomegalia.
El virus de la hepatitis C es el agente causal de la hepatitis vírica C o hepatitis no-A no-B transmitida por vía
parenteral. La enfermedad se propaga por exposición
percutánea a sangre y hemoderivados contaminados,
por lo cual las agujas y las jeringas contaminadas
constituyen vehículos de transmisión. Asimismo, la
hepatitis se caracteriza por comienzo insidioso con
anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y vómito; el desarrollo de ictericia es menos frecuente que
en la hepatitis B.
Hepatitis víricas
Hepatitis A
Ésta es ocasionada por el virus de la hepatitis A (VHA),
un picornavirus. Por lo general, se transmite por vía
fecal-oral, es decir, al ingerir agua y alimentos contaminados con el virus que se elimina a través de la materia
fecal; sin embargo, hay informes de pacientes contagiados por transfusión de sangre, aunque son muy raros.
La enfermedad tiene un comienzo repentino. Se
manifiesta por fiebre, malestar general, anorexia, náusea y molestias abdominales, y días después aparece
ictericia.
Hepatitis B
Es de gran importancia para el odontólogo porque el
agente causal, el virus de la hepatitis B (VHB), puede transportarse por medio de la sangre, la saliva, el
semen y los líquidos vaginales. De ese modo, el padecimiento se contagia por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea o intradérmica)
y a través de las mucosas, como en accidentes por pinchazo de agujas, independientemente de las vías perinatal (de madre a hijo) y sexual. La infección puede
diseminarse por contaminación de lesiones cutáneas
o por exposición de mucosas a sangre infecciosa.
Hepatitis D
La hepatitis delta o hepatitis vírica D es ocasionada por
el virus de la hepatitis delta. Independientemente de
la vía sexual, se transmite por la exposición a sangre y
líquidos serosos corporales, agujas, jeringas y hemoderivados contaminados como el factor antihemofílico. Tiene comienzo repentino con manifestaciones
similares a las de la hepatitis B.
Hepatitis E
Se denomina también hepatitis vírica no-A no-B de
transmisión entérica porque se transmite por vía fecal-oral. Es similar a la hepatitis A.
Sífilis
Es una enfermedad crónica producida por una espiroqueta, Treponema pallidum. Sus manifestaciones
clínicas son: lesión primaria (complejo primario);
erupción secundaria que afecta la piel y las mucosas;
largos periodos de latencia, y lesiones tardías en piel,
huesos, vísceras y sistemas nervioso central y angiológico o circulatorio.
Asepsia y antisepsia
La lesión primaria implica la aparición de un chancro, que consiste en una pequeña elevación rojiza de la
piel en el sitio donde ocurrió el contagio, el cual se ulcera tiempo después, no produce dolor y adquiere una
base dura (chancro duro). Días más tarde se inflaman
los ganglios linfáticos (linfonodos) cercanos. El chancro duro rara vez aparece en los labios, aunque es posible hallarlo en la lengua y las tonsilas (amígdalas). Más
adelante pueden presentarse ulceraciones en la mucosa
bucal, con linfadenopatía cervical; en la lengua puede
observarse una úlcera con induración, y crecimiento de
las papilas o desplazamiento de la úvula y el arco palatogloso o pilar anterior del velo del paladar.
El complejo primario desaparece solo aproximadamente a las cuatro semanas. Sin embargo, entre
seis y ocho semanas posteriores al brote de la primera
lesión, aparece la erupción secundaria generalizada
de tipo maculopapulosa y simétrica. Esta erupción se
acompaña de síntomas generales como fiebre, cefalea,
malestar general, pérdida de peso y dolor en articulaciones y músculos.
En la etapa tardía, después de dos a tres años de
evolución, la sífilis puede manifestarse por lesiones
llamadas gomas y nódulos. Los gomas semejan tumores y son indoloros, pero poco a poco reblandecen y se
abren para dejar salir un material espeso. Aparecen en
el cráneo, la frente, la lengua y las extremidades; cuando surgen en el paladar o en el tabique nasal pueden
destruir los huesos. Los nódulos son lesiones pardas
rojizas poco prominentes.
Por último, la sífilis congénita tardía puede manifestarse en la edad escolar con gomas, y entonces es
posible que los huesos de la pierna se deformen (la
tibia adopta la forma de sable). Asimismo, puede haber pérdida de la visión, sordera y malformaciones en
los dientes de la segunda dentición: los bordes de los
incisivos tienen forma de media luna (dientes de Hutchinson) o sierra.
Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida)
Es un trastorno grave y mortal que se identificó en
1981 como un síndrome definido e independiente. La
sigla significa: s, síndrome; i, inmuno; d, deficiencia;
a, adquirida.
23
El agente causal de este padecimiento es el virus
de la inmunodeficiencia humana, un retrovirus del
cual se han identificado dos tipos: tipo 1 (VIH-1) y
tipo 2 (VIH-2). Igual que la sífilis y la hepatitis B, los
mecanismos de transmisión son: contacto sexual, intercambio de fluidos corporales por compartir agujas
y jeringas contaminadas con el virus, transfusión de
sangre infectada o sus componentes y por vía perinatal a través de la placenta o la lactancia. El riesgo de
infectarse por punción accidental es muy bajo entre el
personal de salud (menos de 1%).
Infección por virus de inmunodeficiencia
humana y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana debe diferenciarse del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Entre seis y 12 semanas posteriores a la transmisión del virus, la persona infectada
presenta anticuerpos contra el mismo; por ello, se le
considera infectada e infectante sin importar los posibles caminos de la enfermedad.
1. Infección aguda. El paciente puede presentar síntomas parecidos a los de la mononucleosis infecciosa: fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos (linfonodos), fatiga, cefalea, anorexia y dolor
faríngeo en algunos casos.
2. Infección asintomática. El individuo no tiene manifestaciones pese a estar infectado.
3. Linfadenopatía generalizada persistente. Durante
más de tres meses, los ganglios linfáticos (linfonodos) crecen más de 1 cm en dos o más sitios,
excepto en las regiones inguinales.
4. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Puede
tener diferentes manifestaciones:
A. Síndrome de desgaste por virus de inmunodeficiencia humana. Antes se llamaba complejo relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y se caracteriza por
fiebre, diarrea y pérdida de peso involuntario
durante más de un mes.
B. Infección oportunista o neoplasia que indica
inmunodeficiencia celular sin alguna circunstancia que la explique. Entre los padecimien-
24
Capítulo 2
tos llamados indicadores del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida se encuentran:
candidiasis esofágica, retinitis por citomegalovirus, micobacteriosis (como la tuberculosis), sarcoma de Kaposi, neumonía intersticial
linfoidea, neumonía por Pneumocystis carinii
y toxoplasmosis cerebral.
C. Enfermedad neurológica por virus de la inmunodeficiencia humana. Puede manifestarse
por deterioro de la memoria, embotamiento,
demencia, falta de coordinación de movimientos o alteraciones de la sensibilidad.
Manifestaciones bucales de la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
En la actualidad se conocen más de 40 alteraciones
en la boca y en la región submandibular (submaxilar)
relacionadas con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Las alteraciones más frecuentes
son: candidiasis bucal, leucoplasia vellosa, enfermedad periodontal vinculada con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1, sarcoma de Kaposi bucal y
linfoma no Hodgkin.
Candidiasis bucal
La candidiasis bucal adquiere diferentes formas:
1. Candidiasis eritematosa. Se manifiesta por manchas rojas homogéneas o de apariencia puntiforme en la mucosa bucal, principalmente en el
paladar y el dorso de la lengua. La lengua puede
adquirir una apariencia lisa con áreas sin papilas. La eritematosa es la candidiasis más frecuente y suele ser la manifestación más temprana de
la infección.
2. Candidiasis seudomembranosa. Es más común
cuando ya existe el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se caracteriza por depósitos
con aspecto cremoso de color blanco-amarillento en cualquier parte de la mucosa bucal, que se
despegan con el raspado y dejan una superficie
eritematosa o sangrante.
3. Candidiasis hiperplásica. Se observa como una
placa blanca que no se desprende con el raspado;
en pacientes seropositivos se localiza de manera
bilateral en la mucosa yugal, en tanto que en los
pacientes seronegativos aparece en el área retrocomisural.
4. Queilitis angular. Este término incluye lesiones
generalmente bilaterales a la altura del ángulo
de la boca y comisuras; las lesiones son de color
rojo brillante y se acompañan de fisuras y ulceraciones a menudo dolorosas.
Leucoplasia vellosa
Por lo general, la leucoplasia vellosa se presenta en los
bordes laterales de la lengua, y en 70% de los casos
con distribución bilateral, en forma de placas blancas
que no se desprenden con el raspado, cuya apariencia
es corrugada con pliegues finos, aunque puede ser lisa
y homogénea. Asimismo, hay informes de personas
con leucoplasia vellosa en el paladar blando, el piso
de la boca, la región tonsilar (región amigdalina), las
áreas retromolares y la mucosa faríngea.
Enfermedades periodontales relacionadas
con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1
Las características de las periodontopatías relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana tipo
1 son:
1. Gingivitis. Se presenta como una banda de color
rojo brillante a lo largo de la encía marginal que
puede acompañarse de eritema difuso o puntiforme de la encía insertada y alveolar. Si bien
muestra tendencia al sangrado, no existe ulceración, ni bolsas periodontales y tampoco pérdida
de la unión periodontal.
2. Periodontitis. Se caracteriza por pérdida de tejidos blandos y de unión periodontal, así como
por destrucción ósea. El dolor suele ser intenso y
hay hemorragia espontánea pero no existen bolsas periodontales profundas.
3. Gingivitis ulceronecrosante. El padecimiento puede ser local o generalizado y se manifiesta por
ulceración, necrosis o destrucción de las papilas
interdentales cubiertas por una membrana de
fibrina gris amarillenta. Puede ocasionar dolor,
hemorragia gingival y halitosis.
Asepsia y antisepsia
25
Sarcoma de Kaposi bucal
Meningitis
Las lesiones bucales son solitarias o múltiples con apariencia de mácula, pápula o nódulo, con ulceración o
sin ella. Asimismo, son de color rojo azulado, violáceo
o pardo. Pueden ser únicas o estar relacionadas con
lesiones extrabucales. Con frecuencia se encuentran
en el paladar, a la altura del primer molar superior;
pero también pueden aparecer en encía, lengua y mucosa bucal. Eventualmente, afecta las glándulas salivales mayores.
Es una enfermedad causada por diversos agentes causales, como virus Coxsackie, virus ECHO, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, entre otros. Se manifiesta por fiebre,
dolor de cabeza, náusea, vómito y rigidez de la nuca;
puede haber erupción en la piel, delirio, coma y estado de choque (shock).
Linfoma no Hodgkin
Puede presentarse como una masa exofítica pedunculada o como aumento de volumen firme, asintomático
y rojo púrpura o del mismo color de la mucosa bucal.
La lesión puede ulcerarse y crece con gran rapidez. Se
encuentra principalmente en el paladar o el proceso
alveolar, pero también en encía, lengua y glándulas
salivales mayores.
Tos ferina
Esta enfermedad es producida por Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis. La fase catarral es de
comienzo insidioso, con tos irritante que en el transcurso de una a dos semanas se vuelve paroxística. Los
paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y
violentos de tos, sin inspiración intermedia seguidos
de un estridor respiratorio de tono alto característico;
con frecuencia los paroxismos culminan con la expulsión de mucosidades claras y adherentes, a menudo
seguidas de vómito.
Endocarditis
Cuando la persona padece alguna cardiopatía congénita o tiene afectada alguna valva (válvula) del corazón, puede sufrir endocarditis, “principalmente por
estafilococos y estreptococos (en especial S. viridans).
Esta enfermedad se caracteriza por febrícula y malestar; la piel adquiere un color “terroso” y aparecen
petequias en el interior de las mejillas, las palmas de
las manos, debajo de las uñas y en el interior del ojo
(fondo del ojo).
Efectos sistémicos
de la enfermedad bucal
El odontólogo está obligado a conocer las posibles
consecuencias sistémicas de los focos de infección
existentes en la cavidad bucal.
Los microorganismos pueden diseminarse en el
organismo y ocasionar infección focal. A su vez, ésta
puede generarse por diferentes vías:
1. Contigüidad. Existen barreras anatómicas locales de huesos, músculos y fascia; pero las infecciones de origen dental pueden extenderse a los
tejidos vecinos de menor resistencia y producir
celulitis facial (infección de la tela subcutánea o tejido celular subcutáneo), angina de Ludwig, tromboflebitis yugular supurada, erosión de la arteria
carótida, trombosis séptica del seno cavernoso,
sinusitis maxilar y osteomielitis mandibular.
2. Aspiración. Las personas con enfermedad periodontal en estado de inconsciencia pueden aspirar su propia saliva y desarrollar neumonía o
absceso pulmonar.
3. Torrente circulatorio. Los microorganismos pueden pasar al torrente circulatorio a partir de:
A. Focos de infección pulpar. Son consecuencia de
caries o fractura dental.
B. Focos de infección periapical. En muchas ocasiones son causados por caries que evolucionó
con necrosis pulpar aguda.
C. Focos de infección por enfermedades periodontales. Por lo general se relacionan con procedimientos odontológicos.
D. Focos de infección por procedimientos odontológicos. Debido a la rotura de capilares y
creación de presiones positiva y negativa, algu-
26
Capítulo 2
nas prácticas odontológicas pueden ocasionar
bacteriemia transitoria. Dichas prácticas pueden ser: el cepillado dental de alguna zona con
proceso infeccioso, la administración de anestésico local, realización de un procedimiento
terapéutico del periodonto o extracción dental
en presencia de enfermedad periodontal.
Los mecanismos por los cuales puede diseminarse
una infección son:
1. Difusión sistémica de los microorganismos. Así sucede cuando los pacientes padecen endocarditis
o alguna valvulopatía. En este último caso puede
formarse un trombo fibrinoplaquetario que facilita
la adherencia de bacterias, principalmente Streptococcus mutans, Streptococcus immitis, Streptococcus
bovis y estafilococos. Por ello, la American Heart
Association (AHA) recomienda la administración
de antibióticos 30 a 60 min antes del tratamiento
odontológico y dos días después del mismo.
2. Difusión sistémica de toxinas. Bacterias como
Clostridium tetani producen una toxina que invade el sistema nervioso.
3. Mecanismo inmunopatológico. Algunas enfermedades, como la fiebre reumática, incluyen un
proceso autoinmunitario, con el antecedente de
que los anticuerpos producidos contra antígenos
bacterianos pueden generar una reacción cruzada con tejidos del huésped. Asimismo, existen
factores del huésped, como la afección preexistente y el estado inmunitario, que favorecen la
diseminación sistémica de los microorganismos;
por ejemplo, antecedentes de enfermedades
cardiovasculares, diabetes, cirrosis, neoplasias,
terapéutica inmunosupresora y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entre otros.
Capítulo 3
Proceso salud-enfermedad 27
Proceso
salud-enfermedad
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Evolución histórica del concepto
salud-enfermedad
El ser humano, a través de su proceso histórico, se ha
afanado en descubrir y comprender lo que acontece en
él mismo y a su alrededor. Sus razonamientos y conceptos son un reflejo del momento histórico en que
vive, es decir, el modo de producción predominante,
el ambiente intelectual y el medio geográfico. Por esa
razón, sus interpretaciones han originado explicaciones mágicas, filosóficas y científicas.
La enfermedad siempre se ha vinculado de manera
muy estrecha con el ser humano, por lo cual las sociedades han buscado explicarla.
Concepto mágico
La sociedad primitiva elaboró un concepto mágico. El
ser humano no comprendía los fenómenos naturales,
como el viento, las tormentas y los terremotos, entre
otros; por ello, comenzó a explicarlos como manifestaciones de agentes sobrenaturales, espíritus malignos
o dioses malévolos productores de la enfermedad.
El comunismo primitivo predominaba, por lo que
el ser humano tenía un vínculo tan estrecho con su
grupo que sus necesidades y padecimientos se consideraban comunes; entonces, cualquier enfermedad
que afectaba a uno repercutía en los demás.
Surgieron los brujos, los curanderos y los yerberos.
Éstos guardaban con celo sus secretos profesionales y
sólo los transmitían de padres a hijos. Por lo general
vivían apartados del grupo y bajo una estricta disciplina. Su terapéutica se basaba en el uso de amuletos,
hierbas, exorcismos y encantamientos debido a que
necesitaban agradar o ahuyentar a los espíritus malignos.
Concepto naturista
El cambio del comunismo primitivo al modo de producción esclavista determinó la existencia de modificaciones en el concepto enfermedad. Las explicaciones para la enfermedad empezaron a basarse en
la observación y la lógica; esto es, los seres humanos
sentían la necesidad de ver al mundo tal y como era,
es decir, de forma natural.
Los griegos y los romanos estaban divididos en dos
clases sociales: esclavos que ejercían el trabajo manual, y esclavistas que a costa del trabajo de los primeros se dedicaban a la labor intelectual y al fomento de
la filosofía, las artes y la medicina.
La conservación de la salud despertó gran interés.
La salud se concebía como la belleza física, la fortaleza
y el desarrollo equilibrado; en cambio, la enfermedad
representaba la inferioridad y la imperfección. Según
la concepción de la época, el cuerpo humano se componía de cuatro sustancias primordiales (fuego, aire,
agua y tierra) y la salud se debía al equilibrio entre
ellas.
Los esclavistas se preocupaban por la enfermedad
o la muerte de los esclavos. Los médicos pensaban que
los orígenes de la enfermedad respondían a causas naturales.
Hipócrates fue el primero en buscar las leyes que
regían las reacciones del organismo frente a las fuerzas de la naturaleza. Recalcó que la enfermedad era
28
Capítulo 3
un fenómeno natural, derivado de causas externas
como el frío, el sol o los vientos cambiantes. También experimentó los hechos y anotó el resultado de
estudiarlos en estado normal y de enfermedad. La
base de sus conocimientos fue la observación directa
del paciente y buscó la relación entre el origen de la
enfermedad con el pronóstico y el curso de la misma.
Decía:
...no hay que hacer nada en forma temeraria; a
veces es preciso reposar o quedarse sin hacer nada.
Así, en caso de no hacerle bien al enfermo, tampoco
se le hace un mal.
De ese modo, se consideraba que cuanto más cerca
estuvieran las personas de la naturaleza, tenían menos
posibilidades de enfermarse y que la enfermedad debía curarse por sí sola.
Las prescripciones, por tanto, se referían a dietas,
baños calientes, leche de cabra, vinos añejos y cosas
por el estilo, aunque también se mandaban vomitivos,
purgantes y sangrías.
Concepción religiosa
Durante la Edad Media se desarrolló el concepto religioso de la salud y la enfermedad. Al existir un modo
de producción feudal, el clero dio origen a ideas religiosas que contrastaban con las formas de conocimiento racional recientemente adquiridas. La existencia del ser humano, su papel dentro de la sociedad y
todos los acontecimientos en él y su alrededor eran
reflejo de la voluntad divina.
Así pues, la enfermedad se consideró manifestación
de la ira de dios ante el ser humano pecador, o bien
una gracia especial que dios mandaba a sus hijos.
Los sacerdotes ocuparon el lugar del médico, por
lo cual la terapéutica se basaba en plegarias, ayunos,
sacrificios, confesiones y obtención de reliquias. Se
prohibieron las prácticas quirúrgicas para evitar el
derramamiento de sangre. Sin embargo, se aisló a enfermos como los leprosos para evitar la transmisión
de la enfermedad.
Concepción racional
El desarrollo del capitalismo rompió con las ideas religiosas acerca de la enfermedad. La división del trabajo
se volvió importante y el ser humano tuvo que dedicarse a determinadas fases de la producción. Paracelso
retomó la idea de que la enfermedad era algo natural;
pensó que la vida se sostenía por fuerzas propias del
organismo y que la enfermedad se debía a la alteración de las funciones normales del organismo.
A partir del capitalismo, el racionalismo cobró
nueva fuerza. Este fenómeno se reflejó en la ciencia.
La experimentación se agregó a las investigaciones
llevadas a cabo mediante la lógica y la observación.
Se introdujo el método científico basado en la comprobación y experimentación de hipótesis y el ser humano se fue imponiendo sobre la naturaleza. Se habló
del factor causal de la enfermedad y surgieron dos corrientes: la ontológica y la fisiológica.
El concepto ontológico de enfermedad postula:
...la existencia de entidades patológicas bien definidas, reconocibles por la existencia de signos y síntomas característicos que obedecen a una etiología
(causa) determinada y que poseen una historia
natural propia...
Lo anterior quiere decir que el organismo se ve
afectado por un parásito nocivo, el cual ocasiona síntomas y signos de la enfermedad. La clasificación y
descripción de las enfermedades adquirió mucha importancia.
Por otra parte, los principales exponentes del concepto fisiológico fueron Virchow, Bernard y Cannon.
Ellos definieron la salud y la enfermedad de la siguiente manera:
Es por la actividad normal de elementos orgánicos
que la vida se manifiesta a sí misma en la salud. Es
por las manifestaciones anormales de los mismos
elementos que se caracteriza la enfermedad.
Lo anterior significa que el individuo gozaría de
salud mientras mantuviera una constancia en su medio interno, y el trastorno de dicha constancia traería
consigo enfermedad.
El desarrollo de la tecnología para la salud fue
impulsado por el auge del capitalismo industrial después de la Segunda Guerra Mundial y fue dirigido de
acuerdo con las necesidades del proceso productivo.
Conforme avanzó el capitalismo, la necesidad de aumentar la productividad mundial orientó la medicina
Proceso salud-enfermedad 29
hacia la investigación de la fisiología, así como de la
eficiencia corporal y la rápida recuperación de la fuerza de trabajo. En consecuencia, las acciones médicas
adoptaron un enfoque predominantemente individual
y se ubicaron en hospitales, institutos de investigación
y laboratorios.
Las principales teorías de esa época, acerca del
proceso salud-enfermedad, fueron las concepciones
unicausal y multicausal.
Según la concepción unicausal del proceso saludenfermedad, a toda reacción correspondía una causa
única (p. ej., un microorganismo producía una enfermedad y en otros casos desequilibrio interno), pero
no explicó porqué un agente patógeno no siempre
produce enfermedad. Así, este concepto descifró parcialmente las causas de la enfermedad. Su importancia se fundamenta en que desarrolló la microbiología
en la segunda mitad del siglo xix y principios del siglo
xx; entre sus representantes se encuentran Pasteur y
Koch. Además, permitió la investigación de medidas
de control y fármacos que revolucionaron el tratamiento individual.
El modelo multicausal consideró que la enfermedad era ocasionada por la influencia simultánea
de varios factores pertenecientes al agente, al huésped
(hospedero) y al ambiente con sus aspectos económico, social y cultural. Sus representantes, en la segunda
mitad del siglo xx, fueron Leavell y Clark, entre otros.
Esta concepción dio origen al concepto de salud de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
El modelo epidemiológico agregó el concepto “red
de causalidad” al modelo multicausal. Mac Mahon y
Pugh consideraron que los fenómenos no se deben a
un eslabonamiento lineal de factores, sino que tienen
vinculaciones múltiples entre ellos; además, contribuyeron al desarrollo de principios y técnicas con
validez científica que permiten identificar factores de
riesgo en poblaciones humanas.
Concepción sanitarista
Es una concepción ecologista porque considera la interacción del huésped (hospedero), el agente y el ambiente pero en un contexto tridimensional, y de ese
modo descubre las relaciones de los factores causales
entre sí y sobre el efecto.
Según esta concepción, los problemas de salud son
sanitarios, por lo cual se proponen actividades colectivas para solucionarlos.
Concepción biológica-social-histórica
Propone una integración entre las ciencias sociales y
naturales, las cuales permiten concebir el proceso salud-enfermedad como un proceso histórico y social
que se manifiesta en sociedades y clases concretas de
acuerdo con las condiciones materiales de vida.
Esta concepción se apoya en la relevancia del ambiente y el modo de vida, así como en los señalamientos de Hipócrates y la Escuela de Salerno. Se conformó en los siglos xviii y xix gracias a Johan Peter
Frank y Rudolf Virchow, quienes preconizaron que las
enfermedades, en particular la tuberculosis, se distribuyen de acuerdo con la clase social. Asimismo, esta
corriente ubica los fenómenos de la salud en toda su
amplitud hasta llegar a sus relaciones últimas con la
sociedad en su conjunto.
Conceptos de salud-enfermedad
Definición de salud de la
Organización Mundial de la Salud
En julio de 1946 se fundó la Organización Mundial de
la Salud como organismo de las Naciones Unidas especializado en los aspectos relacionados con la salud.
En su Declaración de Principios estableció que:
...el goce del más alto grado de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de
cada ser humano, sin distinción de raza, religión,
credo político o constitución económica y social y
que la salud depende de la cooperación entre los
individuos y las naciones...
La Organización Mundial de la Salud definió la salud como:
...el estado de completo bienestar físico, mental y
social y no sólo como la ausencia de enfermedad o
invalidez...
30
Capítulo 3
Otras definiciones de salud
Hernán San Martín consideró la salud como un estado
fisiológico variable de equilibrio y adaptación al ambiente por parte de todas las posibilidades humanas.
Según su concepción, la salud es una noción relativa
que se apoya en criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica, mental y social) y aparece como estado de tolerancia y compensación físico, psicológico,
mental y social; cualquier estado distinto a éste es percibido por el individuo y su grupo como la manifestación de un proceso patológico (de enfermedad).
Milton Terris, del New York Medical College, también señaló los aspectos subjetivo y objetivo de la salud. El primero lo interpretó como “sentirse bien” y el
segundo lo relacionó con “la capacidad para la función”. Por ello, describió la salud como:
...un estado de completo bienestar físico, mental y
social y de capacidad para la función y no sólo la
ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de
invalidez...
René Dubós propuso una definición ecológica:
“...la salud es la adaptación al medio y la capacidad de
funcionar en las mejores condiciones en este medio...”
El término bienestar puede considerarse equivalente a adaptación dinámica. El ser humano se siente bien cuando está adaptado al medio físico, biológico y social. Sin embargo, se encuentra en un medio
dinámico, por lo cual acepta lo favorable y rechaza
lo desfavorable. La persona normal se encuentra en
lucha y ajuste por mantener un equilibrio; esa lucha
puede ser para contrarrestar condiciones desfavorables del medio o para modificarlo. Así pues, el estado
normal del individuo es la situación que le permite tener el máximo equilibrio en su composición, estructura y función. Esa lucha también se refiere a la salud
mental y se manifiesta cuando el ser humano tiene un
rendimiento óptimo en relación consigo mismo y con
el grupo social. También se expresa de manera correcta y creadora; es decir, la lucha frente a los conflictos
es una búsqueda por resolverlos que siempre continúa
ante la presencia de nuevos problemas.
En el área social, el ser humano debe convivir
con sus semejantes y formar parte de una sociedad.
Puede contribuir a mantener la estructura en que se
desenvuelve o modificarla de acuerdo con sus necesidades y aspiraciones, así como con las de su grupo o
comunidad; por ejemplo, la obtención de un trabajo
adecuado para adquirir alimentos, ropa, vivienda con
servicios sanitarios, educación y recreación.
Estas concepciones son muy difíciles de alcanzar
en todas las sociedades, sobre todo en los países subdesarrollados. Por ello, algunas naciones del Tercer
Mundo, sobre todo las africanas, han propuesto la
“definición estratégica de salud”, según la cual:
...el mejor estado de salud de la población de un
país corresponde al mejor estado de equilibrio entre
los riesgos que afectan la salud de cada individuo y
de cada población, y los medios existentes en la colectividad para controlar estos riesgos, teniendo en
cuenta la cooperación activa de la población...
Definición de enfermedad
La enfermedad es cualquier estado que perturba el
funcionamiento físico o mental de una persona y
afecta su bienestar. En otras palabras, es la pérdida del
equilibrio dinámico que mantiene la composición, la
estructura y la función del organismo.
Proceso salud-enfermedad
Salud y enfermedad no son opuestos sino diferentes
grados de adaptación. El individuo en estado de completo bienestar físico, mental y social se encuentra en
equilibrio con su ambiente; pero éste no es estático,
por lo cual ese individuo debe funcionar de manera
adecuada para poner en juego mecanismos de ajuste
que le permitan adaptarse, rechazar lo desfavorable o
modificar dicho ambiente.
El sujeto sano está expuesto a enfermarse en cualquier momento. Al principio, cuando el padecimiento
evoluciona en algunas células o tejidos, aquél puede sentirse bien o no presentar signos ni síntomas. Cuando la
enfermedad avanza a un nivel subclínico, sólo se detecta
por medio de estudios especiales, y únicamente cuando
hay signos y síntomas, cuando es obvio el desequilibrio
con el ambiente, se hace el diagnóstico. Por ejemplo, la
prueba de Papanicolaou permite detectar el cáncer cervicouterino aun cuando la paciente se sienta bien.
Proceso salud-enfermedad 31
Por lo anterior, la salud y la enfermedad son los extremos de un mismo proceso dinámico de adaptación
física, mental y social ante las influencias del ambiente
físico, biológico, psicológico y sociocultural.
Salud pública
Existen tres concepciones:
1. Estado de salud de una colectividad. La salud pública busca conocer el nivel de salud de la población con el fin de identificar los principales
problemas que rebasan el nivel individual y que
requieren de acciones colectivas para su solución.
2. Gestión administrativa mediante la cual se trata de
mejorar la salud. Es decir, el Estado debe proteger la salud. Por ejemplo, según el Programa
Nacional de Salud 1984-1988 (México), los servicios de salud pública se orientan básicamente
hacia la prevención y el control de padecimientos transmisibles y no transmisibles; la vigilancia
e investigación epidemiológicas; la educación
para la salud, la nutrición y la planificación familiar; el control sanitario; el saneamiento básico y la prevención, y el mejoramiento de la calidad del ambiente. Para lograr estos objetivos es
necesario contar con la participación activa de
cada integrante de la colectividad.
3. Grupo de conocimientos para mejorar la salud de
las colectividades humanas. Como ciencia, la
salud pública tiene un campo específico de acción, desarrolla y aplica conocimientos técnicos
y científicos especiales, se apoya y sustenta en
una filosofía, ofrece la posibilidad de generar investigaciones en su campo y también permite el
entrenamiento intelectual riguroso.
La salud pública, de acuerdo con Winslow, “es la
ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar
la vida y promover la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad,
para lograr...”
1. El saneamiento del medio.
2. El control de las enfermedades transmisibles.
3. La educación de los individuos en higiene personal.
4. La organización de los servicios médicos y de
enfermería para el diagnóstico oportuno y el
tratamiento preventivo de las enfermedades.
5. El desarrollo de los mecanismos sociales que
aseguren al individuo y a la comunidad nivel de
vida adecuado para la conservación de la salud.
Cada ciudadano debe recibir esos beneficios para
estar en condiciones de gozar su derecho a la salud y a
la longevidad, y ésta es una búsqueda necesaria.
La salud pública se considera ciencia y arte porque
requiere de fundamentos teóricos y concepciones científicas aceptadas y comprobadas, pero también necesita habilidad y capacidad para la aplicación de técnicas
y procedimientos que permitan realizar las ideas.
Algunos autores consideran conveniente incluir
la rehabilitación al hablar de salud pública, ya que las
funciones de ésta son:
1.
2.
3.
4.
Protección de la salud.
Fomento de la salud.
Restauración de la salud.
Funciones técnicas generales y de servicios auxiliares.
Por su parte, Hanlon agrupó las actividades de la
salud pública en siete categorías:
1. De realización colectiva.
2. Dirigidas a prevenir la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura.
3. Relacionadas con la provisión de la atención médica.
4. Relacionadas con la recolección y el análisis de
estadísticas vitales.
5. Educación sanitaria del público, ya sea individual
o colectiva.
6. Planeación y evaluación de los programas de salud.
7. Investigación, ya sea científica, técnica o administrativa.
Las actividades comunitarias en las que el médico
no interviene personalmente son:
1. Control sanitario de alimentos y bebidas.
2. Control de insectos, roedores y otros vectores.
3. Control de la contaminación de la atmósfera, el
suelo y el agua, así como prevención de los peligros de radiaciones y ruido.
32
Capítulo 3
En las actividades para sanear el ambiente intervienen, entre otros, ingenieros sanitarios, ingenieros
industriales, químicos, técnicos en saneamiento, antropólogos y educadores. Muchas personas ajenas a la
medicina también son necesarias para abastecer agua
potable y drenaje, controlar la calidad de los alimentos y bebidas, así como combatir insectos, roedores y
otros vectores.
Otras actividades, en cambio, requieren la participación del personal médico, odontológico y paramédico (que trabaja al lado del médico u odontólogo) y,
por tanto, de la medicina preventiva, la cual es parte
de la salud pública. Entre esas actividades se encuentran: control de padecimientos transmisibles y no
transmisibles; educación higiénica; organización de
servicios médicos y de enfermería, y diagnóstico oportuno y tratamiento de enfermedades.
La salud pública, según los señalamientos de la
Organización Mundial de la Salud, comprende actividades cuyo fin es proteger, fomentar y reparar la
salud y que son en primer término de responsabilidad colectiva; el médico necesariamente intervendrá
y participará en dichas actividades, pero no todas son
su responsabilidad.
Salud bucal
La salud bucodental o la salud bucal es el estado psicosocial y biológico de un individuo y su grupo que
les permite lograr:
1. La mayor permanencia posible de los dientes y
funcionamiento eficaz de las estructuras de soporte y tejido de los mismos.
2. Funcionamiento eficaz de la cavidad bucal, de
cara y cuello, y de las interrelaciones de éstos con
el complejo orgánico individual.
3. Calidad estética dental y bucal según las pautas
culturales del grupo.
4. Motivación y capacidad para elegir el consumo
de alimentos y la expresión oral como actividades básicas para la vida y la interacción social.
Con la definición anterior puede pensarse que
muy pocas personas tienen salud bucal. Por ello, una
propuesta más práctica es la siguiente:
Salud bucal es la resultante de la interacción de
todos los factores económicos, sociales, biológicos
y culturales que propician una permanencia más
prolongada de los órganos dentales en el individuo
y que además se sustente en una actitud de prevención, nutrición, higiene y armonía fisiológica
que permita la mejor función con los órganos involucrados en la digestión...
Por último, no debe olvidarse el sentimiento de
aceptación regido por las pautas culturales del grupo
social de pertenencia, ya que esto marca la percepción
estética como una variable a considerar en el significado de salud.
Capítulo 4
Historia natural de la enfermedad 33
Historia natural
de la enfermedad
Definición
La historia natural de la enfermedad es la relación ordenada de acontecimientos derivados de la interrelación del ser humano que lo llevan del estado de salud
al de enfermedad, la cual se resuelve por diferentes
alternativas: regreso a la salud, cronicidad, agravamiento, secuelas invalidantes o la muerte. En otras
palabras, es la evolución de la enfermedad cuando no
se interfiere en ella; por ejemplo, cuando no se proporciona tratamiento.
Tríada ecológica
tendencia a repetirse en una familia, como hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer. La hipoplasia
dominante del esmalte está ligada al cromosoma X.
Raza
La mayoría de los africanos de raza negra tiene resistencia natural a la infección por Plasmodium vivax,
agente causal del paludismo. Esto se relaciona con la
ausencia del factor Duffy en sus eritrocitos.
Edad
Muchas personas se exponen a algún virus (p. ej., al
de la gripe) y se preguntan por qué no enferman. Para
comprender esta situación es indispensable revisar la
tríada ecológica formada por huésped, agente causal
y ambiente.
El padecimiento de ciertas enfermedades se relaciona
con la edad del huésped. Al nacer, el niño es resistente
a enfermedades como el sarampión y la difteria cuando su madre ha estado protegida contra tales padecimientos o los ha tenido. La caries es más frecuente
en niños y jóvenes; en cambio, las enfermedades periodontales son más comunes en personas mayores.
Huésped (hospedero)
Sexo
Es cualquier ser vivo que en circunstancias naturales
permite la subsistencia o alojamiento de un agente causal de enfermedad. Algunas de sus características son
determinantes para ello: estructura genética, raza, edad,
sexo, integridad anatomofuncional, grado de inmunidad, estado nutricio, estado psicológico y hábitos.
Ciertas afecciones son más frecuentes entre las personas de determinado sexo. Por ejemplo, la fiebre
reumática y las alteraciones de la vesícula biliar son
más comunes entre las mujeres; en cambio, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis ocurren más en los
varones.
Estructura genética
Integridad anatomofuncional
El huésped puede tener alteraciones o modificaciones
genéticas y padecer ciertas afecciones hereditarias,
como la hemofilia y el daltonismo, o trastornos con
Determinados padecimientos aparecen durante el
desarrollo evolutivo del huésped y pueden alterar su
integridad. Por ejemplo, el embrión sufre malforma-
34
Capítulo 4
ciones cuando la madre es infectada por el virus de
la rubéola en los primeros meses del embarazo; las
radiaciones ionizantes y algunos fármacos pueden generar malformaciones congénitas en el producto si la
madre se expone a ellos en los primeros meses del embarazo. Muchas maloclusiones se presentan durante el
crecimiento y el desarrollo.
Agente causal
Nivel de inmunidad
Agentes biológicos
La inmunidad es la seguridad o protección del huésped hacia una enfermedad o veneno, por lo cual
determina la aparición o ausencia de afección en el
individuo. Algunas enfermedades dejan inmunidad
después de padecerlas, como el sarampión. Las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) son más susceptibles de contagiarse, por ejemplo, de tuberculosis. Las enfermedades periodontales
se relacionan con la inmunidad.
Los agentes biológicos son bacterias, virus, hongos,
parásitos, sus toxinas, o todos ellos, los cuales poseen
ciertas características a considerar, como patogenicidad, virulencia y poder antigénico.
La patogenicidad es la capacidad del agente biológico para producir enfermedad en un huésped susceptible; depende de su poder para colonizar al huésped,
multiplicarse y alterar su fisiología.
La virulencia es el grado de patogenicidad del agente infeccioso, así como la capacidad para invadir y lesionar los tejidos del huésped, por lo cual hay agentes
más virulentos que otros.
El poder antigénico es la capacidad de los agentes
biológicos para producir en el huésped la respuesta
inmunitaria.
Estado nutricio
La nutrición deficiente constituye en sí una enfermedad, y la carencia de vitaminas origina avitaminosis, independientemente de que una mala nutrición
(antes llamada malnutrición) favorece la ocurrencia
de otros trastornos, entre ellos infecciones, obesidad,
diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Estado psicológico
La tensión emocional puede propiciar la aparición de
gastritis, úlcera péptica, colitis e incluso amenorrea
(falta de menstruación), entre otras.
Hábitos
La falta de higiene personal y el hacinamiento proporcionan condiciones favorables a los padecimientos
infecciosos. Los fumadores están más expuestos a
tener enfermedades respiratorias, periodontales y
cáncer oral; las personas que acostumbran comer en
sitios poco higiénicos son susceptibles a padecer enfermedades parasitarias, fiebre tifoidea o infecciones
gastrointestinales.
Consiste en todo poder, principio o sustancia capaz
de actuar en el organismo y cuya presencia o ausencia
da comienzo a una enfermedad. De acuerdo con
Gordon, los agentes causales pueden ser biológicos,
físicos y químicos.
Bacterias
Las bacterias forman un grupo heterogéneo de microorganismos. Las más pequeñas miden entre 0.2 y 2 μ
de diámetro y pertenecen al reino de los protistas inferiores (Procaryotae), que se distinguen de las plantas
verdaderas y de los animales porque tienen una organización muy simple.
Por otra parte, las bacterias tienen una envoltura
constituida por varias capas o cubiertas; esto es, cápsula, glicocálix, pared celular y membrana citoplásmica.
De éstas, las dos últimas son esenciales; en cambio, las
dos primeras pueden estar presentes o no (elementos
facultativos). El glicocálix es esencial para la adherencia de las bacterias a superficies lisas no descamativas,
como dientes, huesos, válvulas cardiacas o materiales
inertes, como las prótesis; además, actúa como mecanismo de defensa al impedir que contacten con ellas
fagocitos, anticuerpos, enzimas, biodetergentes y antibióticos.
Historia natural de la enfermedad 35
En el interior de las bacterias hay una zona granular (citoplasma) y otra fibrilar. El nucleoide carece de
membrana nuclear que lo separe del citoplasma, no
hay nucléolo y está constituido por un solo cromosoma.
Las bacterias pueden invadir directamente los tejidos o segregar toxinas que se dirigen de manera directa a la sangre y de allí a diversas partes del organismo.
Algunas de ellas producen elementos de resistencia,
denominados esporas, cuando se encuentran en circunstancias adversas.
Las esporas son estructuras refringentes y redondeadas u ovaladas que pueden hallarse dentro de
la bacteria (endosporas) o fuera de ella (exosporas).
Además, tienen muy poca agua, su cubierta es muy
dura y pueden permanecer viables durante años sin
presentar actividad metabólica, por lo cual son resistentes a radiaciones, agentes químicos y deshidratación. En condiciones ambientales favorables (agua y
sustancias nutricias), producen enzimas que destruyen sus cubiertas y así permiten la penetración del
agua y los nutrimentos, con lo cual se transforman de
nuevo en células vegetativas.
Por otro lado, el estudio de las bacterias ha permitido clasificarlas por sus características, ya sea
morfológicas, de cultivo, bioquímicas, etc. Así, por su
respuesta a la tinción de Gram, la cual se basa en la
estructura de su pared celular, se pueden dividir en:
1. Grampositivas. Retienen el complejo cristal violeta-yodo a pesar de la decoloración con alcohol
acetona y permanecen de color azul.
2. Gramnegativas. Se decoloran con el alcohol y
pueden colorearse después, por ejemplo de rojo
mediante la safranina.
Con base en el mecanismo de movimiento y las características de la pared celular, las bacterias se clasifican en:
1. Mixobacterias. No son patógenas para el ser humano, tienen forma de bastón, paredes delgadas
y flexibles, y se desplazan por sí solas a lo largo
de superficies sólidas.
2. Espiroquetas (algunos autores las incluyen en un
grupo aparte). Se observan mediante el microscopio de campo oscuro, inmunofluorescencia o
tinciones de plata. Tienen forma de espiral en
los tres planos del espacio, poseen pared delgada
y flexible, y se desplazan por movimientos ondulantes alrededor de su eje mayor. Son agentes
causales de enfermedades como la sífilis (Treponema pallidum), la fiebre recurrente (Borrelia
recurrentis) y las leptospirosis (Leptospira). Por
lo general, Leptospira afecta a animales y de manera ocasional al ser humano. Los treponemas
orales son anaerobios estrictos y pueden dividirse en dos grupos: a) los que necesitan suero
(Treponema denticola, Treponema vincentii, Treponema scoliodontium, Treponema orale y Treponema macrodentium), y b) los que necesitan
de ácidos grasos de cadena corta (Treponema
pectinovorum y Treponema socranskii). Fundamentalmente se encuentran en el surco gingival
donde hay condiciones de anaerobiosis, y junto
con las fusobacterias y otras bacterias pueden
causar ulceraciones en las encías, la cavidad oral
y la faringe.
3. Eubacterias. Tienen paredes celulares rígidas,
gruesas, inmóviles o con flagelos. Incluyen:
A. Formas miceliales. Tienen crecimiento micelial, es decir, crecen a partir de filamentos arborescentes; entre ellas están las micobacterias
(Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium
leprae). Éstas son acidoalcoholresistentes; tienen alto contenido lipídico en su pared celular, por lo cual se colorean con la tinción de
Zielh-Neelsen y la de Kinyoun.
B. Formas unicelulares simples. Incluyen los parásitos unicelulares obligados, como:
a. Género Rickettsia. Hasta hace algunos años
se les consideraba en un grupo aparte porque son más pequeñas que las bacterias, y
como los virus crecen en el interior de una
célula viva sólo pueden cultivarse en tejidos vivos. Sin embargo, tienen las características estructurales de las bacterias, aunque no pueden atravesar los filtros finos.
Por lo general, viven en los artrópodos sin
producirles alteraciones; por ejemplo, Rickettsia prowazekii, la cual produce el tifus
epidémico transmitido por la picadura del
piojo.
36
Capítulo 4
b. Género Chlamydiae. También se desarrollan dentro de las células, por lo que se
les consideró virus durante un tiempo, pero
su estructura es similar a la de las bacterias,
aunque carecen de algunos mecanismos
que les impiden producir la energía necesaria para su metabolismo. Son agentes
causales de la psitacosis (Chlamydia psittaci), la cual es una enfermedad de los pájaros que puede transmitirse al ser humano.
Algunos tipos de Chlamydia trachomatis
producen linfogranuloma venéreo; otros,
infecciones genitales.
c. Bacterias de vida libre. Pueden ser esféricas
(cocos), en forma de bastones (bacilos) y
en forma de espiral (espirilos). Algunos
cocos grampositivos, que producen infecciones en diversas partes del organismo,
son los estreptococos (tienden a agruparse formando cadenas), y los estafilococos
(tienden a agruparse en racimos); también
se incluyen los neumococos, los cuales
producen neumonía (Streptococcus pneumoniae) y son diplococos porque se acomodan por pares. Entre los cocos gramnegativos se encuentra Neisseria gonorrhoeae,
un diplococo que produce infecciones gonocócicas (blenorragia o gonorrea).
Los bacilos varían en longitud y se agrupan en empalizada, letra china, X y V (corinebacterias) o cadenas (Bacillus anthracis). Algunos grampositivos que producen
las toxinas más activas son Corynebacterium diphtheriae (difteria), Clostridium
tetani (tétanos) y Clostridium botulinum
(botulismo). Entre los gramnegativos
están: Haemophilus ducreyi (chancro
blando), Bordetella pertussis (tos ferina),
Salmonella typhi (tifoidea), Salmonella paratyphi (paratifoidea), Shigella dysenteriae
(disentería bacilar) y Vibrio cholerae (cólera), entre otros.
Las bacterias en espiral son formas bacilares con una o varias curvaturas en un
solo plano del espacio, y se denominan vibrios y espirilos.
4. Micoplasmas. Son microorganismos sin pared
celular típica, por lo cual requieren esteroles y
ácidos grasos para su crecimiento. Sus estructuras celulares son primitivas y sólo tienen membrana, ribosomas y núcleo procariótico. Tal vez
son la forma de vida más simple capaz de ser
independiente, como Mycoplasma pneumoniae,
que produce neumonía.
Otra clasificación de las bacterias se fundamenta
en los requerimientos y sensibilidad al oxígeno:
1. Anaerobias estrictas. Crecen sólo en ausencia de
oxígeno, ya que éste las inhibe o mata. Entre ellas
destacan por su importancia las de los géneros:
Clostridium, Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides, Mitsuokella, Leptotrichia, Fusobacterium, Selenomonas, Bifidobacterium, Eubacterium, Veillonella y Peptostreptococcus.
2. Anaerobias moderadas. Son capaces de crecer en
presencia de 2 a 8% de oxígeno y sobreviven con
el oxígeno atmosférico durante 60 a 90 minutos.
3. Anaerobias aerotolerantes. Pueden tolerar el oxígeno aunque no lo pueden utilizar metabólicamente.
4. Anaerobias facultativas. No precisan de oxígeno
para su desarrollo, pero pueden usarlo metabólicamente si está presente. Entre las de interés
odontológico destacan las correspondientes a
los géneros Gemella, Actinomyces, Lactobacillus,
Propionibacterium, Actinobacillus, Eikenella, Capnocytophaga y Campilobacter.
5. Microaerófilas. Requieren oxígeno pero en concentraciones inferiores a las normales.
6. Aerobias estrictas. Necesitan oxígeno como
aceptor final obligado de electrones en la cadena
respiratoria.
Unas bacterias colonizan al cuerpo humano sano
y constituyen la microbiota o flora normal; asimismo,
se mantienen en equilibrio con los mecanismos de defensa del huésped (p. ej., Staphylococcus epidermidis y
especies de Corynebacterium).
Otras sintetizan vitaminas K y B12, folato, piridoxina, biotina y riboflavina. También hay otras más que
defienden al organismo, como los lactobacilos de la
vagina.
Historia natural de la enfermedad 37
Por último, en el ámbito odontológico, Streptococcus viridans es importante porque tiene su hábitat en la cavidad bucal y se relaciona con la formación
de placa dentobacteriana, caries, gingivitis, periodontitis y otras alteraciones. Este género puede dividirse
en grupos:
1. Grupo mutans. Streptococcus: mutans, rattus,
cricetus, sobrinus, ferus, downei y macacae.
2. Grupo oralis. Streptococcus: sanguis, gordonii, parasanguis, crista, oralis, mitis y pneumoniae.
3. Grupo milleri. Streptococcus: anginosus, intermedius, constellatus.
4. Grupo salivarius. Streptococcus: salivarius y vestibularis.
Virus
Son los agentes más pequeños y sólo se observan con
detalle mediante el microscopio electrónico; atraviesan los filtros de porcelana y no se desarrollan en medios artificiales de cultivo, de manera que para multiplicarse necesitan estar dentro de una célula porque
son incapaces de producir energía y de sintetizar sus
componentes. Asimismo, los virus contienen una molécula de ácido nucleico, ya sea ácido desoxirribonucleico (DNA) o ácido ribonucleico (RNA), pero nunca las dos a la vez. Esa molécula se encuentra rodeada
por una capa de proteínas denominada cápside. Cada
subunidad de la cápside se llama capsómero. El conjunto del ácido nucleico y la cápside se conoce como
nucleocápside, y puede ser de forma helicoidal, icosaédrica o compleja.
Al pasar a través de la membrana nuclear o citoplásmica de la célula infectada, muchos virus adquieren una envoltura exterior lipoproteínica.
Dicha envoltura puede tener proyecciones exteriores o espículas donde se encuentran las proteínas de
fijación que se unirán a los receptores específicos
de la célula sensible a la infección.
Una vez replicados, los virus desnudos (sin envoltura) son liberados cuando la célula infectada sufre
lisis (destrucción). Los virus con envoltura salen mediante gemación o exocitosis por una zona de la membrana citoplásmica o nuclear.
Los virus pueden infectar organismos unicelulares
como micoplasmas, bacterias y organismos pluri-
celulares. Se clasifican de acuerdo con diversos factores, entre ellos tipo de ácido nucleico, tamaño y
formas, sensibilidad a los agentes físicos y químicos
(propiedad o disposición natural o adquirida para sufrir modificaciones), modo de transmisión y tejidos
afectados. Sin embargo, hasta la fecha existen géneros
sin clasificar.
Las enfermedades que producen, entre muchas
otras, son resfriado común, encefalitis, fiebre amarilla, hepatitis infecciosa, influenza, parotiditis, poliomielitis, rabia, rubéola, sarampión, herpes, varicela y
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Hongos
Los hongos pertenecen al reino de los protistas superiores, que comparten la estructura eucariótica con las
plantas verdaderas y los animales, es decir, tienen un
núcleo verdadero. Algunos autores los incluyen en el
reino Fungi.
Son microorganismos no fotosintéticos que por lo
general crecen como una masa de filamentos (hifas)
ramificados y entrelazados, conocida como micelio.
No deben confundirse con las bacterias miceliales
porque éstas son procarióticas. Producen lesiones en
la piel (micosis), como Trichophyton mentagrophytes,
que ocasiona la tiña del cuerpo, o lesiones profundas
en el organismo como Histoplasma capsulatum que
origina histoplasmosis. Ciertos hongos productores
de toxinas causan envenenamiento al ingerirse. Los
de interés odontológico son los que ocasionan ulceraciones en la mucosa bucal, como especies de Candida;
Histoplasma capsulatum; Paracoccidioides brasiliensis;
Blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis.
Parásitos
Las bacterias, los virus y los hongos son parásitos de
un huésped porque viven a expensas de él y pueden
perjudicarlo; pero por sus características específicas,
en el grupo de los parásitos sólo se incluyen protozoarios y helmintos.
Los protozoarios son eucariotas y poseen uno o
varios núcleos. Están envueltos por una unidad de
membrana a través de la cual pasan los nutrimentos.
Su citoplasma tiene mitocondrias, aparato de Golgi,
lisosomas, retículo endoplásmico liso y rugoso, y en
38
Capítulo 4
ocasiones gránulos de secreción. Respiran, digieren
alimentos, generan energía, crecen y se reproducen,
ya sea de manera asexual o sexual. Pueden clasificarse
en cuatro grupos:
tura son la piel y el sistema angiológico o circulatorio,
que regulados por el sistema nervioso controlan la
temperatura corporal.
El calor excesivo puede ocasionar:
1. Mastigophora. Incluye a los parásitos con uno
o más flagelos; por ejemplo, Giardia lamblia
o intestinalis que afecta al intestino delgado, y
Trichomonas vaginalis que afecta al tracto genitourinario. Con frecuencia se ha encontrado Trichomonas tenax en la cavidad bucal, aunque no
es patógena para el ser humano.
2. Sarcodina. Está representada por el género Entamoeba, de las cuales Entamoeba histolytica ocasiona amebiasis. En la cavidad bucal se ha encontrado con frecuencia Entamoeba gingivalis.
3. Sporozoa. Se caracteriza por tener su ciclo de
vida en dos huéspedes. Por ejemplo, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium
falciparum y Plasmodium ovale, que producen
el paludismo y necesitan al mosquito Anopheles
para su transmisión.
4. Ciliophora o Ciliata. Incluye protozoarios ciliados, como Balantidium coli que afecta al colon
y ocasiona disentería balantidiana.
1. Agotamiento por calor. Se manifiesta por debilidad y cansancio debido a los cambios en el
volumen sanguíneo o disminución ligera en el líquido extracelular.
2. Golpe de calor o insolación. Se manifiesta por
aumento rápido de la temperatura, que puede
dañar órganos por la falta de sudación.
Los helmintos son parásitos pluricelulares que se
conocen también como gusanos planos porque no
tienen cavidad corporal o celoma. Los que son largos
como cinta se denominan cestodos (Taenia solium y
Taenia saginata) y los de cuerpo corto y plano, parecido al de una hoja, se llaman trematodos (Fasciola
hepatica).
Los nematelmintos son gusanos redondos, con cavidad corporal, sin segmentos y con sexos separados
(como Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis, Ancylostoma duodenale y Onchocerca volvulus).
Agentes físicos
Cambios de temperatura
El ser humano sólo es capaz de vivir en un estrecho
margen de temperatura; el tipo, gravedad, duración y
área expuesta condicionan el grado de intensidad de
las lesiones por calor o por frío extremos. Las estructuras más afectadas durante los cambios de tempera-
Por otra parte, el frío intenso y prolongado puede
causar daños locales (como sucede cuando hay grietas, escaras y congelación), pérdida de órganos (como
los dedos) o incluso daños generalizados (coma hipotérmico y muerte).
Presión de gases o líquidos
Las modificaciones de presión atmosférica pueden
llevar al individuo a sufrir lesiones, como durante el
buceo o el vuelo a grandes alturas. El conjunto de lesiones por diferencia de presión mayor a 50 mmHg
entre el medio y los tejidos se conoce como barotrauma, el cual se caracteriza por daños en oídos y senos
paranasales y hemorragia en los ojos, etc.; asimismo,
un aumento de presión en el aire propicia paso de nitrógeno atmosférico a la sangre y puede ocurrir narcosis, con lo cual disminuye la coordinación y a veces
se presentan alucinaciones.
El oxígeno es indispensable para la vida del ser
humano, pero si se inhala oxígeno a mayor presión,
algunas personas pueden tener convulsiones, coma o
daño pulmonar. Así también, el exceso de bióxido de
carbono puede producir debilidad, mareo e inconsciencia.
Las personas sometidas a una presión alta y luego a
descompresión rápida pueden sufrir embolia gaseosa
o enfermedad por descompresión.
Por otra parte, en lugares de gran altitud se corre
el riesgo de sufrir el llamado “mal de montaña” debido a disminución de oxígeno en los tejidos. El mal
de montaña se caracteriza por somnolencia, astenia
(debilidad), dolor de cabeza y fatiga, entre otras alteraciones.
Historia natural de la enfermedad 39
Efecto mecánico de objetos o instrumentos
El choque violento de un objeto contra un tejido puede producir lesión de éste sin pérdida de continuidad
en la piel (contusión), o bien causar heridas de muchos tipos: abrasiones o escoriaciones (raspaduras),
laceraciones o desgarros, incisiones (objeto cortante),
penetraciones (objeto punzante) y lesiones por proyectil de arma de fuego. También puede originar daños en los huesos (fracturas) o en las articulaciones
(esguinces y luxaciones). Asimismo, ocurre estrangulación por ligadura y asfixia por obstrucción del tracto respiratorio.
Electricidad
La lesión por electricidad sólo ocurre cuando alguna
parte del cuerpo completa el circuito entre dos conductores; es decir, el organismo aislado puede soportar incluso descargas de alta tensión.
La peligrosidad de las lesiones depende de factores
como intensidad, tensión o voltaje, frecuencia y tipo
de corriente, tiempo de contacto con la corriente, tipo de contacto y resistencia del organismo. De éstos, la
intensidad resulta peligrosa a partir de 0.01 amperios,
ya que puede ocasionar quemaduras, contracciones
musculares y paro cardiaco o respiratorio, o ambos; a
partir de 0.10 amperios es mortal. Asimismo, a mayor
voltaje, aumenta el riesgo y a 500 voltios sobreviene la
muerte. La misma intensidad es más dañina en la corriente alterna que en la continua; pero sucede lo contrario en frecuencias mayores a los 20 000 ciclos por
segundo. Por último, la electricidad es más peligrosa cuanto mayor tiempo de contacto haya, igual que
cuando exista agua de por medio, porque disminuye
la resistencia del organismo.
La radiación ionizante es más peligrosa que la electromagnética porque ioniza las estructuras moleculares o atómicas en las células; así, puede disminuir la
cantidad de eritrocitos y plaquetas, y producir náusea,
vómito, diarrea, esterilidad, daño genético, cáncer e
incluso la muerte.
Agentes químicos
Los agentes químicos, de acuerdo con su estado físico,
son:
1. Sólidos como el polvo y el humo.
2. Líquidos en forma de neblinas y rocíos.
3. Gases y vapores.
Actúan directo en órganos o tejidos y modifican su
estructura y función. Así lo hacen alcoholes, metales y
sus sales, insecticidas, venenos de plantas y animales,
entre otros.
Los fármacos pueden causar reacciones adversas
como alergia, además de que tienen efectos indeseables. Por ejemplo, el ácido acetilsalicílico (aspirina)
irrita la mucosa del estómago y puede originar gastritis y úlcera péptica; los compuestos anticancerosos
causan náusea, vómito, pérdida de cabello, etcétera.
Nutrimentos
Los investigadores A. Lilienfeld y D. Lilienfeld consideran que la deficiencia de alguna vitamina resulta
en hipovitaminosis o avitaminosis. La falta de yodo
en el organismo genera bocio; la alimentación inadecuada puede causar desnutrición u obesidad. Por lo
contrario, la dieta rica en sacarosa y con ingestiones
frecuentes favorece la placa dentobacteriana y por
consiguiente ocasiona caries y enfermedades periodontales.
Radiaciones
Ambiente
La radiación es la emisión, transmisión y absorción de
cierto tipo de energía, y de acuerdo con sus características puede ser electromagnética o ionizante.
La radiación electromagnética o no ionizante se
compone de rayos infrarrojos, ultravioleta, láser y de
microondas. Los rayos infrarrojos pueden producir
quemaduras.
Es la totalidad de factores físicos, químicos, bióticos y
socioculturales que rodean a un individuo o grupo. Es
dinámico porque se encuentra en continuo cambio y
con constantes interacciones entre sus componentes.
El ambiente natural está constituido por factores
geográficos, meteorológicos, geológicos y biológicos
sumamente relacionados entre sí.
40
Capítulo 4
La exposición prolongada a los rayos solares ocasiona quemaduras y favorece la aparición de cáncer
de la piel. La atmósfera húmeda proporciona condiciones propicias para las infecciones respiratorias, y
el aire muy seco reseca piel y mucosas. El viento, es
decir, el aire en movimiento, ayuda a regularizar la
humedad, la presión y la temperatura de la atmósfera, pero puede arrastrar sustancias perjudiciales para
la salud. Si el agua de consumo tiene exceso de flúor
ocasiona fluorosis.
La combinación de los factores físicos del ambiente
constituye el clima, el cual puede propiciar el desarrollo de especies perjudiciales como los mosquitos
transmisores de enfermedades.
El ambiente biológico está constituido por la flora y
la fauna, las cuales proporcionan alimento y compañía al ser humano. Sin embargo, en estado de contaminación originan enfermedad.
Los factores sociales del ambiente, como la pobreza, la vivienda inadecuada, la falta de empleo, la
ignorancia y la contaminación ambiental, propician
Periodo prepatogénico
la aparición de enfermedades. Las neurosis y el estrés
son más frecuentes en zonas densamente pobladas.
Periodos de la historia natural
de la enfermedad
De acuerdo con Leavell y Clark, existen dos periodos
de la historia natural de la enfermedad: prepatogénico
y patogénico.
Periodo prepatogénico
En este periodo interactúan el huésped, el agente y el
ambiente como factores potencialmente productores
de enfermedad. El huésped se encuentra sano, pero
en determinado momento alguno de los elementos de
la tríada rompe el equilibrio del sistema ecológico y
se produce el estado de enfermedad. La pérdida del
equilibrio rara vez comienza con un estímulo único
desencadenante; en la mayoría de los casos hay cambios en el agente causal, el huésped y el ambiente, lo
cual se denomina multicausalidad (fig. 4-1).
Periodo patogénico
Resultado
Interacción
de:
Agente
causal de
enfermedad
Muerte
Huésped
humano
Horizonte
clínico
Enfermedad
discernible
tempranamente
Enfermedad
avanzada
Convalecencia
Estado crónico,
incapacidad
Recuperación
Factores ambientales
que estimulan la
aparición de enfermedad
Patogénesis
temprana
Figura 4-1. Historia natural de la enfermedad. Fuente: Leavel HR, Clark EG. Preventive medicine for the doctor in his
community. An epidemiological approach. New York: McGraw-Hill, 1965.
Historia natural de la enfermedad 41
Periodo patogénico
Este proceso evolutivo de la enfermedad abarca, en
principio, la interacción inicial de los estímulos que
generan alteración; luego, las respuestas o reacciones
del huésped, demostradas por cambios bioquímicos,
anatómicos y fisiológicos que llevan a la recuperación
del equilibrio o conducen al estado crónico en donde
es necesaria una nueva homeostasis; la aparición de
secuelas como la invalidez y, en el peor de los casos,
la muerte.
Los diferentes caminos de una misma enfermedad
dependen de la capacidad del huésped para reaccionar ante los estímulos.
En el periodo patogénico hay un primer lapso de
patogénesis temprana. Durante ésta, se producen
cambios en los distintos niveles de organización (molécula, célula, tejido, órgano y sistema) que pueden
manifestarse en diferentes niveles (bioquímico, fisiológico o anatómico); pero el individuo no percibe esos
cambios porque se encuentran debajo del horizonte
clínico. Al momento en que la enfermedad cruza el
horizonte clínico, las manifestaciones son percibidas
por el huésped u otra persona y aparecen los signos,
los síntomas, o ambos, de la enfermedad (discernible
en etapa temprana). Los signos son fenómenos objetivos de la enfermedad, es decir, el médico los reconoce
o los induce; en cambio, los síntomas son manifestaciones de alteración orgánica o funcional apreciables
por el paciente (p. ej., el dolor).
En el área de infectología, ese momento sirve para
determinar el periodo de incubación. Este es el tiempo
que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de enfermedad.
La intensidad de los signos y síntomas no tiene relación con la gravedad de una enfermedad; por ejemplo, una enfermedad grave puede manifestarse por
signos y síntomas leves en los niños con desnutrición.
Al avanzar la enfermedad se puede encontrar el daño,
que depende del tejido u órgano afectado. Posteriormente, si las características del huésped y el ambiente
son favorables, el individuo entra en estado de convalecencia y se recupera. Por lo contrario, cuando las
características del huésped y el ambiente son desfavorables, la enfermedad puede evolucionar a un estado
crónico y dar lugar a incapacidad (falta de capacidad o
potencia, sobre todo para el trabajo), es decir a limitaciones funcionales. La incapacidad del individuo para
reintegrarse a sus labores habituales constituye invalidez; ésta consiste en limitación del desarrollo integral
de las actividades humanas individuales, familiares y
sociales, como consecuencia de daños irreversibles.
Por último, cuando el individuo cesa en su lucha por
restablecer el equilibrio, sobreviene la muerte.
Con base en lo anterior, una enfermedad puede
evolucionar por distintos caminos:
1. Recuperación de la salud antes de que la enfermedad se manifieste en el horizonte clínico.
Muchas personas tienen anticuerpos contra determinado agente causal y nunca presentaron
manifestaciones de cierto padecimiento, por
ejemplo, la rubéola.
2. Recuperación después de que la enfermedad cruzó el horizonte clínico. Así sucede en la mayoría
de los enfermos de resfriado común (gripe).
3. Evolución a la cronicidad, como sucede en infecciones no tratadas del sistema urinario.
4. Desarrollo de secuelas, como en personas que
padecen poliomielitis.
5. Recaídas.
6. Enfermedad como desencadenante o predisponente de otra entidad patológica. Puede suceder, por ejemplo, que un niño enferme de tuberculosis después de haber padecido sarampión.
7. Muerte del individuo.
Niveles de prevención
La prevención implica cualquier medida que reduzca
la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien que interrumpa o aminore su progresión. Esto significa que siempre puede hacerse algo.
Los tres niveles básicos de prevención son: primaria,
secundaria y terciaria (cuadro 4-1).
Prevención primaria
Se lleva a cabo durante el periodo prepatogénico y tiene el propósito de mantener y promover la salud, así
como de evitar la aparición de la enfermedad. Incluye
la promoción de la salud y la protección específica.
42
Capítulo 4
Cuadro 4-1. Niveles de prevención en la historia de la enfermedad
Periodo prepatogénico
Periodo patogénico
Prevención primaria
Promoción de la salud
Protección específica
Educación sanitaria
Uso de inmunizaciones
específicas
Prevención secundaria
Diagnóstico
y tratamiento tempranos
Limitación
de la incapacidad
Medidas para encontrar
casos individuales y de
masa
Adecuado tratamiento
para detener la
enfermedad y prevenir
futuras complicaciones
y secuelas
Buenos niveles estándar de
alimentación ajustados a las
diferentes fases de desarrollo
Atención a la higiene
personal
Exámenes selectivos
Atención al desarrollo de la
personalidad
Uso de saneamiento
ambiental
Encuestas de selección de
casos
Provisión de condiciones
adecuadas en casa, de
recreación y de trabajo
Protección contra riesgos
ocupacionales
Objetivos:
Genética
Exámenes periódicos selectivos
Protección contra
accidentes
Uso de nutrimentos
específicos
Protección contra
carcinógenos
Provisión de facilidades
con el fin de limitar
incapacidad y prevenir
la muerte
Prevención terciaria
Rehabilitación
Provisión de facilidades
hospitalarias y comunitarias
para adiestramiento y
educación, con el fin de usar
al máximo las capacidades
remanentes
Educación del público y de
la industria para emplear al
rehabilitado
Curar y prevenir la
enfermedad
Usar el trabajo como terapia
en los hospitales
Prevenir la propagación de
enfermedades transmisibles
Ubicación selectiva
Prevenir complicaciones y
secuelas
Acortar el periodo de
incapacidad
Promoción de la salud
La promoción de la salud abarca:
1. Educación para la salud.
2. Buenos niveles de alimentación, ajustados a las
diferentes fases de desarrollo.
3. Atención al desarrollo de la personalidad (higiene mental).
4. Provisión de condiciones adecuadas de casa, recreación y condiciones de trabajo.
5. Educación sexual y para el matrimonio.
6. Consejo genético.
7. Exámenes selectivos periódicos.
El primer aspecto es fundamental: educación para
la salud. La Organización Mundial de la Salud la definió como:
...el conocimiento e interés por todas aquellas experiencias del individuo, el grupo o la comunidad
que influyen en las creencias, actitudes y conducta
respecto de la salud, así como a los procesos y esfuerzos para producir cambios a fin de lograr un nivel
óptimo en ella...
Por su parte, Green señaló:
La educación para la salud es cualquier combinación de experiencias para facilitar adaptaciones voluntarias del comportamiento y que
conducen a la salud.
En México, la Secretaría de Salud opinó:
La educación para la salud tiene como propósito final la participación activa y consciente de los individuos en beneficio de su salud, la de su familia y
la de su comunidad, fundamentada en el desarrollo
de valores, actitudes, conocimientos y conductas
Historia natural de la enfermedad 43
Otros autores aportan nociones importantes respecto de la educación para la salud. Entre ellas se encuentran:
1. Un medio para mejorar la salud individual y colectiva. Entendiéndose ésta como un sistema de
vida que a través del control del ambiente y del
uso adecuado de los recursos, asegure a todos la
salud individual.
2. El desarrollo de un sentido de responsabilidad
del individuo hacia su propia salud.
3. Una fase de los programas de instituciones de
salud pública.
La educación para la salud se debe dar en dos niveles: quienes carecen de los conocimientos adecuados
para mantenerla y promoverla, y quienes cuentan con
los conocimientos pero no los practican. Así, la educación para la salud debe empezar con el fomento de
hábitos (educación informal) desde que el niño nace y
debe continuar en la escuela (educación formal).
Prevención secundaria
Se aplica cuando la prevención primaria fracasó, es
decir, cuando el individuo enferma, e incluye:
1. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
Tiene como objetivos detener el proceso de enfermedad para que no avance, prevenir la difusión de enfermedades transmisibles, así como las
complicaciones y secuelas, y acortar el periodo
de incapacidad. Consiste en:
A. Medidas para encontrar casos individuales y
de masa.
B. Exámenes selectivos.
C. Encuestas de selección de casos.
2. Limitación de la incapacidad:
A. Es necesario proporcionar tratamiento adecuado para detener la enfermedad y prevenir
futuras complicaciones y secuelas.
B. Provisión de facilidades con el fin de limitar la
incapacidad y prevenir la muerte.
Protección específica
Estas medidas protegen contra alguna enfermedad en
especial:
1. Uso de inmunizaciones específicas. Si se desea
prevenir la hepatitis B, el individuo debe vacunarse contra ese padecimiento. Para protegerse
contra el tétanos, el niño recibe la vacuna DPT
(triple, porque protege contra difteria, tos ferina
y tétanos) o la pentavalente (que protege además
contra infecciones por Haemophilus influenzae b
y hepatitis B), y después de los seis años de edad
se inmuniza con toxoide tetánico; pero si se sufre una herida sospechosa y no se está vacunado,
debe recibir antitoxina tetánica para tener protección inmediata aunque de corta duración.
2. Atención a la higiene personal. Incluye aspectos
como aseo de la piel, uso de ropa y zapatos adecuados, postura, sueño, e higiene de boca y órganos de los sentidos, entre otros.
3. Saneamiento ambiental.
4. Protección contra riesgos ocupacionales.
5. Uso de nutrimentos específicos.
6. Protección contra accidentes.
7. Protección contra carcinógenos.
8. Protección contra alergenos.
Prevención terciaria
La prevención terciaria consiste en la rehabilitación e
incluye:
1. Provisión de facilidades hospitalarias y comunitarias para adiestrar y educar con el fin de usar al
máximo las capacidades remanentes.
2. Educación del público y la industria para emplear al rehabilitado.
3. Proporcionar trabajo como terapia en los hospitales.
4. Ubicación selectiva.
Niveles de aplicación
de los métodos preventivos
Primer nivel:
acción gubernamental amplia
Determinados problemas de salud, como las enfermedades nutricias (de la nutrición) y la tuberculosis,
requieren de programas gubernamentales encaminados a mejorar las condiciones de vida de la población.
Constituyen una acción de prevención inespecífica en
Capítulo 4
Gr
ivid
ida
Ind
xig
ne
ció
ac
+
4o.
Paciente
y auxiliar
profesional
de
ers
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al
Tip
o
+
+
+
Co
lec
tiv
a
+
2o.
Acción gubernamental restringida
+
3o.
Paciente-profesional
+
Bip
+
5o.
Individuo
vo
ati
rel
ad
ult
ific
ed
+
od
+
ad
+
ua
l
44
+
+
1o.
Acción gubernamental amplia
+
+
Figura 4-2. Niveles de aplicación de los métodos preventivos.
la promoción de la salud, la cual exige acción política
y social muy compleja (fig. 4-2).
Segundo nivel:
acción gubernamental restringida
Ciertos métodos de prevención (p. ej., la fluoración
del agua, la yodación y fluoración de la sal) hacen necesaria una acción gubernamental más restringida y
limitada a una o dos secretarías de Estado.
Tercer nivel: paciente y profesional
La puesta en marcha de métodos para prevención
secundaria y terciaria necesitan de la concurrencia
de una acción bilateral que relacione al paciente y al
profesional egresado de la universidad. Dicha relación
presupone la existencia de una voluntad individual,
un deseo y un requerimiento de servicios profesionales por parte del paciente; asimismo, implica factores
económicos, educativos y culturales. Tiene el inconveniente de alto costo.
Cuarto nivel: paciente y auxiliar
o subprofesional
Este nivel es una simplificación del anterior y presupone también una acción bilateral del paciente con una
persona cuyo grado de estudios sea inferior al universitario. Este personal auxiliar puede realizar determinados trabajos bajo la supervisión de profesionales;
por ejemplo, las aplicaciones tópicas de fluoruros en
programas escolares amplios, lo cual sería imposible
de llevar a cabo por un solo odontólogo. Esta participación permite ampliar los horizontes de trabajo y reducir los costos per capita.
Quinto nivel: acción individual
La aplicación de muchos métodos preventivos depende de decisiones individuales. La propia persona interesada en su salud aplica dichos métodos, para lo cual
necesita un sentido desarrollado de responsabilidad y
de cooperación. En la mayoría de los casos, esos aspectos son difíciles de lograr.
Capítulo 5
Introducción a la inmunología 45
Introducción
a la inmunología
Antecedentes históricos
La viruela, producida por el virus del mismo nombre,
afectó a personas de todo el mundo. En China se manifestó como endemia y en el Oriente ya la conocían
desde los tiempos más remotos. Los musulmanes la
transmitieron en África septentrional. En el siglo vii
hubo graves epidemias de viruela en Europa; asimismo, con el descubrimiento de América, esa enfermedad causó estragos entre la población indígena.
El último caso de infección natural de viruela se
presentó en octubre de 1977. Dos años después, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) certificó
la erradicación mundial de esa enfermedad y así lo
confirmó la Asamblea Mundial de la Salud en mayo
de 1980. La erradicación se logró gracias a la inmunización.
Las primeras ideas acerca de la inmunidad surgieron al observar que había personas que sufrían ciertas
enfermedades y después de recuperar la salud no volvían a padecerlas.
Los turcos protegían a las esclavas mediante la
inoculación de pus de viruela. Por ello, a principios
del siglo xviii, Mary Wortley Montague, esposa del
embajador inglés ante el imperio otomano, aplicó ese
sistema de inmunización en sus hijas e introdujo la
idea en Europa; pero dicho sistema ocasionó muertes,
por lo que se prohibió.
Años después, el doctor Eduardo Jenner escuchó
entre los campesinos que la viruela de la vaca era una
enfermedad leve y protegía de la viruela humana a los
ordeñadores. Entonces, hizo anotaciones e historias
clínicas de pacientes con viruela humana, e inves-
tigó posibles antecedentes de viruela vacuna. Así se
convenció de la inmunización por viruela de la vaca
y anunció su descubrimiento en Londres, pero no le
creyeron. En 1796 obtuvo una vacuna del brazo de
una moza de establo que había adquirido la viruela
de una vaca; luego inoculó la vacuna a James Phipp,
de ocho años de edad, y el niño no enfermó de viruela
(fig. 5-1). Posteriormente, realizó otras inoculaciones
con los mismos resultados, por lo cual publicó su famoso tratado Investigación sobre la causa y efectos de la
viruela vacuna, y así surgió el principio de inmunidad.
En 1804, Francisco Xavier Balmis introdujo en América la vacuna contra la viruela.
En la segunda mitad del siglo xix, Louis Pasteur
estudió la prevención del cólera en las gallinas mediante vacunas elaboradas a partir de cultivos artificiales, y más tarde elaboró una vacuna contra el carbunco o ántrax que afectaba al ganado. Más adelante,
preparó la vacuna antirrábica para los perros; luego, el
seis de julio de 1885, inyectó por primera vez a un ser
humano (un niño) que había sido mordido por un perro rabioso y con ello logró impedir el desarrollo de la
enfermedad.
Otros científicos también hicieron aportaciones
importantes, entre ellos: Emil Adolph von Behring,
descubridor del suero antidiftérico; Metchnikoff, el
cual enunció la teoría relativa a la fagocitosis; Emilio
Roux, descubridor de la toxina diftérica; Calmette,
quien descubrió el suero contra la tifoidea y, junto con
Guérin, realizó experimentos con la vacuna antituberculosa.
Más adelante se hicieron estudios inmunológicos
no relacionados con enfermedades infecciosas, como
46
Capítulo 5
Figura 5-1. Eduardo Jenner inocula al niño James Phipp con vacuna antivariolosa.
los de grupos sanguíneos; en la actualidad, éstos han
adquirido gran importancia en los fenómenos de rechazo a los trasplantes de tejidos y órganos.
En odontología, las bases de la inmunología se
aplican en implantología, y para aclarar la causa de
caries, periodontopatías, lesiones bucales y neoplasias; también se busca encauzar medidas preventivas
o adecuar el tratamiento de esas enfermedades.
Mecanismos de defensa
e inmunidad
Al ponerse en contacto con un microorganismo, el
huésped puede o no desarrollar una infección porque
pone en juego mecanismos de resistencia inespecíficos
y mecanismos de defensa específicos (inmunidad).
Mecanismos de resistencia
inespecífica
Éstos actúan contra gran cantidad de agentes causales
biológicos, de manera que sólo unos cuantos de dichos
agentes producen enfermedad. Por ejemplo, la piel intacta constituye una barrera mecánica, pues impide la
entrada de muchos microorganismos mediante la descamación constante de sus células, la desecación y la
secreción de las glándulas sudoríferas (sudoríparas) y
sebáceas; asimismo, se ha observado que contiene ácidos grasos que eliminan bacterias y algunos hongos.
Se ha observado que después de la pubertad aumenta
el contenido de ácidos grasos que impiden el desarrollo de algunos hongos, como los productores de la tiña
de la cabeza.
La mucosa del tracto respiratorio está tapizada por
un epitelio con moco que atrapa bacterias, hongos y
virus; también tiene cilios o pestañas vibrátiles que
llevan el moco hacia la faringe, donde es deglutido.
En el sistema digestivo, el jugo gástrico destruye
muchos agentes patógenos gracias al ácido clorhídrico y sus enzimas. La mucosa intestinal impide el paso
de microorganismos hacia el medio interno; también
secreta enzimas proteolíticas y tiene macrófagos que
inactivan a los microorganismos. El uso de antibióticos de amplio espectro, como la tetraciclina, puede
destruir la flora normal y favorecer el desarrollo de
Introducción a la inmunología 47
Candida albicans. La saliva es muy importante, por lo
que se estudiará en el siguiente capítulo.
La vagina contiene lactobacilos normales (bacterias que fermentan los hidratos de carbono y producen ácidos, principalmente el ácido láctico) que impiden el desarrollo de ciertos microorganismos. Como
consecuencia de la actividad hormonal, el epitelio de
la vagina se vuelve más resistente a las infecciones
después de la pubertad; por lo mismo, esa resistencia
disminuye después de la menopausia.
Algunas secreciones, como las lágrimas, contienen
una enzima (lisozima), la cual destruye bacterias.
Antes de mencionar las funciones de defensa, conviene revisar la importancia de algunas células, como
los leucocitos, las células plasmáticas (plasmocitos),
los mastocitos y los macrófagos (macrofagocitos).
Leucocitos
Consisten en células que se forman en el tejido hematopoyético, el cual durante la vida fetal se encuentra
en saco vitelino, hígado, bazo, timo, linfonodos (ganglios linfáticos) y médula ósea. En el adulto, los leucocitos se forman en el tejido mieloide de la médula ósea
(leucocitos granulosos) y el tejido linfoide del timo,
folículos linfoides, tonsilas (amígdalas), ganglios linfáticos (linfonodos) y bazo (leucocitos no granulosos); aunque todos tienen su origen común en células
madre pluripotenciales.
Propiedades
Las propiedades de los leucocitos son:
1. Diapédesis. Pueden desplazarse por los poros de
los vasos sanguíneos, a través del tejido conectivo (conjuntivo) y el tejido epitelial.
2. Movimiento ameboideo. Se desplazan de manera
similar a las amebas: mediante la emisión de
prolongaciones citoplásmicas.
3. Quimiotaxis. Los leucocitos pueden acercarse o
alejarse ante la presencia de determinadas sustancias químicas.
4. Fagocitosis. Las partículas extrañas o microorganismos entran en la célula por invaginación
de la membrana celular, que se forma de manera
que dichas partículas o microorganismos quedan
rodeados por una capa de membrana y forman
una estructura llamada fagosoma, la cual después
se fusiona con el lisosoma primario; éste contiene
enzimas que degradan las macromoléculas (fig.
5-2). De ese modo, los leucocitos limpian también los desechos celulares resultantes de la reacción inflamatoria consecutiva a una infección o
traumatismo; en los pulmones ingieren partículas
provenientes del exterior, en el bazo destruyen las
células sanguíneas viejas y en los linfonodos (ganglios linfáticos) procesan a los antígenos ingeridos para presentarlos a los linfocitos.
Clasificación
Los leucocitos pueden ser granulosos o no granulosos. Los granulosos son:
1. Neutrófilos (50 a 70%). Permanecen más o menos 10 horas en el torrente sanguíneo y después
pasan al tejido conectivo (conjuntivo). Miden
de 12 a 15 mμ de diámetro y poseen un núcleo
compuesto de dos a cinco lóbulos conectados
entre sí por hebras de cromatina. Contienen
proteínas con actividad bactericida y desarrollan
una función clave en la reacción inflamatoria
aguda. Tienen muy desarrollada la fagocitosis y
aumentan cuando hay infecciones agudas.
2. Eosinófilos (1 a 4%). Miden de 12 a 17 mμ de
diámetro, y su núcleo es bilobulado. Los gránulos de su citoplasma se tiñen intensamente con
eosina y otros colorantes ácidos, y contienen histamina, heparina y enzimas. Aumentan cuando
existe alergia e infestación por parásitos.
3. Basófilos (0.5%). Miden de 10 a 12 mμ de diámetro; su núcleo es irregular y voluminoso, y sus
gránulos son basófilos, por lo cual se tiñen de
azul oscuro. Intervienen en la alergia.
Los leucocitos no granulosos son linfocitos (20 a
50%) y monocitos (2 a 8%).
Los linfocitos son de tipos T y B; ambos se originan
en la médula ósea pero maduran por vías diferentes.
Los linfocitos T se dirigen al timo. Allí se diferencian
y quedan programados para reconocer y responder a
un antígeno específico. Miden entre 9 y 12 mμ, y tienen núcleo grande, redondeado u ovoide y citoplasma
48
Capítulo 5
Aparato de Golgi
Retículo
endoplásmico
Lisosoma
primario
Fagosoma
Ingestión
Vacuola
de
fusión
Vacuola
de digestión
Corpúsculo
residual
Lisosoma secundario
Defecación
celular
Figura 5-2. Fagocitosis. Véase el texto.
escaso. La mayoría de los linfocitos sanguíneos son
pequeños y tienen vida prolongada.
Los linfocitos B continúan su desarrollo en el tejido
linfático y actúan como precursores de células plasmáticas (plasmocitos), principales productoras de anticuerpos. Tienen vida más corta que los linfocitos T.
Algunos no se diferencian porque constituyen las células de memoria o anamnésicas B, las cuales permanecen durante largo tiempo en los órganos linfáticos.
Los monocitos miden de 12 a 15 mμ de diámetro
y presentan un núcleo ovalado, reniforme (en forma
de riñón) o de herradura; su citoplasma es abundante;
tienen muy desarrollada la fagocitosis y dan origen a
los macrófagos (macrofagocitos).
Células plasmáticas (plasmocitos)
Pertenecen al tejido conectivo (conjuntivo) laxo. Se
localizan en las membranas epiteliales húmedas de
los sistemas respiratorio y digestivo, así como en linfonodos (ganglios linfáticos) y el bazo. Tienen forma
ovoide y su núcleo es esférico y excéntrico. Su cromatina se distribuye en la periferia, semejando los números de un disco de teléfono, por lo cual se distinguen
con facilidad. Asimismo, secretan inmunoglobulinas.
Células cebadas o mastocitos
Son esféricas y poseen gránulos que contienen heparina e histamina. La heparina actúa como anticoagulante, y la histamina produce dilatación de los vasos
capilares sanguíneos y contracción del músculo liso.
Macrófagos (macrofagocitos)
Pertenecen al tejido conectivo (conjuntivo) laxo y
miden alrededor de 12 mμ de diámetro. Tienen una
membrana irregular, con proyecciones a manera de
seudópodos. Se forman en la médula ósea, luego pasan al torrente circulatorio como monocitos y emigran hacia los tejidos donde terminan su desarrollo
al transformarse en macrófagos (macrofagocitos). Su
función consiste en fagocitar bacterias, células muertas y cuerpos extraños, por lo cual tienen vacuolas con
enzimas proteolíticas. Su núcleo tiene forma de frijol.
Inflamación
Este término proviene del latín inflamatio, el cual significa incendio. Ante agentes causales físicos (calor,
traumatismo, radiaciones, etc.), biológicos (bacterias,
hongos, virus, etc.) o químicos (ácidos y álcalis), el or-
Introducción a la inmunología 49
ganismo reacciona para neutralizarlos y después para
restablecer el daño.
Los signos clásicos de la inflamación se deben a
modificaciones en los tejidos y se reconocen como
rubor (enrojecimiento), calor, tumor y dolor.
Un ejemplo muy frecuente de inflamación se observa cuando una persona se clava una astilla contaminada con bacterias y no recibe tratamiento inmediato y adecuado.
Al principio hay una respuesta vascular: las células
cebadas o mastocitos del tejido conectivo (conjuntivo) liberan histamina, la cual produce vasodilatación
de las arteriolas con lo que aumenta el flujo de sangre en los capilares; de ese modo, se presentan calor y
rubor en el sitio afectado. Por otra parte, aumenta la
permeabilidad vascular y, en consecuencia, el plasma
escapa entre las células o por el tejido dañado y da
lugar a la formación de un exudado que se acumula
en el espacio intersticial; así se produce el tumor. Además, el exceso de líquido presiona las terminaciones
nerviosas y origina dolor.
Posteriormente hay una respuesta celular: los neutrófilos se adhieren a la túnica endotelial de los vasos
sanguíneos, atraviesan sus paredes por medio de diapédesis y se dirigen a las zonas invadidas para fagocitar bacterias.
Algunas bacterias tienen la propiedad de atraer a
neutrófilos. Pero estos últimos también son atraídos
en los sitios donde se ha combinado un anticuerpo
con el antígeno del agente patógeno, porque fijan y activan al complemento. Éste a su vez es un conjunto de
proteínas plasmáticas que se activan y combinan con
el antígeno y el anticuerpo.
Las opsoninas del plasma facilitan la fagocitosis por
neutrófilos. Por su parte, los monocitos también emigran y colaboran con los neutrófilos en la fagocitosis
de bacterias; después se transforman en macrófagos
(macrofagocitos), obtienen un promedio de vida mayor y también fagocitan desperdicios celulares. El pus
formado en una herida infectada contiene neutrófilos
muertos y productos de la destrucción del tejido afectado.
En conclusión, los leucocitos llegan al tejido afectado en el siguiente orden: al principio predominan
los neutrófilos (inflamación aguda) (fig. 5-3); conforme avanza el tiempo, los monocitos superan a los neu-
Astilla sucia
Bacterias
Neutrófilos
Fagocitosis
Capilar
dilatado
Vénulas
Migración
A
Figura 5-3. Inflamación aguda. Véase el texto.
B
50
Capítulo 5
trófilos, y por último llegan los linfocitos, los cuales
tienen funciones inmunitarias (inflamación crónica).
Una vez combatida la infección, se forman fibroblastos que restauran los tejidos afectados y se forman
nuevos vasos capilares.
Mecanismos de defensa específicos
(inmunidad)
Los mecanismos de defensa específicos se basan en
la inmunidad. Ésta es la capacidad de los organismos
vivos para resistir una enfermedad infecciosa o un
trastorno producido por la mordedura o picadura de
algunos animales. Asimismo, puede ser relativa cuando el individuo se expone a una dosis excesiva del
agente patógeno o cuando éste es demasiado virulento o tóxico.
La situación contraria a la inmunidad es la susceptibilidad. Toda persona o animal es susceptible cuando no ha desarrollado inmunidad frente a un agente
patógeno determinado o sus toxinas; por ello, se expone a contraer la enfermedad si entra en contacto
con dicho agente o veneno.
Los mecanismos de respuesta inmunitaria se producen como reacción a un estímulo definido denominado antígeno (Ag), el cual induce la reacción de
ciertos tejidos capaces de producir principalmente
sustancias específicas llamadas anticuerpos (Ac).
Por lo anterior, el antígeno (Ag) es toda sustancia
extraña que, al introducirse en el organismo, estimula
la respuesta inmunitaria (humoral o celular). Incluye
una serie de fenómenos al cabo de los cuales se producen anticuerpos o células que actúan por contacto
o liberan compuestos en el sitio donde se efectúa la
reacción.
Las sustancias con capacidad para actuar como
antígeno deben ser macromoléculas y llegar por alguno de los líquidos corporales hasta las células que
responden de manera inmunitaria; la mayoría son
proteínas o complejos de proteínas-lipopolisacáridos con alto peso molecular. Otra característica de
esas sustancias es que deben ser extrañas al organismo, es decir, tener estructura molecular diferente a
las moléculas producidas por el cuerpo; por ello, los
antígenos pueden ser las macromoléculas liberadas
por microorganismos, y a veces también el polen, el
polvo y los compuestos químicos de alimentos y medicamentos, entre otros.
Algunos compuestos químicos de bajo peso molecular pueden originar la formación de anticuerpos
cuando se combinan con una proteína, y reciben el
nombre de haptenos.
El anticuerpo es la sustancia que produce el organismo como respuesta a la introducción de un antígeno y reacciona con éste.
Una molécula de anticuerpo tiene forma de Y, y está
formada por cuatro cadenas de polipéptidos, a las cuales se encuentra unido un pequeño número de grupos
de oligosacáridos; asimismo, hay dos cadenas pesadas
idénticas entre sí y dos cadenas ligeras, unidas por
puentes disulfuro. Las cadenas pesadas tienen mayor
número de aminoácidos que las ligeras. Como es posible observar en la figura 5-4, el trazo vertical de la Y corresponde a las cadenas pesadas; en cambio, las ramas
corresponden al resto de la cadena pesada respectiva,
así como a la cadena ligera adyacente. En el extremo
superior de cada rama de la Y hay un sitio de reconocimiento de antígenos, y por tanto allí la secuencia de
aminoácidos es variable; por lo contrario, ésta es constante en las regiones cercanas al centro de la Y.
Complejo antígeno-anticuerpo (Ag-Ac)
Si la molécula de antígeno es pequeña y sólo contiene
un lugar donde se combine un anticuerpo, se llama
monovalente o univalente. Sin embargo, dos moléculas de antígeno pueden combinarse con un solo anticuerpo (uno en cada extremo de la Y).
El antígeno muy grande, con muchos grupos determinantes, se une a varios anticuerpos, con lo cual
forma un gran complejo insoluble que se precipita
(fig. 5-5).
La unión de un antígeno con un anticuerpo forma
un complejo antígeno-anticuerpo, el cual atrae a los
neutrófilos. Éstos a su vez fijan y activan al complemento (grupo de unas 20 proteínas plasmáticas), el
cual se combina con el complejo antígeno-anticuerpo
en una secuencia ordenada que puede ocasionar:
1. Lisis mediada por el complemento; es decir, destrucción y muerte de las células extrañas.
2. De no eliminarse las células extrañas, se forman
y liberan sustancias a partir del complemento
Introducción a la inmunología 51
Sitios de fijación del antígeno
I
I
L
Cadena ligera
Cadena ligera
CHO
CHO
Cadena
pesada
H
H
Cadena
pesada
Figura 5-4. Estructura de un anticuerpo.
(como las opsoninas que facilitan la fagocitosis
a los neutrófilos).
3. En algunos casos, la acción de las hidrolasas de
los neutrófilos destruye bacterias, y además aumenta la reacción inflamatoria. El complemento
no interviene en caso de infección viral.
Características de la respuesta inmunitaria
Las características de la respuesta inmunitaria son:
1. Especificidad. La inmunidad actúa en contra de
alguna enfermedad; por ejemplo, una persona
no padece sarampión cuando posee anticuerpos
Anticuerpo
Figura 5-5. Complejo formado por un anticuerpo con una
bisagra flexible y un antígeno multivalente.
Antígeno
Concentración de anticuerpos
52
Capítulo 5
reconocen a los antígenos siempre y cuando les sean
“presentados” en la superficie de una célula accesoria,
ya sea macrófago u otra célula. Los tipos de linfocitos
T son los siguientes:
Secundaria
128
64
32
Primaria
16
8
0
2
4
Semanas
6
8
Figura 5-6. Respuestas primaria y secundaria en la
formación de anticuerpos después de dosis
sucesivas de antígeno.
contra ese padecimiento, pero sí puede enfermar
de varicela, tuberculosis, parotiditis u otras más.
2. Heterogeneidad. Diferentes tipos de células se
activan cuando un microorganismo penetra en
el cuerpo.
3. Memoria. La administración de un antígeno por
primera vez origina la respuesta primaria, y antes de la formación de anticuerpos transcurre
cierto tiempo, por lo general semanas. La administración del mismo antígeno por segunda vez
estimula la respuesta secundaria; ésta consiste
en un aumento rápido y mayor de anticuerpos y
persiste durante mayor tiempo (fig. 5-6).
4. Reconocimiento de lo no propio. En circunstancias
normales, las células del organismo reconocen lo
extraño.
Formas de inmunidad
Existen dos formas de inmunidad: humoral y celular.
Inmunidad humoral
Es mediada por anticuerpos (véase antes).
Inmunidad celular
Ésta depende básicamente de los linfocitos T, así
como de los linfocitos B. Los linfocitos T tienen receptores formados por dos cadenas de polipéptidos y
cadenas laterales de oligosacáridos. Dichos receptores
1. Reguladores. Incluyen los linfocitos T4 y T8. Los
T4 también se conocen como inductores o cooperadores porque desencadenan la respuesta de
inmunidad después de que los macrófagos “presentan” al antígeno. A su vez, estos macrófagos
producen interleucina 1 y este factor fomenta la
proliferación de los linfocitos T4 y activa a los
linfocitos B. Cuando debe concluir la respuesta
inmunitaria, los linfocitos T4 activan a los linfocitos T8 o T supresores para que supriman la
respuesta de los linfocitos T y B.
2. Células T citotóxicas. Son células asesinas que
destruyen bacterias, hongos y células infectadas
por virus. Cuando reconocen la superficie de
una célula blanco, a la que van a destruir, establecen contacto con ella y originan la respuesta
inmunitaria mediada por células. De esta manera, intervienen en el rechazo de órganos o tejidos
trasplantados.
3. Células T de memoria. Reconocen a los antígenos.
4. Células T amplificadoras. Intensifican las actividades de los linfocitos B y T.
5. Células TDH o de sensibilidad tardía. Protegen contra infecciones crónicas, como la tuberculosis.
Cuando se activan, secretan linfocinas:
A. Interleucina 2 o factor de crecimiento de células T.
B. Factores que facilitan o suprimen respuestas.
C. Factor inhibidor de la migración de macrófagos. Impide a los macrófagos alejarse del
antígeno.
D. Factor de activación de macrófagos.
E. Factor mitógeno. Induce la proliferación de
linfocitos.
F. Interferón. Inhibe la replicación viral.
Por otra parte, los linfocitos B tienen zonas en su
superficie que les permiten reconocer al antígeno para
el cual están programados. Por ello, cuando se encuentran con el antígeno se activan y originan la clonación
(reproducción de células iguales) y diferenciación en
Introducción a la inmunología 53
Cuadro 5-1. Las cinco clases de inmunoglobulina en seres humanos
Clase
Estructura
IgM
Concentración en suero
de adulto medio (mg/ml)
Características
Funciones protectoras
1.0
Aumenta la fagocitosis; se inicia la
reacción del complemento
Engulle y destruye agentes
extraños; conduce a la lisis
(destrucción de microorganismos
extraños)
12.0
Atraviesa la placenta; estimula la
ingestión por fagocitos, inicia la
reacción de complemento
Protege al feto y al recién nacido;
engulle y destruye microorganismos extraños; lleva a la lisis de
organismos extraños
1.8
Presente en las secreciones
(lágrimas, saliva, líquidos
intestinales, leche)
Protección “exterior” de los tejidos
corporales
0.03
Se encuentra en la superficie de
los linfocitos B
Estimula a las células B a producir
anticuerpos específicos
0.0003
Hace que los mastocitos liberen
histamina
Inhibe la penetración de parásitos
(?); lleva a la lisis de los parásitos
Pentámera
IgG
Monómera
IgA
Dímera con
porción secretora
IgD
Monómera
IgE
Monómera
células plasmáticas que producen anticuerpos. Algunas células no se diferencian porque constituyen las
células de memoria B o anamnésicas B, las cuales permanecen durante largo tiempo en el organismo.
Por último, los anticuerpos o inmunoglobulinas
pueden ser de varias clases (cuadro 5-1):
1. Inmunoglobulina G (IgG). Es la principal clase de
anticuerpos que se produce como resultado de la
inmunización prolongada y constituye 75% de
las inmunoglobulinas contenidas en el plasma.
Es la única inmunoglobulina transmitida por la
madre al producto durante el embarazo. Asimismo, actúa como opsonina; es decir, se adhiere a
las proteínas extrañas y de ese modo se ingiere
con mayor facilidad por las células fagocíticas
como los monocitos, los neutrófilos y los macrófagos.
54
Capítulo 5
2. Inmunoglobulina M (IgM). Su peso molecular es
160 000 y constituye 6% del total de anticuerpos.
Está formada por cinco unidades de inmunoglobulina G unidas en forma de anillo por enlaces
de bisulfuro y es la primera inmunoglobulina
que se produce en una respuesta de anticuerpos.
También es más eficaz que la inmunoglobulina
G en la fijación del complemento y en las respuestas citotóxicas dependientes de anticuerpos;
pero es menos eficaz para neutralizar macromoléculas funcionales. Asimismo, está muy relacionada con los linfocitos B.
3. Inmunoglobulina A (IgA). Su peso molecular es
160 000, y constituye 10 a 15% del total de las
inmunoglobulinas. Es característica de secreciones corporales externas, como de los sistemas
respiratorio, digestivo, urinario y reproductor;
se encuentra en las lágrimas, la saliva, el moco
y la leche. Es sintetizada por las células plasmáticas y se produce después de la respuesta de la
inmunoglobulina M.
4. Inmunoglobulina D (IgD). Tiene un peso molecular de 185 000. Constituye 1% del total de las
inmunoglobulinas y su importancia es secundaria. Al igual que la inmunoglobulina M, se encuentra en la superficie de los linfocitos B, donde
establece sitios de reconocimiento de antígenos.
5. Inmunoglobulina E (IgE). Tiene peso molecular
de 200 000 y sus concentraciones en la sangre
son muy bajas (de 0.002 a 0.0003%). Actúa como
mediadora de la reacción de hipersensibilidad
inmediata: en las reacciones de alergia, se une a
los receptores de células que actúan como alergenos. Es sintetizada por las células plasmáticas
e induce la liberación de histamina por los mastocitos. Aumenta en las reacciones alérgicas (urticaria, rinitis y asma), así como en personas con
parásitos intestinales.
Mecanismos para obtener
inmunidad
Inmunidad natural
La inmunidad natural es la resistencia a la infección
que no depende de algún contacto previo, espontáneo
o experimental con el agente infeccioso o sus anticuerpos, sino de factores genéticos. Asimismo, puede
ser de especie, de raza o grupo, o individual.
Inmunidad de especie
Los animales de sangre fría (p. ej., peces, ranas y tortugas) no son susceptibles a las infecciones características
de los animales de sangre caliente. Al parecer, la temperatura corporal es importante para contar con esa
resistencia, pues las aves tienen una temperatura más
alta que el ser humano y son resistentes a enfermedades, como la peste y el carbunco. Pasteur demostró que
una gallina puede adquirir el carbunco si se reduce su
temperatura corporal. Otros ejemplos de inmunidad
de especie son los siguientes: los bacilos de la tuberculosis en peces no infectan al ser humano, y los bacilos
de la tuberculosis humana no infectan a los peces; las
aves padecen una enfermedad semejante a la tuberculosis pero los bacilos que la producen no infectan a los
seres humanos; el ser humano no es susceptible a tener
enfermedades como el cólera de las gallinas.
No obstante lo anterior, sí es posible la transmisión
al ser humano de algunas enfermedades comunes en
los animales, entre ellas: ántrax o carbunco (ganado
vacuno, oveja, caballo), muermo (caballo), peste (roedor), brucelosis (cabra, ganado vacuno, cerdo), encefalitis (caballos), leptospirosis (rata, perro), tuberculosis bovina (ganado vacuno), tularemia (conejo),
rabia (perro).
Por otra parte, el ser humano desarrolla algunos
padecimientos que no se presentan en los animales de
manera natural; por ejemplo, sífilis, blenorragia o gonorrea, sarampión, fiebre tifoidea, influenza, parotiditis y poliomielitis. Los animales más susceptibles a las
enfermedades humanas son los más cercanos al ser
humano en la escala de la evolución (como monos,
antropoides y chimpancés).
Inmunidad de raza y de grupo
Las personas de raza negra tienen más posibilidades
de desarrollar coccidioidomicosis que aquéllas de
raza blanca; pero son más resistentes al paludismo
producido por Plasmodium vivax cuando los eritrocitos carecen del antígeno Duffy de superficie, el cual
actúa como receptor del parásito.
Introducción a la inmunología 55
Los habitantes de una región forman un grupo con
ciertas características inmunitarias adecuadas a las
enfermedades que padecen habitualmente; esta inmunidad es propia de determinada región, pero es independiente de la raza. Las enfermedades transmisibles
por lo general son de frecuencia constante en cada región o grupo social, y esto se debe a que el ser humano
tiende a mantener un equilibrio con los agentes patógenos circundantes.
Inmunidad individual
La capacidad del individuo para resistir enfermedades
infecciosas comunes es variable. Esta resistencia natural varía en un mismo sujeto de una época a otra.
La susceptibilidad a ciertos padecimientos puede aumentar en presencia de algunos factores, entre ellos
fatiga, exceso de trabajo, angustia, exposición prolongada al frío y a la humedad, alcoholismo y ciertas enfermedades preexistentes (diabetes, sarampión, tuberculosis y síndrome de inmunodeficiencia adquirida
[sida]). También la ingestión deficiente de proteínas
y de ciertas vitaminas disminuye la resistencia inespecífica y la capacidad para sintetizar anticuerpos; sin
embargo, la ingestión en exceso no aumenta la resistencia a las infecciones. Otro factor por considerar es
la edad, pues la susceptibilidad es mayor para personas en edades extremas de la vida.
Muchas personas se automedican con la idea equivocada de que los antibióticos previenen cualquier
tipo de infección; pero no saben que éstos no estimulan el mecanismo defensivo del individuo porque sólo
tienen acción antibacteriana.
Inmunidad adquirida
La inmunidad adquirida es la resistencia a la infección
originada por un ataque espontáneo de enfermedad
infecciosa, una infección experimental, la vacunación
o la introducción de anticuerpos. Puede ser activa o
pasiva, y en ambos casos natural o artificial.
Activa natural
La inmunidad adquirida activa es la habilidad o condición adquirida por los tejidos para producir anticuerpos específicos a partir de contactos con microorga-
nismos o sus toxinas. Se observa después de padecer
enfermedades como la tos ferina, el sarampión y la
parotiditis.
Algunos individuos albergan o diseminan agentes
causales de enfermedad sin presentar manifestaciones
clínicas de ella, y se denominan portadores sanos. En
estos casos, el agente causal penetra en los tejidos y
estimula el desarrollo de anticuerpos específicos sin
producir síntoma alguno; por ejemplo, el portador de
tifoidea elimina cantidades variables de Salmonella
typhi en la materia fecal aunque no tenga ni haya tenido síntomas de la enfermedad.
La exposición prolongada a microorganismos, en
cantidades insuficientes para ocasionar infección, produce inmunidad latente; esta protección se adquiere
de manera natural. Los tejidos del organismo tienen
la propiedad de desarrollar anticuerpos contra enfermedades específicas predominantes en una comunidad (p. ej., la difteria y la rubéola). Las probabilidades
de contagio aumentan cuando se ha logrado eliminar
una enfermedad: menos personas adquieren inmunidad latente, y por tanto aumenta el número de individuos susceptibles.
Activa artificial
La inmunidad adquirida puede desarrollarse de manera artificial por inmunización activa, es decir, por
la aplicación de vacunas. Se introducen antígenos en
el organismo por vía oral o parenteral, y pueden ser
gérmenes vivos atenuados o toxoides; estos últimos
son toxinas bacterianas tratadas para destruir su poder patógeno, pero sin afectar su poder antigénico. La
inmunidad adquirida activa artificial garantiza una
protección duradera siempre y cuando se complete.
Pasiva natural
La inmunidad adquirida pasiva natural se desarrolla
cuando el producto recibe anticuerpos por la placenta
de la madre durante el embarazo, y a través del calostro al iniciarse la lactancia.
Pasiva artificial
La inmunidad adquirida pasiva artificial se logra por
la introducción de un suero que contiene anticuerpos
56
Capítulo 5
contra determinada enfermedad. Su duración es breve, pero se recomienda cuando el individuo ha estado
expuesto a un agente causal para el cual necesita protección inmediata. Es posible desarrollar este tipo de
inmunidad con antitoxinas y gammaglobulina.
Las antitoxinas son proteínas defensivas, las cuales
por lo regular existen en el organismo o se desarrollan
en él como resultado de la introducción de un veneno
y actúan como neutralizante de este último.
Las antitoxinas de varias enfermedades derivan del
suero sanguíneo de los animales en los que se ha inducido la enfermedad. Sin embargo, dicho suero contiene una proteína extraña al ser humano que puede
sensibilizarlo y ocasionarle reacciones alérgicas, por
lo cual es preferible inmunizar de manera activa;
por ejemplo, es mejor vacunar contra la difteria y el
tétanos en vez de aplicar antitoxinas.
La gammaglobulina es una proteína del suero humano separada por electroforesis y se utiliza para proteger de las enfermedades virales a las personas que
no han sido vacunadas.
En México, al llevar al recién nacido al registro civil, se entrega a los padres la Cartilla Nacional de Vacunación con el esquema básico (fig. 5-7).
Mecanismos de defensa
de la cavidad bucal
Vacuna DPT (difteria, tos ferina
y tétanos)
La cavidad bucal cuenta con un mecanismo de defensa
muy importante: la saliva (cap. 6). Por lo regular, en el
tejido gingival hay leucocitos, sobre todo neutrófilos;
pero cuando se inflama, aumentan las inmunoglobulinas y también predominan los macrófagos, los linfocitos y los fibroblastos que ayudan a la producción de
colágena. En un plano más profundo se encuentran
células plasmáticas.
Los padecimientos relacionados con el mal funcionamiento del sistema inmunitario son, entre otros: lupus eritematoso, esclerodermatosis, artritis reumatoide y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
Éstos tienen repercusiones en la cavidad bucal, y por
tanto son de gran importancia para el odontólogo.
Protege contra la difteria, la tos ferina y el tétanos.
Contiene toxoides de Corynebacterium diphtheriae
y Clostridium tetani, y microorganismos muertos de
Bordetella pertussis. También tiene hidróxido o fosfato
de aluminio como adyuvante. Se administra por vía
intramuscular, en el muslo o en la región glútea, en
tres dosis de 0.5 ml a la edad de dos, cuatro y seis meses. Es necesario aplicar otra dosis un año después de
terminar el esquema de vacunación primario, y cada
dos años siempre y cuando el niño sea menor de seis
años.
La vacuna produce reacciones generales (fiebre y
malestar), así como dolor, calor y enrojecimiento en
el sitio de aplicación.
Principales productos
para inmunizar
Las vacunas del esquema mínimo de vacunación son
cuatro: antipoliomielítica, DPT, antisarampionosa y
antituberculosa.
Vacuna antipoliomielítica
La vacuna oral trivalente tipo Sabin es una mezcla de
cepas vivas atenuadas correspondientes al virus de la
poliomielitis en sus tres tipos: I (Brunhilde), II (Lansing) y III (León). Dichas cepas se cultivan en tejidos
celulares y se atenúan luego de muchos traspasos en
cultivo de tejidos. La vacuna produce difusión de virus vivos en el ambiente, por lo cual puede ser de utilidad en personas no vacunadas. Se administra por vía
oral y la dosis debe adecuarse a las especificaciones
del producto. En México, por lo general se indican
dos gotas. Aunque es necesario administrar la vacuna al nacer, el esquema incluye tres dosis (a los dos,
cuatro y seis meses de edad), así como la vacunación
de menores de cinco años en los Días Nacionales de
Vacunación.
Vacuna antisarampionosa
Contiene virus vivos del sarampión muy atenuados y
protege contra la enfermedad del mismo nombre. Se
administra por vía subcutánea en dosis de 0.5 ml a
los nueve meses. La indicación para volver a vacunar
varía en los diferentes países; sin embargo, se ha ob-
Introducción a la inmunología 57
CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIÓN
CURP
DATOS GENERALES DEL NIÑO(A)
SEXO
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Calle y número
Colonia
Año
Mes
Día
Ciudad o población
Municipio
Estado
Año
Mes
Día
Ciudad o población
Municipio
Estado
Domicilio
Ciudad
Estado
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Fecha de registro
Lugar de registro
ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN
VACUNA
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
DOSIS
EDAD
BCG
TUBERCULOSIS
Única
Al nacer
Preliminar
Al nacer
Primera
2 meses
Segunda
4 meses
Tercera
6 meses
SABIN
POLIOMIELITIS
Adicionales
DIFTERIA, TOS FERINA,
PENTAVALENTES TÉTANOS, HEPATITIS B,
INFECCIONES GRAVES
DPT + HB + Hib POR H. influenzae b
DIFTERIA,
TOS FERINA,
DPT
TÉTANOS
TRIPLE
SARAMPIÓN,
VIRAL
RUBÉOLA,
SR
PAROTIDITIS
ANTISARAMPIÓN
SARAMPIÓN
TÉTANOS, DIFTERIA
OTRAS
VACUNAS
TD
Figura 5-7. Esquema básico de vacunación.
Primera
2 meses
Segunda
4 meses
Tercera
6 meses
Refuerzo 1
2 años
Refuerzo 2
4 años
Primera
1 año
Segunda
6 años
Adicionales
Refuerzo
12 años
FECHA DE
VACUNACIÓN
58
Capítulo 5
servado la conveniencia de aplicar otra dosis antes de
que el niño ingrese a la escuela de educación básica.
En México, se repite la dosis a los seis años de edad y
en sujetos menores de esta edad durante las Semanas
Nacionales de Vacunación. En Estados Unidos se vacuna una vez más según la situación epidemiológica.
Vacuna antituberculosa
Se utiliza la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin) liofilizada. Consiste en una suspensión de bacilos
vivos y atenuados de Mycobacterium tuberculosis bovino. Se aplica por vía intradérmica en el cuadrante
superoexterno de la región deltoidea derecha a una
dosis de 0.05 ml para el recién nacido y de 0.1 ml para
mayores de esa edad. Se recomienda aplicar la vacuna
hasta los 14 años. Si se vacunó al niño antes del año de
edad es necesario volver a hacerlo en la edad escolar.
Hasta aquí se han descrito las vacunas del esquema
básico de vacunación, pero existen otras que deben
aplicarse, como la vacuna antirrubéola, contra la parotiditis infecciosa, tétanos, infecciones por neumococos y contra virus de las hepatitis B y A. Asimismo,
es importante aplicar la vacuna contra Haemophilus
influenzae B, contra enteritis por rotavirus, varicela y
el virus del papiloma humano (VPH).
Vacuna antirrubéola
Contiene virus vivo atenuado de la rubéola y se proporciona a partir del año de edad, en dosis única de
0.5 ml por vía subcutánea o intramuscular. En caso
de no haberla administrado al año de edad, es necesario hacerlo en niños que ingresan a la escuela de
educación básica, en mujeres prepúberes (de 11 a 14
años) o en aquéllas en edad fértil sin antecedentes de
rubéola. Las pacientes no deben embarazarse dentro
de los tres meses posteriores a la aplicación.
Vacuna contra la parotiditis infecciosa
Se prepara a partir de virus atenuados de la parotiditis
infecciosa y se administra desde el año de edad. La
dosis es única y se aplican 0.5 ml por vía subcutánea.
Vacuna anti Haemophilus influenzae B
Contiene oligosacáridos de Haemophilus influenzae
tipo B. Se administra en dosis de 0.5 ml por vía intramuscular, de preferencia en el músculo vasto lateral. El esquema de vacunación, según la edad, es el
siguiente:
1. De 2 a 11 meses: tres dosis, una cada dos meses y
un refuerzo a los 18 meses de edad.
2. De uno a cuatro años: dos dosis, una cada dos
meses y un refuerzo a los cinco años de edad.
Toxoide tetánico
Se recomienda en personas expuestas al tétanos, las
cuales incluyen a mujeres con seis a siete meses de
embarazo, para prevenir el tétanos neonatal. Se administra en dos dosis de 0.5 ml por vía intramuscular,
con intervalo de seis a ocho semanas y un refuerzo
cada cinco o 10 años.
Vacuna antineumocócica
Contiene polisacáridos neumocócicos purificados de
Streptococcus pneumoniae. Se recomienda para prevenir infecciones neumocócicas del tracto respiratorio,
sobre todo en personas mayores de 60 años de edad,
así como en adultos con enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y niños mayores
de dos años con enfermedad crónica y riesgo de infección neumocócica. Se administra por vía subcutánea
o intramuscular en una sola dosis de 0.5 ml. La prescripción de refuerzos es responsabilidad del médico.
Vacuna antihepatitis B
Se indica en el personal de instituciones de salud, pacientes que reciban transfusiones o hemoderivados,
consumidores de drogas o fármacos intravenosos, viajeros de zonas endémicas, contactos de pacientes con
hepatitis B y recién nacidos de madres portadoras.
Se administra en tres dosis de 0.5 ml por vía intramuscular en la región deltoidea, pero en recién
nacidos se aplica en la región anterolateral del muslo.
La dosis en niños mayores de 10 años y adultos es de
1.0 ml.
Introducción a la inmunología 59
La primera dosis puede aplicarse cualquier día y se
considera 0; la segunda, 30 días más tarde, y la tercera
a los 180 días después de la primera. Para protección
rápida se debe seguir el esquema acortado de 0, 30 y
60 días, con un refuerzo 12 meses después de la primera dosis.
Vacuna antihepatitis A
Contiene virus de la hepatitis A. Los grupos más expuestos a desarrollar la enfermedad son personas que
consumen alimentos contaminados por materia fecal,
niños de guarderías, personas que viven en hacinamiento, personal de salud, militares y viajeros de lugares con alta morbilidad.
La vacuna se administra en tres dosis: una después
del año de edad; otra un mes más tarde; la última seis
meses a un año después de la primera dosis. Se revacuna a los 10 años.
La dosis para menores de 15 años es de 0.5 ml y
para adultos es de 1.0 ml. En ambos casos se suministra por vía intramuscular en la región deltoidea, pero
en lactantes también puede aplicarse en la región anterolateral del muslo (vease también cuadro 5-2).
Alergia e hipersensibilidad
El sistema inmunitario protege al organismo, pero
puede haber respuestas adversas, como alergia e hipersensibilidad. En ambos casos, el individuo se expuso con anterioridad al antígeno llamado alergeno,
el cual puede ser polen, células de animales, polvos
caseros, esporas de mohos, alimentos y medicamentos, entre muchos otros.
La reacción adversa más leve es la aparición de
ronchas y la más grave es la anafilaxia (véase más adelante). En estas circunstancias, las células cebadas del
tejido conectivo (conjuntivo) liberan histamina, así
como otros mediadores, entre ellos:
1. Factores quimiotácticos eosinofílicos de la anafilaxia (ECF-A, eosinophil chemotactic factors of
anaphilaxis). Atraen eosinófilos y neutrófilos.
2. Factor quimiotáctico neutrófilo (NCF, neutrophil chemotactic factor). Atrae neutrófilos.
3. Algunas hidrolasas lisosómicas.
4. Otras enzimas.
Otros mediadores son la sustancia de reacción retrasada de la anafilaxia (SRS-A), la cual tiene efectos
similares a la histamina pero de acción retrasada; el
factor activador de plaquetas (PAF) capaz de ocasionar agregación plaquetaria, y varias prostaglandinas.
La hipersensibilidad es la respuesta de inmunidad
anormal, exagerada o inapropiada que produce lesiones en los tejidos. Los individuos con hipersensibilidad tienen antecedentes de contacto con el antígeno
respectivo que actuó como sensibilizante.
Hipersensibilidad tipo I o inmediata
Ésta aparece a los pocos minutos del contacto con el
antígeno. También se conoce como alergeno y puede
ser muy diverso, como polen, pelo de animales, veneno de abeja, fármacos y proteínas del huevo, etc.
Cuadro 5-2. Otras vacunas y sus dosis
Tipo de vacuna
Comentarios y dosis
Vacuna contra enteritis por rotavirus
En México se usa la vacuna pentavalente Rotatek, elaborada con los tipos G1, G2, G3, Q4 y P1. Se administra
por vía oral a partir de los dos meses de edad.
Vacuna contra la varicela
La vacuna de virus atenuados se aplica en una sola dosis subcutánea de 0.5 ml a partir de los 12 a 18 meses.
Vacuna contra el virus del papiloma humano
Aunque se han relacionado con cáncer cervicouterino los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35, los más comunes
son 6, 11, 16 y 18. Se recomienda para niños y adolescentes de nueve a 26 años, aunque se puede aplicar en
personas mayores. Se administra por vía intramuscular en la región deltoidea o en la zona anterolateral y
superior del muslo en tres dosis de 0.5 ml. La segunda dosis se aplica dos meses después de la primera y la
tercera seis meses después de la primera dosis.
60
Capítulo 5
Depende principalmente de anticuerpos tipo inmunoglobulina E, los cuales se encuentran en la superficie de los mastocitos y pueden unirse a alergenos;
de hacerlo, se liberan mediadores como histamina, serotonina, sustancia de reacción lenta de la anafilaxia
(SRS-A), prostaglandina y tromboxano, los cuales
producen inflamación. Al afectarse los mastocitos,
pueden presentarse tres tipos de efectos:
1. Quimiotáctico. Es la atracción hacia el foco de
activación de mastocitos, eosinófilos, monocitos
y neutrófilos. Los eosinófilos liberan sustancias
que inducen la liberación de histamina por mastocitos y basófilos, y así aumentan los fenómenos inflamatorios.
2. Activación inflamatoria. Se manifiesta por vasodilatación, edema y formación de microtrombos.
3. Espasmógeno. Se manifiesta por contracción del
músculo liso de bronquios, así como por aumento de la secreción de moco.
Las posibles manifestaciones de este tipo de hipersensibilidad son:
1. Anafilaxia. Se presenta en personas que reciben
sustancias como fármacos y venenos de insectos,
a los cuales se sensibilizaron con anterioridad.
Se caracteriza por edema en laringe y glotis, así
como por broncoconstricción y, por tanto, cuadro asmatiforme. También puede experimentarse prurito y eritema generalizados, trastornos
gastrointestinales y colapso vascular.
2. La inhalación de polvos (p. ej., polen, polvo con
ácaros, plumas y pelos de animales) puede ocasionar rinitis, conjuntivitis, sinusitis y cuadros
asmatiformes.
3. Las urticarias y las dermatitis alérgicas se presentan al consumir alimentos como fresa, chocolate,
pescado, moluscos y mariscos.
celulares. Esto conduce a destrucción de las células
diana o blanco, las cuales poseen determinantes o
haptenos específicos, entre ellos eritrocitos, plaquetas,
neutrófilos y linfocitos. Por otra parte, los antígenos
pueden ser:
1. Microorganismos.
2. Antígenos previos cuya penetración ocurrió por
transfusiones, fármacos o embarazo.
3. Autoinmunitarios. Se denominan así cuando
aparecen en las células de algunos tejidos determinantes antigénicos. Por ello, el organismo no
reconoce como propias a esas células y pone en
marcha mecanismos para eliminarlas.
En este tipo de hipersensibilidad es importante el
complemento, es decir, el sistema de proteínas séricas
capaz de generar fenómenos de opsonización, activación celular y lisis (destrucción) de células blanco.
Como respuesta, las células pueden desarrollar actividad citotóxica (linfocitos citolíticos y plaquetas),
o fagocitaria (neutrófilos, macrófagos, mastocitos y
eosinófilos). Así se observa clínicamente en infecciones por Mycoplasma y también en personas sensibles
a fármacos (p. ej., penicilina, quinina, sulfonamidas o
metildopa), quienes presentan hipersensibilidad contra plaquetas y eritrocitos.
Las plaquetas se afectan en la púrpura trombocitopénica autoalérgica; los eritrocitos se dañan en las
reacciones de transfusión, la enfermedad hemolítica
del recién nacido y anemias hemolíticas autoinmunitarias. Asimismo, cuando existen autoanticuerpos, se
generan reacciones contra los leucocitos.
La hipersensibilidad también se presenta en rechazos de injertos y enfermedades autoinmunitarias
como la miastenia grave. En estos casos la reacción
ocurre frente a los receptores de acetilcolina localizados en la superficie de las membranas musculares.
Hipersensibilidad tipo II o citotóxica
Hipersensibilidad tipo III
o por complejos inmunitarios
El daño producido por la hipersensibilidad citotóxica
se debe a la unión de anticuerpos tipo inmunoglobulinas G o M con antígenos situados en las superficies
Se caracteriza por la formación de complejos inmunitarios resultantes de la unión de antígenos solubles con
anticuerpos tipo inmunoglobulina G, que se depositan
Introducción a la inmunología 61
en los vasos sanguíneos y membranas basales. En este
sentido, las inmunoglobulinas G son las más importantes, pero también pueden participar las M y las E.
En condiciones normales, la unión de antígenos
solubles y anticuerpos forma complejos inmunitarios.
Éstos se eliminan por medio del sistema reticuloendotelial de hígado, bazo y pulmón, pero cuando aumenta la permeabilidad vascular, se depositan en los
tejidos y entonces el complemento, los mastocitos,
los basófilos y las plaquetas liberan aminas vasoactivas que producen daño tisular.
Los cuadros clínicos más frecuentes de hipersensibilidad tipo III son la enfermedad de los granjeros
y la enfermedad de los cuidadores de palomas. Los
complejos inmunitarios ocasionan neumonitis y alveolitis.
El exceso de antígenos solubles y el depósito de
complejos inmunitarios circulantes en determinadas
zonas se observa en caso de glomerulonefritis posestreptocócica, endocarditis bacteriana, paludismo, tripanosomiasis africana, dengue, fiebres hemorrágicas
y hepatitis.
Hipersensibilidad tipo IV o celular
Este tipo de hipersensibilidad también se califica como
retardada, porque a diferencia de las anteriores aparece casi 12 horas después del contacto con el antígeno.
Además, los linfocitos T activados, y no los anticuerpos, son los productores de la respuesta y el daño tisular. Así es posible observarlo en casos de dermatitis
por contacto, reacciones a la tuberculina y enfermedades infecciosas como tuberculosis, leishmaniasis,
esquistosomiasis, infecciones micóticas profundas y
periodontitis relacionadas con placa dentobacteriana.
Inmunodeficiencias
Las personas con inmunodeficiencia tienen disminución de la respuesta inmunitaria.
Las inmunodeficiencias primarias se presentan cuando el organismo no produce los anticuerpos necesarios ni el complemento o cuando se afecta la función
fagocítica. Las inmunodeficiencias secundarias son
consecuencia de enfermedades, como en el caso del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Capítulo 6
Placa dentobacteriana 63
Placa
dentobacteriana
Placa dentobacteriana
y conceptos relacionados
La placa dentobacteriana es una masa blanda, tenaz
y adherente de colonias bacterianas en la superficie
de los dientes, la encía, la lengua y otras superficies
bucales (incluso las prótesis). Se forma cuando existen condiciones adecuadas para las bacterias, como
el estancamiento de alimentos, disponibilidad de nutrimentos, problemas de inflamación o de inmunidad
del individuo, por falta de higiene bucal adecuada, y
es muy importante en la etiología de la caries dental,
la enfermedad periodontal y la formación del tártaro (fig. 6-1). También es posible definirla como una
película transparente e incolora adherente al diente,
compuesta por bacterias diversas y células descamadas dentro de una matriz de mucoproteínas y mucopolisacáridos.
Al igual que la película (véase más adelante, Película adquirida) que la originó, la placa dentobacteriana
es translúcida y por ello poco visible a menos que haya
depósitos de minerales o hemoglobina procedentes
de la ruptura de capilares gingivales. Si es delgada, se
visualiza por medio de un colorante que la pigmente o
con uno fluorescente que se ilumina con luz ultravioleta.
A diferencia de la película, la placa se puede eliminar con cepillado vigoroso.
Para comprender el mecanismo de la placa dentobacteriana es necesario conocer antes la función de la
saliva y las características de la película adquirida y
la materia alba.
A
B
D
E
C
F
Figura 6-1. Esquema de la colonización bacteriana en
la placa supragingival. A, Formación de
la película adquirida. B y C, Colonización
primaria. D, Colonización secundaria. E, Placa
madura. F, Mineralización. Fuente: Liébana
JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores, 1997.
64
Capítulo 6
Si la secreción total es menor de 0.7 ml por minuto,
existe xerostomía.
La estimulación puede ser mecánica (al masticar),
gustatoria (al estimularse las papilas gustativas) o psicológica (al imaginar un alimento favorito). Disminuye
con el miedo, destrucción irreversible de las glándulas
salivales, por ejemplo, cuando hay radiación de cabeza y cuello para tratar tumores de la glándula tiroidea
(tiroides), síndrome de Sjögren, o con determinados
fármacos, como los neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y antihipertensores.
En general, la mezcla salival contiene 98% de agua
y 3 a 8 g/L de sólidos; 20% de estos últimos se encuentran en suspensión y 80% disueltos (cuadro 6-1). Los
sólidos en suspensión se componen de células de descamación del epitelio, bacterias, leucocitos y levaduras, entre otros.
La secreción de saliva responde a estímulos del sistema nervioso autónomo. La estimulación simpática
origina volúmenes menores de una secreción viscosa,
con lo cual proporciona la sensación de resequedad
bucal (por ejemplo, ante situaciones de estrés). La estimulación parasimpática origina secreción acuosa y
abundante.
Las funciones de la saliva son, entre otras, las siguientes:
Saliva
La saliva es un líquido orgánico producido por las
glándulas salivales, entre ellas dos parotídeas (parótidas), dos submaxilares (submandibulares) y dos
sublinguales, así como otras menores distribuidas de
manera aislada a lo largo de la mucosa bucal.
La procedencia glandular de la saliva, determina
sus características:
La parotídea (parótida) elabora una secreción serosa con electrólitos; la submandibular (submaxilar)
produce secreciones serosa y mucosa, y en la sublingual predomina la secreción mucosa.
Las glándulas salivales menores (palatina, lingual,
de las mejillas y labial, que desembocan en muchos
lugares de la membrana mucosa que recubre la boca
producen principalmente moco.
La composición de la saliva varía, dependiendo de
si es estimulada o sin estímulo (en reposo). Durante
el día, sin estímulo, la glándula submandibular (submaxilar) produce 0.26 ml por minuto, la sublingual
0.2 ml por minuto y la parotídea (parótida) 0.11 ml
por minuto.
La secreción aumenta a media tarde; en cambio, es
muy escasa durante el sueño.
Con estimulación moderada aumenta la secreción
de las glándulas submandibular (submaxilar) y parotídea (parótida); pero esta última tiene un flujo mayor
con la estimulación completa.
1. Proporcionar un medio protector para los dientes y la mucosa bucal:
Cuadro 6-1. Valores medios de la composición de la saliva (mg/100 ml)
Mixta
Proteínas
Aminoácidos
Glucosa
Amoniaco
Sodio
Potasio
Fosfato
Calcio
Urea
Parotídea
Submandibular (submaxilares)
Reposo
Estimulada
Reposo
Estimulada
Reposo
Estimulada
220
−
1
−
15
80
16
5
20
280
4
−
0.02
60
80
12
6
13
100
−
1
0.9
3
120
28
5
26
200
0.4
0.2
0.3
80
100
9
6
13
50
−
0.6
0.9
6
60
15
6
11
76
0.3
0.2
0.08
60
60
7
8
20
Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 1997.
Placa dentobacteriana 65
A. Enjuaga la boca al arrastrar consigo partículas
de alimentos y desechos celulares. Este efecto
físico depende de su contenido de agua y de
la velocidad de flujo de la saliva. La disminución del flujo salival favorece la retención de
los alimentos en la boca; además, disminuye
el efecto neutralizador, por lo que desciende el
pH de la placa favoreciendo la desmineralización de las superficies dentarias.
B. Contiene inmunoglobulinas A, G y M, las
cuales protegen la boca contra la flora microbiana y la invasión de la mucosa.
C. El moco de la saliva mantiene la flora bacteriana de la boca en condiciones constantes,
al transportar las sustancias antibacterianas a
las zonas donde se requiere neutralizar a los
agentes patógenos.
D. Las glucoproteínas se relacionan con la adhesión de algunas bacterias.
E. Amortigua la acidez natural de la boca. Contiene sialina o factor de incremento del pH,
que reduce el tiempo necesario para que el pH
alcance valores normales, y estaterina, que estabiliza el calcio y el fosfato.
Los amortiguadores salivales mantienen el
pH de la saliva entre 5.6 y 6.2, pero si hay estimulación potente pueden incrementarlo a 7 u
8; esto se debe a un aumento en la concentración de bicarbonato. El fosfato y las proteínas
son amortiguadores importantes en la placa
dentobacteriana.
F. Protege contra la disolución del fosfato de
calcio en los tejidos duros (esmalte, así como
dentina y cemento expuestos) por medio de
los amortiguadores salivales y la conservación
de una concentración saturada de iones de
calcio y fosfato.
G. Contiene antibacterianos específicos (bacteriostáticos, bactericidas y aglutinantes), los
cuales actúan como mecanismos de defensa.
Por ejemplo, las opsoninas vuelven susceptibles a las bacterias al romper los enlaces entre N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina de las paredes celulares y los leucocitos.
La cantidad de estos últimos varía de 100 a
1 000 000 por mililitro en bocas sanas y puede
llegar hasta 11 000 000 por mililitro en bocas
con problemas inflamatorios.
H. Contiene proteínas bacteriostáticas o bactericidas: lisozima, lactoferrina, peroxidasa salival
e inmunoglobulinas.
La actividad de la lisozima disminuye con
el Fe o el Cu, pero la lactoferrina se combina
con estos dos elementos para proteger la acción de la lisozima.
La lactoferrina une iones Fe3+ suprimiendo
este elemento esencial para algunas bacterias
orales.
La peroxidasa salival reacciona con el tiocianato salival (producto del metabolismo
de la placa dentobacteriana) para formar el
hipocianito, el cual inhibe la capacidad de las
bacterias para utilizar la glucosa. La lactoperidasa se adsorbe a la hidroxiapatita como un
componente de la película adquirida y puede
influir en las características de la población
microbiana; hace que la unión del tiocianato y
el peróxido de hidrógeno produzca sustancias
tóxicas para muchas bacterias.
En cuanto a las inmunoglobulinas, la
disminución de IgA aumenta la frecuencia de
caries.
2. Lubrica y humedece la mucosa bucal y los labios. Esta
humidificación es continua, debido a la evaporación y deglución de la saliva. La lubricación se
lleva a cabo por medio de glucoproteínas de alto
peso molecular denominadas mucinas, de las
cuales depende la viscosidad de la saliva porque
son capaces de unir moléculas de agua con sus
grupos hidroxilo.
3. Digestiva:
A. Humedece los alimentos ingeridos para darles consistencia semisólida y facilitar su deglución.
B. Contiene enzimas muy importantes: amilasa
alfa, la cual hidroliza a las dextrinas, disminuye la viscosidad de los geles de almidón
y ayuda a eliminar desechos de hidratos de
carbono de los dientes; amilasa beta, que desdobla a las moléculas; aliesterasas, las cuales
hidrolizan los ésteres de ácidos grasos; lipasas,
que desdoblan a los glicéridos de los ácidos
66
Capítulo 6
grasos; por último, enzimas de transferencia
como la catalasa, la peroxidasa y la hexocinasa, que catalizan reacciones en las cuales se
transfiere un grupo químico de un compuesto
a otro.
4. Activa el sentido del gusto. Las sustancias sápidas
de los alimentos necesitan disolverse en algún
líquido, como la saliva o el agua, para poder estimular a los calículos gustatorios (botones gustativos) que se encuentran en las papilas de la superficie dorsal de la lengua y la parte anterior del
paladar blando (velo del paladar), lo que hace
que el comer sea placentero. En muchos casos,
ayuda a la detección de sustancias perjudiciales.
5. Facilita el habla, al disminuir la fricción entre la
lengua y el resto de los tejidos blandos.
Película adquirida
El esmalte del diente de reciente erupción se encuentra cubierto por una delgada capa proteínica denominada lámina basal o cutícula del esmalte, la cual es
producto final de la actividad generadora del ameloblasto y desaparece con rapidez para así permitir el
contacto directo del diente con el medio bucal.
Poco tiempo después, se forma una nueva cubierta, la película adquirida.
Ésta se adhiere con firmeza a la superficie dental, tiene menos de 1 μ de espesor y se compone de
proteínas salivales (principalmente, glucoproteínas y
fosfoproteínas), enzimas e inmunoglobulinas que se
desnaturalizan posteriormente.
La composición de la película adquirida varía en
cada individuo. Sin embargo, las cargas eléctricas
de sus moléculas orgánicas son distintas a las de los
cristales minerales de la hidroxiapatita adamantina, y
ello favorece su fuerte fijación en grietas, fisuras y superficie del esmalte. Se forma también sobre superficies
artificiales, como las restauraciones y prótesis.
La película adquirida no se elimina con el cepillado. Sólo desaparece con algún abrasivo fuerte, pero
vuelve a formarse de inmediato al contacto con la saliva: a los 90 minutos ya están integradas sus primeras
capas, y a las tres o cuatro horas como máximo está
completa. Su aspecto es claro y translúcido, aunque
puede pigmentarse con el consumo de tabaco o en sitios donde abundan polvos de cobre, níquel, cadmio
o hierro. Suele considerarse una estructura simple; sin
embargo, Meckel la divide en tres capas:
1. Película subsuperficial. Es una red de fibrillas que
se introduce y adhiere a las irregularidades microscópicas del esmalte. Mide 2 a 3 mμ de espesor.
2. Película superficial. Es una capa de material
amorfo y mide 0.02 a 5 mμ de espesor.
3. Película suprasuperficial o manchada. Aquí se encuentran en ocasiones algunos microorganismos
y productos terminales de su metabolismo.
A la película adquirida se le han atribuido funciones tanto protectoras como perjudiciales, que incluyen:
1. Retrasar la desmineralización del esmalte al actuar como barrera para la difusión de los ácidos
desde la placa dentobacteriana hacia la superficie adamantina.
2. Retrasar la difusión de los iones calcio y fosfato
desde el área de desmineralización y de ese modo
intensificar el proceso de remineralización.
3. Actuar como matriz inicial a la cual se le adhieren las bacterias bucales para iniciar la formación de la placa dentobacteriana (fig. 6-2).
Materia alba
Es una estructura compuesta por masas microbianas,
residuos de alimentos, células epiteliales descamadas y
leucocitos. Pero tiene una característica muy especial:
está ligeramente adherida a los dientes, por lo cual es
posible eliminarla incluso con una jeringa de agua. Es
distinta a la placa dentobacteriana.
Tipos de placa dentobacteriana
Según su localización, la placa dentobacteriana puede ser supragingival, subgingival, de fosas y fisuras,
proximal y radicular.
Placa dentobacteriana 67
Microorganismos
bucales
Adherencia
Adherencia
dextrán a célula Adherencia célula a célula
proteína a célula
Adhesivos
extracelulares
(dextranas)
Microorganismos
bucales
Proteínas salivales
Adherencia
Adherencia
célula a película
dextrán a película
Adherencia
proteínas a película
Placa
Película
Esmalte
Figura 6-2. Interacciones de adherencia que actúan en la formación de la placa. (Modificada de Schachtele CS. Recent
developments in the microbiology of dental plaque formation. Northwest Dent, 1972;51:108.)
Placa dentobacteriana supragingival
La placa dentobacteriana supragingival se extiende
desde el margen libre de la encía hasta la corona del
diente. Su composición varía de un individuo a otro,
de un diente a otro e incluso en un mismo diente. Pero
en general está constituida por microorganismos y
matriz orgánica intercelular.
Microorganismos
En 1 g de placa húmeda es posible encontrar hasta
200 000 millones de microorganismos, cuyo género
depende del sitio donde se localicen. Por ejemplo, en
el surco gingival y la superficie radicular predominan las formas filamentosas, sobre todo especies de
Actinomyces; en cambio, en la superficie coronaria
predominan estreptococos y bacterias filamentosas
grampositivas.
La formación de la placa dentobacteriana supragingival se inicia con la colonización primaria, es decir, con la adherencia de microorganismos aerobios
grampositivos en colonias aisladas o domos (fig. 6-1).
Esta colonización es selectiva; al parecer, la película adquirida tiene receptores para las bacterias (fig.
6-3).
68
Capítulo 6
PA
Diente
Glucoproteínas
salivales
Figura 6-3. Interacciones entre los receptores de la película adquirida (PA) y las adhesinas de las bacterias. Diversas
glucoproteínas de la saliva también pueden unirse a las adhesinas bacterianas y bloquear la adherencia de las
bacterias al diente. Fuente: Gibbons y van Houte. Bacterial adherence and the formation of dental plaques. En:
Bachey. Receptors and recognition, bacterial adherence. Serie 6. Vol 6. Landa Chapman & Hall, 1980.
El primer colonizador es Streptococcus sanguis, y
después Actinomyces viscosus y otros estreptococos.
Estas bacterias se unen a la película adquirida mediante enlaces débiles. Luego se agregan estreptococos
de las especies mitis, gordonii y crista, así como otras
bacterias (Rothia dentocariosa, especies de Neisseria y
Corynebacterium matruchotii).
Este tipo de placa dentobacteriana tiene metabolismo aerobio. Las bacterias anaerobias facultativas se adaptan, con excepción de las especies de
Veillonella, las cuales sobreviven a partir del lactato
elaborado por otros microorganismos y poseen mecanismos de resistencia al oxígeno (superóxido dismutasa). Las especies de Prevotella, Porphyromonas y
Fusobacterium conforman el 0.02% de la colonia bacteriana y son microorganismos anaerobios estrictos.
En el transcurso de las primeras 48 horas las colonias
crecen y confluyen, es decir, se unen unas con otras.
Por medio del microscopio electrónico, es posible observar al principio imágenes en granos de maíz porque predominan los cocos. Más tarde, se observan las
típicas mazorcas con formas filamentosas recubiertas
de cocos.
En la fase de colonización primaria, algunas placas
dentobacterianas supragingivales no son cariogénicas,
tienen pocos Streptococcus mutans y pocos lactobacilos porque poseen poco poder de adhesión.
La colonización secundaria comienza entre los tres
a cinco días posteriores. Algunas bacterias aumentan
en número, otras disminuyen y otras más se agregan.
Como hay competencia por el consumo de oxígeno,
las más aerobias van siendo sustituidas por anaerobias
y anaerobias facultativas.
Mediante el microscopio electrónico es posible
observar un aumento de formas bacilares, sobre todo
de especies de Actinomyces. La agregación de bacilos
sobre bacilos da lugar a las acumulaciones pilosas.
Los microorganismos aerobios se distribuyen en
las capas externas y los anaerobios en las más profundas. Los estreptococos todavía son los más abundantes y se localizan en cualquier lugar.
La velocidad de crecimiento de la placa dentobacteriana supragingival es rápida durante la primera
semana y disminuye en las dos siguientes mientras alcanza su maduración. A partir de este momento, puede aumentar o disminuir de acuerdo con los hábitos
Placa dentobacteriana 69
2.0
Estreptococos
(46)*
(36)*
Actinomyces
Figura 6-4. Proporciones relativas de
microorganismos elegidos en
una placa en desarrollo. *Los
números entre paréntesis
indican el porcentaje de dichos
microorganismos en la placa, el
primero y noveno días. Fuente:
Ritz HL. Microbial population
shifts in developing human
dental plaque. Arch Oral Biol,
1967;12:1561.
Porcentaje de microorganismos totales viables (logaritmos)
Veillonella
1.0
(23)
(12)
(8.6)
(9.1)
(6.2)
Corynebacterium
(3)
Neisseria
(1.8)
(1.5)
Fusobacterium
0
(0.90)
(0.18)
Nocardia
(0.10)
–1.0
Aerobios
Facultativos microaerófilos
Anaerobios
(0.02)
–2.0
1
de higiene bucal, la dieta y el flujo salival. Cuando las
capas más profundas ya no tienen oxígeno ni nutrimentos, los productos de desecho se acumulan y van
muriendo los microorganismos.
En la figura 6-4 se presenta la curva evolutiva de
los microorganismos de la placa supragingival, y el
cuadro 6-2 es una lista parcial de microorganismos
residentes y transeúntes (de paso) de la placa supragingival madura.
Matriz orgánica intercelular
Constituye más o menos 30% de la placa dentobacteriana. Está formada por glucoproteínas, proteínas,
hidratos de carbono, compuestos inorgánicos y agua
provenientes de la dieta, la saliva y las bacterias (cuadro 6-3); estos elementos se encuentran entre las colo-
3
5
7
Edad de la placa (días)
9
nias de bacterias y entre las células, así como entre las
células y la superficie del diente.
Los compuestos inorgánicos varían dependiendo
de la edad, el contenido mineral del agua, la composición del esmalte y los alimentos ingeridos; pero en términos generales incluyen sodio, potasio, calcio, fosfato
inorgánico, magnesio, hierro, flúor y agua (70 a 80%).
Los hidratos de carbono provienen sobre todo de
la dieta y las glucoproteínas salivales, aunque hay intracelulares, extracelulares y capsulares. Pueden ser
glucanos (polímeros de glucosa), fructanos (polímeros de la fructosa) y heteroglucanos. Al parecer, los
polisacáridos protegen a los microorganismos de influencias nocivas y eliminan de las superficies dentales las sustancias neutralizadoras de ácidos.
Para que los hidratos de carbono de la dieta sean
asimilados por las bacterias, requieren de enzimas
70
Capítulo 6
Cuadro 6-2. Lista parcial de microorganismos residentes
y transeúntes (de paso) de la placa
supragingival madura
1. Cocos _∼ 50%
∼ 37%
Grampositivos anaerobios facultativos _
Estreptococos orales
Especies de enterococos
Especies de micrococos
Especies de estafilococos
∼ 0.1%
Grampositivos anaerobios estrictos _
Especies de peptostreptococos
Peptococcus niger
∼ 1.8%
Gramnegativos aerobios _
Especies de Neisseria
∼ 12%
Gramnegativos anaerobios _
Especies de Veillonella
2. Bacilos _∼ 48%
∼ 40%
Grampositivos anaerobios facultativos _
Especies de Actinomyces
Especies de Lactobacillus
Especies de Propionibacterium
Corynebacterium matruchotii
∼ 0.1 %
Grampositivos aerobios _
Rothia dentocariosa
∼ 0.9%
Grampositivos anaerobios _
Especies de Eubacterium
Especies de Bifidobacterium
∼ 3%
Gramnegativos anaerobios facultativos _
Especies de Haemophilus
Especies de Campylobacter
Especies de Capnocytophaga
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Eikenella corrodens
Cardiobacterium hominis
∼ 3%
Gramnegativos anaerobios estrictos _
Especies de Porphyromonas
Especies de Prevotella
Especies de Fusobacterium
Especies de Bacteroides
Leptotrichia buccalis
Especies de Selenomas
3. Espiroquetas _∼ 1%
Treponemas orales
∼ 0.05%
4. Otros microorganismos _
Especies de Mycoplasma
Especies de Candida
Trichomonas tenax
Entamoeba gingivalis
Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores, 1997.
Cuadro 6-3. Algunas características diferenciales en la
composición de la matriz celular de la placa
supragingival y el líquido gingival
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Fosfato inorgánico
Glucosa
pH
Proteína (g%)
Fluoruro
Concentraciones (mM/L)
Matriz celular
Líquido gingival
35.1 ± 9.0
88.8 ± 31.8
61.5 ± 13.5
17.4 ± 9.0
6.5 ± 2.1
4.9 ± 1.8
3.7 ± 1.1
0.4 ± 0.3
14.2 ± 3.1
1.3 ± 0.9
13.9 ± 2.3
1.6 ± 0.7
6.54 ± 0.26
8.2 ± 0.14
1.49 ± 0.06
6.83 ± 1.26
2 ± 0.7
---
Valores medios ± desviación estándar.
Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores, 1997.
1. Cuando las glucoproteínas son atacadas por bacterias, se separan residuos terminales de ácido
siálico, se vuelven menos solubles y se depositan
con facilidad alrededor de los microorganismos.
2. Se obtienen materiales de reserva factibles de ser
degradados y movilizados en cualquier momento.
3. Los polisacáridos extracelulares, en especial
los glucanos insolubles, facilitan la adhesión, la
agregación y la coagregación intermicrobiana en
el esmalte.
4. Al formarse el tártaro dental, los hidratos de carbono dificultan el acceso a la saliva y la salida de
productos tóxicos.
5. Los ácidos producidos reducen el pH y de ese
modo facilitan la desmineralización del esmalte.
Asimismo, las proteínas procedentes de la saliva y
la dieta proporcionan nitrógeno y aminoácidos esenciales para la vida microbiana; a su vez, el amoniaco
resultante es perjudicial para el huésped.
Placa dentobacteriana subgingival
como la amilasa alfa de la saliva, las oxidorreductasas
y las deshidrogenasas. Las enzimas bacterianas (dextranasas, fructanasas, neuraminidasas, glucosidasas,
glucógeno fosforilasas, entre otras) tienen una función fundamental. Las consecuencias del metabolismo de los hidratos de carbono son:
La placa dentobacteriana subgingival (fig. 6-5) se localiza a partir del margen gingival en dirección apical.
Su formación se favorece cuando el pH del surco es
más alcalino que el de la saliva y el líquido gingival
tiene mayor cantidad de sales. Hay poca matriz intercelular, salvo en las zonas adheridas al diente, por lo
Placa dentobacteriana 71
Placa supragingival
en la unión dentogingival
Placa subgingival flotante
Esmalte
Cemento
Placa subgingival adherida al epitelio
Placa subgingival
adherida al diente
Figura 6-5. Estructura de la placa subgingival. Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores, 1997.
cual las fuentes nutricias son endógenas (líquido gingival o interbacteriano).
Los microorganismos existentes dependen de la
profundidad a la que se encuentren, por ejemplo, cerca
del margen dentogingival predominan los microorganismos grampositivos: Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus gordonii, Streptococcus oralis,
Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, Rothia
dentocariosa y Corynebacterium matruchotii. En la porción apical el potencial de oxidorreducción es más bajo,
lo cual permite el desarrollo de los siguientes microorganismos: anaerobios facultativos como las especies de
Actinomyces; bacilos gramnegativos anaerobios como
Eikenella corrodens o especies de Haemophilus, y bacte-
rias anaerobias estrictas, entre ellas especies de Eubacterium, Bifidobacterium y Veillonella.
La mineralización se facilita porque las propias sales precipitadas sirven de núcleo, y Corynebacterium
matruchotii también puede calcificar.
La placa dentobacteriana, además de adherirse al
diente, puede afectar el epitelio o ser flotante:
1. Placa dentobacteriana del epitelio. Las bacterias
en el epitelio tienen capacidad adhesiva a tejidos
blandos: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica y especies de Capnocytophaga, Selenomonas y Fusobacterium. No se conocen bien los
72
Capítulo 6
mecanismos por los cuales los microorganismos
atraviesan el epitelio y las teorías respectivas son
diversas, como: aprovechamiento de perforaciones o interrupciones de la lámina basal epitelial; ulceraciones en las paredes de las bolsas
periodontales; capacidad invasora de las toxinas;
movimientos migratorios de los leucocitos, o
producción de enzimas como colagenasas, fibrinolisinas y hialuronidasa, entre otras.
La acción de los microorganismos se debe a las
exotoxinas, y sus elementos estructurales. Entre
las exotoxinas se encuentran las epiteliotoxinas
que favorecen el avance de los microorganismos;
las leucotaxinas, como la que elabora Actinomyces actinomycetemcomitans, afectan a los leucocitos polimorfonucleares que tienen acción defensiva en el surco gingival.
Entre los elementos estructurales, son importantes las bacterias gramnegativas del surco
gingival.
2. Placa dentobacteriana flotante. Contiene bacilos
gramnegativos anaerobios facultativos y anaerobios estrictos: Eikenella corrodens, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Leptotrichia buccalis y especies de Capnocytophaga, Campylobacter, Porphiromonas, Prevotella, Fusobacterium y Selenomonas.
En las zonas más profundas hay treponemas.
Placa dentobacteriana
de fosas y fisuras
Ésta se forma en fosetas y fisuras, apenas tiene matriz
extracelular y contiene abundantes restos de alimentos. En ella abundan los cocos grampositivos, sobre
todo Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius;
también se desarrollan lactobacilos, Corynebacterium
matruchotii, especies de Veillonella y Streptococcus
mutans, el cual puede constituir el 40% de la colonización bacteriana cuando hay caries activa.
Placa dentobacteriana proximal
La placa dentobacteriana proximal está situada en los
espacios interproximales en dirección apical. Aquí
predominan Actinomyces viscosus y Actinomyces naeslundii. Pero también se detectan Streptococcus sanguis,
Actinomyces israelii, especies de Veillonella y algunos
bacilos gramnegativos anaerobios estrictos como las
especies de Selenomonas, Porphyromonas, Prevotella y
Fusobacterium. En las caries activas abundan Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus.
Placa dentobacteriana radicular
Ésta se desarrolla cuando el cemento radicular se expone al microambiente bucal, ya sea por retracción
gingival en edad avanzada o por enfermedades del periodonto. También se forma en áreas interproximales
y a lo largo de la unión cemento-esmalte.
Los microorganismos importantes en la formación
de esta placa dentobacteriana son Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus y especies de Capnocytophaga, independientemente de que esta placa se mineraliza con facilidad.
Metabolismo de la placa
dentobacteriana
La principal fuente de energía de la placa dentobacteriana son los alimentos con alto contenido de hidratos
de carbono.
Las bacterias degradan las sustancias orgánicas y
las reducen a metabolitos, y de ese modo producen
energía. Por otra parte, desarrollan funciones de síntesis, en las cuales se generan moléculas complejas y
se consume energía.
Los hidratos de carbono de alto peso molecular,
como los polisacáridos, no pueden difundirse con facilidad a través de la placa dentobacteriana. En cambio, los
disacáridos, como la sacarosa (glucosa y fructosa) y la
lactosa (glucosa y maltosa), se metabolizan con rapidez
y así dan lugar a la formación de ácidos. La producción
de ácido láctico aumenta mucho en las siguientes circunstancias: predominio de bacterias cariogénicas,
buen aporte de glucosa y baja tensión de oxígeno.
Streptococcus mutans produce polisacáridos extracelulares que se sintetizan fuera de la célula. Cuando
faltan azúcares, utiliza polisacáridos de la matriz de
la placa dentobacteriana. Pero cuando hay exceso de
azúcares, los transforma en polisacáridos intracelulares, los cuales constituyen una reserva de energía para
que la célula cubra sus necesidades metabólicas y siga
produciendo ácido; esto explica la disminución del
pH en personas que se encuentran en ayunas.
Placa dentobacteriana 73
Otras bacterias utilizan proteínas como fuente de
energía y generan bases que aumentan el pH, aunque
pueden propiciar la precipitación de calcio y fosfato
como tártaro dental.
La placa dentobacteriana adquiere mayor volumen
y se forma más rápido en las superficies poco pulidas o
en maloclusión, así como entre los dientes apiñados.
Dieta y formación de placa
dentobacteriana
La formación de la placa dentobacteriana tiene una
estrecha relación con el tipo de dieta. Al parecer, las
dietas exentas de hidratos de carbono producen una
placa dentobacteriana delgada y sin estructura. Pero si
se ingiere sacarosa, dicha placa se vuelve gelatinosa y
con mucha matriz de polisacáridos extracelulares, y en
caso de que existan estreptococos, que son los agentes
causales del aumento rápido de estos polisacáridos:
8.0
1. Ocasionan aumento rápido de polisacáridos extracelulares.
2. Propician la adherencia de la placa en superficies
lisas.
3. Ayudan a retener los productos de la fermentación ácida en la superficie del diente.
4. Auxilian en la protección de los productos ácidos de la acción amortiguadora de la saliva.
El desdoblamiento de la sacarosa en glucosa y fructosa da lugar a liberación de gran cantidad de energía
que se utiliza para formar polisacáridos extracelulares.
Consecuencias de la placa
dentobacteriana
El pH de la placa es neutro o ligeramente ácido en
ayunas, pero al exponerse a los azúcares disminuye
y se recupera entre los 30 y 60 minutos posteriores
(fig. 6-6). Como es posible observar en la curva de
Enjuague con glucosa
Caries inactivas
Libres de caries
7.0
Actividad leve
pH
Actividad moderada
6.0
Actividad alta
5.0
4.0
0
10
20
30
40
50
Minutos después del enjuague con glucosa
60
Figura 6-6. Respuesta del pH de la placa al enjuague con glucosa al 10% en relación con la actividad de caries individual.
La curva observada es la curva de Stephan (véase el texto). Fuente: Stephan RM. Intra-oral hydrogenion
concentration associated with dental caries activity. J Dent Res, 1944;23:257.
74
Capítulo 6
Stephan, la respuesta varía de acuerdo con las características individuales:
1. En personas con poca susceptibilidad a la caries,
el pH de reposo se encuentra entre 6.5 y 7.0; después de enjuagarse la boca con glucosa, el pH de
reposo disminuye hasta 5 y más adelante se recupera.
2. En personas con susceptibilidad elevada a la caries, el pH disminuye hasta menos de 5 y tarda
más tiempo en recuperarse.
El decremento del pH posterior a la ingestión de
azúcares (como la sacarosa) se debe a la producción
de ácidos bacterianos, sobre todo láctico. Asimismo,
produce desmineralización del esmalte con disolución
de la hidroxiapatita como consecuencia de la difusión de iones hidrógeno. La cifra de riesgo se denomina pH crítico y varía entre 5.2 y 5.5; sin embargo,
puede cambiar según la concentración de iones calcio
y fosfato en el medio, la capacidad amortiguadora de
la saliva y el líquido de la placa dentobacteriana.
La cariogenicidad de la placa dentobacteriana depende del tipo de bacterias que la conforman. Por
ejemplo, Streptococcus mutans y el lactobacilo originan gran reducción del pH y crecen mejor en presencia de ácido (son acidógenos y acidúricos), lo cual no
sucede con otras bacterias.
La mineralización de la placa dentobacteriana da
lugar a una masa dura y resistente llamada cálculo o
tártaro dental. La formación de éste se favorece con el
aumento en la concentración de calcio y fósforo; en
cambio, la disminución de esos elementos lleva a desarrollar caries.
El predominio de bacteroides intermedios, fusobacterias, veillonellas, treponemas y actinobacilos
posibilita la afección de los tejidos periodontales, y
en consecuencia el desarrollo de gingivitis e incluso
la pérdida dental.
Cálculo, sarro o tártaro dental
El término “cálculo” proviene del latín calculus, que
significa cristal de roca o piedra. El término “tártaro”
se refiere a un sedimento o incrustación acumulado en
las paredes de un barril o tonel. Éstos, al igual que el
de “sarro”, se manejan indistintamente y se refieren al
depósito calcificado en dientes y otras estructuras só-
lidas. Se favorece con el tabaquismo y enfermedades
sistémicas, como el asma y la fibrosis quística. Se genera cuando la saliva tiene concentraciones saturadas de
iones calcio y fosfato. Según su localización, puede ser:
1. Supragingival. Se encuentra en las coronas clínicas de los dientes.
2. Subgingival. Se forma en el margen gingival, el
surco y la bolsa periodontal.
Clínicamente, el tártaro supragingival se identifica como una masa calcificada unida al esmalte. Su
color varía del blanco al amarillo hasta pardo oscuro,
porque puede pigmentarse con el tabaco o algunos
alimentos. Con frecuencia se localiza en la superficie
vestibular de los primeros molares superiores y en las
superficies linguales de los incisivos y caninos inferiores; estos sitios coinciden con la desembocadura
de los conductos secretores de las glándulas parotídea
(parótida), sublingual y submaxilar (submandibular),
respectivamente.
El tártaro subgingival quizá no se descubra mediante la observación simple, pero puede detectarse
al separar el margen gingival o con el sondeo. En las
radiografías, se observa como una calcificación que va
unida al diente.
Composición y estructura
El sarro o tártaro dental se compone de sales inorgánicas (70 a 80%). Los elementos principales son el calcio
y el fósforo, aunque también incluye magnesio, carbonatos, sodio, zinc, manganeso, cobre y flúor. En sus
formas cristalinas contiene hidroxiapatita, whitlockita
(cristales hexagonales de fosfato de calcio), cristales
de magnesio, fosfato octacálcico y brushita.
La composición del sarro dental cambia con el paso
del tiempo porque los fosfatos de calcio más ácidos se
transforman en hidroxiapatita y whitlockita. La porción orgánica está constituida por restos de microorganismos, células epiteliales descamadas, leucocitos,
mucina, colesterol y fosfolípidos.
Al microscopio es posible observar la estructura
del tártaro en capas con diferentes grados de calcificación y entre dichas capas puede haber líneas de reposo
(fig. 6-7).
En cortes finos, se visualizan numerosos cristales
inorgánicos en forma de pequeñas agujas, con una
Placa dentobacteriana 75
Figura 6-7. Acreción de sarro sobre esmalte. La matriz orgánica ha sido eliminada con hipoclorito de sodio. Ancho del
campo, 200 mμ. Fuente: Jones SJ. The tooth surface in periodontal disease. Dent Pract, 1972;22:462.
longitud de 5 hasta 100 micras, que según la difracción electrónica corresponden a la apatita. Otros cristales tienen aspectos de escamas o de varillas largas.
La orientación de los cristales puede ser aleatoria o
predominante en algún sentido.
El material mineralizado muestra contornos de
microorganismos calcificados.
Por último, la superficie del tártaro dental está cubierta por una capa de placa dentobacteriana no mineralizada.
Formación
La calcificación gradual de la placa dentobacteriana
permite el desarrollo del tártaro dental. La primera
evidencia de calcificación se observa a los pocos días,
aunque la formación de un depósito de composición
cristalina requiere meses e incluso años.
El tártaro es difícil de eliminar, ya que se adhiere
con firmeza a la superficie dental, tal vez porque la película adquirida por debajo de la placa dentobacteriana también se calcifica y de ese modo los cristales del
tártaro se ponen en contacto íntimo con los cristales
del esmalte, cemento o dentina y luego penetran en la
superficie.
Teorías de la mineralización
Los científicos han estudiado durante varios años porqué los fosfatos de calcio se precipitan como tártaro
dental. De ese modo, han elaborado varias hipótesis:
1. Anhídrido carbónico. La tensión de CO2 para la
saliva recién secretada de los conductos salivales
es más o menos de 60 mmHg, y para la saliva
existente en la cavidad bucal es alrededor de 29
mmHg; por ello, el CO2 de la saliva se escapa
y origina incremento del pH, lo cual a su vez
disminuye la capacidad para contener calcio y
fosfatos en forma ionizada y conduce a la precipitación. Los pequeños cristales ya formados
sirven de depósito para otros. Esta teoría explica
la presencia de tártaro dental en los sitios cercanos a la desembocadura de los conductos de
76
Capítulo 6
las glándulas salivales; pero no aclara cómo se
forma el tártaro subgingival, el cual quizá derive
de las sales del exudado gingival.
2. Aumento del pH de la saliva o de la placa dentobacteriana. Esto también puede explicarse por
otros mecanismos, como la producción de amoniaco. Se ha observado que las personas con formación rápida de tártaro también secretan saliva
con mayor cantidad de urea. La descomposición
de la urea produce amoniaco y éste puede aumentar el pH de la placa dentobacteriana.
3. Al parecer, las enzimas proteolíticas de la placa
dentobacteriana producen aminas, urea y amoniaco.
4. La formación de tártaro dental se relaciona de
manera muy estrecha con la pirofosfatasa. Por
ello, se piensa que el pirofosfato de la saliva y
la placa dentobacteriana mantienen saturada la
concentración de iones calcio y fosfato.
Relación del tártaro dental
con la enfermedad periodontal
Al parecer, el tártaro dental actúa como sitio de retención para la placa dentobacteriana y acelera la formación de ésta al dificultar la eficacia de la higiene bucal.
Además, el tejido calcificado puede contener productos tóxicos para los tejidos blandos y obstaculiza la
microcirculación y eliminación de desechos.
Enfermedades periodontales
Las enfermedades periodontales han adquirido gran
importancia porque afectan a un alto porcentaje de la
población y constituyen la primera causa de pérdida
dental.
Consisten en una serie de padecimientos que afectan al periodonto, es decir, una de las estructuras de
soporte de los dientes: cemento radicular, ligamento
periodontal, hueso alveolar y encía.
Se deben a infecciones endógenas mixtas que
comprenden a varias especies bacterianas y resultan
del ataque por bacterias que normalmente colonizan la placa dentobacteriana. Dicho ataque provoca
respuestas inmunes del huésped que causan inflama-
ción y pueden llevar a la destrucción de los tejidos periodontales.
En condiciones normales, la encía se distingue por
su color rosado, consistencia firme y el festoneado del
margen gingival. Asimismo, la papila dental es firme, no sangra al sondearla suavemente y ocupa todo
el espacio disponible bajo el área de contacto de los
dientes vecinos. Sus mecanismos de defensa contra
los microorganismos son:
• Circulación del fluido crevicular hacia el exterior.
• Destrucción de microorganismos en el surco gingival por medio de neutrófilos y monocitos/macrofagocitos (macrófagos).
• Descamación para desprender los microorganismos fijados en la superficie celular del epitelio de
unión.
• Destrucción de ciertos microorganismos mediante
anticuerpos, el sistema de activación del complemento, o ambas cosas.
• Restricción del crecimiento masivo de los microorganismos por medio de la microflora normal o
nativa.
El periodonto puede afectarse por factores externos, entre los cuales se encuentra la placa dentobacteriana debida a falta de higiene bucal y enfermedades
periodontales debidas a otras causas.
Los microorganismos periodontopatógenos actúan por uno o más de los siguientes mecanismos:
1. Invasión tisular. Por ejemplo, las espiroquetas,
Actinobacillus actinomycetemcomitans y micoplasmas.
2. Producción de toxinas. Algunos microorganismos producen sustancias como amoniaco, indol,
sulfuro de hidrógeno y ácido butírico, las cuales
alteran las funciones celulares. Actinobacillus actinomycetemcomitans sintetiza una leucotoxina
destructora de neutrófilos y monocitos. Otros
microorganismos paralizan la fagocitosis mediante toxinas.
3. Producción de sustancias que alteran la respuesta
inmunitaria del huésped. Actinobacillus actinomycetemcomitans activa linfocitos T supresores y
destruye monocitos. Otros microorganismos se
recubren con elementos del huésped en la bolsa.
Placa dentobacteriana 77
Algunas bacterias pueden neutralizar o degradar
anticuerpos (Porphyromonas gingivalis).
4. Modificación de su estructura antigénica. De esta
manera permiten la continuidad de la infección
aunque el huésped tenga una respuesta inmunitaria adecuada.
5. El tipo de bacterias en el sitio afectado varía con
el paso del tiempo. Por ello, se producen ciclos
constantes de respuesta inmunitaria, los cuales
con el tiempo dañan a los tejidos implicados.
6. Producción de enzimas bacterianas. Por ejemplo,
Bacteroides melaninogenicus produce enzimas
proteolíticas. Algunas bacterias del surco gingival pueden hidrolizar la sustancia intercelular
del tejido epitelial y del tejido conectivo (conjuntivo). Ciertas bacterias en las bolsas periodontales producen proteasas que pueden degradar
la inmunoglobulina A (IgA), además de otras
inmunoglobulinas y factores de complemento;
esto facilita la penetración de sustancias potencialmente tóxicas, enzimas líticas y antígenos
liberados por toda la flora microbiana subgingival.
Las bacterias de diferentes especies son capaces
de reconocerse y adherirse entre sí; a esto se le llama
coagregación y se basa en la interacción específica de
una adhesina proteica de una bacteria y un receptor
carbohidratado o proteico respectivo sobre la superficie de otra. Las adhesinas pueden anclarse a la pared
celular o a la membrana plasmática, en tanto que los
receptores por lo general son polisacáridos de la pared
celular que tienen unidades receptivas de sacáridos
específicos para cada cepa.
Se ha encontrado que las bacterias en la biopelícula (placa dentobacteriana) se agrupan formando complejos. Además, éstos se relacionan con la secuencia
de colonización en la placa dentobacteriana:
Colonizadores tempranos
Complejo azul
Complejo morado
Complejo verde
varias especies de Actinomyces
Veillonella parvula
Actinomyces odontolyticus
Eikenella corrodens
Capnocytophaga gingivalis
Capnocytophaga sputigena
Complejo amarillo
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga concisus
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
(serotipo a)
Streptococcus mitis
Streptococcus oralis
Streptococcus sanguis
Streptococcus gordonii
Streptococcus intermedius
Colonizadores tardíos
Complejo naranja
Complejo rojo
Campylobacter gracilis
Campylobacter rectus
Campylobacter showae
Eubacterium nodatum
(subespecie nucleatum)
Fusobacterium nucleatum
(subespecie polymorphum)
Prevotella intermedia
Peptostreptococcus micros
Prevotella nigrescens
Streptococcus constelatus
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythensis
(Bacteroides forsythus)
Treponema denticola
Factores del huésped
Por otra parte, el huésped pone en juego mecanismos
de defensa. Los vasos del margen gingival se dilatan.
A continuación aumenta la permeabilidad vascular,
hay exudado gingival y migración de leucocitos polimorfonucleares hacia el surco gingival. Estos leucocitos reconocen el sitio invadido por microorganismos
y atraviesan la pared de los vasos sanguíneos y migran
a través de los tejidos para fagocitar a los microorganismos.
El exudado gingival contiene factores de complemento y anticuerpos específicos. La activación del
complemento se inicia cuando anticuerpos específicos de las clases IgG o IgM reaccionan con las bacterias. Las inmunoglobulinas A, G y M neutralizan a las
endotoxinas liberadas por las bacterias y de ese modo
evitan daños tisulares.
78
Capítulo 6
Un factor externo que favorece las enfermedades
periodontales es el tabaquismo. Localmente produce
sustancias citotóxicas y vasoconstricción, pero también
tiene efectos sistémicos: inhibe la función de los neutrófilos de la sangre periférica y oral; disminuye la producción de células T y anticuerpos, en particular de IgG,
y reduce la concentración de minerales en el hueso. La
inflamación del tejido gingival evita la diseminación de
los microorganismos, pero esta reacción puede dañar a
las células y a las estructuras del tejido conectivo (conjuntivo) circunvecino e incluso al hueso alveolar.
Hay otras enfermedades relacionadas con los cambios hormonales, como la pubertad, el ciclo menstrual
y el embarazo, entre otras.
Las discrasias sanguíneas también se relacionan
con enfermedades periodontales; por ejemplo, la
leucemia monocítica aguda puede acompañarse de
aumento de volumen de la encía, la cual pierde su
puntilleo normal y adquiere aspecto esponjoso. En
ocasiones aparecen seudobolsas muy profundas y hay
aumento de movilidad de los dientes. Los linfonodos
(ganglios linfáticos) aumentan de volumen.
Las personas con neutropenia cíclica experimentan disminución súbita de la cantidad de neutrófilos
circulantes con intervalos de tres semanas; muestran
zonas hiperémicas delimitadas y gingivitis subaguda,
ulceraciones en la encía marginal, o ambos casos.
Los medicamentos como los anticonceptivos orales, nifedipina, ciclosporinas y difenilhidantoínas favorecen el agrandamiento gingival.
Si el huésped tiene mala nutrición, en especial deficiencia de ácido ascórbico, puede padecer una enfermedad gingival.
En cuanto a las infecciones, hay periodontitis que
no están asociadas a la placa dentobacteriana, sino
que son producidas por microorganismos como Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, estreptococos, virus del herpes, hongos como Candida albicans
e Histoplasma capsulatum, y virus del papiloma humano, entre otros.
Los defectos en los dientes, como surcos palatinos
y prolongaciones del esmalte, reacciones alérgicas y
traumatismos, también pueden favorecer el desarrollo
de enfermedades periodontales.
En cuanto al ambiente, las intoxicaciones pueden
afectar al periodonto; por ejemplo, la contaminación
por plomo entre trabajadores dedicados a minería,
fundición, metalizado al plomo, temple de acero en
baño de plomo, acumuladores, soldadura, cerámica,
alfarería y vidrio, la producción de supercarburantes y
los insecticidas, entre otros. El plomo puede penetrar
al organismo principalmente por el tracto respiratorio
y ocasiona saturnismo: la persona afectada padece astenia (debilidad), cefalea (dolor de cabeza), anorexia
(falta de apetito), dolor gástrico, estreñimiento y dolores osteomusculares en los miembros, acompañados
de calambres. Entre los signos clínicos se encuentran
palidez cutánea (faz “café con leche”) y ribete gingival
de Burton, el cual se manifiesta como una banda negra azulada de más o menos 2 mm de ancho en la encía marginal, y anemia. El cólico saturnino es clásico
y se acompaña de vómito y estreñimiento.
Clasificación de las enfermedades
periodontales
Hace años, las enfermedades periodontales se clasificaban en:
• Gingivitis. Presencia de inflamación gingival sin
pérdida del tejido conectivo (conjuntivo).
• Periodontitis. Inflamación gingival asociada a la
presencia de bolsas periodontales y pérdida de
hueso alveolar.
• Periodontosis. Máxima inflamación gingival y pérdida rápida del hueso alveolar.
Esta clasificación se basó en las observaciones de
los pacientes: inicialmente se presenta la gingivitis,
con signos de inflamación aguda, dilatación vascular,
aumento del espacio intercelular y abundantes leucocitos polimorfonucleares y linfocitos T; más adelante
aumentan los linfocitos B y los plasmocitos (células
plasmáticas) que se diferencian y producen inmunoglobulinas (anticuerpos).
Al progresar a periodontitis se destruyen las fibras
periodontales y se presenta un infiltrado inflamatorio
que contiene linfocitos, macrofagocitos (macrófagos),
leucocitos polimorfonucleares y plasmocitos (células
plasmáticas) (fig. 6-8).
En pacientes con enfermedades periodontales
graves se ha encontrado alteración de los neutrófilos
(neutropenia) y de la quimiotaxis, entre otras.
Placa dentobacteriana 79
Tártaro
Bolsa periodontal
Infiltrado inflamatorio
Lisis de fibras colágenas
Inserción epitelial
Resorción de la cresta
alveolar
Figura 6-8. Se observa el periodonto en la enfermedad periodontal inflamatoria. Nótese el infiltrado inflamatorio, la lisis
de las fibras colágenas, la resorción ósea y la migración de la adherencia epitelial (formación de bolsa).
Los macrofagocitos (macrófagos) pueden perpetuar la inflamación y destrucción del tejido a través
de las citocinas. Entre las más importantes en la periodontitis se hallan:
• La interleucina 1 (IL-1). Activa a los osteoclastos,
así como la producción de colagenasas y prostaglandina E, estimula la resorción ósea, activa las
metaloproteasas (MMP), que están implicadas en
la degradación de componentes de la matriz extracelular, e inhibe la síntesis de colágena causando
destrucción del hueso.
• El factor de necrosis tumoral (TNF). Junto con la interleucina 1 (IL-1) produce destrucción del hueso
y del tejido conectivo (conjuntivo) en respuesta a la
presencia de bacterias.
Hay polimorfismos genéticos que influyen en la
expresión de IL-1 y TNF.
En 1986, la American Academy of Periodontology
(AAP) los clasificó de la siguiente manera:
1. Periodontitis juvenil.
a) Periodontitis prepuberal.
b) Periodontitis juvenil localizada.
c) Periodontitis juvenil generalizada.
2. Periodontitis del adulto.
3. Gingivoperiodontitis ulceronecrosante.
4. Periodontitis refractaria.
En 1989 se cambiaron como sigue:
1. Periodontitis del adulto.
2. Periodontitis de inicio temprano.
a) Periodontitis prepuberal.
f
Generalizada.
f
Localizada.
b) Periodontitis juvenil.
f
Generalizada.
f
Localizada.
c) De progreso rápido.
3. Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas.
4. Periodontitis ulceronecrosante.
5. Periodontitis refractaria.
Gingivitis
1.
2.
3.
4.
5.
Ulceronecrosante aguda.
Influida por hormonas esteroides.
Hiperplasia gingival influida por medicamentos.
Asociada a enfermedades sistémicas.
Otras (trastornos sanguíneos, deficiencias nutricias, tumores, genéticas, respiración bucal, infecciones).
La periodontitis del adulto es de evolución lenta y
continua. Algunas bacterias asociadas son: Porphyro-
80
Capítulo 6
monas gingivalis, Tannerella forsythensis y Treponema
denticola.
La periodontitis prepuberal es rara e inicia con
la erupción de los dientes primarios. Su forma generalizada se caracteriza por inflamación gingival
intensa, pérdida rápida de hueso, movilidad y pérdida de los dientes; hay defectos de los leucocitos polimorfonucleares y mononucleares. La forma localizada afecta sólo algunos de los dientes primarios y es
menos agresiva.
La periodontitis juvenil generalizada ocurre entre los 12 y 30 años de edad y se caracteriza por destrucción periodontal rápida y notable alrededor de
la mayoría de los dientes; se acompaña de trastorno
quimiotáctico de los neutrófilos y predominan Porphyromonas gingivalis y Eikenella corrodens.
La periodontitis juvenil localizada inicia alrededor
de la pubertad y se caracteriza por defectos graves del
hueso en la zona de los primeros molares permanentes y en ocasiones en los incisivos. No se relaciona con
la cantidad de placa dentobacteriana, que puede ser
escasa; afecta con más frecuencia al sexo femenino
y la raza negra. Puede tener base genética, heredada
como característica dominante ligada al cromosoma
X o como característica autosómica recesiva. Los neutrófilos tienen deprimida la fagocitosis. Predomina
Actinobacillus actinomycetemcomitans.
La periodontitis de progreso rápido ocurre entre
los 20 y los 30 años de edad. Hay inflamación gingival
intensa y pérdida rápida de inserción y del soporte del
hueso alveolar. El 60% de las personas afectadas tiene
suprimida la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos. Predominan Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Eikenella corrodens, Eubacterium brachy,
Eubacterium nodatum, Eubacterium timidum y Campylobacter rectus.
Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas
Puede asociarse a diabetes mellitus, síndrome de
Down, síndrome de Papillon Lefèvre, síndrome
de Chédiak-Higashi y sida, entre otras.
La diabetes mellitus es una enfermedad muy frecuente y puede favorecer el desarrollo de enfermedad
periodontal debido a alteraciones en el metabolismo
de la glucosa. Es una enfermedad crónica hereditaria
con carácter recesivo. Por lo general se manifiesta en
la edad adulta (diabetes tipo 2), aunque la diabetes juvenil (tipo 1) se presenta en niños y jóvenes.
El Comité de Expertos en diabetes mellitus y otras
categorías de intolerancia a la glucosa (1985), perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS),
formuló la siguiente clasificación:
1. Clases clínicas.
A. Diabetes mellitus.
a) Diabetes insulinodependiente (tipo 1).
b) Diabetes no insulinodependiente (tipo 2).
alfa: con obesidad.
beta: sin obesidad.
c) Diabetes relacionada con mala nutrición.
d) Otros tipos de diabetes en ciertos estados y
síndromes.
B. Disminución de la tolerancia a la glucosa.
C. Diabetes mellitus del embarazo.
2. Clases de riesgo estadístico:
Se refieren a los individuos con tolerancia normal a la glucosa pero considerablemente predispuestos a la diabetes; por ejemplo, personas con
antecedentes de hiperglicemia.
En la diabetes, al parecer el páncreas no produce
la cantidad necesaria de insulina para regular el metabolismo de los hidratos de carbono, básicamente de
la glucosa, o el organismo no la metaboliza en forma
adecuada. Ésta, a su vez, no puede pasar a la célula,
por lo cual aumenta su concentración en la sangre y se
elimina por la orina junto con grandes cantidades de
agua. Por tanto, se experimenta mucha sed, y ante la
carencia de glucosa, las células empiezan a utilizar grasas y proteínas; así, el individuo va perdiendo peso.
La falta de tratamiento de esta enfermedad permite la aparición de neuropatía, microangiopatía y arterioesclerosis, las cuales pueden repercutir de manera
negativa en el riñon, el corazón y los ojos; también
disminuye la capacidad para responder a infecciones.
Los pacientes diabéticos pueden desarrollar enfermedades periodontales porque disminuye la actividad
quimiotáctica y fagocitaria en los leucocitos polimorfonucleares.
Se ha observado gingivitis en el embarazo: la encía
marginal y las papilas aumentan de volumen, enrojecen y sangran con facilidad.
Placa dentobacteriana 81
Periodontitis ulcerativa necrosante (PUN)
En esta enfermedad hay factores predisponentes,
como la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), desnutrición, higiene oral deficiente, estrés, sueño inadecuado, tabaquismo e ingestión de alcohol.
La enfermedad es aguda, con úlceras gingivales,
sangrado, dolor y destrucción de los tejidos periodontales. Predominan especies de Treponema, Selenomonas, Fusobacterium y Prevotella intermedia.
La periodontitis refractaria se caracteriza porque
no desaparece con el tratamiento.
La gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA)
tiene inicio rápido, se manifiesta por la aparición de
úlceras cubiertas con residuos blanco-amarillentos o
grisáceos, dolorosas al tacto y de fácil sangrado.
Tomando en consideración que la gingivitis no
siempre evoluciona a periodontitis, que hay enfermedades periodontales no asociadas a grandes cantidades de placa y que las enfermedades periodontales
tienen etiología multifactorial muy amplia, en 1999
el International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions elaboró la siguiente
clasificación:
I. Enfermedades gingivales.
A. Enfermedades gingivales inducidas por placa dentobacteriana.
1. Gingivitis asociada sólo a placa dentobacteriana.
a. sin otros factores locales
b. con factores locales contribuyentes
(véase sección VIII, parte A)
2. Enfermedades gingivales modificadas
por factores sistémicos.
a. asociadas al sistema endocrino
i. gingivitis asociada a la pubertad
ii. gingivitis asociada al ciclo menstrual
iii. asociadas al embarazo
y gingivitis
y granuloma piógeno
iv. gingivitis asociada a diabetes mellitus
b. asociadas a discrasias sanguíneas
i. con leucemia
ii. otras
3. Enfermedades gingivales causadas por
medicamentos.
a. influida por drogas
i. por agrandamiento gingival
ii. por drogas
y asociadas a los anticonceptivos
orales
y otras
4. Enfermedades gingivales provocadas por
mala nutrición
a. gingivitis por deficiencia de ácido ascórbico
b. otras
B. Lesiones gingivales no asociadas a placa.
1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico.
a. por Neisseria gonorrhoeae
b. por Treponema pallidum
c. por especies de estreptococo
d. otras
2. Enfermedades gingivales de origen viral.
a. por herpes virus
gingivoestomatitis herpética primaria
herpes oral recurrente
infecciones por varicela zoster
b. otras
3. Enfermedades gingivales de origen micótico.
a. por especies de Candida
candidiasis gingival generalizada
eritema gingival lineal
histoplasmosis
otras
4. Lesiones gingivales de origen genético.
a. fibromatosis gingival hereditaria
b. otras
5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas.
a. trastornos mucocutáneos
liquen plano
penfigoide
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82
Capítulo 6
pénfigo vulgar
eritema multiforme
lupus eritematoso
por drogas
otros
b. reacciones alérgicas
i) materiales de restauraciones dentales
níquel
mercurio
acrílico
otros
ii) reacciones atribuidas a:
dentífricos
enjuagues bucales
aditivos de goma de mascar
aditivos de alimentos
iii) otros
6. Lesiones traumáticas.
a. lesión química
b. lesión física
c. lesión térmica
7. Reacciones a cuerpos extraños.
8. No especificada.
II. Periodontitis crónica.
A. Localizada.
B. Generalizada.
III. Periodontitis agresiva.
A. Localizada (LAP).
B. Generalizada (GAP).
IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
A. Asociada a trastornos hematológicos.
1. Neutropenia adquirida.
2. Leucemias.
3. Otros.
B. Asociada a trastornos genéticos.
1. Neutropenia cíclica y familiar.
2. Síndrome de Down.
3. Síndrome de deficiencia de adhesión leucocitaria.
4. Síndrome de Papillon-Lefèvre.
5. Síndrome de Chédiak-Higashi.
6. Síndromes de histiocitosis.
7. Enfermedad de almacenaje de glucógeno.
8. Agranulocitosis genética infantil.
9. Síndrome de Cohen.
10. Síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y
VIII).
11. Hipofosfatasia.
12. Otros.
C. No especificados.
V. Enfermedades periodontales necrosantes.
A. Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN).
B. Periodontitis ulcerativa necrosante (PUN).
VI. Abscesos del periodonto.
A. Absceso gingival.
B. Absceso periodontal.
C. Absceso pericoronal.
VII. Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.
A. Lesiones combinadas endodóncico-periodontales.
VIII. Condiciones del desarrollo o deformidades adquiridas.
A. Periodontitis y enfermedades gingivales debidas a factores que favorecen la formación
de placa.
1. Factores anatómicos del diente.
2. Restauraciones dentales.
3. Fracturas.
4. Resorción cervical y fractura del cemento.
B. Deformaciones mucogingivales y alrededor
de los dientes.
1. Recesión gingival.
a. en las superficies
b. interproximal
2. Falta de encía queratinizada.
3. Disminución de la profundidad del vestíbulo.
4. Inserción aberrante del frenillo.
5. Exceso de dimensiones gingivales.
a. seudobolsas
b. margen gingival inconsistente
c. sonrisa gingival
d. agrandamiento gingival
6. Coloración anormal.
C. Deformidades mucogingivales y condiciones
sobre el reborde edéntulo.
1. Deficiencia del reborde en sentido vertical u horizontal.
Placa dentobacteriana 83
2.
3.
4.
5.
Falta del tejido gingival queratinizado.
Agrandamiento del tejido blando gingival.
Inserción aberrante del frenillo.
Disminución de la profundidad del vestíbulo.
6. Coloración anormal.
D. Trauma oclusal.
1. Primario.
2. Secundario.
Esta clasificación incluye las respuestas inflamatorias e inmunológicas del huésped.
Pigmentaciones dentales frecuentes
Las manchas o pigmentaciones dentales se relacionan
con depósitos incrustados que, de no ser eliminados,
pueden constituir un factor etiológico de caries y problemas gingivales. Algunas manchas aparecen por
falta de higiene bucal adecuada; por ello, el paciente
debe aprender a realizar un buen cepillado, utilizando
dentífrico con abrasivo ligero y fluoruro.
Según la adherencia, las manchas se clasifican en:
1. Adheridas directamente a las superficies de los
dientes.
2. Contenidas en el sarro dental y depósitos blandos.
3. Incorporadas en la estructura dental.
De acuerdo con el origen, las pigmentaciones pueden ser:
1. Endógenas. Se forman dentro del diente; por
ejemplo, las coloraciones anormales de la dentina se aprecian a través del esmalte.
2. Exógenas. Se originan fuera del diente. Éstas a su
vez pueden ser:
A. Extrínsecas. Los factores predisponentes de
este tipo de pigmentaciones son la aspereza
del esmalte, la composición de la saliva, el flujo salival y la higiene bucal inadecuada, entre
otros. La persona afectada o el odontólogo
pueden eliminarlas.
B. Intrínsecas. A pesar de tener origen exógeno,
se incorporan a la estructura dental y ni el
paciente ni el odontólogo pueden eliminarlas
mediante el pulido o el raspado.
Otra clasificación se orienta hacia la prevención e
incluye:
1. Pigmentaciones hereditarias. Dependen de los
genes.
2. Pigmentaciones congénitas. La herencia es normal, pero a veces la mujer embarazada o el niño
en desarrollo reciben algún medicamento, como
tetraciclinas o fluoruros (yatrogenia), que les
produce manchas:
A. Durante el desarrollo o la maduración.
B. Relacionadas con ingestión de fármacos.
3. Pigmentaciones ambientales.
A. Dentición permanente en desarrollo.
B. Eventos normales.
a. Envejecimiento.
b. Líneas de fractura.
c. Atrición.
d. Abrasión.
e. Erosión.
C. Incursiones patológicas.
a. Caries.
b. Cambios pulpares.
D. Manchas.
a. Alimentos.
b. Fármacos.
c. Bacterianas pigmentarias.
d. Metales.
e. Yatrogénicas.
Las manchas o pigmentaciones más frecuentes son:
Mancha verde
Es más frecuente entre los niños. Aparece cerca de la
encía en zonas cervicales de las caras labiales de los
dientes maxilares anteriores, y se relaciona con la cutícula dental primaria. Tiene forma de media luna; su
color varía del verde claro al verde oscuro. Está compuesta por elementos inorgánicos y bacterias cromógenas. Por lo general se relaciona con higiene bucal
inadecuada e irregularidades superficiales.
Mancha en forma de línea negra
Se presenta en personas de cualquier edad. Se observa como una banda delgada y continua a lo largo del
margen gingival de las superficies lingual y bucal. Se
84
Capítulo 6
debe a la acumulación de compuestos de hierro (sulfuro férrico) en la saliva o líquido gingival, que se incrustan en la placa dentobacteriana y las bacterias de
ésta.
Mancha naranja
Es poco frecuente y por lo general aparece en niños
como una línea delgada en el tercio cervical de los incisivos. Se atribuye a bacterias cromógenas y se relaciona con higiene bucal deficiente.
Mancha de tabaco
Se presenta en personas que fuman o mastican tabaco. Es de color pardo claro a pardo oscuro e incluso
negro. Cubre el tercio cervical o la mitad de la superficie en la mayor parte de los dientes. Se localiza sobre
todo en las caras linguales de los dientes, así como en
fisuras, fosetas y otras irregularidades del esmalte. La
aparición de las manchas se relaciona de manera directa con la cantidad de tabaco consumido. Si estas
manchas son muy densas, pueden penetrar en el esmalte y tornarse intrínsecas.
Manchas de alimentos
Se relacionan con el consumo de determinados alimentos, entre ellos té, café, bebidas de cola, moras,
especias y caramelos pigmentados. Tienen la misma
distribución que las manchas de tabaco y su color varía de pardo claro a oscuro.
Manchas metálicas
Estas manchas se observan entre los trabajadores industriales. El color depende del metal ingerido; por
ejemplo, se torna verde o azul verde cuando se ingiere cobre o bronce y pardo en el consumo excesivo de
hierro.
Manchas por fármacos
Se deben a uso prolongado de antibióticos o de sustancias contra la placa dentobacteriana. El fluoruro
de estaño puede producir también manchas, igual que
sustancias con actividad antiplaca.
Manchas patológicas
Algunas manchas se presentan alrededor de restauraciones defectuosas e indican caries.
Capítulo 7
Ecología, demografía y salud 85
Ecología,
demografía y salud
Ecología
La ecología es la ciencia que estudia la relación entre
los seres vivos y su ambiente.
Niveles de organización ecológica
Las categorías crecientes de complejidad en la organización de los seres vivos se denominan niveles de organización ecológica y son químicos o moleculares, célula,
tejido, órgano, sistema, individuo, población, comunidad, ecosistema y biosfera. La ecología estudia todos esos
niveles, aunque hace hincapié en los últimos cuatro.
Población
La población es un grupo de individuos de la misma
especie (seres humanos, animales, plantas, microorganismos). Por ejemplo, la población humana es el
número de personas que viven en un lugar y tiempo
determinados.
El lugar y el entorno (vivo o no vivo) donde vive la
población se denomina hábitat. En éste no se especifica la función que cumple dicha población.
El nicho ecológico es el lugar definido por una especie en el medio donde ella vive, por sus comportamientos alimentarios, reproductivos y territoriales,
entre otros factores. Dos especies no pueden vivir en
un solo nicho ecológico, pero una sola especie puede
ocupar diferentes nichos.
Comunidad
El conjunto de poblaciones de un área determinada
constituye la comunidad. Asimismo, los organismos
(p. ej., planta, animal o microorganismo) que se encuentran más o menos asociados en un área o hábitat
determinado conforman la comunidad biótica. Cada
especie de organismo integrante de una comunidad
es influido en su existencia y actividad no sólo por el
medio inanimado físico y químico, sino también por
otras especies de la comunidad.
La interacción entre las diferentes especies de una
comunidad se llama simbiosis, ya sea positiva o negativa.
Ecosistema
El ecosistema es la unidad funcional básica de interacción de los organismos vivos entre sí y de éstos con el
ambiente, en un espacio determinado y en cierto periodo de tiempo. En él se integran elementos vivientes
(bióticos) y no vivientes (abióticos), los cuales actúan
en forma recíproca en ciclos para mantener la estabilidad del sistema (p. ej., un estanque, una ciudad, un
virus dentro de una célula, un bosque, una laguna,
un desierto y una selva).
La parte viva del ecosistema, es decir, el conjunto
de seres vivos, se denomina biocenosis y el medio inorgánico que le sirve de sustrato se llama biotopo.
Los factores físicos de un ecosistema son luz solar, temperatura, atmósfera, agua, suelo y fuego. Los
factores biológicos son las cadenas de vida o cadenas
alimentarias por donde circula la energía.
La cadena alimentaria es el paso de la energía por
diversos organismos, y obedece a las leyes de la termodinámica o de la conservación de la energía:
86
Capítulo 7
1. Primera ley de la termodinámica. La energía no se
crea ni se destruye, sólo se transforma de una variedad a otra; asimismo, disminuye la cantidad
útil, parte se degrada en calor y parte se disipa.
De esa manera, en la fotosíntesis se usa 3% de
la energía luminosa total que llega a la Tierra.
Cuando un animal ingiere una planta (o cuando
una bacteria la descompone), las sustancias orgánicas se oxidan y se libera la misma cantidad
de energía utilizada para sintetizar la primera
sustancia.
2. Segunda ley de la termodinámica. Parte de la
energía liberada durante la oxidación de sustancias orgánicas aparece en forma de calor. Si
el animal mencionado en el punto anterior es
devorado por otro, se produce un nuevo decremento de energía útil y el segundo animal oxida
las sustancias del primero para liberar energía
que le permite sintetizar sus propios constituyentes celulares.
Los organismos involucrados en la cadena alimentaria son de dos tipos:
1. Autótrofos. Capaces de sintetizar su propio alimento y sólo necesitan agua, CO2, sales inorgánicas y una fuente de energía, y pueden ser de
dos clases:
A. Fotosintéticos. Obtienen energía de la luz solar
para sintetizar moléculas orgánicas. Aquí se
incluyen bacterias púrpura y plantas verdes.
Las bacterias púrpura poseen pigmentos que
les permiten aprovechar la energía de la luz y
“fijar el bióxido de carbono (CO2) como carbohidrato”; pero en esta reacción no se produce O2 y por ello usan ácido sulfúrico o hidrógeno en lugar de moléculas de agua utilizadas
en la fotosíntesis por las plantas verdes.
B. Quimiosintéticos. Algunas bacterias obtienen
energía por medio de la oxidación de sustancias inorgánicas. Por ejemplo, las bacterias del
nitrito (nitrosomonas) oxidan el amoniaco
para formar nitritos.
2. Organismos heterótrofos. Son incapaces de sintetizar sus propios alimentos a partir de materiales inorgánicos, por lo cual necesitan vivir a
expensas de los autótrofos o de materia orgánica.
Todos los animales (y entre ellos el ser humano),
los hongos y la mayoría de las bacterias son heterótrofos. La nutrición heterotrófica puede ser de
tres tipos:
A. Nutrición holozoica. El alimento se obtiene en
forma de partículas sólidas que deben comerse, desdoblarse y absorberse. Así ocurre con
casi todos los animales: los herbívoros comen
plantas y obtienen componentes energéticos
del contenido de las células vegetales; los carnívoros consiguen nutrimentos de organismos
animales, y los omnívoros obtienen nutrimentos de animales y vegetales.
B. Nutrición saprófita. Los organismos con este
tipo de nutrición son incapaces de obtener
nutrimentos por procesos autótrofos e ingerir alimentos sólidos. Absorben sustancias
nutritivas de manera directa o a través de su
membrana celular, y sólo pueden desarrollarse en cuerpos de animales o vegetales en descomposición. Los organismos con este tipo
de nutrición son, entre otros, las levaduras,
los mohos y casi todas las bacterias. Las levaduras obtienen energía sólo a partir de sales
inorgánicas, oxígeno y alguna clase de azúcar,
y así sintetizan todas las demás sustancias necesarias para la vida (proteínas, grasas, ácidos
nucleicos, vitaminas, etc.); en un medio con
abundancia de oxígeno oxidan la glucosa hasta CO2 y agua, pero en el medio con escasez de
oxígeno fermentan la glucosa formando CO2
y alcohol.
C. Parasitismo. El parásito vive sobre el cuerpo
o dentro del cuerpo de una planta o animal
(huésped) y así obtiene alimento. Algunos parásitos ingieren, y digieren partículas sólidas o
absorben moléculas orgánicas a través de sus
paredes celulares a partir de líquidos o tejidos del huésped. Otros causan enfermedades
conocidas y destruyen células del huésped o
producen sustancias tóxicas para dicho huésped.
El total de organismos autótrofos y heterótrofos recibe el nombre de biomasa.
La cadena más simple está constituida por dos eslabones: plantas verdes que efectúan fotosíntesis (pro-
Ecología, demografía y salud 87
ductores) y microorganismos que obtienen nutrimentos a partir de estas plantas o por desdoblamiento o
descomposición que sufren al morir (consumidores).
Otras cadenas más complejas incluyen cuatro:
1. Primer eslabón. Sustancias abióticas o inertes necesarias para los seres vivos; por ejemplo, gases,
compuestos y minerales.
2. Segundo eslabón. Plantas autótrofas (productores), las cuales transforman la energía solar en
energía química.
3. Tercer eslabón. Animales herbívoros (consumidores primarios) y animales carnívoros (consumidores secundarios).
4. Cuarto eslabón. Microorganismos de la descomposición (heterótrofos). Éstos descomponen
animales y vegetales muertos en sustancias básicas inorgánicas, las cuales van a constituir de
nuevo el primer eslabón. También se denominan
microconsumidores.
Por otra parte, un organismo heterótrofo rara vez
recurre a un solo alimento y casi siempre consume
autótrofos y heterótrofos al mismo tiempo; así genera
tramas alimentarias. Por ejemplo, el ser humano:
Plantas microscópicas q zooplancton herbívoro
(autótrofo y heterótrofo) q zooplancton carnívoro
(celenterados) q pez pequeño q pez grande q
aves y mamíferos q microorganismos de
la descomposición.
En cada etapa sucesiva de las cadenas alimentarias,
el número y la masa de los organismos se limitan
por la cantidad de energía disponible, pues en cada
transformación parte de la energía se convierte en calor y las etapas se reducen de manera progresiva. Por
ejemplo, los vegetales necesitan más de 1 g de sales
minerales, agua y CO2 para producir 1 g de materia
vegetal: 1 g de materia vegetal no es suficiente para
producir 1 g de materia animal, y así sucesivamente
en cada eslabón o nivel trófico. Esta relación se denomina pirámide alimentaria; la base de dicha pirámide
está constituida por organismos autótrofos y el vértice
por microorganismos de la descomposición.
Biosfera
Los ecosistemas se asientan en la capa de la Tierra
(suelo, aire y agua), es decir, en la biosfera.
Ecosistema bucal
La boca es una cavidad natural que constituye un
ecosistema abierto con interacción dinámica. Este ecosistema varía de persona a persona e incluso en el
mismo individuo durante el día, pues los nutrimentos
y microorganismos son introducidos y retirados en
muchas ocasiones. Para su estudio es necesario considerar: características del huésped (hospedero) y los
microorganismos, así como factores fisicoquímicos.
Características del huésped
(hospedero)
Los factores del individuo que limitan la multiplicación, el establecimiento y la penetración de microorganismos son:
1. Integridad de la mucosa. La mucosa bucal íntegra
actúa como barrera mecánica que impide la penetración de los microorganismos. En su superficie
se encuentran además la fibronectina y el moco, los
cuales tienen un antiadhesivo sobre las bacterias.
2. Descamación de las células epiteliales. Este factor mecánico limita la acumulación de microorganismos, aunque no actúa en la placa
dentobacteriana.
3. Masticación y deglución. Arrastran a los microorganismos hacia la faringe.
4. Tejido linfoide. Es de gran importancia. La mucosa lingual, el piso de la boca, las encías y la pulpa
de los dientes tienen numerosos capilares linfáticos, los cuales drenan en los ganglios linfáticos
(linfonodos), submaxilares (submandibulares),
retrofaríngeos y cervicales profundos. El tejido
linfoide también se encuentra en las encías y las
glándulas salivales mayores (parotídea o parótida, submandibular o submaxilar y sublingual) y
menores (bajo la mucosa bucal). Secreta IgA y
en menor cantidad IgG e IgM.
5. La saliva y el flujo salival (cap. 5). La saliva lava
todas las superficies de la boca, pasa por muchos
puntos de próspera vida microbiana; antes de
dejar la boca arrastra consigo muchos microorganismos, además de destruirlos.
6. Líquido gingival. Contiene inmunoglobulinas G
y M y neutrófilos.
88
Capítulo 7
7. Por otra parte, unas bacterias se retienen porque
encuentran refugio en fosetas y fisuras o entre los
dientes. De ese modo, la acumulación de microorganismos se favorece por irregularidades en
los dientes, entre ellas: malposición, obturaciones mal detalladas o con bordes sobresalientes,
algunos tipos de dentaduras parciales y tártaro o
sarro dental.
8. Los hábitos dietéticos y la higiene bucal son de
gran importancia (caps. 5, 7 y 8).
Características
de los microorganismos
No todos los microorganismos se encuentran en toda
la superficie bucal. Por ejemplo, Streptococcus mutans
y S. sanguis se localizan en las superficies duras como
la corona dental; en cambio, Streptococcus salivarius
se desarrolla principalmente en el dorso de la lengua,
pero no en los dientes.
Se han llegado a aislar hasta 200 especies distintas
en la cavidad bucal de una misma persona; muchas de
ellas son transitorias y alrededor de 20 son residentes
o autóctonas:
1. Cocos grampositivos. Los más frecuentes son
Streptococcus viridans, mutans, sanguis, salivarius, oralis y mitis.
2. Cocos gramnegativos. Hay aerobios (destacan los
del género Neisseria) y anaerobios (género Veillonella).
3. Bacilos grampositivos. Predominan especies de
Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, Corynebacterium matruchotii, Rothia dentocariosa y
difteroides.
4. Bacilos gramnegativos. Los más frecuentes pertenecen a los géneros Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, Capnocytophaga, Actinobacillus,
Eikenella, Campylobacter y Haemophilus.
5. Otros microorganismos. Se encuentran también
espiroquetas comensales, especies de Mycoplasma, hongos como Candida albicans y algunos
protozoarios (Trichomonas tenax y Entamoeba
gingivalis).
El conjunto de microorganismos que colonizan el
cuerpo humano sano se denomina microbiota normal.
Esos microorganismos provienen del ambiente y empiezan a colonizar al individuo desde el momento en
que nace; por ello, la colonización inicial depende del
tipo de parto, las condiciones del ambiente hospitalario y el tipo de alimentación. Al cabo de unas semanas, las especies de la microbiota en el recién nacido
son similares a las del adulto.
La microbiota transeúnte se encuentra libre en
la superficie epitelial y se elimina con más facilidad,
aunque puede multiplicarse. La microbiota normal
ayuda al huésped (hospedero) a protegerse de ciertos
microorganismos patógenos; pero por otra parte puede constituir un reservorio de infección, como en el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en
que algunas infecciones provienen de la microbiota normal. Asimismo, algunos antibióticos eliminan
bacterias sensibles, pero en ocasiones propician el desarrollo de otros microorganismos; por ejemplo, los
de amplio espectro como la tetraciclina favorecen el
desarrollo de Candida albicans.
Otros microorganismos viven en forma libre y se
alimentan de materia en descomposición (saprófitos).
La microbiota de los nichos ecológicos de la cavidad bucal, en términos generales, es la siguiente:
1. Mucosa. Básicamente existen cocos grampositivos, anaerobios facultativos (se multiplican tanto en ausencia como en presencia de oxígeno) y
en especial Streptococcus viridans.
2. Labios. Por estar formados por piel y mucosa,
contienen microbiota cutánea (Staphylococcus
epidermidis y especies de Micrococcus) y Streptococcus viridans provenientes de la saliva y dorso de la lengua (cuando se humedecen).
3. Mejillas y paladar duro. Predominan Streptococcus viridans, principalmente Streptococcus
mitis. En menor proporción se encuentran los
estreptococos sanguis y salivarius y microorganismos de la saliva.
4. Paladar blando. Hay Streptococcus viridans y microorganismos del tracto respiratorio (especies
de Haemophilus, Corynebacterium y Neisseria,
así como Streptococcus pyogenes).
5. Lengua. Alrededor de 45% de los microorganismos son cocos grampositivos y anaerobios
facultativos, entre los cuales destaca Streptococ-
Ecología, demografía y salud 89
cus salivarius. Le siguen en proporción los cocos
gramnegativos anaerobios estrictos (16%) con
predominio de las especies de Veillonella, y los
bacilos grampositivos anaerobios facultativos
(12%) como las especies de Actinomyces.
6. Surco gingival sano. Predominan los cocos grampositivos anaerobios facultativos (50%), sobre
todo Streptococcus sanguis, mitis, oralis y gordonii, y los bacilos grampositivos anaerobios facultativos (18%) como las especies de Actinomyces.
7. Saliva. Carece de microbiota propia, aunque
se encuentran cocos grampositivos anaerobios
facultativos (44%), cocos gramnegativos anaerobios como las especies de Veillonella (15%) y
bacilos anaerobios facultativos grampositivos
como las especies de Actinomyces (15%).
8. Encía y superficies dentales. Hay mucha variación,
de acuerdo con el tipo de placa dentobacteriana
existente.
La sustitución de unos microorganismos por otros
recibe el nombre de sucesión, ya sea alogénica o autogénica.
La sucesión alogénica se presenta por cambios del
hábitat debido a factores microbianos. El producto en el útero se encuentra en condiciones estériles;
pero al pasar por el canal del parto y ponerse en contacto con el aire y la leche, empieza a experimentar
colonización bucal, básicamente por estafilococos,
enterobacterias, neisserias, levaduras y Streptococcus
viridans, en particular las especies mitis y salivarius.
Asimismo, hay pocos anaerobios estrictos (especies
de Veillonella, Peptostreptococcus y Fusobacterium) y
anaerobios facultativos (especies de Actinomyces, así
como Actinobacillus actinomycetemcomitans y Eikenella corrodens) que mantienen una relación simbiótica
con los microorganismos aerobios. Al hacer erupción
los dientes, aparecen superficies lisas, fosas, fisuras y
surco gingival, con lo que se inicia la colonización por
Streptococcus sanguis y más adelante por Streptococcus mutans; aumentan los anaerobios estrictos principalmente al nivel del surco gingival, así como los
anaerobios facultativos. En los adultos, el desarrollo
de microorganismos depende de los hábitos alimentarios, la higiene bucal, los cambios hormonales, la
administración de medicamentos y el uso de prótesis
y materiales de restauración.
La sucesión autogénica es la sustitución de la microbiota por modificaciones en el hábitat debido a
microorganismos, como sucede en la placa dentobacteriana supragingival. Los factores que regulan la microbiota oral son:
1. Fisicoquímicos. Incluyen humedad, pH, temperatura y potencial de oxidorreducción (véase
más adelante en este mismo capítulo la descripción de estos elementos).
2. Adhesión. Este fenómeno permite la colonización
de los microorganismos en el huésped. Se lleva a
cabo por medio de moléculas superficiales llamadas adhesinas.
3. Agregación y coagregación. Son mecanismos de las
bacterias para adherirse entre sí y formar colonias o acumulaciones bacterianas que fortalecen
la colonización por adhesión. Unas bacterias no
pueden adherirse de manera directa a los tejidos,
pero lo hacen por coagregación con otras que
tienen capacidad de adhesión (cuadro 7-1).
4. Factores nutricios. Los microorganismos asimilan
sustancias simples a partir de las cuales sintetizan sus componentes, aunque algunos requieren sustancias prefabricadas, como vitaminas y
aminoácidos, entre otros. La distribución de los
microorganismos depende de sus fuentes de nutrimentos, las cuales pueden ser:
A. Endógenas. Los nutrimentos se obtienen de
tejidos y secreciones del huésped, como la
saliva, el líquido gingival y las células de los
tejidos conectivo (conjuntivo) y epitelial. El
líquido gingival se origina en los capilares
sanguíneos cercanos al epitelio de unión; contiene albúmina, glucoproteínas, lipoproteínas, hemina, globulina alfa-2, sodio, potasio,
calcio, magnesio, fosfatos inorgánicos y otros
compuestos.
B. Interbacterianas. Los nutrimentos son otros
microorganismos. Este tipo de fuente nutricia
es la más importante y a su vez puede ser:
a. Degradativa. Los nutrimentos son degradados por exoenzimas microbianas. Por
ejemplo, los estreptococos producen glucosidasas y neuraminidasas, las cuales
disocian a los hidratos de carbono. Las
bacterias que sintetizan polisacáridos in-
90
Capítulo 7
Cuadro 7-1. Algunos ejemplos de coagregación entre bacterias orales
Grampositivos
Streptococcus sanguis y/o
Streptococcus mitis y Streptococcus gordonii
Con
Grampositivos
Especies de Streptococcus o
Especies de Actinomyces o
Corynebacterium matruchotii
Con
Gramnegativos
Prevotella melaninogenica
Gramnegativos
Prevotella gingivalis
Con
Con
Grampositivos
Actinomyces viscosus
Actinomyces naeslundli
Actinomyces odontolyticus
Corynebacterium matruchotii
Propionibacterium acnes
Rothia dentocariosa
Gramnegativos
Especies de Porphyromonas
Especies de Prevotella
Especies de Capnocytophaga
Especies de Fusobacterium nucleatum
Eikenella corrodens
Especies de Veillonella
Gramnegativos
Especies de Fusobacterium nucleatum
Espiroquetas
Treponema denticola
Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 1997.
tracelulares actúan cuando falta el aporte
exógeno de hidratos de carbono.
b. Excretora. Los nutrimentos provienen
de bacterias que excretan al exterior sustancias que ya no pudieron asimilar, las
cuales son aprovechadas por otros microorganismos. Por ejemplo, las especies de
Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides
y Fusobacterium excretan ácidos grasos
de cadena corta, necesarios para el desarrollo de Treponemas. La degradación
de aminoácidos produce amoniaco, el cual
constituye una fuente nitrogenada para
Streptococcus mutans. El CO2 estimula el
crecimiento de Capnocytophaga, Eikenella
corrodens y Actinobacillus actinomycetemcomitans, entre otros. Asimismo, Streptococcus mutans requiere de ácido paraaminobenzoico, el cual es excretado por
Streptococcus sanguis; las especies de Prevotella y Porphyromonas necesitan vitamina K, la cual es suministrada por especies
de Veillonella, entre otros ejemplos (fig.
7-1).
C. Exógena. Los componentes de la dieta se eliminan con rapidez por medio de la muscu-
latura bucal y el efecto de lavado de la saliva.
Pero la ingestión frecuente, el consumo de
alimentos con gran capacidad de adhesión,
el uso de materiales de ortodoncia o la falta
de higiene adecuada constituyen una fuente
exógena de nutrimentos para los microorganismos. En particular los hidratos de carbono
son muy importantes, porque las bacterias los
acumulan con facilidad en forma de polisacáridos intracelulares; además, su degradación
produce ácidos que permiten el desarrollo de
microorganismos resistentes e impide el crecimiento de microorganismos sensibles a pH
bajo. Existen zonas poco accesibles a los alimentos, como el surco gingival.
5. Factores protectores del huésped (hospedero) y antagónicos. Respecto de los factores antagónicos
interbacterianos, las bacterias pueden tener interacciones perjudiciales como la competencia por
sustratos nutricionales: algunas bacterias compiten
por los nutrimentos y otras están adaptadas a sobrevivir en bajas concentraciones de nutrimentos,
lo cual les proporciona una ventaja ecológica. Otro
factor antagónico es la producción de desechos
metabólicos que dañan a otras bacterias, como sucede cuando algunas excretan amoniaco.
Ecología, demografía y salud 91
Streptococcus
mutans
PABA
Streptococcus
Capnocytophaga
E. corrodens
Actinomyces
A. actinomycetemcomitans
Leptotrichia
Lactobacillus
CO2
Fusobacterium
Eubacterium
NH4+
Bacteroides
Peptococcus
Lactato
Formato
Peptostreptococcus
Prevotella
Veillonella
Porphyromonas
H2
Pirofosfato de tiamina
Acetato
Menadiona
Putrescina
Isobutírico
Eubacterium alactolyticum
Peptostreptococcus indolicus
Treponomas bucales
Bacteroides melaninogenicus
Caproato
Campylobacter
P. gingivalis
P. intermedia
Staphylococcus
DPN
Haemophilus
Protohemo
Figura 7-1. Múltiples interrelaciones nutricias entre los microorganismos a nivel oral. DPN: Factor V; PABA: ácido
paraaminobenzoico. Fuente: Liébana JU. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana Editores,
1997.
92
Capítulo 7
Factores fisicoquímicos
Humedad
La humedad es indispensable para el desarrollo de las
bacterias, pues el agua les permite realizar sus funciones de nutrición (intercambio de nutrimentos, reacciones metabólicas y eliminación de sustancias de
desecho). Abunda en la saliva.
pH de la cavidad bucal
El pH varía entre 6.5 y 7.5 y es óptimo para el desarrollo
de microorganismos. Las bebidas o alimentos dulces lo
disminuyen; en cambio, las proteínas lo aumentan. La
saliva es muy importante como amortiguadora, pues
contiene bicarbonatos, fosfatos y proteínas.
Temperatura bucal
Es próxima a los 37°C, pero varía de acuerdo con la
temperatura de las bebidas y alimentos ingeridos; sin
embargo, muchos microorganismos resisten estos
cambios.
Potencial de oxidorreducción
Es variable debido a la morfología de las estructuras
bucales. Así, hay menor penetración de oxígeno en las
criptas de la lengua, los surcos gingivales, las fisuras
y las áreas proximales de los dientes; esto favorece el
desarrollo de microorganismos anaerobios e impide
el desarrollo de microorganismos aerobios.
ECOLOGÍA Y SALUD
El sistema ecológico del ser humano es diferente al
de los animales porque su ambiente incluye factores
socioculturales además de los físicos, químicos y biológicos.
Ningún ser vivo, animal o vegetal vive aislado del
ambiente circundante. Existe interrelación permanente de influencias mutuas que se aplican sobre animales
y vegetales, y entre éstos y los factores no vivientes del
entorno.
El ser humano también pertenece al reino animal.
Desde su aparición en la Tierra, su existencia como
especie es resultado de un esfuerzo constante por
adaptarse a las variaciones de un ambiente algunas
veces favorable y otras veces desfavorable.
El ambiente interno del ser humano está constituido por todos los líquidos orgánicos que bañan sus
células y por el intrincado mecanismo de tejidos, órganos y conexiones vasculares y nerviosas.
Los líquidos intracelulares, tisulares, la linfa y la
sangre constituyen el sustrato del medio interno, a
través del cual se realiza el intercambio metabólico
entre el organismo y el medio externo.
La sangre es el tejido que tiene el mayor contacto
con el ambiente externo y a través de su circulación
actúa como medio de transporte y comunicación entre los dos ambientes. Su composición es constante,
como resultado de la adaptación dinámica a las condiciones cambiantes del ambiente externo.
En todo este conjunto de adaptaciones fisiológicas
debe incluirse también la adaptación psicológica y el
desarrollo adecuado de la personalidad, pues la mente
y el soma mantienen una relación muy estrecha. De
ese modo, al hacer referencia a la salud es indispensable pensar simultáneamente en dos aspectos de la
actividad vital: la fisiología y la psicología.
Falta considerar el aspecto social. El ser humano
no vive solo o aislado; la vida social es tan auténtica
como la vida individual y también tiene sus propias
características.
La vida social está condicionada por el instinto
gregario del ser humano, es decir, la tendencia a vivir en grupos para defenderse de las contingencias y
sobrevivir. Algunos animales con instintos gregarios
también viven en grupos. El sentido gregario del ser
humano se basa en la cultura acumulada y aprovechada de generación en generación.
Con bastante frecuencia, se confunden los términos “cultura” y “educación”. Sin embargo, la cultura
es el modo de vida de un grupo de individuos; por
consiguiente, incluye todo lo que inventan, aprenden
y transmiten a sus hijos y, en parte, a los nuevos integrantes de la comunidad. Es decir, engloba artes,
ciencias, religión, filosofía, sistemas tecnológicos,
prácticas políticas, actitudes, valores y hábitos.
Ecología, demografía y salud 93
En el largo proceso de su evolución, el ser humano ha llegado a depender del aporte y la ayuda de
los demás miembros del grupo, los cuales al actuar
de manera organizada constituyen la piedra angular
de todas las sociedades humanas: la estructura social.
La herencia cultural permite transmitir la organización de generación en generación y de una sociedad a
otra.
Los defectos de la organización social humana condicionan muchos problemas de salud. Las diferencias
económicas y culturales entre los grupos sociales originan la patología social; al mismo tiempo, las contradicciones culturales en la sociedad producen conflictos psicológicos y trastornos mentales. La sociedad y
la conducta del ser humano mantienen una relación
recíproca, y los estados de salud y enfermedad no escapan a esa influencia.
Por otro lado, el ser humano utiliza energías interna y externa. La interna le permite mantener el
funcionamiento de su organismo y la obtiene de los
alimentos. La externa le ayuda a mantener el funcionamiento de la infraestructura, como el teléfono, los
transportes, la industria, la iluminación, la calefacción, etcétera.
Inicialmente, la modificación rápida del ambiente
por medio de la cultura le produjo beneficios; pero en
la actualidad ha roto el equilibrio de los ecosistemas.
El proceso salud-enfermedad es un continuo, y en
sus extremos se encuentran el éxito (salud) y el fracaso (enfermedad) de la adaptación a un ambiente
dinámico con elementos físicos, químicos, biológicos
y socioculturales.
El ser humano tiene una herencia biológica; desde
que se unen el óvulo y el espermatozoide, el huevo o
cigoto ya tiene determinadas características biológicas
y determinado temperamento, que es la predisposición
a reaccionar de una manera que tiene el individuo.
Mientras el producto crece y se desarrolla dentro
del útero, sólo se relaciona con la madre a través de su
medio interno constituido por los líquidos orgánicos
que bañan sus células, fluidos intracelulares, de los tejidos, la linfa y la sangre.
Los riesgos y los peligros del ambiente externo son
climáticos (temperatura, humedad, altitud y vientos),
geográficos (atmósfera, agua, sol, sismos, inundacio-
nes, maremotos y erupciones volcánicas), biológicos
(flora y fauna nocivas) y culturales.
El ser humano, como resultado de la evolución
cultural, ha aumentado su población de manera excesiva, ha consumido con celeridad sus recursos y ha
contaminado el ambiente.
El crecimiento demográfico ocurre por el desequilibrio entre la fecundidad alta, principalmente de los
grupos subdesarrollados y el descenso de la mortalidad debido a los avances científicos. Por ello, en muchas comunidades hay insuficiencia de alimentos y en
consecuencia, desnutrición.
Por una parte se abandonan las zonas rurales con
la consecuente disminución de la productividad agrícola. Por la otra, la urbanización lleva al aumento de
densidad de población en las grandes ciudades. De
ese modo se produce un rápido cambio social y se eleva el costo de la infraestructura, la cual significa todo
lo creado por el ser humano para resolver necesidades
primarias: agricultura, sanidad, industria y medios de
comunicación.
Al aumentar el tránsito, se pierde tiempo para desplazarse, se incrementan los accidentes en la vía pública,
disminuyen las áreas verdes y se hace menos ejercicio,
lo que favorece el desarrollo de padecimientos como la
obesidad y por consiguiente hipertensión arterial, ateroesclerosis, diabetes y enfermedades del corazón.
La urbanización intensa también trae consigo problemas de empleo y escasez de vivienda, de servicios
de saneamiento, abastecimiento de agua potable, sistemas para eliminación adecuada de basura y desechos. La carencia de este último servicio propicia el
desarrollo de insectos y roedores que transmiten enfermedades.
Muchas personas son incapaces de adaptarse a la
urbanización rápida y ello trae como consecuencia
angustia, ansiedad y estrés. Además, las desigualdades
aumentan en los aspectos económico y educacional.
El ambiente de trabajo puede ocasionar enfermedades profesionales y accidentes de trabajo y aparte contribuir a la contaminación ambiental. Ésta es cualquier
modificación desfavorable provocada por la actividad
humana y ejerce un efecto perjudicial o molesto en
los seres vivos y las instalaciones, ya que aumenta la
frecuencia de enfermedades del tracto respiratorio, el
94
Capítulo 7
Cuadro 7-2. Efectos de la contaminación atmosférica en la salud
Agente contaminante o fuente
de contaminación
Óxido de azufre
Óxidos de azufre y partículas en suspensión
procedentes de fuentes de combustión
Partículas en suspensión (sin especificación)
Oxidantes
Ozono
Monóxido de carbono
Bióxido de nitrógeno
Plomo
Sulfuro de hidrógeno
Mercaptanos
Asbestos
Plaguicidas
Compuestos odoríferos
Berilio
Microorganismos suspendidos en el aire
Efectos comprobados (EC) y efectos posibles (EP)
Agravamiento del asma y la bronquitis crónica (EC)
Daño de la función pulmonar (EC)
Irritación sensorial (EC)
Aumento a corto plazo de la mortalidad (EC)
Aumento a corto plazo de la morbilidad (EC)
Agravamiento de la bronquitis y las enfermedades cardiovasculares (EC)
Papel contribuyente en la causa de bronquitis crónica y enfisema (EC)
Papel contribuyente en la enfermedad respiratoria en los niños (EC)
Papel contribuyente en la causa del cáncer de pulmón (EC)
Aumento de la frecuencia de enfermedad respiratoria crónica (EC)
Agravamiento del asma y la bronquitis (EC)
Daño a la función pulmonar en pacientes con bronquitis y enfisema (EC)
Irritación ocular y respiratoria y disminución del rendimiento de atletas estudiantiles (EC)
Probabilidad incrementada de accidentes en vehículos de motor (EC)
Daño en la función pulmonar (EC)
Envejecimiento de la peroxidación de los lípidos y de algunos otros procesos relacionados (EC)
Disminución de la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad cardiovascular (EC)
Aumento de la mortalidad general y mortalidad por enfermedad isquémica del corazón (EC)
Daño en la función del sistema nervioso central (EC)
Factor causal en la arterioresclerosis (EC)
Factor causal del enfisema pulmonar (EC)
Daño a algunos mecanismos de defensa del pulmón, como las células cebadas y los macrófagos, función
pulmonar alterada (EC)
Almacenamiento incrementado en tejidos y líquidos corporales (EC)
Daño en la síntesis de hemoglobina y porfirina (EC)
Incremento de la morbilidad tras la exposición aguda (EC)
Causa de irritación sensorial (EC)
Dolor de cabeza, náusea y afecciones de los senos paranasales (EC)
Producción de calcificaciones pleurales (EC)
Neoplasia maligna, del tipo del mesotelioma y asbestosis (EC)
Factor contribuyente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el cáncer de pulmón (EC)
Intoxicación aguda fatal (EC)
Enfermedad aguda (EC)
Daño en la actividad de la colinesterasa (EC)
Dolor de cabeza y afecciones de los senos paranasales (EC)
Beriliosis con daño pulmonar (EC)
Infecciones de transmisión aérea (EC)
Fuente: US Department of Health. Education and Welfare, Statistics Needed for Determining Effects of the Environment on Health, Vital
and Health Statistics. Ser 4, No. 20. USDHEW, Publication No. (HRA)77-4457, Washington, D.C. 1977.
sistema nervioso, la piel, la vista y el oído; asimismo, favorece el desarrollo de algunos tipos de cáncer e incluso
puede causar la muerte (cuadros 7-2 a 7-5).
El ser humano ha consumido los recursos de la tierra de manera acelerada e irracional, y así ha alterado
el equilibrio de los ecosistemas. Por ejemplo, la caza y
la pesca intensa han dado lugar a la extinción de especies; el pastoreo y la tala excesiva de bosques han
favorecido las inundaciones en época de lluvias con
todas sus consecuencias.
Ecología, demografía y salud 95
Cuadro 7-3. Efectos sobre la salud comprobados y posibles en relación con la contaminación del agua y los alimentos
Agente contaminante o fuente
de contaminación
Bacterias
Virus
Parásitos
Metales
Nitratos
Sulfatos o fosfatos, o ambos
Fluoruros
Efectos comprobados (EC) y efectos posibles (EP)
Epidemias y endemias de infecciones gastrointestinales (cólera, shigelosis, salmonelosis, leptospirosis, fiebre
tifoidea, etc.) (EC)
Interacción secundaria con desnutrición y con nitratos en el agua (EC)
Hepatitis epidémica y otras infecciones virales (EC)
Trastornos inflamatorios de los ojos y la piel relacionados con la natación (EP)
Amebiasis, esquistosomiasis, hidatidosis y otras infecciones parasitarias (EC)
Intoxicación por plomo (EC)
Intoxicación por mercurio (a través de las cadenas alimentarias) (EC)
Intoxicación por cadmio (a través de las cadenas alimentarias) (EC)
Intoxicación por arsénico (EC)
Intoxicación por cromo (EC)
Nefropatía epidémica (EP)
Enfermedad del pie negro (EP)
Methemoglobinemia (con interacciones bacterianas) (EC)
Hipermotilidad gastrointestinal (EC)
Fluorosis dental
Fuente: US Department of Health. Education and Welfare, Statistics Needed for Determining the Effects of the Environment on Health,
Vital and Health Statistics, Ser 4, No. 20, USDHEW, Publication No. (HRA)77-1457, Washington, D.C. 1977, y López A et al. La salud ambiental
en México. México: Universo Veintiuno, 1987.
DEMOGRAFÍA
La demografía es la ciencia que estudia características,
composición, comportamiento y perspectivas de la
población en cuanto a tecnología, disponibilidad y
uso de recursos naturales, producción de alimentos,
ocupación, contaminación ambiental y otros.
La población humana es el número de personas que
viven en un lugar y tiempo determinado. Al estudiarla, es necesario considerar composición y distribución
por edad, sexo, raza, ocupación, educación y estrato
socioeconómico, entre otros datos.
Por otra parte, la población humana se divide en
urbana y rural. Las definiciones de población urbana,
adoptadas en diversos países, se basan en los siguientes puntos:
1. Dimensiones determinadas de población.
2. Presencia de centros administrativos de pequeñas circunscripciones consideradas urbanas.
Cuadro 7-4. Efectos sobre la salud, comprobados y posibles, en relación con la contaminación del suelo
Agente contaminante o fuente
de contaminación
Excreta humana
Drenaje
Desechos industriales
Plaguicidas, plomo y arseniatos
Efectos comprobados (EC) y efectos posibles (EP)
Esquistosomiasis, teniasis, anquilostomiasis y otras infecciones (EC)
Tifoidea, peste, leptospirosis y otras enfermedades infecciosas (EC)
Almacenamiento y efectos derivados de metales tóxicos y otras sustancias a través de las cadenas
alimentarias (EC)
Almacenamiento incrementado de metales pesados en fumadores de tabaco que ha sido cultivado en
áreas bajo tratamiento (EC)
Fuente: US Department of Health, Education and Welfare, Statistics Needed for Determining the Effects of the Environment on Health, Vital
and Health Statistics, Ser 4, No. 20 USDHEW. Publication No. (HRA)77-1456, Washington, D.C. 1977, y López A, et al. La salud ambiental en
México. México: Universo Veintiuno, 1987.
96
Capítulo 7
Cuadro 7-5. Efectos de las radiaciones sobre la salud
Agente contaminante o fuente de contaminación
Efectos comprobados (EC) y efectos posibles (EP)
Luz solar
Muerte por exposición aguda (EC)
Morbilidad ocasionada por quemaduras (EC)
Cáncer de piel (EC)
Interacción con medicamentos en individuos susceptibles (EC)
Aumento de la incidencia de melanoma maligno (EP)
Rayos X (uso diagnóstico)
Cáncer de piel y otros cambios de la piel (EC)
Factor contribuyente para la leucemia (EP)
Alteraciones de la fertilidad (EP)
Radiación terapéutica
Cáncer de piel (EC)
Frecuencia incrementada de leucemia (EC)
Aumento de la frecuencia de otros tipos de cáncer (EP)
Aceleramiento del envejecimiento (EC)
Mutagénesis (EP)
Uso industrial de la radiación y extracción de minerales
radiactivos
Muertes accidentales (EC)
Mortalidad relacionada con radiación
Nefritis por uranio (EC)
Potenciación del riesgo de cáncer pulmonar en mineros con riesgos altos (EC)
Incrementos de mortalidad y morbilidad generales en las comunidades adyacentes (EP)
Energía nuclear y plantas de reprocesamiento
Aumento de la incidencia de cáncer (EC)
Desastres radiactivos en la comunidad (EP)
Alteraciones del material genético humano (EP)
Microondas
Daño tisular (EP)
Fuente: US Department of Health, Education and Welfare, Statistics Needed for Determining the Effects of the Environment on Health, Vital
and Health Statistics, Ser 4, No. 20, USDHEW. Publication No. (HRA)77-1457, Washington, D.C. 1977, y López A, et al. La salud ambiental en
México. México: Universo Veintiuno, 1987.
3. Existencia de pequeñas divisiones administrativas, número de habitantes y porcentaje de
población que desarrolla una actividad agrícola.
Censo
Los datos de la población se recaban por medio del
Censo General de Población y Vivienda realizado cada
10 años. Para obtener información, el empadronador
entrevista al jefe de cada familia o a los integrantes de
la familia mayores de 12 años de edad.
Los datos registrados en el censo de población son
los siguientes: estado o entidad federativa, municipio
o delegación, clave del área geoestadística básica, localidad, número de manzana, nombre del jefe de empadronadores, nombre del empadronador y dirección
de la vivienda.
La información del censo es útil para conocer los
siguientes aspectos: localidad, estructura por sexo y
edad, migración, lengua indígena, religión, características educativas, estado civil, fecundidad y mortalidad, características económicas y vivienda.
Localidad
El censo permite distinguir las localidades rurales y
urbanas con base en el número de habitantes, y así
analizar sus características socioeconómicas y demográficas.
Estructura por sexo y edad
Es una característica demográfica fundamental, pues
influye en los procesos sociales y económicos. La
Ecología, demografía y salud 97
composición de una población por sexo y edad es resultado de las tendencias de la fecundidad, la mortalidad y la migración.
Migración
Los datos relativos a intensidad, origen y dirección de
la migración, y al número de emigrantes e inmigrantes, son fundamentales para estudiar la movilidad y la
distribución regionales, así como para diseñar estrategias encaminadas a redistribuir los asentamientos
humanos y planificar el desarrollo y crecimiento de
las distintas regiones del país.
Lengua indígena
Esta información permite estimar el grado de integración de cada etnia.
Religión
Es una característica sociocultural importante por su
influencia en algunos procesos de la dinámica sociodemográfica.
Características educativas
Las características educativas proporcionan información necesaria para evaluar los avances en materia
educativa y su relación con el plan de desarrollo económico. También permiten estimar el promedio de escolaridad de la población y evaluar las características
del mercado de trabajo en función de la correspondencia entre la ocupación y el grado de instrucción
alcanzado, la sustitución de carreras profesionales
por estudios terminales, la demanda potencial de empleos, etcétera.
Estado civil
Los datos relativos al estado civil permiten conocer el
fenómeno de la nupcialidad. Aunque el Registro Civil sólo consigna las uniones y separaciones legales, el
censo registra información de uniones y desuniones
reales (legales y consensuales).
Fecundidad y mortalidad
La fecundidad y la mortalidad son elementos básicos
para explicar el crecimiento natural de la población.
Características económicas
En el ser humano, los modos y los medios de satisfacer sus necesidades se relacionan íntimamente con el
trabajo y la organización social. La composición de la
fuerza de trabajo mantiene una estrecha relación con
el desarrollo económico de un país.
Vivienda
La población requiere de una vivienda que le proporcione protección del ambiente y condiciones de higiene y comodidad suficientes para el adecuado desarrollo familiar.
La vivienda es el recinto con paredes, techos y acceso independiente que brinda a sus habitantes el espacio
para preparar alimentos, comer, dormir y protegerse
del ambiente. También se considera así a cualquier recinto utilizado como alojamiento en el momento del
censo, aunque no haya sido construido con ese fin (faros, escuelas, bodegas, tiendas, fábricas o talleres). El
término no se aplica al local construido para habitación
pero destinado a otros usos en el momento del censo.
La vivienda colectiva se destina para alojamiento
habitual de personas sujetas a subordinación administrativa y obligadas a cumplir normas de convivencia por estar relacionadas con algún objetivo público
o algún interés personal común, ya sea salud, disciplina, orden, enseñanza, religión, trabajo, alojamiento o
asistencia social. Se clasifica en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hotel, motel, albergue, posada, mesón.
Pensión, casa de huéspedes, casa de asistencia.
Hospital, sanatorio, clínica, casa de salud.
Orfanato, hospicio, asilo, casa cuna, casa hogar.
Internado escolar, residencia estudiantil.
Residencia médica.
Convento, monasterio, seminario, congregación
religiosa.
Cárcel, prisión, reclusorio, reformatorio, consejo
tutelar, centro de rehabilitación para infractores,
correccional, penitenciaría, colonia penal.
Campamento de trabajo, barraca de trabajadores,
plataforma petrolera.
Cuartel, campamento, guarnición, base, destacamento de policía militar o naval.
Otro.
98
Capítulo 7
Las viviendas particulares se clasifican en: casa sola;
departamento en edificio, casa en vecindad o cuarto de azotea; vivienda móvil y refugio. Entre ellas, la
vivienda móvil se construye para ser transportada o
adaptada a un vehículo y en el momento del censo se
encuentra habitada; por ejemplo, vagón de ferrocarril,
barco, carro casa, remolque, carpa, trailer o tienda de
campaña.
C. Desagüe al suelo, río o lago.
D. Ninguno.
9. Electricidad. Se anota si se cuenta con servicio de
luz eléctrica o se carece de él.
10. Combustible. Se señala cuál es el combustible
más utilizado para cocinar alimentos: leña o carbón, petróleo, gas o electricidad.
11. Tenencia. Se anota el tipo de posesión de la vivienda: propia, rentada o en otra situación.
Características de la vivienda
Los datos importantes de la vivienda para conformar
el censo incluyen:
1. Paredes. Es importante conocer el material predominante en paredes: lámina de cartón, carrizo, bambú o palma, embarro o bajareque, madera, lámina de asbesto o metálica, adobe, tabique,
ladrillo, bloc, piedra o cemento.
2. Techos. Es indispensable especificar el material
predominante en techos: lámina de cartón, palma, tejamanil o madera, lámina de asbesto o metálica, teja, losa de concreto, tabique o ladrillo.
3. Pisos. Se necesita anotar si predomina la tierra, el
cemento, la madera, el mosaico u otros recubrimientos.
4. Número de cuartos. El cuarto es el espacio de
la vivienda cerrado o separado por paredes fijas y destinado para alojar personas, por lo que
el baño no se considera cuarto de vivienda. Es
necesario indicar cuántos cuartos se usan para
dormir y cuántos cuartos tiene la vivienda, sin
contar pasillos ni baños.
5. Cocina. Se especifica si se cuenta con un espacio
exclusivo para cocinar o si el dormitorio también
funciona como cocina.
6. Excusado. Se señala si la vivienda cuenta con excusado y si éste tiene conexión de agua.
7. Servicio de agua entubada:
A. Dentro de la vivienda.
B. Fuera de la vivienda, pero dentro de la propiedad.
C. De llave pública o hidrante.
D. Ninguno.
8. Drenaje:
A. Conectado al drenaje de la calle.
B. Conectado a fosa séptica.
Ocupantes de la vivienda
Este apartado es continuación del anterior. Incluye las
siguientes tareas para el empadronador: especificar el
número de habitantes habituales de la vivienda censada; investigar si hay familias o grupos de personas que
cocinan o compran la comida aparte y anotar el número de ellas, y también listar a los ocupantes de la vivienda empezando con el jefe de familia. A continuación, es necesario anotar los datos de cada persona:
1. Parentesco con el jefe de la familia.
2. Sexo.
3. Edad. Es necesario preguntar a personas mayores de 12 años:
A. Número de hijos nacidos vivos y número de
hijos vivos en la fecha del censo.
B. Estado civil.
C. Actividad principal de la semana anterior:
trabajó; tenía trabajo pero no trabajó; buscó
trabajo; es estudiante; se dedica a quehaceres
del hogar; está jubilada o pensionada; está
incapacitada permanentemente para trabajar
o no trabajó por otras razones. Si la persona
cuenta con trabajo, aunque no haya laborado,
debe investigarse:
a. Oficio, o cargo en el trabajo principal.
b. Tareas o funciones en el trabajo.
c. Situación en el trabajo: empleado u obrero, jornalero o peón, trabajador por cuenta
propia, patrón o empresario o empleado
sin pago en el negocio o predio familiar.
d. Número de horas trabajadas la semana anterior.
e. Actividad económica.
f. Ingresos.
4. Lugar de nacimiento.
Ecología, demografía y salud 99
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lugar de residencia hace cinco años.
Lenguas habladas: dialecto, español o ambos.
Religión.
Alfabetismo: si sabe leer y escribir un recado.
Asistencia a la escuela.
Escolaridad. Se indica el número de años estudiados en cada nivel escolar: preescolar; primaria;
estudios técnicos o comerciales con primaria terminada; estudios técnicos o comerciales con secundaria terminada; bachillerato; normal básica;
profesional (nombre de la carrera) y posgrado.
Demografía y salud
Para elaborar un diagnóstico de salud es importante
anotar las siguientes características: superficie del
área, pirámide poblacional, población rural y urbana, concentración de la población, distribución de la
población rural y urbana, movimientos migratorios,
crecimiento de la población (mortalidad, morbilidad, esperanza o expectativa de vida, fecundidad), y
características socioeconómicas y educacionales.
Superficie
México tiene una superficie de 1 967 183 km2. Según
datos del censo de 2000, es una de las 11 naciones más
pobladas del mundo con 97 483 412 habitantes. En
2005, el INEGI informó 103 263 388 habitantes. La
distribución poblacional por entidad federativa se
muestra en el cuadro 7-6.
Cuadro 7-6. Número de habitantes por entidad federativa en los Estados Unidos Mexicanos (2000-2005)
Entidad federativa
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
Núm. de habitantes (2000)
Núm. de habitantes (2005)
944 285
2 487 367
424 041
690 689
2 298 070
542 627
3 920 892
3 052 907
8 605 239
1 448 661
4 663 032
3 079 649
2 235 591
6 322 002
13 096 686
3 985 667
1 555 296
920 185
3 834 141
3 438 765
5 076 686
1 404 306
874 963
2 299 360
2 536 844
2 216 969
1 891 829
2 753 222
962 646
6 908 975
1 658 210
1 353 610
97 483 412
1 065 416
2 844 469
512 170
754 730
2 495 200
567 996
4 293 459
3 241 444
8 720 916
1 509 117
4 893 812
3 115 202
2 345 514
6 752 113
14 007 495
3 966 073
1 612 899
949 684
4 199 292
3 506 821
5 383 133
1 598 139
1 135 309
2 410 414
2 608 442
2 394 861
1 989 969
3 024 238
1 068 207
7 110 214
1 818 948
1 367 692
103 263 388
Fuente: INEGI. Censo General de Población y Vivienda. México, INEGI, 2000. INEGI, Agenda estadística, México, 2006.
100
Capítulo 7
Pirámide poblacional
Permite conocer la distribución de los habitantes por
edad y sexo (cuadro 7-7). La pirámide tiene diferentes formas según el grado de desarrollo del país; por
ejemplo, la base es muy ancha para países subdesarrollados y en vías de desarrollo, pues en éstos se registran tasas de natalidad altas.
La pirámide poblacional de México se ha modificado con el paso de los años porque el país ha experimentado descenso gradual en la proporción de niños
y jóvenes, y aumento progresivo de personas adultas y
en edad avanzada, lo cual se debe a disminución en
las tasas de natalidad y mortalidad (figs. 7-2 y 7-3). El
análisis de esta pirámide permite cuantificar las repercusiones en los ecosistemas con base en la composición de los grupos de edad, los patrones de consumo,
las formas de vida, los usos de la vivienda y los hogares de personas solas. También es posible cuantificar
la demanda de empleos, atención escolar, servicios de
salud y alimentación y asistencia social.
Población urbana y rural
Las poblaciones se distinguen, entre otros factores,
por el número de habitantes: rural (menos de 2 499
habitantes) y urbana (más de 2 500 habitantes).
Se puede clasificar también en: rural (de 1 a 2 499
habitantes), semiurbana (de 2 500 a 14 999 habitantes)
y urbana (más de 15 000 habitantes) (cuadros 7-8 a
7-11).
Concentración de la población
En 2000 se registraron 97 483 412 habitantes en México cuya superficie es de 1 967 183 km2. Según estos
datos, la densidad de población es de 50 habitantes por
kilómetro cuadrado en el ámbito nacional. En 2005 se
registraron 103 263 388 habitantes y una densidad de
53 habitantes por km2. Pero esas cifras muestran variaciones por entidad federativa (cuadro 7-12), ya que
44.5% de la población se concentra en 13% del territorio nacional, es decir, las regiones del centro y occidente. La región del centro abarca: Estado de México,
Distrito Federal, Morelos, Tlaxcala, Hidalgo y Puebla;
la región occidente incluye Jalisco, Nayarit, Colima y
Michoacán. En estas áreas las zonas con aglomeraciones son tres:
1. Zona metropolitana de la ciudad de México. Hay
15 047 685 habitantes y la densidad de población
es de 3 266.2 hab/km2 (fig. 7-4).
2. Zona metropolitana de Guadalajara. Hay 2 987 194
habitantes y la densidad de población es de 1 334.1
hab/km2 (fig. 7-5).
Cuadro 7-7. Población por grupo de edad y sexo de los Estados Unidos Mexicanos (2000-2005)
2000 (porcentaje)
Edad
65 y más
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
Varones
2.26
1.07
1.26
1.66
2.00
2.55
3.10
3.47
3.96
4.41
5.03
5.57
5.82
5.17
2005 (porcentaje)
Mujeres
2.00
1.18
1.35
1.77
2.16
2.76
3.41
3.35
4.40
4.2
5.21
5.43
5.3
5.36
Varones
2.6
1.2
1.5
2.0
2.4
2.9
3.4
3.7
3.8
4.0
5.0
5.5
5.68
5.1
Fuente: INEGI. Censo General de Población y Vivienda. México, INEGI, 2000. INEGI, Agenda estadística, México, 2006.
Mujeres
3.1
1.4
1.6
2.1
2.6
3.1
3.7
4.2
4.3
4.7
5.1
5.4
5.1
5.0
Ecología, demografía y salud 101
1990
85 y más años
80 a 84 años
75 a 79 años
70 a 74 años
65 a 69 años
60 a 64 años
55 a 59 años
50 a 54 años
45 a 49 años
40 a 44 años
35 a 39 años
30 a 34 años
25 a 29 años
20 a 24 años
15 a 19 años
10 a 14 años
5 a 9 años
0 a 4 años
0.2
0.2
0.3
0.5
Hombres
0.7
1.0
1.1
1.4
1.8
2.1
2.7
3.2
3.8
4.6
5.9
6.5
6.6
6.4
85 y más años
80 a 84 años
75 a 79 años
70 a 74 años
65 a 69 años
60 a 64 años
55 a 59 años
50 a 54 años
45 a 49 años
40 a 44 años
35 a 39 años
30 a 34 años
25 a 29 años
20 a 24 años
15 a 19 años
10 a 14 años
5 a 9 años
0 a 4 años
0.2
0.2
0.4
0.6
Hombres
0.8
1.1
1.3
1.7
2.1
2.6
3.2
3.5
4.1
4.5
5.1
6.7
6.0
5.7
85 y más años
80 a 84 años
75 a 79 años
70 a 74 años
65 a 69 años
60 a 64 años
55 a 59 años
50 a 54 años
45 a 49 años
40 a 44 años
35 a 39 años
30 a 34 años
25 a 29 años
20 a 24 años
15 a 19 años
10 a 14 años
5 a 9 años
0 a 4 años
0.3
0.4
0.7
1.6
Hombres
1.4
1.9
2.4
2.8
3.3
3.6
3.8
4.0
4.1
4.2
3.9
3.9
3.9
3.8
0.3
0.3
0.4
0.5
Mujeres
0.8
1.0
1.2
1.5
1.9
2.2
2.9
3.5
4.2
5.1
6.1
6.4
6.5
6.2
2000
0.3
0.3
0.5
0.7
Mujeres
0.9
1.2
1.4
1.8
2.2
2.8
3.5
3.9
4.5
5.0
5.3
5.6
5.8
5.5
2010
0.3
0.4
0.6
0.9
Mujeres
1.1
1.5
1.9
2.5
2.9
3.4
3.8
4.1
4.4
4.6
4.9
4.7
4.3
4.1
Figura 7-2. Pirámide poblacional por grupo de edad y sexo. Estados Unidos Mexicanos, 1990, 2000 y 2010.
102
Tasa por cada
1000 habitantes
60
50
NATALIDAD
NATALIDAD
1900
1910
1922
1930
1940
1950
1960
1970
1975
1980
1990
2000
2005
36.6
32.0
31.4
49.4
44.3
45.5
44.6
42.1
40.4
33.2
29.7
21.7
14.1
Capítulo 7
NATALIDAD, MORTALIDAD GENERAL
Y CRECIMIENTO NATURAL
1900-2005
AÑO
MORTALIDAD CRECIMIENTO
NATURAL
GENERAL
33.7
33.4
25.3
26.6
23.2
16.2
11.2
9.6
7.2
5.4
5.2
4.4
4.8
2.8
6.1
22.8
21.1
29.3
33.4
32.5
33.2
27.8
24.5
17.3
11.1
40
CRECIMIENTO NATURAL
30
20
MORTALIDAD GENERAL
10
0
1900
1910
1920
1930
1940
Fuente: Anuarios Estadísticos, SPP (1900-1960).
Agenda Estadística 1976, SPP (1970-1974).
Compendio de Estadísticas Vitales de México, 1975, SSA
Agenda Estadística, 1956, 1993, y 2006 INEGI.
1950
1960
1970
1980
AÑOS
Figura 7-3. Natalidad, mortalidad general y crecimiento natural (1900 a 2005) en los Estados Unidos Mexicanos.
1990
2000
2005
Ecología, demografía y salud 103
Cuadro 7-8. Distribución de localidades por entidad federativa en los Estados Unidos Mexicanos (1990)
Entidad federativa
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
Núm. de localidades
Rurales
Suburbanas
Urbanas
1 357
1 910
2 308
1 950
3 649
948
16 422
10 761
282
5 508
6 617
6 008
3 868
8 731
4 014
7 716
721
1 908
5 123
7 210
4 930
1 471
1 303
5 299
5 247
6 165
2 475
6 803
794
17 390
3 150
4 564
156 602
1 341
1 878
2 296
1 925
3 605
930
16 302
10 716
253
5 466
6 518
5 902
3 786
8 572
3 714
7 556
644
1 836
5 084
7 076
4 716
1 434
1 285
5 246
5 162
6 112
2 415
6 759
727
17 150
3 074
4 509
154 016
12
27
9
21
26
13
107
35
14
37
73
92
70
131
259
138
67
38
26
122
195
33
15
45
75
39
51
31
59
198
65
47
2 170
4
5
3
4
18
5
13
10
15
5
26
14
12
28
41
22
10
7
13
12
19
4
3
8
10
14
9
13
8
42
11
8
416
Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda. México: INEGI, 1990.
Cuadro 7-9. Tamaño de la localidad y número de
habitantes en los Estados Unidos Mexicanos
(1990)
Tamaño de la localidad
(núm. de habitantes)
Población
1 a 99
100 a 499
500 a 999
1 000 a 1 999
2 000 a 2 499
2 500 a 4 999
5 000 a 9 999
10 000 a 14 999
15 000 a 19 999
20 000 a 49 999
50 000 a 99 999
100 000 a 499 999
500 000 a 999 999
1 000 000 y más
Rural
Suburbana
Urbana
Total
2 190 339
7 760 320
5 922 495
5 779 036
1 637 734
4 647 566
4 226 294
2 410 451
1 675 566
5 075 188
3 854 850
18 233 313
8 878 127
8 958 366
23 289 924 (28.67%)
11 284 311 (13.89%)
46 675 410 (57.44%)
81 249 645
Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda. México:
INEGI, 1990.
3. Zona metropolitana de Monterrey. Cuenta con
2 603 709 habitantes y su densidad es de 648.9
hab/km2 (fig. 7-6).
El grado de concentración de las actividades económicas repercute en el ambiente: en la zona metropolitana de la ciudad de México, los índices de contaminación sobrepasan las normas internacionales, y
además corre peligro la disponibilidad de agua.
El norte de los Estados Unidos Mexicanos, sin
contar Tijuana y la zona metropolitana de Monterrey,
registra densidad baja de población. Sin embargo, los
ecosistemas se han alterado debido a las características de las actividades económicas; por ejemplo, la ganadería extensiva ha ocasionado procesos de erosión.
La zona sur de la República cuenta con gran riqueza de recursos naturales, como el agua; pero la infraestructura económica es insuficiente para garantizar
el desarrollo sostenido.
104
Capítulo 7
Cuadro 7-10. Jerarquía de ciudades1 por tamaño de población en los Estados Unidos Mexicanos (1990)
Ciudades según rango de población2
Pequeñas
50 000 a
99 999
Medianas
250 000 a
499 999
100 000 a 249 999
Tepic
Monclova3
Tapachula
Nuevo Laredo
La Piedad3
Uruapan
Victoria
Salamanca
Pachuca3
Zacatecas
Zamora3
Ciudad del Carmen
Cancún
Campeche
Cuautla3
Chetumal
La Paz
Fresnillo
Tehuacán
Colima3
Chilpancingo
Lázaro Cárdenas
Valle de Santiago
Piedras Negras
San Martín
Texmelucan
Río Bravo
Manzanillo
Puebla3
Tepatitlán
Hidalgo del Parral
San Cristóbal de
las Casas
Ciudad Guzmán
Matehuala
Juchitán
Salina Cruz
Ciudad Acuña
Sahuayo
Ciudad Valles
Guaymas
San Juan del Río
Navojoa
Guanajuato
Tuxpan
El Mante
Silao
Cuauhtémoc
Acámbaro
Puerto Vallarta
Tulancingo3
San Luis Río Colorado
Tecomán3
San Juan Bautista T.
Nogales
Zitácuaro
Lagos de Moreno
Atlixco
Delicias
Ocotlán3
Iguala
Apatzingán
Morelia
Saltillo-Ramos
Arizpe3
Veracruz3
Hermosillo
Villahermosa3
Durango
Irapuato
Tlaxcala3
Oaxaca3
Mazatlán
Cajeme
Celaya
Jalapa3
Matamoros
Tuxtla Gutiérrez
Reynosa
Poza Rica3
Ensenada
Cárdenas3
Grandes
1 000 000
y más
500 000 a
749 999
750 000 a
999 999
Tijuana
Mérida3
Tampico3
San Luis Potosí3
Mexicali
Culiacán
Acapulco
Ahome3
Querétaro3
Aguascalientes3
Cuernavaca3
Coatzacoalcos3
Chihuahua
Orizaba3
León3
Toluca3
Ciudad Juárez
Torreón-Gómez
Palacios3
Ciudad de México3
Guadalajara3
Monterrey3
Puebla3
1
Delimitación preliminar con base en: 1) municipios con localidades de 50 000 y más habitantes en 1990, y 2) criterio de conurbación
municipal.
2
El orden en que se presentan las ciudades en cada intervalo está de acuerdo con su tamaño, listadas de mayor a menor.
3
Zona metropolitana.
Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda, 1990. INEGI: México, 1991.
Cuadro 7-11. Clasificación de las entidades federativas por grado de urbanización1 en los Estados Unidos Mexicanos (1990)
Nivel
Nacional
Valor del
indicador
Aportación de
población
Entidades
1
2
3
4
5
6
7
57.45
23.10
38.87
46.8
54.41
69.53
80.97
95.22
100.00
11.56
26.60
6.33
8.05
29.04
4.47
13.95
32
Chiapas
Hidalgo
Oaxaca
Zacatecas
Guerrero
Michoacán
Nayarit
Puebla
San Luis Potosí
Tabasco
Tlaxcala
Veracruz
Campeche
Durango
Querétaro
Sinaloa
Guanajuato
Morelia
Yucatán
Aguascalientes
Baja California Sur
Colima
Chihuahua
Jalisco
México
Quintana Roo
Sonora
Tamaulipas
Baja California
Coahuila
Distrito
Federal
Nuevo León
1
Población que vive en localidades de 15 000 y más habitantes entre población total estatal.
Fuente: INEGI. Niveles de bienestar de México. México: INEGI, 1993.
Ecología, demografía y salud 105
Cuadro 7-12. Densidad de población por kilómetro
cuadrado, según entidad federativa en los
Estados Unidos Mexicanos (2000)
Entidad federativa
Aguascalientes
Densidad
de población/km2
179
Baja California
35
Baja California Sur
6
Campeche
12
Coahuila
15
Colima
99
Chiapas
53
Chihuahua
12
Distrito Federal
5 643
Durango
12
Guanajuato
150
Guerrero
48
Hidalgo
108
Jalisco
80
México
611
Michoacán
68
Morelos
314
Nayarit
34
Nuevo León
59
Oaxaca
37
Puebla
149
Querétaro
116
Quintana Roo
22
San Luis Potosí
36
Sinaloa
43
Sonora
12
Tabasco
77
Tamaulipas
35
Tlaxcala
238
Veracruz
96
Yucatán
38
Zacatecas
18
Fuente: INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda. México:
INEGI, 2000.
Delegaciones
Azcapotzalco
Coyoacán
Cuajimalpa
G. A. Madero
Iztacalco
Iztapalapa
M. Contreras, La
Milpa Alta
Álvaro Obregón
Nivel
4
3a4
1
4
5
3a4
2
1
2
Tláhuac
Tlalpan
Xochimilco
Benito Juárez
Cuauhtémoc
M. Hidalgo
V. Carranza
1a2
1
1
4
4a5
1
4
Municipios
Acolman
Atenco
Atizapán de Z.
Coacalco
Cuautitlán I.
Cuautitlán
Chalco
Chicoloapan
Chimalhuacán
Ecatepec
Huixquilucan
Ixtapaluca
Jaltenco
Melchor O.
Naucalpan
Nextlalpan
Nezahualcóyotl
Nicolás Romero
La Paz
Tecámac
Teoloyucan
Tepotzotlán
Texcoco
Tlalnepantla
Tultepec
Tultitlán
Zumpango
Nivel
1
1
2
2
2
1
1
1
3
3
1
1
1
1
2
1
5
1
2
1
1
1
2
3
1
2
1
Figura 7-4. Zona metropolitana de la ciudad de México
(ZMCM). Densidad de población por
delegación y municipio en 1990. Fuente: INEGI.
XI Censo General de Población y Vivienda
(1990). Resultados definitivos. Tabulador
básico. México: INEGI, 1992.
106
Capítulo 7
039
098
101
120
070
097
051
Guadalajara
Tlaquepaque
Tonalá
Zapopan
El Salto
Tlajomulco de Zúñiga
Juanacatlán
Nivel
1
120
039
098
Habitantes
107 a 922
2
1 254 a 1 409
3
8 782
Límite metropolitano
101
Límite municipal
070
097
051
Figura 7-5. Zona metropolitana de Guadalajara (ZMG): densidad de población por municipio (1990). Fuente: INEGI. XI
Censo General de Población y Vivienda (1990). Resultados definitivos. Tabulador básico. México: INEGI, 1992.
021
046
018
006
026
039
006
019
021
026
046
048
031
049
018
Monterrey
Apodaca
San Pedro G. García
General Escobedo
Guadalupe
S. Nicolás de los Garza
Santa Catarina
Juárez
Santiago
García
Nivel
1
Habitantes
15 a 632
019
039
031
048
049
Límite estatal
2
1 629 a 2 369
Límite metropolitano
3
3 540 a 5 030
Límite municipal
Figura 7-6. Zona metropolitana de Monterrey (ZMM): densidad de población por municipio (1990). Fuente: INEGI. XI
Censo General de Población y Vivienda (1990). Resultados definitivos. Tabulador básico. México: INEGI, 1992.
Ecología, demografía y salud 107
Distribución de la población rural y urbana
En el cuadro 7-13 se muestra la distribución de la población rural, semiurbana y urbana en diversos años.
Movimientos migratorios
En el cuadro 7-14 se muestran las cifras de población
de cinco y más años por entidad federativa según condición de migración.
Educación
La tasa de alfabetización en 2005 fue de 95, pero varía
desde 97.1 en el Distrito Federal hasta 78.6 en Chiapas. En el cuadro 7-15 se presentan los principales indicadores educativos.
rrey, Nuevo León; Puebla, Puebla; León, Guanajuato;
Toluca, Estado de México; Ciudad Juárez, Chihuahua;
Torreón, Coahuila; Tijuana, Baja California; Mérida,
Yucatán; Tampico, Tamaulipas, y San Luis Potosí, San
Luis Potosí (figs. 7-7 y 7-8).
Para estudiar el crecimiento o decremento de la
población es importante revisar las tasas de natalidad
y mortalidad, así como la expectativa de vida y la fecundidad.
La tasa es una cifra relativa que se obtiene por la
siguiente fórmula:
Número de veces que ocurre el evento
o fenómeno en un tiempo
específico × 10, 100, 1 000 o 10 000
Tasa =
Número de individuos que pueden
o no estar expuestos al riesgo
de ese evento en el mismo lapso
Crecimiento de la población
Las ciudades con más crecimiento en los últimos años
son: la ciudad de México; Guadalajara, Jalisco; Monte-
Cuadro 7-13. Evolución de la población urbana, semiurbana y rural (1910-2000) (miles de habitantes)
Localidades
Población 1910
Población 1930
Tasa de crecimiento
1910-1930
Población 1950
Tasa de crecimiento
1930-1950
Población 1970
Tasa de crecimiento
1950-1970
Población 1990
Tasa de crecimiento
1970-1990
Población 1995
Tasa de crecimiento
1990-1995
Población 2000
Tasa de crecimiento
1995-2000
Urbana
1 783
2 892
2.47
Semiurbana
1 251
1 342
0.36
Rural
12 126
12 319
0.08
Total
15 160
16 553
0.45
7 209
4.55
2 014
2.02
16 556
1.47
25 779
2.23
22 004
5.68
3 969
3.45
23 077
1.69
49 050
3.23
46 675
3.74
11 289
5.19
23 290
0.05
81 249
263
59 633
2.78
12 870
1.63
24 155
0.65
91 158
206
59 381
1.95
13 329
1.75
24 651
0.48
97 361
1.60
Fuente: Unikel L. et al. El Desarrollo Urbano de México. Diagnóstico e implicaciones futuras, México, 1976.
INEGI, XI Censo General de Población y Vivienda 1990, México, 1992.
INEGI, Conteo de Población y Vivienda 1995.
INEGI, XII Censo General de Población y Vivienda 2000, resultados preliminares, México, 2000.
108
Capítulo 7
Tasa de natalidad
La tasa de natalidad se mide por lo general en un año
y se obtiene de la siguiente manera:
Número de nacidos
vivos
Tasa de natalidad = ! 1 000
Población total
Tasas de mortalidad
Las tasas de mortalidad pueden ser de tipo general,
infantil, perinatal, neonatal, por edades o materna:
Defunciones de
nacidos vivos
Mortalidad general = ! 1 000
Población en ese
lugar a mediados
de año
Defunciones: menores
de 1 año en un área
dada y durante 1 año
Mortalidad infantil = ! 1 000
Nacidos vivos
durante un año
en el mismo lugar
Muertes fetales
(28 semanas de
gestación o más) y
defunciones de niños
menores de siete días
de edad en un área
dada en un año
Mortalidad perinatal = ! 1 000
Nacidos vivos en
un año, en el mismo
lugar
Cuadro 7-14. Población de cinco y más años por entidad federativa según condición de migración (2000) (año censal, 2005)
Entidad federativa
Total
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
No migrante estatal (%)
Migrante estatal (%)
Migrante internacional (%)
90 266 425
931 261
2 367 783
438 867
672 785
2 204 428
496 811
3 677 979
2 763 019
7 794 967
1 328 692
4 306 794
2 721 161
2 079 041
5 870 402
12 014 536
3 495 742
1 394 228
841 638
3 720 379
3 103 694
4 688 913
1 391 170
890 989
2 133 345
2 283 728
2 099 973
1 761 863
2 644 808
941 733
6 370 647
1 617 102
1 212 947
96.5
95.0
90.9
89.2
95.3
97.3
93.3
98.8
96.3
96.5
97.1
97.8
98.1
95.7
96.8
95.9
97.2
95.2
94.3
96.3
97.5
97.4
94. 3
87.6
97.3
97.1
96.7
98.2
94.7
96. 5
97.6
97. 2
97.0
2.7
3.9
7.2
9.4
4.0
2.1
5.5
0.7
2.4
2.4
2.0
1.5
1.2
3.6
1.9
3.5
1.7
4.1
4.4
2.6
1.7
2.1
5.0
11.3
1.9
2.3
2.4
1.3
4.3
3.0
1.9
2.1
1.8
0.3
0.6
1.0
0.4
0.2
0.2
0.8
0.1
0.5
0.3
0.5
0.4
0.2
0.3
0.6
0.1
0.6
0.3
0.8
0.2
0.3
0.2
0.4
0.6
0.4
0.3
0.3
0.1
0.3
0.1
0.2
0.2
0.8
Fuente: INEGI, II Conteo de Población y Vivienda, México, 2005.
Ecología, demografía y salud 109
Defunciones de
un grupo con
edad determinada
en un año
Mortalidad por edades =
! 1 000
Población de esa
edad a medio año
Defunciones de
menores de 28 días
de edad en un área
dada en un año
Mortalidad neonatal =
! 1 000
Nacidos vivos en
un año en el mismo
lugar
Estados Unidos
Mexicanos 2.0
Quintana Roo
6.2
Baja California
5.5
Baja California Sur
4.0
Estado de México
3.4
Nuevo León
2.9
2.8
Jalisco
Querétaro
2.7
Chiapas
2.7
2.7
Aguascalientes
2.6
2.6
Puebla
Colima
Tabasco
2.5
2.4
Sinaloa
2.4
Tlaxcala
2.4
Campeche
2.3
Oaxaca
2.2
Nayarit
2.0
1.9
Morelos
Michoacán
1.8
Guanajuato
1.7
Tamaulipas
1.6
1.6
San Luis Potosí
Guerrero
1.3
Durango
1.3
Coahuila
1.2
Hidalgo
1.1
Veracruz
1.0
Zacatecas
1.0
Chihuahua
0.9
Sonora
0.8
Yucatán
0.2
Distrito Federal
0
1
2
3
4
5
6
7
Tasa porcentual
Figura 7-7. Tasa de crecimiento anual por entidad federativa en los Estados Unidos Mexicanos (1990 a 1992). Fuente:
INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda (1990). México: INEGI, 1991, e INEGI. Encuesta Nacional de la
Dinámica Demográfica (1992). México: INEGI, 1994.
110
Capítulo 7
Cuadro 7-15. Principales indicadores educativos (ciclos escolares 1990/1991 y 2005/2006)
Indicadores
Grado promedio de escolaridad (población de 15 y más años)
Tasa de terminación
Preescolar
Primaria
Secundaria
Media superior
Profesional técnica
Licenciatura
1990/1991
6.5
2005/2006
8.2
39.5
85.5
57.5
26.4
6.5
12.6
70.4
99.2
74.4
41.1
5.8
21.8
Fuente: SEP, Sistema para el análisis de la estadística educativa.
en el año 2015 será de 7 830 millones de personas.
México se encuentra entre los países más poblados del
mundo a pesar de que su tasa de crecimiento natural
haya descendido a 1.1.
En 2005, la mortalidad general disminuyó a 4.8
por cada 1 000 habitantes debido a la ampliación de
la infraestructura sanitaria y los sistemas de salud y
asistencia social. Al mejorar las campañas de vacunación y de atención a la salud maternoinfantil, han
Defunciones por causa
de la maternidad en un
área, en un año
Mortalidad materna = × 1 000
Nacidos vivos en un
año en el mismo lugar
En el mundo nacen cuatro personas cada segundo.
Las proyecciones de las Naciones Unidas indican que,
de mantenerse esta tendencia, la población mundial
Miles de
habitantes
TPCA
9.0
16 000
x
8.0
14 000
x
12 000
10 000
7.0
x
x
x
x
x
x
x
x
6.0
5.0
8 000
4.0
x
6 000
x
4 000
2.0
1.0
2 000
0
3.0
Ciudad Guada-Monte- Puebla, León, Toluca, Ciudad Torreón, Tijua- Mérida, Tam- San
de
lajara, rrey,
Pue. Gto. Méx. Juárez, Coah. na,
Luis
pico,
Yuc.
México Jal. N. L.
Chih. Gómez B. C.
Tamps. Potosí,
S. L. P.
Palacio, Dgo.
1950
1970
1990
x
50 a 70
0.0
70 a 90
Figura 7-8. Crecimiento de las 12 ciudades principales de los Estados Unidos Mexicanos (1950 a 1970 y 1970 a 1990). TCPA:
tasa de crecimiento promedio anual. Fuente: Unikel L. El desarrollo urbano de México. México: El Colegio
de México, 1976; Negrete ME, Salazar H. Zonas metropolitanas en México (1980). Estudios demográficos
y urbanos. Vol 1. Núm. 1. México: El Colegio de México, 1986, e INEGI. XI Censo General de Población y
Vivienda 1990. México: INEGI, 1992.
Ecología, demografía y salud 111
disminuido las defunciones de niños menores de un
año a 13.8 por cada 1 000 nacidos vivos.
En México, las causas de mortalidad han variado
con el paso del tiempo y de acuerdo con el grado de
desarrollo del país (cuadros 7-16 a 7-20).
Como se puede observar, hay causas de mortalidad
de países desarrollados, como las enfermedades del
corazón, los accidentes y los tumores malignos, las
cuales se relacionan con aumento de la esperanza de
vida, la industrialización y el urbanismo. Los accidentes por vehículos automotores han adquirido gran importancia como causa de muerte.
Las enfermedades transmisibles como causa de
muerte han disminuido; sin embargo, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) día con día afecta
a más personas, sobre todo varones y personas de 25 a
44 años de edad.
Morbilidad
La morbilidad se refiere a las enfermedades que afectan a las personas. La tasa de morbilidad es importante para determinar el perfil de salud de una comunidad y se obtiene de la siguiente manera:
Cuadro 7-16. Evolución de algunas causas de defunción en los Estados Unidos Mexicanos, 1922-2000
Causas
Accidentes
Bocio
Bronquitis
Brucelosis
Cirrosis hepática
Diabetes mellitus
Difteria
Enfermedades
cerebrovasculares
Enfermedades del
corazón
Fiebre tifoidea
Gastroenteritis y colitis
Gripe e influenza
Hipertensión arterial
Homicidios
Lepra
Mortalidad perinatal
Neumonías
Paludismo
Poliomielitis
Rabia
Sarampión
Sífilis
Sida
Suicidios
Tétanos
Tifus
Tos ferina
Tuberculosis. Sistema
respiratorio
Tumores malignos
Viruela
1922
4 311
13
7 946
−
1 139
368
1 082
3 730
1930
5 342
14
9 167
15
3 431
444
889
4 809
1940
10 138
45
13 127
194
4 860
819
1 070
4 116
1950
11 994
40
9 561
228
12 978
1 228
538
3 176
1960
14 486
32
10 562
161
7 678
2 787
438
6 999
1970
25 780
48
14 361
52
11 182
7 486
158
12 107
1984
60 903
240
6 282
22
16 515
19 418
18
17 177
1993
37 024
234
9 882
20
20 490
29 581
3
21 571
1999-2000
35 472
−
6 942
16
27 856
49 954
0
25 731
4 677
6 559
10 666
18 506
24 166
32 744
51 328
64 636
70 510
4 792
50 170
7 254
−
5 071
130
11 269
43 168
25 035
−
31
2 164
1 438
−
158
1 594
669
14 383
9 800
3 954
76 141
3 964
−
12 811
154
11 569
58 162
27 243
38
34
15 341
1 867
−
118
2 348
894
18 585
10 186
5 367
96 485
4 937
−
13 175
195
19 798
70 022
23 917
91
23
17 928
3 771
−
207
2 351
609
8 336
9 420
3 967
72 386
4 190
575
12 403
117
25 256
65 781
22 996
134
43
7 687
1 072
−
259
2 127
723
11 888
9 229
2 627
60 098
7 395
2 001
11 158
65
47 081
49 329
7 064
221
78
6 096
678
−
668
2 617
140
4 741
8 243
2 837
70 397
11 582
2 832
8 440
32
25 222
72 094
33
27 5
84
11 891
167
−
554
1 816
25
3 458
8 628
948
33 538
1 030
4 095
12 473
31
23 398
26 319
50
60
57
350
107
−
940
525
63
797
6 910
298
24 851
243
11 618
16 044
33
20 954
18 365
−
−
16
20
33
3 164
2 359
139
22
67
4 253
126
4 902
11 390
9 371
10 285
0
18 202
13 893
1
0
7
0
13
4 324
3 811
82
0
9
3 229
2 058
11 966
2 413
17 405
4 553
1 341
7 432
153
12 516
−
18 415
−
33 459
−
44 951
−
56 201
−
Fuente: Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación, SS.
Dirección General de Estadística, SPP. Dirección General de Epidemiología, SSA.
112
Capítulo 7
Cuadro 7-17. Principales causas de mortalidad general en los Estados Unidos Mexicanos (2002)
Núm.
de
orden
1
Defunciones
Enfermedades
del corazón
(74 325)
Mortalidad
infantil
Afecciones
originadas en el
periodo perinatal (18 582)
Malformaciones
congénitas,
deformidades
y anomalías
cromosómicas
(9 204)
Influenza y neumonía (2 369)
Edad preescolar
(1 a 4 años)
Accidentes
(1 685)
Edad escolar
(5 a 14 años)
Accidentes
(2 301)
15 a 24 años
Accidentes
(6 110)
25 a 34 años
Accidentes
(5 737)
35 a 44 años
Accidentes
(4 561)
45 a 64 años
Diabetes mellitus (19 174)
Malformaciones
congénitas,
deformidades
y anomalías
cromosómicas
(856)
Enfermedades
infecciosas intestinales (665)
Tumores malignos (1 065)
Agresiones
(2 367)
Agresiones
(2 667)
Enfermedad
alcohólica y otras
enfermedades
crónicas del
hígado (4 250)
Tumores malignos (18 993)
Diabetes
mellitus
(32 757)
Malformaciones
congénitas,
deformaciones
y anomalías
cromosómicas
(467)
Parálisis cerebral
y otros síndromes paralíticos
(291)
Tumores malignos (1 360)
Tumores malignos (2 093)
Tumores malignos (4 124)
Enfermedades
del corazón
(14 719)
Tumores
malignos
(31 366)
Lesiones
autoinfligidas
intencionalmente
(1 184)
Enfermedades
del corazón
(531)
Enfermedad
por virus de la
inmunodeficiencia humana
(1 456)
Enfermedades
del hígado (953)
Enfermedades
del corazón
(2 517)
Enfermedad
alcohólica y
otras crónicas
del hígado
(12 889)
Accidentes
(6 483)
Enfermedades
cerebrovasculares (20 065)
2
Tumores malignos (58 599)
3
Diabetes
mellitus
(54 925)
4
Accidentes
(35 639)
Accidentes
(1 658)
Influenza y
neumonía (544)
5
Enfermedades
del hígado
(28 449)
Infecciones
intestinales
(1 495)
Tumores malignos (418)
Agresiones (233)
Diabetes mellitus (1 981)
65 años y
mayores
Enfermedades
del corazón
(54 719)
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
(10 557)
6
Enfermedades
cerebrovasculares (26 583)
Infecciones
respiratorias
agudas (975)
Desnutrición y
otras deficiencias
nutricias (369)
Insuficiencia
renal (182)
Embarazo, parto
y puerperio
(452)
Enfermedades
del corazón
(1 098)
Agresiones
(1 935)
Enfermedades
cerebrovasculares (4 799)
Enfermedad alcohólica y otras
enfermedades
crónicas del
hígado (9 268)
7
Ciertas afecciones originadas
en el periodo
perinatal
(18 582)
Enfermedades
pulmonares
obstructivas
crónicas
(12 016)
Influenza y
neumonía
(11 706)
Desnutrición y
otras deficiencias
nutricias (832)
Infecciones
respiratorias
agudas (173)
Influenza y
neumonía (174)
Insuficiencia
renal (398)
Lesiones
autoinfligidas
intencionalmente (983)
Insuficiencia
renal (1 874)
Accidentes
(6 671)
Septicemia (586)
Septicemia (169)
Lesiones
autoinfligidas
intencionalmente (167)
Enfermedad por
virus de la inmunodeficiencia
humana (396)
Diabetes mellitus (630)
Enfermedad
por virus de la
inmunodeficiencia humana
(1 390)
Enfermedades
cerebrovasculares (830)
Agresiones
(1 280)
Influenza y
neumonía
(6 499)
Enfermedades
del corazón
(230)
Parálisis cerebral
y otros síndromes paralíticos
(129)
Desnutrición
(140)
Embarazo, parto
y puerperio
(518)
Lesiones
autoinfligidas
intencionalmente (597)
Síndrome de
dependencia del
alcohol (1 280)
Desnutrición y
otras deficiencias nutricias
(6 393)
Agresiones
(10 088)
Enfermedades
cerebrovasculares (110)
Agresiones (114)
Enfermedades
del corazón
(140)
Malformaciones
congénitas,
deformaciones
y anomalías
cromosómicas
(361)
Epilepsia (243)
Insuficiencia
renal (382)
Síndrome de
dependencia del
alcohol (588)
Enfermedades
pulmonares
obstructivas
crónicas (1 239)
Bronquitis crónica, enfisema
y asma (5 589)
8
9
10
Fuente: INEGI. Dirección General de Estadística. Dirección de Estadísticas Demográficas y Sociales.
Ecología, demografía y salud 113
114
Capítulo 7
Cuadro 7-18. Mortalidad por grupos de edad* (1900-2000)
Grupos de edad
Menores de 1 año
1 a 4 años
5 a 14 años
15 a 44 años
45 a 64 años
65 años y más
Todas las edades
1900
284.7
71.1
1921
223.1
48.7
1930
131.6
55.4
1940
125.7
48.2
1950
96.2
1960
74.2
1970
68.5
1982
37.0
1991
20.9
9.8
5.3
17.3
31.7
12.0
29.9
9.0
11.5
122.0
33.7
116.3
25.3
2000
13.8
6.1
10.2
27.8
3.5
6.3
14.5
2.1
4.2
11.6
1.6
3.5
2.6
0.6
2.8
1.8
0.5
1.9
27.0
25.0
18.0
14.2
13.5
10.5
9.0
7.8
95.1
26.6
101.2
23.2
80.0
16.2
66.8
11.2
62.9
9.9
55.8
5.6
51.9
5.0
45.7
0.8
3.2
1.5
4.48
* Tasa por 1 000 habitantes, excepto en menores de un año, que es por 1 000 nacidos vivos registrados.
Fuente: DGE/SPP.
INEGI: Información Estadística Sector Salud y Seguridad Social, Cuadernos núm. 5, 1986; núm. 15, 1999, y núm. 19, 2002.
Agenda Estadística INEGI, 1993, 1999 y 2003.
Como no todas las enfermedades conducen a la muerte, hay que distinguir la tasa de letalidad:
Número de enfermedades en un área
dada en un año
× 1 000
Población en dicho lugar a mediados
del año
Dependiendo de la enfermedad, pueden obtenerse
tasas específicas. La prevalencia de las enfermedades
es el número de enfermos de una afección × existentes
en una fecha dada y en un área determinada. La prevalencia de las enfermedades se conoce mediante la
siguiente fórmula:
Número de enfermos de una
afección × existentes en
una fecha dada y en un área
determinada
Prevalencia = × 100, 1 000,
Cálculo de la población 10 000, 100 000
para la misma fecha en
la misma área
Número de defunciones por una
enfermedad en una zona dada, en un año
× 100
Número de afectados por la misma enfermedad,
en la misma zona durante un año
Con base en los datos previos es posible observar
que la caries dental tiene alta prevalencia pero letalidad muy baja. En cambio, el cáncer es de letalidad
más alta, en función de múltiples características, por
ejemplo: tipo, extensión, grado de avance en el momento del diagnóstico y tratamiento.
Esperanza o expectativa de vida
Es el promedio de años de vida esperado para una
persona al cumplir cierta edad, o bien la probabilidad
de vivir tomando en cuenta los riesgos de morir según
la población en que se nace y vive. En 2005, aumentó a
75 años (72 para varones y 77 para mujeres).
Cuadro 7-19. Distribución porcentual de defunciones (1990-2000)
Grupos de edad
Menores de 1 año
1 a 4 años
5 a 14 años
15 a 44 años
45 a 64 años
65 años y más
Todas las edades
1900
31.1
19.0
7.8
23.3
10.4
1922
27.7
19.9
5.2
22.0
13.2
1930
24.4
25.1
8.1
20.1
11.5
1940
24.0
24.4
7.0
19.5
12.0
1950
27.0
21.0
5.7
16.8
12.8
1960
29.6
16.7
5.1
15.1
13.6
1970
30.1
14.5
4.8
14.1
13.2
1983
18.9
5.3
3.0
17.8
18.0
1991
13.9
3.4
2.4
17.7
19.7
2000
8.8
1.6
1.6
16.0
21.8
8.3
12.0
100.0
10.5
100.0
13.0
100.0
16.5
100.0
18.8
100.0
23.3
100.0
35.0
100.0
42.7
100.0
49.6
100.0
100.0
Fuente: Dirección General de Estadísticas SPP.
INEGI, Agenda Estadística, 1993, 2000 y 2003.
Ecología, demografía y salud 115
La vida media se obtiene con base en la esperanza
de vida y se refiere a la edad que por término medio
alcanza la mitad de la población. La vida media al nacer corresponde a la expectativa de vida al nacer.
Cuadro 7-20. Mortalidad materna en los Estados Unidos
Mexicanos (1922 a 1993)
Año
1922
1930
1940
1950
1960
1970
1982
1993
2005
Tasa por 1 000
nacidos vivos registrados
10.8
5.4
5.4
2.8
1.9
1.4
0.8
0.4
0.5
Número de defunciones
4 898
4 632
4 692
3 235
3 102
3 050
2 102
1 268
1 270
Fecundidad
La fecundidad se refiere al número de nacidos vivos
en un año dividido entre el número de mujeres de
15 a 49 años y multiplicado por 1000 (fig. 7-9). En
México, el valor correspondiente a la fecundidad ha
disminuido a 2.5 como consecuencia del uso creciente
de métodos anticonceptivos, sobre todo en las zonas
urbanas. Las mujeres con escasa instrucción usan me-
Fuente: DGE/SPP. INEGI. Dirección General de Estadística, SPP;
Dirección General de Epidemiología, SS. México, s/f.
Nacional
Zacatecas
3.1
Nayarit
2.9
Durango
2.9
Guerrero
2.8
Guanajuato
2.8
Tlaxcala
2.8
Hidalgo
2.8
Oaxaca
2.8
San Luis Potosí
2.8
Michoacán
2.8
Querétaro
2.7
Puebla
2.7
Aguascalientes
2.7
Sinaloa
2.7
Jalisco
2.7
2.7
Chiapas
Colima
2.6
Veracruz
2.6
Tabasco
2.6
Morelos
2.5
Chihuahua
2.5
Sonora
2.5
Coahuila
2.5
2.5
Campeche
2.5
Yucatán
Tamaulipas
2.4
Estado de México
2.4
2.4
Baja California Sur
Baja California
2.3
Nuevo León
2.3
2.3
Quintana Roo
2.0
Distrito Federal
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Promedio
Figura 7-9. Promedio de hijos nacidos vivos por mujer según entidad federativa (1990). Fuente: INEGI. Perfil
sociodemográfico. XI Censo General de Población y Vivienda (1990). México: INEGI, 1992.
116
Capítulo 7
Cuadro 7-21. Distribución por entidades federativas de los Estados Unidos Mexicanos de la población femenina de 12
años y más con hijos nacidos vivos (1990)
Entidad federativa
Población
femenina
Con hijos
nacidos vivos
Número
de hijos
Promedio
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Estado de México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
252 808
587 007
109 011
178 149
709 753
150 642
1 024 769
875 020
3 299 211
469 091
1 384 034
879 819
645 302
1 906 373
3 483 956
1 236 736
434 928
282 641
1 141 947
1 026 085
1 435 664
356 977
154 600
686 421
768 378
646 437
497 602
823 031
263 704
2 191 999
484 354
443 216
28 829 665
136 762
350 508
66 158
107 517
418 342
87 274
612 364
531 771
1 894 816
276 916
741 133
522 725
392 183
1 033 075
2 021 571
665 786
259 988
167 113
642 127
625 201
839 318
198 313
93 222
393 926
447 256
385 078
287 847
481 298
155 349
1 324 817
287 786
242 965
16 690 505
686 245
1 361 253
264 186
452 957
1 788 700
398 969
2 770 097
2 187 803
6 687 554
1 368 146
3 917 597
2 453 594
1 803 349
5 078 844
8 270 609
3 473 418
1 084 580
810 499
2 635 908
2 873 499
3 927 194
950 301
363 248
1 941 120
2 064 703
1 604 386
1 288 578
1 977 195
726 689
5 621 189
1 230 090
1 384 183
73 446 683
2.7
2.3
2.4
2.5
2.5
2.6
2.7
2.5
2.0
2.9
2.8
2.8
2.8
2.7
2.4
2.8
2.5
2.9
2.3
2.8
2.7
2.7
2.3
2.8
2.7
2.5
2.6
2.4
2.8
2.6
2.5
3.1
2.5
Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda, México: INEGI, 1990.
Cuadro 7-22. Distribución por grupos de edad de la población femenina de 12 años y más con hijos nacidos vivos en los
Estados Unidos Mexicanos (1990)
Edad (años)
12 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 y más
Total
Población femenina
de 12 años y más
Con hijos
nacidos vivos
Número
de hijos
Promedio
3 143 755
4 904 511
4 091 035
3 353 917
2 808 883
2 368 551
1 792 757
1 519 287
1 231 916
975 620
841 400
616 010
432 996
749 027
28 829 665
12 720
511 642
1 940 964
2 493 173
2 408 117
2 112 339
1 613 643
1 370 262
1 102 706
871 178
735 483
534 346
365 243
618 689
16 690 505
19 547
699 601
3 726 878
6 718 199
8 476 803
9 286 784
8 436 620
8 301 241
7 217 622
5 960 797
4 928 691
3 563 236
2 308 999
3 801 665
73 446 683
0.1
0.9
2.0
3.0
3.9
4.7
5.5
5.9
6.1
5.9
5.8
5.3
5.1
2.5
Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda, México: INEGI, 1990.
Ecología, demografía y salud 117
Cuadro 7-23. Población de 14 años y más por condición de actividad según sexo (ler. trimestre de 2006)
Concepto
Población de 14 años y más
Población económicamente activa
Ocupada
Desocupada
Población no económicamente activa
Estudiantes
Quehaceres domésticos
Servicios gratuitos a su comunidad
Ninguna de las anteriores
Total
75 488 742
43 914 704
42 366 317
1 548 387
31 574 038
8 638 015
20 256 246
32 649
2 647 128
Varones
35 318 210
27 691 705
26 737 780
954 015
7 626 415
3 996 784
1 981 665
16 656
1 631 310
Mujeres
40 170 532
16 222 809
15 628 537
594 372
23 947 623
4 641 231
18 274 581
15 993
1 015 818
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo.
nos los métodos anticonceptivos, por lo cual procrean
mayor número de hijos.
El varón tiene una función importante en la planificación familiar, ya que la participación responsable
de la pareja es necesaria para el uso de métodos anticonceptivos, así como la atención y crianza de los
hijos.
La educación de la mujer repercute en la familia,
pues aumenta la posibilidad de que los hijos sean libremente deseados y reciban mejor educación, salud
y bienestar general.
En los cuadros 7-21 y 7-22 se muestran datos relativos a la población femenina mayor de 12 años y el
número de hijos nacidos vivos, por grupo de edad y
entidad federativa.
Características socioeconómicas y educacionales
Las actividades económicas influyen en el ambiente y
dependen de éste (recursos naturales).
Los recursos provenientes del ambiente y los servicios (p. ej., insumos intermedios, capital, energía y
trabajo humano) se transforman en bienes, por una
parte, y en perjuicios para la sociedad también derivados del ambiente.
En 1940, México aún era un país predominantemente rural y exportador de productos primarios, pero en la actualidad se ha transformado en
forma notable. La población económicamente activa
incluye personas desde los 12 años de edad que en la
semana del censo estaban ocupadas o desocupadas.
Para uniformar los datos del XI Censo General de
Población y Vivienda 1990, la población económicamente inactiva incluyó personas de 12 años y más que
durante la semana del censo (del 5 al 11 de marzo
de 1990) no realizaron actividad económica ni buscaron trabajo; entre ellos se encontraron estudiantes,
personas dedicadas al hogar, jubilados o pensionados,
incapacitados permanentemente para trabajar, y otros
más.
Cuadro 7-24. Población ocupada sector de actividad económica según sexo (ler. trimestre de 2006)
Sector de actividad
Total
Primarioa
Secundariob
Terciarioc
No especificado
a
Total
42 366 317
6 078 042
10 859 577
25 070 276
358 422
Varones
28 737 780
5 307 102
7 985 671
13 134 821
247 186
Mujeres
15 628 537
707 940
2 873 906
11 935 455
111 236
Comprende agricultura, ganadería, silvicultura, caza y pesca.
Comprende industria de extracción y de la electricidad, industria manufacturera y construcción.
c
Comprende comercio, restaurantes y servicios de alojamiento, transportes, comunicaciones, correo y almacenamiento, servicios profesionales, financieros
y corporativos, servicios sociales, servicios diversos, así como gobierno y organismos internacionales.
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo.
b
118
Capítulo 7
Cuadro 7-25. Población ocupada por nivel de ingreso según sexo (ler. trimestre de 2006)
Nivel de ingreso
Total
Menos de 1 hasta 2 salarios mínimos
2 a 3 salarios mínimos
3 a 5 salarios mínimos
Más de 5 salarios mínimos
No recibe ingresosa
No especificado
Total
42 366 317
9 088 380
9 444 554
7 367 092
4 718 070
3 629 904
2 307 575
Varones
26 737 780
5 200 354
6 406 876
5 257 783
3 405 606
2 000 848
1 560 994
Mujeres
15 628 537
3 888 026
3 037 678
2 109 309
1 312 464
1 629 056
746 581
a
Incluye a la población que recibe únicamente ingreso no monetario (autoconsumo).
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo.
Cuadro 7-26. Tasa de participación económica femenina
jerarquizada por entidad federativa (ler.
trimestre de 2006)
Entidad federativa
Colima
Quintana Roo
Distrito Federal
Jalisco
Sinaloa
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Yucatán
Tamaulipas
Campeche
Querétaro
Puebla
Baja California Sur
Morelos
Baja California
México
Estados Unidos Mexicanos
Sonora
Tlaxcala
San Luis Potosí
Coahuila
Hidalgo
Aguascalientes
Michoacán
Guanajuato
Guerrero
Chihuahua
Zacatecas
Veracruz
Durango
Tabasco
Chiapas
Tasa
48.1
47.9
47.1
45.5
44.7
44.3
43.5
43.2
43.1
42.7
42.7
42.6
42.6
42.0
41.4
40.9
40.6
40.4
40.2
39.6
39.5
39.3
39.2
39.0
38.2
38.1
38.0
36.7
33.5
33.2
32.2
31.5
28.5
Nota. Porcentaje que representa la población femenina
económicamente activa respecto del total de mujeres de 14 años
de edad y más.
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo.
Cuadro 7-27. Personal ocupado por entidad federativa (2004)
Entidad federativa
Estados Unidos Mexicanos
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Fuente: INEGI, Censos económicos, 2004.
Cantidad
23 197 214
290 996
675 542
134 427
204 050
692 600
137 920
615 970
867 934
3 779 560
353 087
1 003 639
650 777
437 586
1 623 039
2 094 389
738 340
343 638
206 014
1 213 641
586 234
959 872
374 470
298 839
511 379
556 961
595 941
397 937
757 989
196 272
1 199 867
453 117
245 187
Ecología, demografía y salud 119
Cuadro 7-28. Personal ocupado remunerado por gran división de actividad económica, 1990, 2003 y 2004
(promedio anual de ocupaciones remuneradas)
Gran división de actividad económica
Total
Agropecuaria, silvicultura y pesca
Minería
Industria manufacturera
Construcción
Electricidad, gas y agua
Comercio, restaurantes y hoteles
Transporte, almacenaje y comunicaciones
Servicios financieros, seguros, actividades
inmobiliarias y de alquiler
Servicios comunales, sociales y personales
1990
25 957 661
6 230 307
178 871
3 275 202
2 528 703
142 252
4 505 159
1 438 371
511 118
2003
31 706 086
6 394 984
127 422
3 531 030
3 869 795
195 609
6 115 625
1 901 860
615 028
2004
32 179 565
6 547 140
129 993
3 505 8l8
4 053 630
191 504
6 247 397
1 953 793
626 799
7 142 678
8 954 733
8 923 491
Fuente: INEGI, SCNM, Cuentas de bienes y servicios 1988-1999 y 1999-2004. Tomo 1.
En los cuadros 7-23 a 7-28 se presenta la información general por sexo, edad, entidad federativa,
empleo e ingresos económicos.
En cuanto a los profesionales, los varones superaron en número a las mujeres. La diferencia es todavía
mayor en cargos de funcionarios y directivos.
En relación a ingresos, el predominio corresponde
a las personas que recibían uno a menos de 3.5 salarios mínimos. También es considerable el número de
quienes obtienen salarios menores o incluso ningún
ingreso. Las estimaciones de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y del
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) señalan que México se encuentra en
situación intermedia de pobreza según los ingresos
percibidos en relación con la canasta básica. En 1992,
13.6 millones de personas vivían en extrema pobreza
(8.7%) y muchas de ellas se encuentran en Chiapas,
Oaxaca y Guerrero.
Objetivos de la política de población
El objetivo fundamental de la política de población es
contribuir a elevar el bienestar y la calidad de vida del
individuo y la familia. Para ello, se busca promover,
en su esfera de competencia, la participación justa y
equitativa de las generaciones actuales y futuras en los
beneficios del desarrollo económico y social; también
se persigue fomentar la construcción de bases firmes
para el desarrollo sostenido y sustentable. El logro de
esos propósitos requiere la participación de los sectores público, privado y social, así como la colaboración
directa de las dependencias gubernamentales cuyas
actividades tienen mayor efecto en los fenómenos demográficos y en las condiciones socioeconómicas de
la población.
El mayor desafío de los programas de población en
el mundo es contribuir a mitigar la pobreza y mejorar
las condiciones de vida de los individuos y sus familias. Los grandes retos son:
1. Estabilizar a la población, lo cual significa reducir la velocidad de crecimiento poblacional y
lograr los valores más bajos de fecundidad.
2. Promover la igualdad de géneros al garantizar el
mejoramiento de la condición social de la mujer.
3. Impulsar el desarrollo sustentable que armonice
la evolución de los fenómenos demográficos con
el crecimiento económico, la equidad social y la
protección del ambiente.
Capítulo 8
Caries dental 121
Caries dental
Introducción
Definiciones
La caries dental es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad. Constituye una de las causas
principales de pérdida dental, y además puede predisponer a otras enfermedades. Según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Adaptación a
la Odontoestomatología (CIE-AO), se clasifica con el
número 521.0 dentro de las enfermedades de los tejidos dentales duros.
El término “caries” proviene del latín y significa descomponerse o echarse a perder, y caries dental se refiere a la destrucción progresiva y localizada de los
dientes. Entre diversas definiciones, se presentan aquí
algunas como la del Sistema de Universidad Abierta
(SUA), de la UNAM:
Proceso infeccioso, continuo, lento e irreversible que
mediante un mecanismo quimicobiológico desintegra los tejidos del diente.
Importancia
Para Williams y Elliot, la caries es:
La caries dental es importante por las siguientes razones:
...una enfermedad de origen bacteriano que es principalmente una afección de los tejidos dentales duros y cuya etiología es multifactorial.
1. Es una de las enfermedades crónicas que más
afecta a la humanidad.
2. Su tratamiento es costoso e implica pérdida de
tiempo.
3. En grados avanzados produce dolor muy intenso.
4. Los dientes sanos son indispensables para una
correcta masticación y, por consiguiente, para la buena digestión. La caries puede dificultar
la masticación.
5. La pérdida de los dientes puede afectar la fonación.
6. Altera la sonrisa y la morfología del rostro, pues
la cara adquiere la facies típica de los ancianos
desdentados.
7. Puede originar procesos sistémicos, como la endocarditis bacteriana subaguda.
Katz dice:
...es una enfermedad caracterizada por una serie de
complejas reacciones químicas y microbiológicas que
traen como resultado la destrucción final del diente
si el proceso avanza sin restricción.
López Jordi la define como:
...un proceso biológico, dinámico, de desmineralización-remineralización debido a que en sus primeros
estadios la progresión de la enfermedad se puede
controlar e incluso hacerla reversible.
Por otro lado, Piedrola y colaboradores definen la
caries como:
...una enfermedad de evolución crónica y etiología
multifactorial (gérmenes, dieta, factores constitu-
122
Capítulo 8
cionales), que afecta tejidos calcificados de los dientes
y se inicia tras la erupción dental, provocando, por
medio de los ácidos procedentes de las fermentaciones bacterianas de los hidratos de carbono, una
disolución localizada de las estructuras inorgánicas
en determinada superficie dental, que evoluciona hasta lograr finalmente la desintegración de
la matriz orgánica, la formación de una cavidad y
pérdida de la pieza, pudiendo ocasionar trastornos
locales, generales y patología focal.
Por último, la definición de caries dental de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
...toda cavidad en una pieza dental, cuya existencia
pueda diagnosticarse mediante examen visual y táctil practicado con espejo y sonda fina.
En este concepto se excluyen las primeras fases microscópicas, así como las fases que pueden diagnosticarse por medio de radiografías aunque no de manera
táctil ni visual.
Teorías de producción
de la caries dental
Se han propuesto varias teorías para explicar el mecanismo de la caries dental. Todas ellas se enfocan
en las propiedades físicas y químicas del esmalte y la
dentina.
Desde los tiempos de Babilonia hasta el siglo xviii,
la caries se atribuyó a gusanos que habitaban en la
pulpa de los dientes para “poder chupar la sangre y
roer el hueso”. Según Galeno, la caries se debía a las
condiciones anormales de los humores del cuerpo que
alteraban la estructura interna de los dientes.
En 1778, Hunter señaló como causa de la caries a
la inflamación de la pulpa del diente por el consumo
excesivo o inadecuado de alimentos. Después, Parmy
(1819) advirtió el inicio de la enfermedad en los sitios del esmalte donde había retención de alimentos.
Más tarde, Robertson (1835) sugirió que los restos de
alimentos adheridos a los dientes se fermentaban, y
luego Magitot (1867) demostró que la fermentación
de los azúcares disolvía las estructuras dentales.
Erdl (1843), Ficinus (1847) y Leber y Rottenstein
(1867) fueron los primeros en relacionar a los micro-
organismos con la formación de ácidos, aunque Underwood y Miller formularon su teoría en 1881.
Teoría quimioparasitaria
Esta teoría se enunció a fines del siglo xix, y Miller se
ocupó de comprobarla. De acuerdo con ella, la caries
dental es un proceso quimioparasitario; es decir, es
causada por los ácidos que producen los microorganismos acidógenos (productores del ácido de la boca
al degradar los alimentos, en especial los hidratos de
carbono). Esto hace que disminuya el pH de la placa
dentobacteriana, lo que aumenta la proliferación de
microorganismos y la actividad acidógena; después se
descalcifica la molécula del esmalte y se forman cavidades. De ese modo se explicaba el origen de la caries,
y en el proceso se distinguían dos etapas:
1. Descalcificación de los tejidos.
2. Disolución del residuo descalcificado y los ácidos producidos por microorganismos.
Los microorganismos de la boca que pueden estimular fermentación ácida toman parte en la primera
etapa; en cambio, los de acción peptonizante o digestiva sobre sustancias albuminosas intervienen en la
segunda etapa. Esto se fundamenta en los aspectos
siguientes:
1. El pH es ácido en la superficie del esmalte durante el inicio de la caries.
2. Hay un complejo de bacterias en el sitio donde
inicia la caries.
3. Hay relación directa entre la caries y las dietas
ricas en hidratos de carbono, principalmente el
azúcar, que se desintegra con facilidad.
Aunque la teoría de Miller es la base en la que se
apoya, el conocimiento de la causa de la caries tiene
algunas deficiencias:
1. No explica la propensión de la caries en algunos
sitios específicos.
2. Considera que los microorganismos involucrados son muchos y muy variados.
3. No aclara el fenómeno de la caries detenida.
4. Apoya la idea de influencias sistémicas en el
diente.
Caries dental 123
Más tarde, Fosdik y Hutchinson sostuvieron que
para el inicio y el progreso de una lesión de caries era
necesaria la fermentación de azúcares en el tártaro
dental, así como la producción de ácido láctico y otros
ácidos débiles. Entonces, la caries se atribuyó a cambios en las propiedades físicas y químicas del esmalte
y a la naturaleza semipermeable de éste.
La migración de sustancias por la estructura del
diente se realiza a través de las vainas de barras y la
sustancia interbarra formada por cristales de apatita
con relativamente poca materia orgánica. Durante la
migración iónica de la saliva hacia el esmalte, los cristales de apatita reaccionan con iones de la sustancia
que se difunde o que los capta.
Los cristales afectados se vuelven más o menos
estables y más o menos solubles según el tipo de ion
implicado en la reacción. La captación de iones calcio
y fosfato tiende a obstruir los caminos de difusión; la
sustitución de iones hidroxilo por iones fluoruro en
los cristales de apatita forma un compuesto más estable y menos soluble.
Por otra parte, la captación de iones hidrógeno por
parte de sustancias difusoras ácidas, con la formación
de agua y fosfatos solubles, destruye la membrana del
esmalte:
Ca10(PO4)6(OH)2 + 8H+ q 10Ca2 + 6HPO2–4
+ 2H2O o
Por último, los estudios con microscopio electrónico de caries adamantina muestran por lo menos cuatro capas diferentes originadas por la descalcificación
ácida:
1. Capa relativamente intacta en la superficie formada por mineral de solubilidad ácida baja, resultado de fluoruro en los cristales y la precipitación de sales liberadas por solubilización en la
profundidad de la lesión.
2. Capa parcialmente desmineralizada bajo la superficie del esmalte. Se compone de residuos minerales, los cuales han perdido, por disolución,
la mayor parte de sus fracciones solubles.
3. Zona de reacción. Aquí los componentes más solubles se eliminaron activamente por disolución.
4. Esmalte sano de poca permeabilidad a distancia de
la lesión. Esta capa resiste de manera temporal el
proceso de desmineralización.
Teoría proteolítica
Gottlieb y colaboradores afirmaron que el proceso
carioso se inicia por actividad de la placa dentobacteriana, pero a diferencia de lo anterior, los microorganismos causales son proteolíticos, es decir, causan lisis
o desintegración de proteínas.
De acuerdo con esta teoría, la caries empieza en las
laminillas del esmalte o vainas de prismas sin calcificar que carecen de cutícula protectora en la superficie, y después se extiende a lo largo de esos defectos
estructurales conforme las enzimas liberadas por microorganismos destruyen las proteínas. Con el tiempo, se presenta la invasión bacteriana acidógena que
desintegra la porción mineral.
La teoría proteolítica se comprobó mediante cortes
histológicos en los cuales se muestra cómo las zonas
donde predominan las proteínas son el camino para el
avance de la caries. Pero no explica ciertas características clínicas, como la localización de la enfermedad
en lugares específicos del diente ni la relación con los
hábitos de alimentación.
Teoría de la proteólisis-quelación
Schatz y colaboradores ampliaron la teoría proteolítica
al agregar la quelación para explicar la destrucción del
diente. Su causa se atribuye a dos reacciones interrelacionadas y simultáneas: la destrucción microbiana de
los componentes orgánicos del esmalte y la pérdida
de apatita por disolución.
Los productos de descomposición de la materia
orgánica del esmalte son quelantes. La quelación es
un fenómeno químico por el cual una molécula puede captar el calcio de otra molécula, lo cual produce
desequilibrio electrostático y desintegración. La molécula que capta calcio se denomina quelato, y tanto
aminas como péptidos, polifosfatos, hidratos de carbono de los alimentos, saliva y material del tártaro o
sarro dental pueden funcionar como tal.
Esta teoría tampoco explica la relación entre la dieta y la caries.
Teoría endógena
La teoría endógena de Csernyei sostiene que la caries
es resultado de un trastorno bioquímico que comien-
124
Capítulo 8
za en la pulpa y se manifiesta clínicamente en el esmalte y la dentina. Según este autor, se alteran el metabolismo del flúor y el del magnesio de los dientes.
Al afectarse el equilibrio fisiológico entre activadores
de la fosfatasa (magnesio) e inhibidores de la misma
(flúor), la fosfatasa de la pulpa estimula la formación
de ácido fosfórico y éste a su vez disuelve los tejidos
calcificados.
Teoría del glucógeno
La teoría del glucógeno o de Egyedi sostiene que la
susceptibilidad a la caries se relaciona con alta ingestión de hidratos de carbono durante el desarrollo del
diente, de lo que resulta un depósito excesivo de glucógeno y glucoproteínas en la estructura del diente.
Estas dos sustancias quedan inmovilizadas en la apatita del esmalte y la dentina durante la maduración de
la matriz y con ello aumenta la susceptibilidad de los
dientes al ataque bacteriano después de la erupción.
Los ácidos del tártaro dental convierten el glucógeno y las glucoproteínas en glucosa y glucosamina,
respectivamente. La caries comienza cuando las bacterias del sarro invaden los tramos orgánicos del esmalte y degradan la glucosa y la glucosamina en ácidos desmineralizantes.
La teoría del glucógeno ha sido muy criticada porque tiene poco fundamento.
Teoría organotrópica de Leimgruber
Esta teoría sostiene que la caries no es la destrucción
local de los tejidos dentales, sino un complejo de tejidos duros, blandos y saliva.
Según esta teoría, los tejidos duros actúan como
membrana entre la sangre y la saliva. La dirección del
intercambio entre ambas sustancias depende de las
propiedades bioquímicas y biofísicas de los medios,
así como de la función activa o pasiva de la membrana.
La saliva es el factor de equilibrio biodinámico, en
el cual el mineral y la matriz del esmalte y la dentina
están unidos por enlaces de valencia homopolares.
Los agentes capaces de destruir esos enlaces también
rompen el equilibrio y ocasionan la destrucción de
los tejidos. Los fundamentos de esta teoría son muy
escasos.
Teoría biofísica
Neumann y Di Salvo se basaron en la respuesta de
proteínas fibrosas frente al esfuerzo de compresión, y
así desarrollaron la teoría de la carga para la inmunidad a la caries. De ese modo, postularon que las altas
cargas de la masticación producen un efecto esclerosante sobre los dientes debido a pérdida continua del
contenido de agua de ellos, combinada con una modificación en las cadenas de polipéptidos y el empaquetamiento de los pequeños cristales fibrilares. Estos
cambios ocasionados por la compresión masticatoria
modifican la resistencia del diente ante los agentes
destructivos. Pese a lo anterior, esta teoría no se ha
comprobado.
Conclusión
La teoría de mayor aceptación hasta la fecha es la de
Miller. Sin embargo, las teorías proteolítica y de la
proteólisis-quelación también son importantes en relación con el inicio y avance de la enfermedad.
Elementos participantes
en el proceso carioso
La caries es un proceso multifactorial (fig. 8-1), por lo
cual es necesario tomar en cuenta la acción simultánea de varios factores: el sustrato oral, los microorganismos, la susceptibilidad del huésped y el tiempo.
Sustrato oral
La cantidad acostumbrada de comida y líquidos ingeridos al día por una persona, es decir, la dieta, puede
favorecer o no la caries, ya que los alimentos pueden
reaccionar con la superficie del esmalte o servir como
sustrato para que los microorganismos cariogénicos
formen placa bacteriana o ácidos.
Los hidratos de carbono son precursores de polímeros extracelulares bacterianos adhesivos y al parecer son importantes en la acumulación de ciertos
microorganismos en la superficie de los dientes.
La formación de ácidos es resultado del metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono fermentables; sin embargo, deben considerarse los siguientes
factores:
Caries dental 125
Enzimas
proteolíticas
Ácidos
Ag
en
Microbiota
te
Saliva
(h Hu
os és
pe pe
de d
ro
)
Diente
tra
s
Su
Colonización
Crecimiento
Multiplicación
Tie
mp
o
to
Caries
Dieta
Energía
Nutrición
Figura 8-1. Interacción de los factores que intervienen en la caries. Esquema de Keyes modificado. Fuente: Liébana JU.
Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 1997.
1. Características físicas de los alimentos, sobre todo
adhesividad. Los alimentos pegajosos se mantienen en contacto con los dientes durante mayor
tiempo y por ello son más cariogénicos. Los líquidos tienen adherencia mínima a los dientes, y
en consecuencia poseen menor actividad cariogénica.
2. La composición química de los alimentos puede favorecer la caries. Por ejemplo, algunos alimentos
contienen sacarosa y ésta es en particular cariogénica por su alta energía de hidrólisis que las
bacterias pueden utilizar para sintetizar glucanos insolubles.
3. Tiempo de ingestión. La ingestión de alimentos
con hidratos de carbono durante las comidas
implica una cariogenicidad menor que la ingestión de esos alimentos entre comidas.
4. Frecuencia de ingestión. El consumo frecuente de
un alimento cariogénico implica mayor riesgo
que el consumo esporádico.
El pH de la placa dentobacteriana posterior a la
ingestión de alimentos es muy importante para la formación de caries, y por ello depende del pH individual
de los alimentos, el contenido de azúcar de éstos y el
flujo promedio de saliva. En la lista siguiente se anota el
promedio de caries que generan algunos alimentos:
Cereales de maíz, rosetas de maíz, cacahuates: 0.
Galletas de soda: 0.3.
Espinacas: 0.6.
Pan de trigo quebrado: 1.3.
Papas fritas: 1.6.
Pan de trigo entero: 2.0.
Zanahorias: 2.1.
126
Capítulo 8
Almidón: 3.3.
Pan blanco y mantequilla de cacahuate: 5.2.
Galletas Graham: 8.7.
Pan blanco y jalea de frambuesa: 10.2.
Higos: 10.3.
Goma de mascar: 14.0.
Caramelos: 18.0.
Glucosa: 30.6.
Pasas: 30.9.
Sacarosa: 62.1.
Caries de dentina profunda:
Especies de Lactobacillus
Actinomyces naeslundii
Actinomyces viscosus
Otros bastoncillos filamentosos
Streptococcus mutans
De los microorganismos mencionados, algunos
tienen gran importancia, por lo que se describen a
continuación.
Microorganismos
Streptococcus mutans
Streptococcus mutans es el microorganismo de mayor
potencial cariogénico, aunque también son importantes S. salivarius, S. milleri, S. sanguis, S. mitis, S. intermedious, Lactobacillus acidophilus, L. casei, Actinomyces
viscosus y A. naeslundii, entre otros. Según el tipo de
caries, los microorganismos patógenos que predominan son:
Algunas cepas de Streptococcus mutans son más virulentas que otras, pero su presencia en todos los tipos
de caries es significativa. Colonizan en particular las
fisuras de los dientes y las superficies interproximales.
La producción de polisacáridos a partir de la sacarosa es fundamental para la colonización y mantenimiento de este microorganismo en el diente. Por otra
parte, Streptococcus mutans puede sintetizar polisacáridos intracelulares y ello le permite obtener energía
y conservar la producción de ácido láctico durante
largos periodos. También produce dextranasas y fructanasas. Estas enzimas metabolizan los polisacáridos
extracelulares, lo cual favorece la producción de ácido, independientemente de que constituyen un sustrato durante los periodos en que disminuye el aporte
exógeno.
Streptococcus mutans es un microorganismo acidógeno porque produce ácido láctico, el cual interviene
en la desmineralización del diente; es acidófilo porque
puede sobrevivir y desarrollarse en un pH bajo, y también es acidúrico porque es capaz de seguir generando
ácido con un pH bajo. Una característica más es que
cuando ha estado sometido a un pH bajo, alcanza con
rapidez el pH crítico de 4.5, necesario para iniciar la
desmineralización.
Hendiduras y fisuras:
Streptococcus mutans
Streptococcus sanguis
Otros estreptococos
Streptococcus mitis
Streptococcus sanguis
Streptococcus milleri
Streptococcus salivarius
Especies de Lactobacillus
Especies de Actinomyces
Superficies proximales:
Streptococcus mutans
Especies de Actinomyces
Lactobacillus casei
Actinomyces odontolyticus
Superficie lisa:
Streptococcus mutans
Streptococcus salivarius
Superficie de la raíz:
Actinomyces viscosus
Actinomyces naeslundii
Otros bastoncillos filamentosos
Streptococcus mutans
Streptococcus sanguis
Streptococcus salivarius
Capnocytophaga
Especies de Lactobacillus
El lactobacilo (Lactobacillus acidophilus) es un gran
productor de ácido láctico, igual que Streptococcus
mutans.
Algunas cepas de lactobacilos sintetizan polisacáridos extracelulares e intracelulares a partir de la sa-
Caries dental 127
carosa. Sin embargo, tienen poca afinidad por la superficie del diente; en consecuencia, no inician caries
en superficies lisas pero tienen gran actividad en la
dentina.
Especies de Actinomyces
Las especies de Actinomyces, sobre todo A. viscosus,
predominan en la placa dentobacteriana de la raíz. Actinomyces viscosus, además de ser acidógeno, presenta
fimbrias que facilitan la adhesión y la coagregación;
también puede generar polisacáridos intracelulares
y extracelulares a partir de sacarosa y tiene actividad
proteolítica moderada.
Capnocitophaga
Esta especie es proteolítica, por lo cual coloniza los
túbulos dentinarios y es de gran importancia en la formación de caries radicular.
Veillonella
Es una bacteria anticariogénica porque convierte el
ácido láctico en ácidos orgánicos más débiles.
Susceptibilidad del huésped
(hospedero)
Se ha observado que en un mismo individuo, ciertos
dientes se afectan y otros no lo hacen, y que algunas
caras de los dientes son más susceptibles a la caries
que otras, aun en el mismo diente.
Características de los dientes
Las zonas de retención en la superficie oclusal dificultan la limpieza y favorecen la acumulación de bacterias. Las fisuras profundas o con defectos morfológicos aumentan la susceptibilidad.
La edad es un factor importante, pues el diente es
más susceptible a la caries mientras no alcance la maduración poseruptiva. Entre los preescolares es más
frecuente la caries de surcos y fisuras debido a las sinuosidades de las caras oclusales y a la inmadurez del
esmalte.
Con el paso del tiempo, por la motricidad inmadura del niño, el cepillado puede dificultarse en los
dientes posteriores de la arcada y así el diente más
afectado es el segundo molar. Con el paso del tiempo,
los espacios se cierran y entonces aumenta la frecuencia de caries proximales. Como la papila es cóncava
y más ancha, favorece el estancamiento de partículas
alimentarias.
La frecuencia de la caries se reduce por exposición
del huésped al flúor y a los selladores de fosetas y fisuras.
Otros factores
En la formación de caries influyen otros factores, que
son: disposición de los dientes en la arcada, algunas
formas de maloclusión, proximidad de los conductos
salivales, textura superficial y aparatos fijos o removibles que dificultan la limpieza y favorecen la acumulación de placa dentobacteriana.
El efecto de los ácidos en el esmalte depende también de la capacidad de la saliva para remover el sustrato. La saliva realiza autolimpieza porque ayuda a
eliminar los restos de alimentos y microorganismos
que no están adheridos a las superficies de la boca.
La disminución considerable de la secreción salival
exacerba las caries. Por otra parte, la saliva tiene gran
capacidad de amortiguación, pues ayuda a neutralizar
los ácidos producidos en la placa dentobacteriana; su
alto contenido de calcio y fosfato ayuda a mantener la
estructura del diente, así como a la remineralización
de lesiones incipientes por caries.
El tiempo
La interacción de los factores mencionados requiere
de tiempo para que se produzca la caries.
Naturaleza del proceso carioso
Desmineralización del diente
Al comenzar la desmineralización, el esmalte ya no
es el material sólido y amorfo que experimenta disolución irreversible, sino una matriz de difusión que
se compone de cristales rodeados por una matriz
de agua, proteínas y lípidos que equivale a 10 a 15%
del volumen del esmalte; asimismo, posee conductos
relativamente grandes por los cuales pasan en ambas
128
Capítulo 8
direcciones ácidos, minerales, fluoruro y otras sustancias.
Los ácidos producidos por la placa dentobacteriana
se difunden hacia el esmalte por los conductos mencionados para comenzar la desmineralización bajo la
capa superficial. Al mismo tiempo se presenta la remineralización. Los dos fenómenos ocurren de manera
simultánea y dinámica. Primero se disuelven los minerales más insolubles, y en consecuencia se forman
cristales más grandes y más resistentes a la disolución.
Este proceso es continuo en casi todas las superficies
proximales mientras haya iones calcio y fosfato disponibles a partir de la saliva. Incluso la concentración
muy reducida de iones fluoruro en el sistema acelera
la mineralización y disminuye el índice de desmineralización.
Mientras la capa superficial permanezca intacta, es
posible la remineralización del esmalte afectado. Dicha remineralización se ha demostrado mediante recuperación parcial de la dureza del esmalte, aumento
de la opacidad a los rayos X por parte del cuerpo de la
lesión y por estudios con luz polarizada; sin embargo,
llega el momento en que ya no se lleva a cabo.
En las lesiones tempranas, a la altura de la zona
translúcida, se pierden carbonatos.
esmalte, y por consiguiente la velocidad menor o mayor en el avance de la caries.
Cuando los dientes hacen erupción, el esmalte aún
no ha terminado de mineralizarse, y por tanto hay mayor predisposición a la caries. En estas condiciones, el
diente permite un intercambio iónico en el cual desprende algunos minerales hacia la saliva y viceversa.
Conforme ocurre la mineralización del diente, la
solubilidad del esmalte disminuye y, por consiguiente,
hay susceptibilidad a la caries.
Proteólisis
La caries dental se produce por bacterias acidógenas
y acidúricas residentes en la placa dentobacteriana. La
virulencia de esas bacterias se relaciona, en parte, con
su capacidad para sintetizar distintos tipos de polisacáridos intracelulares y extracelulares.
La caries puede desarrollarse en cualquier parte de las
superficies del diente, pero es mayor en aquéllas donde los surcos y fosetas son demasiado profundos porque se favorece la retención y acumulación de la placa
bacteriana y restos de alimentos. Por ejemplo, los primeros molares inferiores del adulto son más susceptibles a la caries por las siguientes razones: hacen erupción a edad muy temprana, tienen fosetas y fisuras
muy profundas, y están más alejados de los conductos
salivales en comparación con los superiores.
Factores de riesgo
Abrasión
Éstos pueden ser locales y generales.
El desgaste afecta las superficies proximales y las oclusales.
El desgaste proximal excesivo propicia el inicio de
la caries porque favorece la acumulación de sustancias que hacen posible la fermentación bacteriana en
el área de contacto interproximal. Por otra parte, la
abrasión expone las capas más profundas del esmalte
Véase antes Teoría proteolítica, en este capítulo.
Invasión microbiana
Factores locales
Composición química del esmalte
Las diferentes proporciones de los componentes del esmalte determinan la resistencia mayor o menor del
Disposición de los prismas
El esmalte puede presentar anormalidades en su constitución, entre ellas penachos, agujas o hipoplasias, las
cuales permiten un doble mecanismo para la formación de caries. La disposición irregular de la materia
orgánica propicia la acción de causas desencadenantes.
Por otra parte, la vaina, la sustancia interprismática,
así como la sustancia orgánica que une a los cristales
de apatita son de naturaleza proteínica y en la cariogénesis (formación de la caries) ocurre un fenómeno
proteolítico desarrollado por bacterias específicas.
Malformaciones anatómicas
Caries dental 129
y dichas capas son menos resistentes que las superficiales.
El desgaste oclusal disminuye la frecuencia de la
caries porque alisa el diente y elimina las fisuras del
esmalte. La dentina expuesta resulta protegida debido
a que la superficie queda altamente pulida.
nes y defectos de los dientes producidas por transmisión genética.
Amelogénesis imperfecta
Dada su importancia, se analiza más adelante (véase
Dieta y caries, en este mismo capítulo).
La amelogénesis imperfecta puede presentarse en forma de hipoplasia, hipomineralización del esmalte o
ambas. En la hipoplasia hay deficiencia en la cantidad
de esmalte; en cambio, en la hipomineralización, el
grosor del esmalte es normal.
En algunas personas, los ameloblastos forman un
mosaico genético, por lo que se producen algunos
esmaltes normales y otros hipoplásicos; por esta razón, el diente puede mostrar depresiones profundas
o estrías verticales superficiales e incluso un esmalte
delgado y acanalado con baja mineralización.
La hipoplasia dominante del esmalte ligada a X ocurre
por un gen localizado en el cromosoma X: el varón
afectado transmite la enfermedad a las hijas pero no
a los hijos varones, porque éstos sólo reciben un cromosoma Y por parte del padre. En cambio, las mujeres afectadas heredan la enfermedad a 50% de sus
descendientes, sin importar el sexo (fig. 8-2).
Clínicamente, los varones muestran un esmalte
homogéneo delgado, liso, de color pardo amarillento
y sin la estructura prismática usual. Las mujeres presentan bandas verticales de esmalte en grosor normal,
alternadas con estrías de esmalte muy delgado de anchura variable.
La hipoplasia del esmalte autosómica dominante origina un esmalte delgado, el cual puede ser cristalino y
sin estructura en vez de prismático. Una forma menos
grave incluye depresiones profundas al azar encima
de la superficie total del esmalte, y éste tiene estructura y grosor normales (fig. 8-3).
La hipomineralización del esmalte, con hipoplasia o
sin ella, varía en gravedad. En algunos casos el esmalte
es muy resistente y en otros se descama con facilidad.
Su aspecto varía desde calizo con tinción moderada
hasta un esmalte tipo queso, de color pardo oscuro y
fácil de romper, y contiene mayor proporción de material orgánico que el esmalte normal.
Herencia biológica
Dentinogénesis imperfecta
Existen numerosas enfermedades hereditarias, pero
en esta obra sólo se mencionan algunas malformacio-
El esmalte tiene estructura normal pero es muy delgado, lo cual da al diente un aspecto transparente y
Malposición dental
Cuando se presenta esta situación, los espacios interdentales que facilitan la limpieza espontánea desaparecen y los puntos de contacto pueden estar
desplazados, con lo cual se favorece la retención de
los residuos de alimentos.
Obturaciones mal adaptadas
Las reconstrucciones mal adaptadas y los dientes que
han hecho erupción parcial también favorecen el inicio de caries.
Higiene bucal deficiente
La higiene defectuosa o ausente propicia la caries.
Composición de la saliva
La saliva con pH bajo, sin sustancias antibacterianas
y de poco volumen, menor de 0.5 ml/min, favorece el
inicio de la caries (véase antes Placa dentobacteriana).
Factores generales
Cada individuo es una unidad biopsicosocial; por
esto, es necesario tomar en consideración los siguientes factores generales o sistémicos: nutrición, herencia
biológica, funcionamiento endocrino, estrés, enfermedades intercurrentes y aspectos socioeconómicos
y culturales.
Nutrición
130
Capítulo 8
Padre
afectado
Gametos
paternos
Hijas
afectadas
XH
XHX
Hijos no
afectados
XHY
XY
Y
Madre
afectada
Gametos
maternos
Progenie
afectada
(ambos
sexos)
XH
XHX + XHY
Progenie
no afectada
(ambos
sexos)
XHX
X
XX + XY
Figura 8-2. Transmisión de la hipoplasia dominante del esmalte ligada al cromosoma X.
opalescente, de color gris, azul o pardo y se desprende
con facilidad de la dentina, la cual con frecuencia está
expuesta y pigmentada de color pardo oscuro. Esta
enfermedad se transmite con carácter autosómico dominante.
Funcionamiento endocrino
Las glándulas paratiroideas (paratiroides) regulan el
metabolismo del calcio y el fósforo. La hormona paratiroidea actúa de la siguiente manera:
Figura 8-3. Hipoplasia del esmalte con depresiones profundas pero con estructura y mineralización normales.
Caries dental 131
1. Las glándulas paratiroideas (paratiroides) producen más hormona cuando los fenómenos que
componen el metabolismo mineral (absorción,
almacenamiento, utilización, liberación y excreción) reducen la concentración sérica de calcio o aumentan la concentración de fósforo.
2. Al disminuir los fosfatos inorgánicos en el suero
y aumentar la actividad de la glándula paratiroidea (paratiroides), hay mayor demanda de calcio
en suero para mantener la relación entre calcio y
fósforo lo más cerca de lo normal.
3. Cuando la dieta ingerida satisface la demanda de
calcio, el depósito de éste en los tejidos se conserva.
Los niños con hipoparatiroidismo pueden tener
dentición defectuosa, lo cual incluye canaladuras en
el esmalte y mayor número de caries.
Estrés
Hace unos 30 años aún había diferentes palabras para
denominar la serie de reacciones que tiene el organismo ante situaciones de apremio, hasta que Hans Selye
estudió los problemas de tensión y les llamó “estrés” o
síndrome general de adaptación.
El estrés disminuye la resistencia a las infecciones y
la secreción de saliva.
Enfermedades intercurrentes
El tratamiento de enfermedades intercurrentes disminuye el flujo salival cuando aquél incluye los siguientes
medicamentos: anticolinérgicos (trastornos gastrointestinales); sedantes; antihistamínicos (afecciones
alérgicas); neurolépticos (alteraciones neurológicas);
antihipertensores y diuréticos.
La radioterapia aumenta el riesgo de caries en el
paciente.
Factores socioeconómicos
Éstos se refieren a la calidad de vida (vivienda, estabilidad laboral, ingresos, cobertura asistencial), la cual
se relaciona con el desarrollo de caries en cada persona.
Factores culturales
La higiene bucal se vincula con la escolaridad, los hábitos, las creencias y costumbres e incluso con experiencias odontológicas previas.
Mecanismo de acción
de la caries dental
Caries de esmalte
La primera evidencia clínica de la caries de esmalte es
la formación de una “mancha blanca”, que se distingue
del esmalte sano al secarse la superficie.
La mancha blanca se debe a un efecto óptico producido por aumento de la dispersión de la luz dentro
del esmalte, ocasionado por incremento de la porosidad; ésta, a su vez, originada por disolución de una
parte del esmalte que realizan los ácidos difundidos
en su interior a partir de la placa dentobacteriana
adherida a su superficie.
En estudios de cortes delgados, la primera alteración identificada es la zona translúcida, la cual tiene
birrefringencia negativa un poco mayor que la del
esmalte normal. Su porosidad es de 1% y la pérdida
mineral varía entre 1 y 1.5%. Se observa que los poros son más pequeños conforme se profundiza en la
lesión (fig. 8-4).
Después se observa la zona oscura, consecuencia
del fenómeno de remineralización; su porosidad es
de 2 a 4% y la pérdida mineral es de 5 a 8%. Aparece
en 50% de los casos, y se observan poros grandes y
microporos como consecuencia de la reprecipitación
mineral desde la zona translúcida.
La siguiente zona es el cuerpo de la lesión, el cual
tiene mayor pérdida de mineral (18 a 50%), pues
constituye el segundo sitio de desmineralización. Su
porosidad es de 25% y se observan grandes poros.
Por último, se encuentra la zona superficial. Es la
segunda zona con remineralización. Aquí la porosidad y la pérdida mineral son de 5%, y hay poros pequeños y algunos grandes como en el esmalte sano.
Esta zona permanece intacta hasta después de que se
afecta la dentina.
La pérdida de minerales se inicia en la subsuperficie, aunque el ácido que ocasiona la disolución pasa a
132
Capítulo 8
Zona oscura
Zona superficial
Zona translúcida
A
Cuerpo de la lesión
B
Figura 8-4. Zonas de lesiones de caries tempranas en corte longitudinal del esmalte entre polarizaciones cruzadas. La
dirección de los prismas del esmalte está a 45 grados con respecto a la dirección del plano de polarización de
la luz incidente. Una placa roja sensible de primer orden se inserta con su dirección más rápida paralela a los
prismas del esmalte para intensificar el contraste entre las partes con birrefringencia positiva y negativa. A,
inmersión en quinolina cuyo índice de refracción (1.63) está muy cerca del esmalte (1.62). B, en agua (índice
de refracción, 1.33).
través de la superficie. Durante esta etapa la superficie
del esmalte se encuentra intacta, pero es posible detectar la lesión mediante radiografía.
La lesión de mancha blanca es reversible hasta
cierto grado por mineralización, la cual puede lograrse con buena higiene bucal, dieta no cariogénica, microambiente neutro, y con flúor y minerales.
Si avanza la desmineralización, aparece una rugosidad superficial. Cuando la pérdida mineral es de 30 a
50%, se produce desmoronamiento, que permite a las
bacterias tener acceso directo al esmalte más profundo.
En fosetas y fisuras, la enfermedad se inicia como
manchas blancas enfrentadas en las paredes de la fisura, a la altura de la mitad más profunda.
Al aumentar el volumen de las lesiones, convergen
en el fondo de la fisura.
En relación con los elementos estructurales del esmalte, la desmineralización progresa a lo largo y en
dirección radial de los prismas y las estrías de Retzius,
los cuales son pronunciados casi siempre en los bordes cervicales de las lesiones interproximales. Dicha
desmineralización llega hasta la unión entre esmalte
y dentina.
La lesión es indolora e inodora y casi siempre es
extensa y poco profunda.
Caries de dentina
Al llegar al límite amelodentinario, el proceso carioso
se difunde en dirección lateral, formándose una base
amplia.
La dentina es un tejido poco calcificado y por ello
el proceso evoluciona con mayor rapidez, avanzando
a través de los túbulos dentinarios, los cuales se infiltran de bacterias y se dilatan a expensas de la matriz
adyacente.
Las bacterias acidógenas y las productoras de enzimas proteolíticas e hidrolíticas desmineralizan la
Caries dental 133
dentina y posteriormente digieren la matriz colágena;
en consecuencia, la dentina se reblandece, se decolora
y forma una masa.
Al hacer un corte longitudinal de un diente con caries en dentina, se identifican tres zonas desde afuera
hacia adentro:
1. Zona de reblandecimiento o necrótica. Está formada por residuos alimentarios y dentina reblandecida, se desprende fácilmente con el excavador y tiene coloración parda.
2. Zona de invasión destructiva. La dentina aún
conserva su estructura, pero los túbulos dentinarios tienen ligera dilatación, ensanchamiento
e invasión de microorganismos. Esta zona también es de color pardo, pero es un poco más clara
que la zona de reblandecimiento.
3. Zona de defensa o esclerótica. La coloración es
nula o casi nula. Las fibras de Thomes se han
retraído dentro de los túbulos como reacción
defensiva de la pulpa; en su lugar, se colocan nódulos de neodentina, los cuales obturan la luz de
los túbulos para tratar de impedir el avance de la
caries. Así se forma la zona de defensa.
Por otro lado, Fusayama identifica cuatro zonas de
dentina: desorganizada y necrótica, infectada, desmineralizada y esclerosada.
Las zonas de dentina desorganizada y necrótica e infectada son insensibles, no remineralizables y presentan pérdida de la estructura colágena. La zona desmineralizada es potencialmente remineralizable. Y por
último, la zona esclerosada tiene cristales en la luz de
los túbulos, no está infectada y mantiene su estructura
colágena (fig. 8-5).
Un síntoma clásico de la caries de dentina es el dolor ocasionado por los cambios de temperatura. Las
bebidas frías, los alimentos calientes y la ingestión de
azúcares o cítricos pueden ocasionar dolor, que desaparece cuando cesa el estímulo.
Caries de pulpa
La caries llega a la pulpa y la inflama, pero ésta conserva su vitalidad. El síntoma principal es el dolor espontáneo o inducido.
El dolor espontáneo se caracteriza porque no se
produce por alguna causa externa, sino por la conges-
(dureza Knoop)
Dentina sana
60
40
Capa externa
Capa interna
Infectada
No infectada
No remineralizada
Remineralizada
Necrótica
Vital
Insensible
Sensible
20
Capa
opaca
Superficie
1 000 μ
Capa
translúcida
Capa
subtranslúcida
2 000 μ
Pared pulpar
3 000 μ
Cristales en la luz
del túbulo
Bacterias
Proceso odontoblástico
Figura 8-5. Capas de la caries dentinaria.
134
Capítulo 8
tión de la pulpa que presiona los nervios pulpares, los
cuales quedan comprimidos contra la pared de la cámara pulpar. Este dolor aumenta durante las noches,
porque al mantener la cabeza en posición horizontal
hay mayor afluencia de sangre.
El dolor inducido ocurre por exposición del diente
a agentes físicos, químicos o mecánicos. A diferencia
del dolor por caries de segundo grado, el dolor inducido persiste al eliminar el estímulo.
Necrosis pulpar
La necrosis pulpar se caracteriza por destrucción total
de la pulpa. En consecuencia, no hay dolor espontáneo ni inducido del diente, pero sí duele por las complicaciones de la caries que incluyen desde monoartritis apical hasta osteomielitis.
La monoartritis apical se acompaña de dolor a la
percusión del diente, sensación de alargamiento y
movilidad anormal de la pieza. La infección puede
diseminarse al resto del organismo a través del torrente sanguíneo, independientemente de que exista
en las estructuras de soporte del diente a niveles local
y general (oídos, ojos, nariz), y afección sistémica en
personas susceptibles a endocarditis bacteriana.
Clasificaciones de caries dental
Clase IV
Las caries de clase IV se encuentran en las caras proximales de todos los dientes anteriores y abarcan el ángulo incisal.
Clase V
Estas caries se localizan en el tercio gingival de los
dientes anteriores y posteriores, sólo en sus caras linguales y bucales.
Clasificación por número
de caras afectadas en los dientes
Las caries pueden ser de tres tipos: simples, cuando
afectan una sola superficie del diente; compuestas, si
abarcan dos superficies del diente, y complejas cuando dañan tres o más superficies.
Clasificación por el tejido afectado
Las caries, según el tejido afectado, se clasifican de la
siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
De primer grado: esmalte.
De segundo grado: esmalte y dentina.
De tercer grado: esmalte, dentina y pulpa.
De cuarto grado: necrosis pulpar.
Clasificación de Greene Vardiman
Black (según la localización)
Clasificación por el grado de evolución
Clase I
Caries activas o agudas
Aquí se incluyen las caries que se encuentran en fosetas y fisuras de premolares y molares, cíngulos de los
dientes anteriores y en cualquier anomalía estructural
de los dientes.
Las caries activas se caracterizan por ser procesos destructivos, rápidos y de corta evolución, con afección
pulpar; son más frecuentes en niños y adolescentes,
quizá por la ausencia de esclerosis dentinaria.
La abertura a través del esmalte es relativamente
pequeña y tiene bordes cretáceos; pero el proceso se
extiende a la unión amelodentinaria en dirección pulpar, con amplia desmineralización de la dentina.
Clase II
Las caries de clase II se localizan en las caras proximales de todos los dientes posteriores (molares y premolares).
Clase III
Son las caries en las caras proximales de todos los
dientes anteriores sin abarcar el ángulo incisal.
Caries crónicas
Son de evolución lenta, por lo que el órgano dentinopulpar tiene tiempo de protegerse por aposición dentinaria y esclerosis tubular.
Caries dental 135
El esmalte no presenta pérdida de sustancia, puede
adquirir pigmentación pardusca, y además estabilizarse por remineralización salival.
Cuando la caries afecta la dentina, la cavidad es
poco profunda, con abertura mayor que en la caries
aguda, un mínimo de dentina desmineralizada y poco
esmalte socavado, lo cual facilita el acceso al flujo salival y la eliminación de restos alimentarios.
Caries cicatrizadas
La cavidad correspondiente a las caries cicatrizadas es
muy abierta; a diferencia de las cavidades de las caries
descritas antes, presenta superficie desgastada (cara
oclusal) y lisa, con dureza aumentada y pigmentación
pardusca. Asimismo, hay esclerosis dentinaria en la
superficie y dentina reparadora en la profundidad.
Clasificación por causa dominante
Caries por biberón
Son lesiones de rápida evolución y se presentan en niños muy pequeños que utilizan el biberón o el chupón
para dormir, ya sea con leche, agua endulzada, jugos
de frutas u otros líquidos azucarados.
Las lesiones de caries se localizan principalmente a
nivel de los incisivos superiores infantiles (deciduos o
temporales); le siguen en frecuencia las lesiones de los
caninos y primeros molares superiores. En cambio,
los incisivos inferiores casi no se afectan porque están
protegidos por estructuras blandas.
Las caries por biberón inician poco después de la
erupción de los dientes, a nivel de las caras vestibulares, y evolucionan alrededor del diente debido a que
el niño deja de succionar mientras duerme y al mismo tiempo el líquido se estanca en la cavidad bucal, el
flujo salival disminuye y los músculos prácticamente
no tienen actividad. Todos esos factores permiten el
contacto directo entre el sustrato, la placa dentobacteriana y los dientes durante varias horas. En caso de no
tratarse, la consecuencia final es la fractura de la corona que a su vez trae consigo dificultad en la masticación, dificultad en la fonación, problemas estéticos y,
por consiguiente, conflictos psicológicos.
Caries irrestricta o rampante
Massler definió la caries irrestricta como un cuadro de
aparición súbita y avance rápido que afecta casi todos
los dientes, incluso a las superficies consideradas inmunes. Puede afectar a niños, adolescentes y adultos.
La velocidad de avance de la caries se relaciona con
la etapa de maduración de los dientes. Por ejemplo, la
caries evoluciona con más rapidez y es más destructiva cuando las lesiones comienzan en los molares primarios alrededor de los 2.5 a 3 años, en los primeros
molares permanentes a los siete años, y en los premolares y segundos molares permanentes entre los 11 y
13 años. Al darse poco tiempo para la formación de
dentina secundaria, con frecuencia se compromete la
integridad de la pulpa en los dientes afectados.
Las lesiones son blandas y de color entre amarillo
y pardo.
Caries recidivante, secundaria o recurrente
Consiste en aumento de la actividad cariosa entre los
límites de una restauración y el tejido sano circundante. Puede deberse a tratamiento erróneo, mala selección del material de restauración o falta de medidas
de higiene bucal o ambas, en combinación con dieta
cariogénica.
Policaries
Los niños pueden padecer policaries por falta de higiene bucal. La enfermedad es más común en caso de
fallas en la maduración del esmalte, discapacidad, respiración bucal o ingestión frecuente de alimentos con
sacarosa, o ambas cosas. La evolución de estas caries
es rápida.
Caries sorpresa del primer molar permanente
Las causas de este tipo de caries son alteración de la
permeabilidad del esmalte y la dentina, bajo potencial
de defensa dentinaria e higiene bucal inadecuada. La
lesión es benigna, casi siempre indolora y penetrable
por medio de explorador. El esmalte se ve conservado
y con caries de surco. La dentina tiene aspecto gris
amarillento, blanda y esponjosa. Esta pérdida de sustancia puede detectarse mediante examen radiológico
ordinario.
136
Capítulo 8
Caries radicular
Cuando se retrae la encía por aumento de la edad o
por lesiones periodontales, el cemento radicular queda en contacto con el medio bucal. Si se forma placa
dentobacteriana, la caries se desarrolla y avanza con
mayor rapidez.
Dieta y caries
Estudios de la relación
entre dieta y caries
Como ya se mencionó, la dieta tiene una función destacada en el desarrollo de la placa dentobacteriana.
Graf y Mühlemann, en 1966, descubrieron que al
ingerir manzana, deja un ácido libre durante las dos
horas posteriores, por lo cual no se recomienda en las
noches; sin embargo, el principal riesgo es la sacarosa.
Numerosos estudios demuestran la relación existente entre dieta y caries:
1. Los esquimales, cuya dieta consistía básicamente
en pescado, carne y grasas, tenían baja incidencia de caries; pero cuando introdujeron hidratos
de carbono en su dieta, la incidencia de esta afección aumentó entre ellos.
2. Durante la Segunda Guerra Mundial, la escasez
de azúcar redujo la incidencia de caries.
3. Las personas con deficiencia de fructosa-1-fosfato aldolasa no pueden ingerir fructosa ni sacarosa (glucosa más fructosa) y tienen baja incidencia de caries.
4. Los chupones rellenos de miel aumentan la frecuencia de caries entre los lactantes.
5. De acuerdo con el grado de desarrollo de cada
comunidad, la incidencia de caries aumenta al
incrementarse el consumo de azúcar.
Se han realizado estudios en animales que llevaron
a los siguientes hallazgos:
1. Las ratas alimentadas por intubación gástrica no
generan caries a pesar de tener flora cariogénica.
2. Los animales sin caries desarrollan lesiones de
caries cuando se someten a dieta y flora cariogénicas.
3. Los estreptococos cariogénicos no forman colonias en las superficies lisas de los dientes ni inducen caries en ausencia de hidratos de carbono
en la dieta (principalmente sacarosa).
4. Cuanto más frecuente sea el consumo, hay más
formación de caries.
5. Los polisacáridos, como sorbitol, manitol y xilitol, no originan caries.
6. Los azúcares naturales de alimentos, como miel,
plátano, pasas, uvas e higos son muy cariogénicos.
Otros estudios importantes y muy conocidos son
los de Vipeholm y de Turku.
Durante cinco años, Vipeholm estudió en Suecia
a una población de 436 enfermos mentales adultos,
con bajo aporte de fluoruro e higiene bucal deficiente.
El objetivo del estudio fue investigar la relación entre
consumo de azúcar y actividad cariogénica. Los individuos se distribuyeron de manera voluntaria en los
siguientes grupos:
1. Grupo control. Ingestión baja en azúcar y sólo
durante las comidas.
2. Grupo de la sacarosa. Dieta rica en bebidas azucaradas durante las comidas.
3. Grupo del pan. Consumo de azúcar bajo o normal, pero restringido a la ingestión de pan azucarado durante las comidas.
4. Grupo del caramelo. Veintidós bombones pegajosos en dos raciones durante el consumo de las
comidas (fase II) o en cuatro raciones entre las comidas (fase III).
5. Grupo de ocho chiclosos. Ocho chiclosos en
dos raciones durante el consumo de las comidas (fase II) o en cuatro raciones entre las comidas
(fase III).
6. Grupo de 24 chiclosos. Consumo de 24 chiclosos, ingeridos a voluntad propia durante el
día; la ingestión de azúcar constituyó el doble de
lo habitual.
7. Grupo del chocolate. Chocolate con leche cuatro
veces al día durante las comidas.
Los resultados se presentan en la figura 8-6.
Por otro lado, durante dos años Turku estudió en
Finlandia a 127 adultos divididos en tres grupos (fig.
8-7):
Caries dental 137
Grupo
de 24 chiclosos
(mujeres)
CAO-D por persona
CAO-S
8
Grupo
de 24 chiclosos
(varones)
Sacarosa
6
20
Grupo de chocolate
Fructosa
4
Grupo de pan
(varones)
Grupo de
caramelos
18
2
Grupo de
sacarosa
Xilitol
Grupo de ocho
chiclosos
Grupo
control
16
Grupo de pan
(mujeres)
0
6
12
18
24 meses
Figura 8-7. Estudio de Turku. CAO-S = Ataque de caries
en la dentición permanente, pero la unidad
de medida es la superficie dental. Adaptación
del ICAO(D) en que la unidad de medida es la
superficie dental y no el diente.
14
12
FI
1946
FII
FIII
1948
1950
Azúcar consumida en las comidas
Azúcar consumida tanto en las comidas
como entre comidas
Figura 8-6. Estudio de Vipeholm relacionado con la dieta
y caries dental. CAO(D) = Ataque de caries
en la dentición permanente. C = Dientes con
caries. A = Dientes ausentes por causa de
caries. O = Dientes obturados. (D) = Diente.
1. Con dieta de sacarosa.
2. Con dieta de fructosa.
3. Con dieta de xilitol (alcohol de azúcar no fermentable).
El grupo que ingirió sacarosa tuvo mayor número
de caries, seguido por el de fructosa. La frecuencia de
caries en el grupo de xilitol fue muy baja.
Otra investigación importante es la que realizó
Harris en Hopewood House (Australia). Durante 10
años, ese autor estudió a niños de un internado que
tenían dieta baja en hidratos de carbono refinados. A
pesar de su higiene oral deficiente, casi no tenían caries. Al salir del internado y cambiar su alimentación
por una dieta cariogénica, desarrollaron caries con
rapidez.
Factores de la dieta relacionados
con la formación de placa
dentobacteriana y caries
Contenido y capacidad cariogénica
de los hidratos de carbono
Los hidratos de carbono de cadena corta y absorción
rápida, como los monosacáridos y disacáridos, son
138
Capítulo 8
Cuadro 8-1. Capacidad cariogénica de los hidratos de carbono
Metabolismo bacteriano (Streptococcus mutans)
Hidratos de carbono
Forma química
Proceso metabólico
Producto metabólico final
Cariogenicidad
Glucosa
Hexosa
Glucólisis anaeróbica
Ácido láctico
+
Fructosa
Hexosa
Glucólisis anaeróbica
Ácido láctico
+
Almidón
Polímero de la glucosa
(unión C 1-4)
Descomposición por amilasa
↓
Glucosa
Glucosa
↓
Ácido láctico
+
Celulosa
Polímero de la glucosa
(unión B 1-4)
Ninguno
Ninguno
–
0
Sacarosa
Disacárido de glucosa más
fructosa (unión 1-2)
Glucólisis. Síntesis
de polisacáridos
extracelulares. Síntesis
de polisacáridos
intracelulares
Ácido láctico
+
Glucano extracelular
o
Fructano extracelular
+
Amilopectina intracelular
++++
+ = baja; ++++ = muy alta.
más cariogénicos. La incidencia de caries aumenta a
medida que se ingiere más cantidad de hidratos de
carbono.
La cariogenicidad de la sacarosa (azúcar común) es
mayor (cuadro 8-1).
Consistencia
El azúcar es más perjudicial cuanto más pegajoso y
adherente sea a los dientes. Los líquidos azucarados
producen menos caries que los azúcares sólidos; un
chicloso es más peligroso que un refresco.
Las partículas gruesas de azúcar son menos cariogénicas que las pulverizadas.
Frecuencia de consumo
Después de ingerir azúcares disminuye el pH de la
placa dentobacteriana, pero se normaliza en los 30
minutos siguientes. Por ello, el consumo frecuente de
azúcares produce un pH ácido constante.
Ingestión durante las comidas o entre ellas
Durante la comida aumenta la secreción salival y
ésta amortigua la acidez. Por tanto, es más peligro-
so consumir azúcares entre las comidas que durante
ellas.
Factores protectores
Los componentes de algunos alimentos inhiben la caries, por lo que se denominan factores protectores o cariostáticos. Entre ellos se encuentran diversos fosfatos;
fluoruro; calcio, fósforo, magnesio, estroncio y litio;
grasas y ácidos grasos, y proteínas.
El tiempo de depuración o “aclaramiento” de los hidratos de carbono se define como el tiempo requerido
para eliminarlos por debajo de 0.1%. Los alimentos se
mastican y luego se eliminan por efecto de enjuague
de la saliva y por acción de los músculos masticadores, lengua, labios y mejillas.
La secreción salival abundante y la masticación vigorosa aceleran la neutralización de los ácidos en la placa.
El cepillado después de las comidas o la inducción
de flujo salival rápido por estímulo mecánico o gustatorio al comer alimentos ásperos o muy olorosos
al final de las comidas, como el queso, apresuran el
aclaramiento.
En los cuadros 8-2 y 8-3 se presentan algunas
orientaciones dietéticas.
Caries dental 139
Cuadro 8-2. Orientaciones dietéticas en relación
con la caries dental
Cariogenicidad de alimentos más frecuentes
Alimento
Maní (cacahuate)
Lechuga
Espinaca
Papas fritas
Pan blanco con manteca
Uvas
Bananas
Jugo de naranja
Caramelos
Goma de mascar
Solución al 10% de dextrosa
Sacarosa
Porcentaje de cariogenicidad
0.0 a 2.3
0.0 a 9.3
0.6 a 4.6
1.6 a 6.7
4.2 a 22.1
24.1 a 42.4
21.0 a 73.7
26.1 a 43.5
16.0 a 50.4
14.0 a 27.2
41.3 a 41.5
51.9 a 62.1
Alimentos seguros para consumir entre comidas
Leche
Vegetales frescos
Tostadas
Huevos
Nueces, almendras
Bebidas dietéticas
Jugo de tomates
Galletitas de agua
Quesos
Pizza
Café o té o mate sin azúcar
Emparedados de jamón,
huevo, atún, salmón, queso,
carne, salchichas
Alimentos aceptables que deben consumirse con moderación:
Jugos de frutas no azucaradas
Frutas frescas
Papas fritas
Dulzura relativa de edulcorantes
Sustancia
Sacarosa
Glucosa
Fructosa
Azúcar invertida
Sorbitol
Manitol
Xilitol
Ciclamatos
Dihidrochalona
Aspartamos
Sacarina
Dulzura relativa
1.0
0.70
1.70
1.20
0.54
0.57
1.0
30.0 a 80.0
100.0
180.0 a 200.0
200.0 a 700.0
Historia natural de la caries
dental (Leavell y Clarck)
Periodo prepatogénico
Factores del huésped
Edad. Al parecer, la susceptibilidad a la caries es
igual para todos, pero es mayor antes de los 20 años y
principalmente durante la infancia. Después, empieza
a disminuir.
Sexo. Los dientes aparecen primero en las mujeres,
lo cual puede condicionar mayor exposición al riesgo.
La aparición de hipoplasia del esmalte ligada al cromosoma X depende del sexo del progenitor.
Raza. En países donde se han realizado estudios,
como en Estados Unidos, se observaron diferencias
raciales dentro de la misma área de una comunidad,
las cuales puedan relacionarse con aspectos socioculturales. La incidencia de caries resulta más baja en
personas de raza negra y china.
Estructuras genética e histológica, y composición
química del diente. Algunos factores genéticos y nutricios actúan durante el desarrollo del diente. Así sucede, por ejemplo, cuando hay hipoplasia o hipomineralización del esmalte, o ambas.
Integridad anatomofuncional. La caries es más frecuente en surcos y fosetas profundos, y en dientes más
alejados de los conductos salivales. El desgaste proximal excesivo y la malposición dental propician la caries; lo mismo hace cualquier enfermedad sistémica
que afecte el metabolismo del diente.
Ciertas características de la saliva, como consistencia física, viscosidad y cantidad, entre otras, se
relacionan con la aparición de caries. En animales de
laboratorio se ha demostrado que la extirpación de las
glándulas salivales aumenta el número de caries.
Nivel de inmunidad. Se relaciona en sentido inversamente proporcional con la aparición de la enfermedad.
Estado nutricio. La vitamina D es esencial para absorber el calcio y el fósforo de los alimentos. La carencia de estos elementos en el organismo conduce a
descalcificación.
Aspecto psicológico. La tensión emocional disminuye la cantidad de saliva y puede reducir la resistencia a las infecciones.
Hábitos. Los hábitos por lo general se relacionan
con el nivel cultural y los que propician la caries son:
dieta rica en sacarosa, ingestión de golosinas entre comidas y falta de higiene bucal.
El aporte de flúor en el agua de consumo, la sal y
otros alimentos aumenta la resistencia a la caries.
Factores del agente
Se ha observado que cuando las ratas libres de gérmenes patógenos se someten a dietas cariogénicas no
desarrollan caries, lo cual significa que los microor-
140
Capítulo 8
Cuadro 8-3. Asesoramiento dietético para racionar la ingestión de hidratos de carbono
Nivel de riesgo cariogénico individual
Actividad preventiva
Objetivo
Sano
Alto riesgo o alta actividad
Asesoramiento dietético
Asesoramiento dietético
Llevar la frecuencia a menos de cuatro momentos de consumo diario
Llevar la frecuencia a menos de cuatro momentos de consumo diario
Usar los hidratos de carbono en preparaciones menos cariogénicas:
utilizar los menos adhesivos
Realizar el consumo sólo en las comidas principales
Reducir la cantidad (recuerde que a igual frecuencia, mayor
cantidad significa mayor riesgo)
Reducir frecuencia y cantidad
Indicación de sustituyentes edulcorantes
ganismos son indispensables para la evolución del
padecimiento.
Todavía se desconocen muchos de los microorganismos causantes de la caries, pero se sabe que los estreptococos (sobre todo Streptococcus mutans) y Lactobacillus acidophilus tienen estrecha relación con el
desarrollo de la placa dentobacteriana.
Las bacterias producen ácidos al actuar en los hidratos de carbono, aparte de que son acidúricas.
Los restos de alimentos que se acumulan en la superficie dental y los espacios interdentales permiten el
crecimiento y la multiplicación de las bacterias.
Factores del ambiente
En los países sin luz solar todo el año, al parecer el
promedio de horas de luz solar se relaciona con la frecuencia de caries.
El tipo de agua de consumo y la calidad del suelo influyen en la incidencia mayor o menor de caries,
dependiendo de la cantidad de flúor que contengan.
Cuando se vive en un lugar muy caluroso y el agua tiene flúor en concentraciones adecuadas para un sitio
frío, hay posibilidades de padecer incluso fluorosis;
pero si hace falta flúor en el agua y los alimentos, se
desarrolla más caries.
El desarrollo agrícola e industrial se vincula con las
condiciones socioeconómicas de la comunidad, las cuales a su vez influyen en el nivel de vida y, por consiguiente, también se relacionan con la aparición de caries.
Periodo patogénico
El rompimiento del equilibrio entre los factores de la
tríada ecológica (agente, huésped y ambiente) determina el paso hacia el periodo patogénico:
1. Enfermedad potencial. El estímulo comienza a
actuar en el diente susceptible, pero no hay lesiones.
2. Estado o periodo de latencia. En esta etapa se presentan las primeras alteraciones bioquímicas en
los tejidos calcificados de los dientes. Pueden
aparecer lesiones tempranas, pero son tan pequeñas que escapan a la detección clínica.
3. Lesiones tempranas reconocibles. Al cruzar el
horizonte clínico, pueden reconocerse lesiones
tempranas de caries en el esmalte o la dentina, o
en ambos.
4. Lesiones de caries moderadamente avanzada con
pulpitis. El avance de la enfermedad conduce a
inflamación de la pulpa.
5. Secuelas de caries avanzada. Cuando la enfermedad continúa, su evolución puede llegar a
producir necrosis pulpar, abscesos periapicales,
granuloma, quistes, osteomielitis y fístulas crónicas. La infección puede convertirse en un foco
de infección y diseminarse a otros órganos.
Niveles de prevención
Éstos comprenden los siguientes (cuadro 8-4):
1. Promoción de la salud. Aquí se incluyen los siguientes aspectos:
A. Educación acerca de la higiene bucal. Es importante proporcionar esta educación en escuelas,
consultorios, clínicas y hogares. Asimismo, los
hábitos deben formarse desde temprana edad,
sobre todo el cepillado de los dientes y la visita
periódica al odontólogo.
Caries dental 141
Cuadro 8-4. Historia natural y niveles de prevención de la caries dental
Factores probables que originan la caries dental
Curso o evolución natural de la caries dental
Factores del agente
Microorganismos (Lactobacillus acidophilus)
Agentes químicos, fluoruros
Residuos de alimentos
Deficiencia de vitamina D
Agentes físicos, fuerza
Restos de hidratos de carbono
Secuelas de caries avanzada:
necrosis de la pulpa, abscesos
periapicales, granuloma,
quistes, osteomielitis y fístulas
crónicas
Destrucción completa o pérdida
de los dientes
Factores del ambiente
Localización geográfica (claridad del sol, altitud,
latitud, precipitación de agua)
Suministro de agua, calidad del suelo
Desarrollo económico, agrícola e industrial
Social (religión, cultura)
Factores del huésped:
Edad, raza, sexo, país de origen
Influencias genéticas, de desarrollo y de la dieta
sobre la composición y estructura
del diente, fisuras, etcétera
Patrones de dieta, elección del cepillado
Estado de las glándulas salivales, calidad
de secreción salival
Función endocrina
Eficacia en la eliminación de restos de alimentos
La interacción entre estos factores produce el inicio
del estímulo
Lesiones de caries
moderadamente
avanzadas con pulpitis
Horizonte clínico
Reconocimiento de la reacción:
lesiones tempranas de caries en
el esmalte, la dentina, o en
ambos
Estado latente:
lesiones bioquímicas o lesiones
tempranas lo suficientemente
pequeñas para escapar a la
detección; interacción preeruptiva
Enfermedad potencial, susceptibilidad
a la caries sin lesiones
Interacción entre
el estímulo y el huésped –––– Reacción del huésped
Estado óptimo, alta resistencia a la caries debida
a factores genéticos, de desarrollo o de dieta,
además de buena higiene
Periodo patogénico o de evolución
Periodo prepatogénico
Promoción de la salud
Educación en buena higiene
de la boca
Estándar correcto de
alimentación
Dieta planeada
Exámenes periódicos
selectivos
Protección
específica
Higiene correcta de la
boca
Fluoruración de los
abastecimientos
públicos de agua
Aplicación tópica de
fluoruros
Evitar alimentos que
produzcan lesiones,
principalmente entre
comidas
Cepillado de los dientes
después de comer
Tratamiento de las
lesiones incipientes
Tratamiento de áreas
altamente susceptibles
pero no complicadas
en personas susceptibles
Aplicar odontología
preventiva
Prevención primaria
Rehabilitación
Diagnostico
´
temprano y
tratamiento
oportuno
Examen periódico de
la boca con rayos X
Tratamiento temprano
de todas las lesiones
Extensión de la
terapéutica en la
vecindad de las
lesiones para
prevenir lesiones
secundarias
Atención a las
malformaciones y
defectos del
desarrollo
Exámenes obligatorios
de los escolares
Prevención secundaria
Limitación de la
incapacidad
Remplazar los
dientes perdidos
Prótesis fija,
removible y total
para restaurar la
armonía y la
función de la
dentadura
Tapar la pulpa
Tratamiento de la raíz y
del conducto radicular
Restauraciones
Extracciones
Protección contra la
formación de abscesos
Prevención terciaria
142
2.
3.
4.
5.
Capítulo 8
B. Alimentación adecuada. Es indispensable insistir en la importancia de ésta con aporte correcto de calcio, fósforo y vitamina D.
C. Dieta planeada.
D. Exámenes periódicos selectivos. Deben efectuarse en escolares y mujeres embarazadas, que
constituyen grupos altamente susceptibles.
Estos temas se estudian por separado en
otras partes del libro.
Protección específica. Abarca los siguientes requerimientos:
A. Buena higiene de la boca.
B. Fluoruración de los abastecimientos públicos
de agua, la sal u otros alimentos.
C. Aplicación tópica de fluoruro.
D. Excluir alimentos altamente cariogénicos de
la dieta, sobre todo entre comidas.
E. Cepillado de los dientes después de ingerir alimentos.
F. Tratamiento de lesiones incipientes.
G. Tratamiento de áreas altamente susceptibles,
pero no complicadas, con selladores.
H. Odontología preventiva.
Diagnóstico y tratamiento oportuno. Esto incluye:
A. Examen periódico de la boca. Los rayos X
pueden ayudar a la detección temprana de la
caries.
B. El tratamiento inmediato es muy importante,
pero es necesario tener cuidado de abarcar la
vecindad de las lesiones para prevenir lesiones
secundarias.
C. Atención a los defectos del desarrollo.
D. Exámenes obligatorios a los escolares.
Limitación de la incapacidad. Para evitar daños
irreversibles, es conveniente:
A. Tapar la pulpa.
B. Tratar la raíz y el canal.
C. Restaurar.
D. Extraer el diente en caso necesario.
E. Protección contra la formación de abscesos.
Rehabilitación. El remplazamiento de las estructuras perdidas puede hacerse mediante
puentes y dentaduras postizas para restaurar la
armonía y la función de la dentadura.
Pruebas para detectar
el riesgo de caries
Recuento de Lactobacillus en saliva
El método clásico para detectar Lactobacillus en saliva
consistía en la inoculación de saliva en cajas de Petri
con agar de Rogosa-Mitchell-Wisemann.
En la actualidad se usa el sistema Dentocult LB®,
que consta de una lengüeta de plástico recubierta de
medio selectivo, conectada a un tapón de rosca que
cierra un tubo transparente. La saliva se inocula e
incuba, y a continuación se compara la densidad de
crecimiento de colonias de Lactobacillus con los siguientes datos:
1. Menos de 1 000 ufc/ml: recuento (riesgo) bajo.
2. De 1 000 a 10 000 ufc/ml: recuento (riesgo) medio.
3. Más de 10 000 ufc/ml: recuento (riesgo) alto.
Los resultados se interpretan en unidades formadoras de colonia por mililitro de saliva (ufc/ml).
Recuento de Streptococcus mutans
en saliva
Actualmente, el recuento de Streptococcus mutans en
saliva se realiza con el sistema Dentocult SM® en tira.
Para ello se requiere de un vial de cristal con un medio
de cultivo selectivo líquido y de una tira de soporte, la
cual recibe tratamiento en uno de sus extremos para
hacerla adherente. Antes de utilizar la tira de soporte,
se introduce en el vial un disco de bacitracina para eliminar las bacterias que no sean Streptococcus mutans.
Luego la tira se impregna con saliva y se introduce en
el medio, se incuba y después se interpreta: 0 a 1, riesgo bajo; 2, riesgo medio, y 3 riesgo alto. También es
posible determinar el riesgo por medio de unidades
formadoras de colonias por mililitro: cuándo son menos de 100 000 ufc/ml significa riesgo bajo, y más de
100 000 ufc/ml representa riesgo alto.
Caries dental 143
Prueba de Snyder
Esta prueba se basa en definir la capacidad de las bacterias de la saliva para producir ácido, por lo que la
muestra de saliva se cultiva en un medio con agar rico
en glucosa y un indicador de pH a una temperatura de
45°C. Los microorganismos de la saliva metabolizan
la glucosa y producen ácido, lo cual hace disminuir el
pH y modifica el color original del medio.
La prueba de Alban es una modificación simplificada de la anterior. Asimismo, hay sistemas en tira
que miden la capacidad amortiguadora de la saliva.
Capítulo 9
Medidas preventivas en odontología 145
Medidas preventivas
en odontología
Higiene bucodental
La placa dentobacteriana constituye un factor causal
importante de las dos enfermedades dentales más frecuentes: caries y periodontopatías. Por eso es fundamental eliminarla mediante los siguientes métodos:
1. Cepillado de dientes, encías y lengua.
2. Uso de medios auxiliares: hilo dental, cepillos
interdentales, palillos, estimulador interdental e
irrigador bucal.
3. Pasta dental o dentífrico.
4. Clorhexidina.
5. Aceites esenciales.
Cepillado
El cepillado permite lograr el control mecánico de la
placa dentobacteriana y tiene como objetivos:
1. Eliminar y evitar la formación de placa dentobacteriana.
2. Limpiar los dientes que tengan restos de alimentos.
3. Estimular los tejidos gingivales.
4. Aportar fluoruros al medio bucal por medio de
la pasta dental.
El cepillo dental tiene tres partes: mango, cabeza
y cerdas. La cabeza es el segmento donde se fijan las
cerdas agrupadas en penachos, y se une al mango por
medio del talón. Las cerdas son de nailon, miden 10
a 12 mm de largo y sus partes libres o puntas tienen
diferente grado de redondez, aunque se expanden con
el uso.
De acuerdo con el tamaño, los cepillos son grandes, medianos o chicos. Por su perfil, pueden ser planos, cóncavos y convexos. Y según la dureza de las
cerdas se clasifican en suaves, medianos y duros; todas
las cerdas se elaboran con fibra de la misma calidad,
por lo cual su dureza está en función del diámetro:
Blando: cerdas con diámetro entre 0.007 y 0.009
de pulgada.
Mediano: cerdas con diámetro entre 0.010 y 0.012
de pulgada.
Duro: cerdas con diámetro entre 0.013 y 0.014
de pulgada.
Los cepillos para niños tienen cerdas que oscilan
entre 0.005 de pulg y más cortos.
Las cerdas pueden desplegarse, moverse lentamente, golpear de lado, batir o vibrar, con lo que permiten
realizar masaje horizontal, barrido vertical, así como
movimiento rotatorio y vibratorio.
Ninguna evidencia científica apoya un diseño de
cepillo más adecuado; por ello, la elección de éste depende de las características de la boca.
Por lo general, es preferible el cepillo de mango recto, cabeza pequeña y recta, fibras sintéticas y puntas
redondeadas para evitar las lesiones gingivales, y de
cerdas blandas o medianas para tener mayor acceso
a todas las partes del diente. Se cree que los penachos
separados son más eficaces que aquellos muy juntos.
Hay cepillos para surcos o creviculares, los cuales
sólo constan de dos filas de penachos; pero no se les
ha encontrado eficacia distinta en relación con los demás. También existen cepillos eléctricos con cabeza
pequeña y removible que realizan los movimientos
básicos, ya sea solos o combinados:
146
Capítulo 9
1. Recíproco, horizontal de adelante hacia atrás.
2. Vertical hacia arriba y abajo.
3. Vibratorio.
Otros efectúan sólo el movimiento rotatorio y tienen la ventaja de que limpian la encía y las superficies
interproximales. Ante la presión excesiva durante el
cepillado, dejan de funcionar y de ese modo la evitan.
Su eficacia es similar a la del cepillo común y corriente, pero son de utilidad para los niños pequeños y las
personas con poca destreza manual o discapacitadas.
Para ser eficaz, el cepillo debe estar seco antes de
usarse; esto significa que no debe mojarse antes
de utilizarlo. Además, es necesario remplazarlo cada
mes a tres meses, en cuanto las cerdas se deformen o
se fracturen.
Las personas con dentadura parcial removible y
aparatos de ortodoncia removibles deben utilizar dos
cepillos: uno para los dientes naturales y otro para
bandas, brackets y otras partes de metal.
Las técnicas de cepillado son diversas: algunas
reciben el nombre de su creador y otras del tipo de
movimiento que realizan. Además, pueden combinarse, pues lo importante es cepillar todas las áreas de la
boca, entre ellas lengua y paladar.
Técnica circular o rotacional
Para mayor eficacia del cepillado, el dedo pulgar se
apoya en la superficie del mango y cerca de la cabeza
del cepillo (fig. 9-1); las cerdas del cepillo se colocan
en dirección apical con sus costados apoyados contra
la encía. Así, el cepillo se gira con lentitud, como si
se barriera con una escoba. De ese modo, las cerdas
B
A
Figura 9-2. Técnica circular o rotacional. A, Se colocan las
cerdas en dirección apical sobre la encía. B,
Se desplazan las cerdas con movimiento de
barrido sobre los dientes desde la encía hasta
la superficie oclusal o incisal.
pasan por la encía, siguen por la corona (en ese momento forman un ángulo recto con la superficie del
esmalte) y se dirigen hacia la superficie oclusal, pero
es necesario cuidar que pasen por los espacios interproximales (figs. 9-2 y 9-3).
En las superficies linguales de los dientes anteriores, el cepillo debe tomarse de manera vertical (fig.
9-4). Las superficies oclusales se cepillan con un movimiento de vaivén hacia atrás y hacia adelante o con
golpeteo (fig. 9-5).
Si cada arcada se divide en seis zonas (dos posteriores, dos medias y dos anteriores) (fig. 9-6) y cada una
de éstas tiene dos caras (lingual y vestibular o labial).
Las zonas a cepillar son 24, y se recomienda realizar
ocho a 12 cepilladas por zona, lo cual hace un total de
192 a 288 cepilladas.
Técnica de Bass
Figura 9-1. Manera de sostener el cepillo en la técnica
circular o rotacional.
Esta técnica es de gran utilidad para pacientes con
inflamación gingival y surcos periodontales profundos. El cepillo se sujeta como si fuera un lápiz, y se
coloca del tal manera que sus cerdas apunten hacia
arriba en la maxila (maxilar superior) y hacia abajo en
la mandíbula (maxilar inferior) formando un ángulo
de 45 grados en relación con el eje longitudinal de los
dientes para que las cerdas penetren con suavidad en
el surco gingival (fig. 9-7). Asimismo, se presiona con
delicadeza en el surco mientras se realizan pequeños
movimientos vibratorios horizontales sin despegar el
Medidas preventivas en odontología 147
A
B
Figura 9-3. A, Colocación correcta del cepillo. B, Colocación incorrecta. Las puntas del cepillo comprimen contra los
dientes pero no pasan por los espacios interproximales.
cepillo durante 10 a 15 segundos por área. Si al cabo
de esos movimientos el cepillo se desliza en dirección
oclusal para limpiar las caras (vestibulares o linguales)
de los dientes, se denomina método de Bass modificado. El ruido por frotamiento de las cerdas indica
presión excesiva de la vibración o movimientos desmesurados.
El mango del cepillo se mantiene horizontal durante el aseo de las caras vestibulares de todos los dientes
y las caras linguales de los premolares y molares; pero
se sostiene en sentido vertical durante el cepillado de
las caras linguales de los incisivos superiores e inferiores. Las caras oclusales se cepillan haciendo presión
en surcos y fisuras y con movimientos cortos anteroposteriores.
colocan en el borde gingival formando un ángulo de
45 grados y apuntando hacia la superficie oclusal. De
ese modo, se realizan movimientos vibratorios en los
espacios interproximales (fig. 9-8).
Técnica de Charters
El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproximales. Las cerdas del cepillo se
Figura 9-4. En la limpieza de las áreas anteriores linguales,
el cepillo debe tomarse de manera vertical.
148
Capítulo 9
A
Figura 9-5. Método de golpeteo para el cepillado oclusal.
Al cepillar las superficies oclusales, se presionan
las cerdas en surcos y fisuras y se activa el cepillo con
movimientos de rotación sin cambiar la posición de la
punta de las cerdas.
El cepillo se coloca de manera vertical durante el
aseo de la cara lingual de los dientes anteriores.
B
C
Figura 9-6. División de la arcada en seis zonas de cepillado. Cada zona se cepilla por completo antes
de pasar a la siguiente.
Figura 9-7. A, B, C. Movimientos del cepillo en la técnica
de Bass.
Medidas preventivas en odontología 149
Figura 9-8. Técnica de Charters.
La técnica de Charters se utiliza también alrededor
de aparatos ortodónticos y cuando está desapareciendo el tejido interproximal, pero no se recomienda
cuando están presentes las papilas.
45°
Técnica de Stillman
Las cerdas del cepillo se inclinan en un ángulo de 45
grados dirigidas hacia el ápice del diente; al hacerlo
debe cuidarse que una parte de ellas descanse en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace una presión
ligera y se realizan movimientos vibratorios (fig. 9-9).
Técnica horizontal
Las cerdas del cepillo se colocan perpendiculares a
la corona y el cepillo se mueve hacia adelante y hacia
atrás. Esta técnica es útil en la primera dentición por
las características anatómicas de los dientes; sin embargo, la presión excesiva y los dentífricos abrasivos
pueden ocasionar retracción gingival y dañar la unión
amelocementaria.
Figura 9-9. Método de cepillado de Stillman (véase el
texto).
150
Capítulo 9
Cepillado de la lengua
El cepillado de la lengua y el paladar permite disminuir los restos de alimentos, la placa bacteriana y el
número de microorganismos.
La técnica correcta para cepillar la lengua consiste
en colocar el cepillo de lado y tan atrás como sea posible, sin inducir náusea, y con las cerdas apuntando
hacia la faringe. Se gira el mango y se hace un barrido hacia adelante, y el movimiento se repite seis a
ocho veces en cada área. El uso de dentífrico permite
obtener mejores resultados.
Frecuencia y duración del cepillado
La frecuencia del cepillado depende del estado gingival, la susceptibilidad a la caries y la minuciosidad
del aseo.
Los adultos que no son susceptibles a la caries y sin
afección gingival pueden cepillarse y utilizar el hilo
dental una vez al día, después de la cena.
Los adultos con afección gingival y sin susceptibilidad a la caries pueden utilizar el cepillo y el
hilo dental dos veces al día.
Los jóvenes y las personas con propensión a la caries dental deben cepillarse entre los 10 minutos posteriores a cada comida y antes de dormir.
La duración del cepillado debe ser de tres minutos
como mínimo.
La dentadura completa o parcial debe cepillarse
minuciosamente, retirarse durante la noche y sumergirla en una solución de blanqueador doméstico y
agua.
Las aplicaciones ortodónticas fijas requieren un
cepillo ortodóntico. En pacientes con bandas completas se recomiendan las técnicas de Charters y de
Stillman.
Si las personas no se cepillan de manera minuciosa,
deben hacerlo después de cada comida y antes de dormir. El cepillado nocturno es muy importante porque
durante el sueño disminuye la secreción salival.
Algunos colorantes vegetales son útiles para comprobar si el cepillado fue correcto. Entre los más usados se encuentran los indicadores dicromáticos. Éstos
tiñen de azul la placa bacteriana antigua (con más de
48 horas de formación) y de rosado la placa bacteriana reciente (de menos de 48 horas), y de ese modo
es posible diferenciarlas. La solución se aplica con un
hisopo de algodón sobre las superficies dentales y los
márgenes de las encías, y luego se enjuaga.
También hay comprimidos que se disuelven en la
saliva durante 20 segundos y se distribuyen con la lengua por las superficies dentales, espacios interdentales
y encías.
La higiene bucal previa a la erupción de los dientes es muy importante, así que los rodetes deben
limpiarse con suavidad. Carvalho y colaboradores
(1989) investigaron la velocidad de formación de placa dentobacteriana y caries en las superficies oclusales
de molares en erupción. De acuerdo con sus hallazgos, los dientes con erupción parcial acumulan placa
dentobacteriana cinco a 10 veces más que los dientes
que ya completaron ese proceso. Por tanto, el control
debe iniciarse desde que erupcionan los rodetes en el
niño. En niños menores de un año, la higiene bucal se
realiza con un paño suave humedecido con agua.
Medios auxiliares de la higiene bucal
Hilo dental
El cepillado de los dientes es insuficiente para limpiar
los espacios interproximales, por lo cual es necesario
utilizar hilo dental después del mismo.
El hilo dental es un hilo especial de seda formado
por varios filamentos, los cuales se separan al entrar
en contacto con la superficie del diente. Tiene diversas presentaciones, entre ellas hilo, cinta, con cera o
sin cera, con flúor y con sabor a menta. Su indicación depende de las características de cada persona;
por ejemplo, si existe contacto muy estrecho entre los
dientes es preferible usar el hilo; pero si el espacio es
mayor, resulta conveniente utilizar la cinta o el hilo de
tipo “floss”, el cual posee una zona central distendible
con varias fibrillas.
Para usar el hilo dental, se extraen del rollo más o
menos 60 cm y este fragmento se enrolla alrededor del
dedo medio de una mano, pero se deja suficiente hilo
para sostenerlo de manera firme con el dedo medio
de la otra mano. Conforme se va utilizando, el hilo se
desenrolla de un dedo y se enrolla en el otro con el fin
de usar un segmento nuevo en cada espacio interdental (fig. 9-10). También es necesario dejar entre ambas
Medidas preventivas en odontología 151
A
B
manos un tramo de 7 a 8 cm de hilo y mantenerlo
tenso para controlar los movimientos.
El hilo se introduce con suavidad entre los dientes y se desliza hasta el surco gingival. En seguida se
rodea el diente y se desliza hacia la cara oclusal con
movimientos de sierra o de vaivén en sentido vestibulolingual (figs. 9-11 y 9-12). A continuación se mueve
encima de la papila interdental con mucho cuidado, y
luego se pasa al siguiente espacio con otra fracción del
hilo. Es importante mantener tenso el hilo entre los
dedos. En los dientes superiores el hilo se guía con
los dos pulgares, o con un pulgar y el índice (fig. 9-13) y
en los dientes inferiores con los dos índices.
Si la persona tiene dificultad para manejar el hilo
dental, puede ayudarse con un portahilo dental, que
es una especie de yugo con un espacio de ¾ a una pulgada entre sus ramas, para que allí se coloque el hilo.
Existen muchos modelos, incluso eléctricos, con un
filamento rotatorio para que separe y remueva la placa
mediante acción centrífuga.
El pasador de hilo dental consiste en un asa de
plástico, en la cual se inserta el hilo dental. Se utiliza
para llevar el hilo por partes muy apretadas para su
inserción entre la superficie proximal y la encía de los
pilares de implantes de las prótesis fijas, debajo de
los puentes, alrededor de las aplicaciones ortodónticas y debajo de las férulas, pero se debe tener cuidado para no lastimar los tejidos gingivales. Cuando los
C
Figura 9-10. Preparación del hilo dental. A, Se sacan del
rollo aproximadamente 60 cm de hilo. B, Éste
se enrolla alrededor de los dedos medios.
C, Entre los dedos se dejan unos 7 u 8 cm de
hilo.
Figura 9-11. Se introduce el hilo a través del espacio
interproximal, aplicándolo contra una de las
caras proximales.
152
Capítulo 9
A
Figura 9-12. El hilo se pasa alrededor de la cara proximal.
espacios interdentales son muy amplios y las papilas
están retraídas, se puede usar un pasador de hilo dental con hilaza.
Estimulador interdental
Es una punta flexible de hule o plástico adherida al extremo libre del mango del cepillo. Se utiliza sólo para
eliminar residuos del espacio interdental cuando éste
se encuentra muy abierto y la papila se ha reducido
(fig. 9-14).
B
Cepillo interdental
Es un cepillo muy pequeño de forma cónica o cilíndrica con sus fibras dispuestas en espiral. Se utiliza para
limpiar los espacios interdentales amplios, alrededor
de las bifurcaciones, bandas ortodónticas y aplicaciones protésicas fijas, siempre y cuando los espacios lo
permitan. Si se perdió la papila, se prefiere en vez del
hilo dental (fig. 9-15).
C
Palillos
Hay palillos de madera para limpiar los espacios interproximales, pero sólo se utilizan cuando dichos
espacios son amplios y es necesario tener cuidado de
no lesionar la papila gingival. Hay un limpiador interdental de puntas romas que constituye un auxiliar de
gran utilidad para la higiene dental (fig. 9-16).
Figura 9-13. Manera de dirigir el hilo dental. Para los
dientes superiores, el hilo se dirige con los
dos dedos pulgares (A), aunque algunos
pacientes encuentran más fácil usar el pulgar
del lado vestibular y el índice por el lingual
(B). Para los dientes inferiores, el hilo se guía
con los dos dedos índice (C).
Medidas preventivas en odontología 153
Figura 9-14. Estimulador interdental.
Irrigador bucal
Los irrigadores bucales son aparatos que se conectan
directo a la llave del agua o tienen un motor para generar un chorro de agua pulsátil, el cual se dirige de
manera perpendicular hacia el eje mayor del diente.
Así es posible lavar y dar masaje al margen de la encía,
y también eliminar residuos de alimentos.
Algunos autores afirman que el irrigador no elimina la matriz pegajosa de la placa dentobacteriana,
pero reduce el potencial patógeno; otros, en cambio,
no lo consideran de utilidad (fig. 9-17). Actualmente, el irrigador “water pik” ya no está en la lista de recomendaciones de la Asociación Dental Americana
(ADA, Consejo de Materiales y Dispositivos Dentales,
1974).
Dentífrico o pasta dental
El dentífrico es una sustancia que se utiliza en el cepillo dental para limpiar las caras accesibles de los
dientes.
A
B
Figura 9-15. A y B, Cepillo interdental.
Figura 9-16. Limpiador interdental.
154
Capítulo 9
lisis fisicoquímicos). Según los resultados, en general
las pastas dentales cumplieron con el contenido neto
declarado.
Hay dentífricos que contienen triclosán, un antibacteriano de amplio espectro eficaz para combatir
las bacterias bucales, en especial las que se localizan
en superficies lisas y fisuras, según Nabi y colaboradores en 1987, y Hawley y colaboradores en 1993.
Clorhexidina
Figura 9-17. Irrigador bucal.
El cepillo dental tiene la función más importante
en la eliminación de la placa bacteriana, pero el dentífrico contribuye a ello mediante sustancias tensoactivas, espumígenos, bactericidas y abrasivos. Además,
el dentífrico brinda sensación de limpieza a través de
las sustancias saporíferas, como la menta, al grado
de que muchas personas no se cepillan los dientes
cuando carecen de pasta dental.
Algunos dentífricos contienen sustancias desensibilizadoras, las cuales disminuyen la hipersensibilidad de la dentina en personas con este problema.
Otro componente importante es el fluoruro, que
puede ser de sodio o estaño, o monofluorofosfato de
sodio (MFP); pero independientemente del tipo adicionado, todos contienen la misma cantidad del ion,
es decir, 0.1% o 1 000 partes por millón (ppm). Se recomienda usar poca cantidad de dentífrico para evitar
la ingestión excesiva de fluoruro en caso de consumo
accidental.
El Instituto Nacional del Consumidor (1998) realizó una investigación acerca de dentífricos y dio a
conocer los componentes de éstos (cuadro 9-1). Las
pruebas de calidad incluyeron información de etiquetado, y verificación de contenido y composición (aná-
Es uno de los agentes químicos más eficaces para
combatir la placa dentobacteriana. Se une a las bacterias de dicha placa, al esmalte del diente y a la película adquirida, alterando el citoplasma bacteriano.
Su ventaja, en relación con otros antisépticos, consiste
en fijarse a la mucosa oral debido a su fuerte carga
positiva y liberarse poco a poco en el transcurso de
las siguientes ocho a 12 horas; esta propiedad se denomina sustantividad.
El digluconato de clorhexidina en solución alcohólica al 0.12% se utiliza cada 12 horas en colutorio o enjuagatorio durante 30 a 60 segundos, inmediatamente
después de la limpieza bucal.
El paciente debe saber que no ha de deglutir la solución ni consumir líquidos o alimentos durante los
30 minutos siguientes para lograr su máxima eficacia.
Los efectos secundarios de la solución mencionada
son: irritación de mucosas, incluso con descamación;
cambios en el sentido del gusto y tinción de dientes,
restauraciones y lengua, sobre todo en personas fumadoras o que ingieren té, café, vino tinto o todos ellos.
Por tanto, sólo debe indicarse a pacientes con enfermedad periodontal, irradiados en cara o cuello, con
tratamiento ortodóntico, con antecedentes recientes
de tratamiento quirúrgico bucal o incapacitados para
seguir una higiene bucal adecuada. Como se inactiva
con la mayoría de los tensoactivos de los dentífricos,
no debe utilizarse antes del cepillado dental.
Aceites esenciales
Mentol, timol (aceite de tomillo), eucaliptol, eugenol
(aceite de clavo) y salicilato de metilo se denominan aceites esenciales; vienen disueltos en alcohol y son antibacterianos. Se recomiendan en enjuagues bucales dos veces al
Cuadro 9-1. Pastas dentales y enjuagues bucales
A. PASTAS DENTALES CON FLUORURO Y PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS
Contenido neto
Marca/origen
Colgate Total
(México)
Declarado
Verificado
150 ml 166.67 ml
Información
al
consumidor
Completa
Pruebas de
desgaste
Negativa
Presencia
de flúor
Positiva
Consistencia
Calidad
sanitaria
Eficacia
antibacteriana
Precio ($)
por
100 ml
15.90
Colgate Total
Fresh Stripe
(México)
100 ml
113.83 ml
Completa
Negativa
Positiva
15.90
Crest Complete
(Alemania)
125 ml
138 ml
Completa (además,
incluye leyenda
precautoria en la
etiqueta)
Negativa
Positiva
21.50
(Continúa)
Medidas preventivas en odontología 155
100c = evaluación con comentarios a la ausencia de leyenda precautoria en la etiqueta.
Evaluación
global de
la calidad
Observaciones
100c
Contiene triclosán como
antibacteriano que
previene la formación de
placa bacteriana; además
contiene fluoruro de sodio
como agente anticaries y
sílice como pulidor
100c
Contiene triclosán como
antibacteriano que
previene la formación de
placa bacteriana; además
contiene fluoruro de sodio
como agente anticaries y
sílice como pulidor
90
Contiene triclosán como
antibacteriano que
previene la formación de
placa bacteriana, fluoruro
de sodio como agente
anticaries, sílice como
pulidor y pirofosfato como
agente antisarro
La calificación se demeritó por
presentar desviación en la
especificación establecida
en la norma del parámetro
de consistencia, por tener
menos fluidez, lo cual
puede dificultar el manejo
del producto en uso
156
Cuadro 9-1. Pastas dentales y enjuagues bucales (continuación)
Contenido neto
Marca/origen
Plus + White
(Estados Unidos)
Declarado
180 g
Verificado
185 g
Información
al
consumidor
Completa
Colgate peróxido y
bicarbonato de
sodio press-pack
(México)
115 ml
122.4 ml
Completa
Negativa
Positiva
20.17***
Colgate Sensation
Whitening
(México)
100 ml
105.2 ml
Completa
**
Positiva
15.90
Pruebas de Presencia de
desgaste
flúor
Negativa
Positiva
Consistencia
Calidad
sanitaria
Precio ($)
por
100 ml
21.66*
Evaluación
global de la
calidad
Observaciones
100
Su fórmula contiene monofluoruro
fosfato de sodio (MFP) como agente
anticaries, sílice y bióxido de titanio,
lo que le da propiedad pulidora y
blanqueadora
100c
Su fórmula contiene fluoruro de sodio
como agente anticaries, además de
bicarbonato de sodio y peróxido de
hidrógeno, lo que le da propiedad
blanqueadora
**
Su fórmula contiene MFP y una mezcla
de pulidores a base de óxido de
aluminio, pirofosfato y sílice, lo cual
remueve manchas y sarro
* En este caso es por 100 gramos.
** Debido a que el producto dañó la superficie de prueba (vidrio) que exige la norma, y no fue posible verificarlo en una superficie dental real, se recomienda consultar al
dentista antes de usarlo.
*** El precio incluye el dosificador.
100c = evaluación con comentario a la ausencia de leyenda precautoria en la etiqueta.
C. PASTA DENTAL SÓLO CON EFECTO LIMPIADOR Y PULIDOR
Contenido neto
Marca/origen
Briden
(México)
Declarado
100 ml
Verificado
111.8 ml
Información
al
consumidor
Incompleta
Pruebas
de
desgaste
Negativa
Consistencia
95c = evaluación con comentario a la ausencia de leyenda precautoria en la etiqueta.
Calidad
sanitaria
Precio ($)
por
100 ml
8.50
Evaluación
global de
la calidad
95c
Observaciones
Su fórmula contiene un agente
limpiador y un pulidor (fosfato
dicálcico). Su calificación se
demeritó porque el producto no
ostenta en la etiqueta el registro
ante la Secretaría de Salud
Capítulo 9
B. PASTAS DENTALES CON FLUORURO Y ACCIÓN BLANQUEADORA
D. PASTAS DENTALES CON FLUORURO
Información
al
Declarado Verificado consumidor
100 ml
111.9 ml
Completa
Contenido neto
Marca/origen
Crest Freska-Rica
(México)
Crest Ultra
Fresca Gel
(México)
Natural White
(Estados Unidos)
Aqua Fresh
triple acción
(Estados Unidos)
Nueva Colgate
Gel Frescura
y protección
anticaries
(México)
Colgate Junior
(México)
Colgate Sistema
de doble
fluoruro
(México)
Freska-ra (México)
Presencia
de
flúor
Positiva
Consistencia
Calidad
sanitaria
Precio
($) por
100 ml
7.66
Evaluación
global de
la calidad
Observaciones
100
Contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries y sílice como pulidor
100
Contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries, sílice como pulidor
150 ml
183.4 ml
Completa
Negativa
Positiva
9.10
100 ml
98.02 ml
Completa
Negativa
Positiva
32.00
100
76.5 g
75.9 g
Completa
Negativa
Positiva
21.18*
100c
100 ml
114.8 ml
Completa
Negativa
Positiva
7.50
100c
100 ml
117.8 ml
Completa
Negativa
Positiva
10.50
100c
125 ml
122.1 ml
Completa
Negativa
Positiva
7.12
100c
150 ml
151.4 ml
Completa
Negativa
Positiva
7.00
100c
100 ml
112.9 ml
Completa
Negativa
Positiva
12.00
100c
100 ml
109.8 ml
Completa
Negativa
Positiva
6.30
100c
135 g
127.5 g
Completa
Negativa
Positiva
4.63*
85
* En este caso el precio es por 100 g.
Contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries, sílice y dióxido de titanio como
blanqueador
Contiene MFP como agente anticaries,
carbonato de calcio y sílice como pulidores, y
bióxido de titanio como blanqueador
Contiene fluoruro de sodio como agente anticaries, y mezcla de pulidores,
blanqueadores y agente antisarro (sílice,
bióxido de titanio y pirofosfatos)
Contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries y sílice como pulidor
Contiene fluoruro de sodio y MFP como agentes
anticaries, y calcio como remineralizador
Contiene fluoruro de sodio y MFP como agentes
anticaries, y sílice como pulidor
Contiene fluoruro de sodio como agente anticaries,
además de bicarbonato de sodio para pulir
suavemente y equilibrar la acidez de la saliva
Contiene MFP como agente anticaries, además
de carbonato de calcio como pulidor
Contiene fluoruro como agente anticaries,
y mezcla de pulidores y blanqueadores
(carbonato de calcio, sílice y bióxido de
titanio). Su calificación fue demeritada por no
cumplir con el contenido neto declarado
(Continúa)
Medidas preventivas en odontología 157
Colgate
Bicarbonato de
sodio (México)
Tropical Degil
(México)
Selección Gigante
(México)
Pruebas
de
desgaste
Negativa
E. PASTAS DENTALES PARA DIENTES SENSIBLES
Marca/origen
Natural-White
(Estados Unidos)
Sensodyne
fórmula original
(Estados Unidos)
Sensodyne con
fluoruro
(Estados Unidos)
Sensodyne con
fluoruro y
bicarbonato
(Estados Unidos)
Sensodyne
(antisarro)
(Estados Unidos)
Oral B
(Canadá)
Aqua Fresh
Sensitive
(Estados Unidos)
* En este caso el precio es por 100 ml.
** Debido a que el producto dañó la superficie de prueba (vidrio) que exige la norma, y no fue posible verificarlo en una superficie dental real, se recomienda consultar al
dentista antes de usarlo.
100c = Evaluación con comentario a la ausencia de leyenda precautoria en la etiqueta.
Capítulo 9
Información Pruebas Presencia Ingrediente
Precio ($) Evaluación
al
de
de
desenCalidad
por
global de
flúor
sibilizante Consistencia sanitaria 100 ml la calidad
Declarado Verificado consumidor desgaste
Observaciones
100 ml 106.6 ml Completa Negativa Positiva
Positivo
37.00*
100
Contiene nitrato de potasio como agente
desensibilizante y monofluoruro fosfato
de sodio como agente anticaries,
además de la mezcla de pulidor y
blanqueador (sílice y bióxido de titanio)
113 g
113.7 g
Completa Negativa Negativa
Positivo
36.72
100
Contiene cloruro de estroncio como agente
desensibilizante, sílice como pulidor y
bióxido de titanio como blanqueador
36.72
100
Contiene nitrato de potasio como agente
113 g
114 g
Completa Negativa Positiva
Positivo
desensibilizante y fluoruro de sodio
como agente anticaries y sílice como
pulidor
36.72
100
Contiene nitrato de potasio como agente
113 g
116.3 g
Completa Negativa Positiva
Positivo
desensibilizante, fluoruro de sodio como
agente anticaries y bicarbonato de sodio
para pulir suavemente y equilibrar la
acidez de la saliva
113 g
114.2 g
Completa
**
Positiva
Positivo
36.72
**
Contiene nitrato de potasio como agente
desensibilizante, fluoruro de sodio como
agente anticaries, mezcla de pulidores
y blanqueadores (sílice, bicarbonato de
sodio y bióxido de titanio), además de
agente antisarro (pirofosfato)
131 g
132.2 g
Completa Negativa Positiva
Positivo
25.03
100c
Contiene nitrato de potasio como agente
desensibilizante y fluoruro de sodio
como agente anticaries, sílice y bióxido
de titanio como pulidor y blanqueador,
respectivamente
120 g
123.0 g
Completa Negativa Positiva
Positivo
23.25
100c
Contiene nitrato de potasio como agente
desensibilizante y fluoruro de sodio
como agente anticaries, sílice como
pulidor y bióxido de titanio como
blanqueador
Contenido neto
158
Cuadro 9-1. Pastas dentales y enjuagues bucales (continuación)
F. PASTAS DENTALES ANTISARRO
Información
al
Declarado Verificado consumidor
100 ml
109.1 ml
Completa
Contenido neto
Marca/origen
Crest Antisarro
Ultramenta
(México)
Crest Antisarro
Menta Fresca Gel
(México)
Natural-White
(Estados Unidos)
Marca Libre
Antisarro Aurrerá
(Estados Unidos)
Pruebas
de
desgaste
Negativa
Presencia
de
flúor
Positiva
Consistencia
Calidad
sanitaria
Precio
($) por
100 ml
13.20
100 ml
110.0 ml
Completa
Negativa
Positiva
13.20
100 ml
114.75 ml
Completa
Negativa
Positiva
32.00
181 g
181.8 g
Completa
Negativa
Positiva
6.05*
* En este caso el precio es por 100 g.
Evaluación
global de
la calidad
Observaciones
100
El producto contiene pirofosfato como
agente antisarro, sílice como pulidor y
fluoruro de sodio como anticaries
100
El producto contiene pirofosfato como
agente antisarro, sílice como pulidor y
fluoruro de sodio como anticaries
100
El producto contiene pirofosfato como
agente antisarro, fluoruro de sodio como
anticaries, además de otros agentes
pulidores y blanqueadores como sílice y
bióxido de titanio
95
Contiene sílice como pulidor, pirofosfatos
como agente antisarro, fluoruro de sodio
como anticaries y bióxido de titanio
como blanqueador. Presenta desviación
en la especificación establecida en la
norma para el parámetro de consistencia
por tener menos fluidez, lo cual puede
dificultar el manejo del producto en uso
(Continúa)
Medidas preventivas en odontología 159
160
Capítulo 9
Cuadro 9-1. Pastas dentales y enjuagues bucales (continuación)
G. ENJUAGUES BUCALES
Marca/origen
Colgate Plax
(México)
Declarado
500 ml
Verificado
515 ml
Información
al
consumidor
Completa
Reach Junior
(Canadá)
354 ml
380 ml
*
Positiva
9.85
Listerine
(México)
500 ml
515 ml
Completa
Negativa
5.50
Oral B
(México)
500 ml
505 ml
Completa
Positiva
8.38
Reach
(Canadá)
354 ml
390 ml
*
Induce a error
Positiva
9.85
Astringosol
(México)
340 ml
345 ml
Incompleta
Negativa
5.76
Contenido neto
Presencia
de
flúor
Positiva
Calidad
sanitaria
Eficacia
antibacteriana
Precio
($) por
100 ml
5.98
Evaluación
global de
la calidad
Observaciones
100
Contiene triclosán como excelente antibacteriano y
fluoruro de sodio como agente anticaries. El producto
debe usarse antes del cepillado para remover la placa
100
El producto contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries y cloruro de cetilpiridinio como excelente
antibacteriano
100
El producto tiene eficacia antibacteriana excelente dada
por la mezcla a base de timol, eucalipto, salicilato de
metilo y mentol
100
El producto contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries y cloruro de cetilpiridinio como excelente
antibacteriano
*
El producto contiene fluoruro de sodio como agente
anticaries y cloruro de cetilpiridinio como excelente
antibacteriano
90
La etiqueta del producto no muestra su denominación;
tampoco indica si debe usarse antes o después del
cepillado; su fórmula contiene salicilato de metilo, con
eficacia antibacteriana buena
* La etiqueta del producto ostenta hasta 71% menos caries, lo cual no se ha demostrado, por lo que no cuenta con la autorización de la Secretaría de Salud para publicarlo.
Se recomienda consultar al dentista antes de usarlo.
Excelente
Bueno
Regular
Fuente: Revista del Consumidor. México. Sept. Núm. 259, 1998.
Deficiente
Medidas preventivas en odontología 161
día durante 30 segundos para disminuir la placa y la
intensidad de la gingivitis, aunque no llegan a la profundidad de las bolsas periodontales.
Uso de auxiliares en la higiene
bucal popular en México
Las personas que no utilizan cepillo dental recurren
a un trozo de tela o hierbas fibrosas para limpiar los
dientes. Algunas acostumbran aplicar como dentífrico el carbón de tortilla, el pan quemado, la sal y el
bicarbonato; como enjuague, el agua con sal y el bicarbonato. Estas costumbres se transmiten desde la
época prehispánica.
En el Código de la Cruz Badiano se menciona también el uso de ceniza blanca y miel blanca frotadas con
lienzo, o de sal y chile o nocheztli con Geranium carolinianunm o tlatlauhcapatli.
El doctor Antonio Zimbrón Levy y la doctora
Mirella Feingold Steiner encontraron en dos estados
mexicanos lo siguiente:
1. En Yucatán se utilizan como dentífricos la hoja
tostada de nicotiniana rústica (cutz) y la corteza
de chacmulkak en polvo.
2. En Tepozotlán, Morelos, se utilizan como dentífricos la raíz de Helipsis longipcs (chilcuán),
la hoja de Irigeron affinia (peritrechilmécatl), la
hoja de Nicotiniana clauca (tabaquillo), el tallo
de Opuntia ficus indica (grano de nopal, nopalli-tenochtli) y la corteza de Sedum dendroidea
(siempreviva). Y para pulir la dentadura se recurre a la corteza de Spondias purpurea (ciruela
atoyaxócotl).
Nutrición
El ser humano de la prehistoria vivía en un ambiente
adverso. La flora, la fauna y el clima le impusieron un
tipo de alimentación: hojas, raíces y tallos. Cuando
surgió la caza, empezó a sustentarse también con carne
de animales. Sin embargo, el alimento adquirió carácter social hasta que surgieron las primeras sociedades.
En la actualidad, la alimentación constituye sólo una
parte de la nutrición, la cual es un fenómeno global.
El Instituto Nacional de la Nutrición (INN) de
México define la nutrición como:
...el conjunto de fenómenos involucrados en la obtención por el organismo, y en la asimilación y
transformación metabólica por las células, de las
sustancias energéticas, estructurales y catalíticas
necesarias para la vida...
La nutrición es en esencia un proceso celular continuo determinado por factores genéticos y ambientales. La suma e interacción de la nutrición correspondiente a los distintos tejidos constituye la “nutrición
del individuo”; al integrar la nutrición de los individuos es posible formular el concepto de “nutrición de
una comunidad o de un país”.
La alimentación depende de la dieta y ésta se integra con platillos, derivados industriales y alimentos, los
cuales a su vez deben combinarse de manera adecuada.
Los platillos y derivados industriales se componen de
alimentos, pero también de procesos y condimentos. Por
último, los alimentos contienen nutrimentos (fig. 9-18).
Nutrimento
Definiciones
La unidad de la nutrición es el nutrimento. El Instituto
Nacional de la Nutrición recomienda utilizar este término en vez de “nutriente” y lo define como:
Nutrición
Alimentación
Dieta
Platillos y derivados industriales
Alimentos
Nutrimentos
Figura 9-18. Esquema de nutrición.
162
Capítulo 9
…toda sustancia que desempeña un papel metabólico y que por lo regular está presente en la dieta.
Bourges señala los siguientes aspectos acerca de los
nutrimentos:
1. Todos los nutrimentos son importantes.
2. La cantidad de cada nutrimento requerida por el
organismo es muy variable.
3. La velocidad con que un nutrimento se utiliza en
el organismo varía de un individuo a otro. El nutrimento más importante es el oxígeno y después
el agua.
4. Todos los alimentos contienen todos los nutrimentos.
5. El organismo necesita una cantidad óptima de
nutrimentos indispensables. Si recibe menos,
experimenta un cuadro de deficiencia; pero si
recibe más de lo necesario sufre obesidad o intoxicación, sobre todo si se trata de los que se
acumulan en el organismo, como la vitamina A.
Clasificaciones de los nutrimentos
Las clasificaciones de los nutrimentos son diversas. El
Instituto Nacional de la Nutrición agrupa los nutrimentos en dispensables e indispensables (cuadro 9-2).
Los indispensables son aquellos que el organismo no
puede sintetizar; en cambio, los dispensables se sintetizan en el organismo a partir de los indispensables.
Otra clasificación distingue seis grupos químicos:
1) hidratos de carbono; 2) lípidos; 3) proteínas; 4) vitaminas; 5) nutrimentos inorgánicos (antes llamados
“minerales”), y 6) agua y oxígeno. Estos grupos, de
acuerdo con la función básica que ejercen en el organismo, se dividen en:
1. Energéticos. Los hidratos de carbono y los lípidos
son energéticos porque producen energía al experimentar degradación oxidativa. La energía, a
su vez, se transforma con el fin de generar trabajo (p. ej., el del crecimiento, el de mantenimiento, el de transportación y de concentración de
sustancias), así como para la realización de actividades físicas e intelectuales. En combinaciones
especiales, las proteínas también pueden participar en la producción de energía.
2. Plásticos o estructurales. Las proteínas, el agua
y los nutrimentos inorgánicos, antes llamados
“minerales”, son nutrimentos plásticos porque
participan en la reparación de los tejidos y el
crecimiento corporal.
3. Reguladores o catalíticos. Las vitaminas, junto
con las proteínas, el agua y los nutrimentos inorgánicos constituyen nutrimentos reguladores, ya
que desempeñan un papel muy importante en la
regulación de los procesos metabólicos.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono constituyen la principal
fuente de energía de la dieta y proporcionan 4 kcal/g.
Se componen de carbono, hidrógeno y oxígeno, los
cuales forman un grupo sacárido. De acuerdo con el
número de sacáridos, pueden ser monosacáridos, disacáridos o polisacáridos.
Los monosacáridos son los más sencillos. Los hidratos de carbono necesitan reducirse a monosacáridos
para su utilización y absorción. Los más importantes
son la glucosa y la fructosa, que abundan en frutas, así
como la miel y la galactosa en la leche. La glucosa es el
monosacárido básico del organismo.
Los disacáridos están formados por dos monosacáridos y entre ellos se encuentran sacarosa,
lactosa y maltosa. La sacarosa posee una molécula
de glucosa y otra de fructosa y abunda en la caña de
azúcar. La lactosa está formada por una molécula
de glucosa y otra de galactosa y se encuentra en la
leche. Finalmente, la maltosa tiene dos de glucosa y
resulta de la hidrólisis del almidón.
Los polisacáridos están formados por muchas moléculas de monosacáridos. Los más importantes son
almidón, glucógeno y celulosa.
El almidón se compone de amilosa (cadenas rectas
de glucosa) y amilopectina (cadenas ramificadas de
glucosa). Se encuentra en los cereales como maíz, trigo y arroz, y en las leguminosas como frijol, garbanzo,
lenteja, soya y haba; también en los alimentos ricos en
féculas, como la papa y el plátano.
El glucógeno es la forma química en que el organismo almacena los hidratos de carbono en el hígado
y los músculos. El glucógeno del hígado se transforma en glucosa cuando disminuye la concentración de
glucosa en la sangre.
Medidas preventivas en odontología 163
Cuadro 9-2. Clasificación de nutrimentos en dispensables e indispensables
Dispensables
Indispensables
Dispensables
Hidratos de carbono
Glucosa
Fructosa
Galactosa
Ribosa
Desoxirribosa
Manosa
Vitamina A4
Vitamina D
Niacina5
Lípidos1
13 a 14 ácidos grasos saturados y
Ácido linoleico
monoinsaturados
Ácido linolénico
Colesterol
Aminoácidos
Valina
Glicina
Leucina
Alanina
Isoleucina
Serina
Triptófano
Ácido glutámico
Fenilalanina
Glutamina
Metionina
Prolina
Treonina
Ácido aspártico
Lisina
Asparagina
Tirosina2
Cisteína2
Arginina
Histidina3
Indispensables
Vitaminas
Tocoferoles (vitamina E)
Menadiona (vitamina K)
Ácido ascórbico (vitamina C)
Tiamina (vitamina B1)
Riboflavina (vitamina B2)
Piridoxina (vitamina B6)
Niacina
Biotina
Ácido fólico
Ácido pantoténico
Vitaminoides
Carnitina
Inositol
Colina
Bioflavonoides
Nutrimentos inorgánicos
Oxígeno
Agua
Calcio
Fósforo
Sodio
Potasio
Cloro
Magnesio
Hierro
Yodo
Flúor
Zinc
Manganeso
Cobalto
Azufre
Cobre
Selenio
Molibdeno
(Níquel)6
(Silicio)
(Vanadio)
(Arsénico)
(Cadmio)
(Cromo)
El ácido araquidónico figura en muchas listas como ácido graso indispensable, pero hoy en día se sabe que puede sintetizarse a partir del
ácido linoleico.
2
La tirosina y la cisteína son dispensables siempre y cuando la fenilalanina y la metionina, respectivamente, se ingieran en cantidad
suficiente; de otra forma son indispensables.
3
La histidina es indispensable en los organismos en crecimiento.
4
La vitamina A (retinol) es dispensable sólo si se ingiere suficiente cantidad de carotenos.
5
La niacina se sintetiza siempre y cuando se ingieran cantidades suficientes de triptófano.
6
El paréntesis en algunos elementos inorgánicos indica que aún no se comprueba plenamente que sean nutrimentos para el ser humano.
Fuente: Cuadernos de Nutrición, vol. 11, núm. 6 (s/f).
1
La celulosa se compone de moléculas de glucosa
unidas por enlaces beta. Esto le impide ser hidrolizada
por las enzimas digestivas, pero es importante porque
proporciona volumen al bolo fecal y así facilita su eliminación. Junto con la hemicelulosa y la pectina, las
cuales también son hidratos de carbono, constituye la
“fibra”. Asimismo, es abundante en verduras, frutas y
cereales.
Lípidos o grasas
Los lípidos constituyen la fuente más concentrada de
energía porque proporcionan 9 kcal/g. También sirven como reserva de energía, son precursores de hormonas, forman parte de diversas membranas e intervienen en el transporte, almacenamiento y función de
las vitaminas liposolubles.
164
Capítulo 9
Los más sencillos son las grasas neutras. Éstas se
componen de una molécula de glicerol unida por sus
grupos OH con ácidos grasos que así forman triglicéridos.
Los aceites y las grasas contienen ácidos grasos, ya
sea saturados o insaturados. Los lípidos saturados carecen de dobles ligaduras en sus cadenas de carbono
y se encuentran en cantidades abundantes en aceite
de coco, mantequilla, manteca de cerdo, chicharrón,
chorizo, crema, chocolates y casi todos los quesos.
Los lípidos insaturados o no saturados tienen dos o
más dobles ligaduras en sus enlaces, siempre después
del carbono 20. Se encuentran en el aceite de lino, la
margarina no elaborada a partir de coco, el aceite de
cacahuate y el aguacate.
Los ácidos grasos poliinsaturados tienen varias dobles ligaduras y algunos no pueden sintetizarse en el
organismo. Abundan en los aceites de maíz, girasol,
cártamo, soya, algodón e hígado de bacalao, así como
en la mayoría de pescados y alimentos de origen vegetal, excepto el coco.
Los ácidos grasos indispensables (antes llamados
esenciales) para el organismo son el ácido linoleico y
el ácido linolénico. Algunos autores también incluyen
en este grupo al ácido araquidónico, pero éste puede
sintetizarse a partir del ácido linoleico.
Los triglicéridos que contienen nitrógeno y fosfato
se llaman fosfolípidos y se sintetizan en el organismo.
Por último, los esteroles no se derivan de los ácidos
grasos, pero se consideran lípidos; por ejemplo, el colesterol, la vitamina D y los ácidos biliares. El colesterol abunda en vísceras, yema de huevo, mantequilla,
crema y mariscos (camarón, ostión, cangrejo, etc.) y
es el único esterol que se absorbe en cantidades apreciables en el intestino. Aumenta cuando se ingieren
lípidos saturados, pero en condiciones normales es
necesario; es precursor de hormonas esteroideas entre
las cuales se encuentran las sexuales e interviene en la
biosíntesis de la vitamina D y los ácidos biliares.
Proteínas
Las proteínas son polímeros de aminoácidos unidos
por enlaces peptídicos. Contienen carbono, hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, azufre y fósforo, y proporcionan 4 kcal/g.
De los 20 aminoácidos que se encuentran comúnmente en los alimentos, nueve son indispensables en
la dieta de los niños: lisina, metionina, valina, leucina, isoleucina, triptófano, fenilalanina, treonina e
histidina. Algunos autores incluyen también la arginina. Esos aminoácidos pueden sintetizarse en el hígado, pero no en cantidad suficiente para cubrir los
requerimientos del organismo; por esa razón se consideran indispensables y antes se llamaban esenciales.
La falta de alguno de ellos interrumpe la síntesis de
proteínas en el organismo.
Según su contenido de aminoácidos indispensables, las proteínas pueden ser completas, parcialmente
incompletas o incompletas.
Las proteínas completas tienen la cantidad suficiente
de aminoácidos para promover el crecimiento, mantener las funciones orgánicas y reparar los tejidos. Se
encuentran en carnes, huevo y leche y sus derivados.
Las proteínas parcialmente incompletas carecen de
uno o más de los aminoácidos indispensables en cantidad suficiente, y por ello pueden mantener la vida
pero no promueven el crecimiento normal. Se encuentran en las leguminosas (frijol, garbanzo, lenteja,
soya, haba, etc.) y los cereales. La combinación de leguminosas con cereales (p. ej., arroz con frijol o soya,
maíz con frijol) aumenta el valor nutritivo.
Las proteínas incompletas no pueden formar o remplazar tejidos; por ejemplo, la gelatina.
Vitaminas
Son compuestos orgánicos que realizan funciones catalíticas en el organismo al actuar como coenzimas o
en el control de ciertas reacciones. La mayor parte es
indispensable en la alimentación. Asimismo, se clasifican en liposolubles e hidrosolubles.
Las vitaminas liposolubles son solubles en grasas,
por lo cual requieren de lípidos para su absorción, y
son A, D, E y K. Las hidrosolubles se disuelven en agua
y son tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina, piridoxina (B6), ácido pantoténico, ácido fólico, cianocobalamina (B12) o cobalamina, biotina y ácido ascórbico
(C). En el cuadro 9-3 se presentan sus principales
características.
En términos generales, las vitaminas son indispensables para el metabolismo de hidratos de carbono,
Medidas preventivas en odontología 165
lípidos y proteínas, así como para producir energía y
sintetizar enzimas, hormonas y otros compuestos orgánicos.
Nutrimentos inorgánicos
Como ya se mencionó, se recomienda utilizar el término nutrimento inorgánico en vez de “mineral”.
Los nutrimentos inorgánicos forman parte de diversas estructuras corporales y participan en el metabolismo al activar, regular, transmitir y controlar
reacciones enzimáticas e impulsos eléctricos que mantienen la homeostasis (cuadro 9-4). De acuerdo con
la cantidad en que se encuentren en el organismo, se
clasifican de la siguiente manera:
1. Mayores (cuando existen en grandes cantidades):
calcio, magnesio, sodio, potasio, fósforo, azufre y
cloro.
2. Elementos ápice (por encontrarse en pequeñas
cantidades): yodo, hierro, cobre, manganeso, cobalto, zinc, molibdeno y flúor.
3. Función desconocida: aluminio, boro, selenio,
cadmio, cromo y vanadio.
Agua y oxígeno
Todos los seres vivos, así como los alimentos, se componen esencialmente de agua; por ejemplo, la masa
corporal de un individuo adulto contiene 70% de agua.
El agua es importante para la célula porque proporciona el medio adecuado para los diversos procesos celulares e influye en la estructura de las macromoléculas
del organismo (hidratos de carbono y proteínas, entre
otras). Además, desempeña un papel importante en la
regulación de la temperatura corporal.
El oxígeno es una molécula indispensable para los
organismos aerobios, al funcionar como receptor de
electrones en la cadena respiratoria.
Alimentos
Los nutrimentos, con excepción del agua, no se encuentran aislados en el ambiente; por ello el ser humano, como organismo heterótrofo, debe alimentarse
de otras especies. Así pues, el término alimento se refiere a órganos, tejidos o secreciones de especies que
contienen cantidades apreciables de nutrimentos biodisponibles y cuyo consumo en cantidades y formas
habituales es inocuo, de amplia disponibilidad y costo
razonable, así como atractivo a los sentidos y aceptado por alguna cultura.
Características del alimento
Las particularidades del alimento de acuerdo con sus
funciones son las siguientes:
1. Como vehículo de nutrimentos. Todo alimento es
nutritivo y todos son importantes, por lo cual no
existen alimentos de alto valor nutritivo:
A. Biodisponibilidad. El alimento contiene nutrimentos biodisponibles en concentraciones
que requieren atención. La biodisponibilidad
se refiere al grado en que los nutrimentos pueden liberarse y absorberse en el sistema digestivo; por ejemplo, la celulosa tiene biodisponibilidad de cero aunque contenga moléculas
de glucosa (cuya biodisponibilidad es de 100)
porque éstas no pueden utilizarse.
B. Inocuidad. El alimento no debe causar daño.
Algunas personas tienen alterado el metabolismo, como al padecer fenilcetonuria, y la fenilalanina les resulta nociva; otras son alérgicas a determinadas sustancias, como el gluten.
Hay peces y hongos que por ser venenosos
no pueden considerarse alimentos. Asimismo, otros alimentos como la yuca contienen
glucósidos cianógenos que liberan ácido cianhídrico, el cual es venenoso; pero con el cocimiento, el ácido cianhídrico se evapora y la
yuca se vuelve inocua. La inocuidad, por tanto, tiene que ver con las cantidades ingeridas
habitualmente y las formas de consumo.
C. Accesibilidad. La producción del alimento debe
ser suficiente para satisfacer las necesidades
de la población.
D. Atractivo a los sentidos. Por ejemplo, la cocina
mexicana acentúa lo picante; la anglosajona,
lo dulce; otras, lo salado. Algunas personas
prefieren alimentos ácidos. El gusto por lo
amargo es aprendido.
E. Aprobado por la cultura. Por ejemplo, en México el maíz es importante y el sorgo se destina a
Principales funciones
Interviene en:
El mantenimiento de los tejidos epiteliales
Funciones de crecimiento, reproducción y
visión (como rodopsina)
Fuentes principales
Porción grasa de la leche
y derivados
Hígado
Huevo
Tejidos animales
Frutas y verduras
Tiamina o vitamina B1
Metabolismo de los hidratos de carbono
Riboflavina o vitamina B2
Respiración celular
Vitamina B6
Piridoxina
Piridoxal
Piridoxamina
Metabolismo de los aminoácidos
Vitamina B12
Cobalamina
Metabolismo de los aminoácidos
Vitamina C
Ácido ascórbico
Ácido dehidroascórbico
Antioxidante
Síntesis de colágena
Absorción de hierro
Hígado
Cereales con cascarilla
Leguminosas
Verduras de hojas verdes
Leche
Verduras de hojas verdes
Hígado
Pescado
Huevo
Hígado
Plátano
Aguacate
Oleaginosas
Leguminosas
Leche y derivados
Tejidos animales
Hígado
Riñón
Carnes magras
Sintetizada por la flora
intestinal
Frutas y verduras frescas
Vitamina D**
Calciferol
Ergocalciferol (D2)
Colecalciferol (D4)
D4 se produce en la
Se requiere para la absorción de calcio y
piel por exposición
fósforo
Indirectamente interviene en la mineralización al sol
D2 en dieta y en poca
de huesos y dientes
cantidad (yema de
huevo y pescado)
Recomendación diaria
Niños
500 µg Eq1
Adolescentes
1 000 µg Eq
Adultos
1 000 µg Eq
Embarazadas
1 500 µg Eq
0.6 mg por cada
1 000 kcal ingeridas1
Deficiencias
Nictalopía (ceguera
nocturna)
Xeroftalmía
Queratomalacia
Xerosis
Retraso del crecimiento
Toxicidad
Irritabilidad
Fatiga
Insomnio
Puede ser
teratógena
Beriberi (neuritis, carditis,
muerte)
Limitada
0.6 mg por cada
1 000 kcal ingeridas1
Queilitis
Queilosis
Glositis
No es tóxica en
las cantidades
acostumbradas
Niños
Adolescentes
Adultos
Embarazadas y
lactantes
0.5 a 2.1 mg2
1.4 a 2.0 mg
2 mg
2.5 mg
Depresión
Dermatitis seborreica
Irritabilidad
Glositis
Poco frecuente
Puede ser
teratógena
Niños
Adolescentes
Adultos
Embarazadas y
lactantes
Niños
Adolescentes
Adultos
Embarazadas y
lactantes
Niños
1 a 5 µg2
5 µg
5 a 6 µg
8 µg
Anemia perniciosa
No es tóxica en
las cantidades
acostumbradas
35 a 40 mg1
40 mg
50 mg
Escorbuto
Hemorragias
Mala cicatrización
Muerte
Cálculos urinarios
Gastritis
400 UI
Raquitismo (niños)
Osteomalacia (adultos)
Calcificación de
tejidos blandos
Capítulo 9
Nombre del nutrimento
Vitamina A*
Retinol
Retinal
Carotenos
166
Cuadro 9-3. Función, fuentes dietéticas, recomendaciones, deficiencias y toxicidad de las vitaminas
Vitamina E***
Tocoferoles
Tocoles
Tocotrieno
Antioxidante
Otras funciones no aclaradas
Vitamina K
Filoquinona (K1)
Menaquiona (K2)
Menadiona (K3)
Ácido pantoténico
Síntesis de protrombina (factor de la
coagulación de la sangre)
Biotina
Reacciones de carboxilación
Folatos
Ácido fólico
Ácido tetrahidrofólico
Síntesis de ácidos nucleicos y hemoglobina
Niacina****
Ácido nicotínico
Nicotinamida
Niacinamida
Respiración celular
Metabolismo de los hidratos de carbono
y síntesis de ácidos grasos
Niños
5 a 15 UI2
Adolescentes
20 UI
Adultos
20 a 30 UI
Embarazadas y
30 UI
lactantes
Hojas verdes (espinaca, No determinada
acelga, pápalo, etc.)
Sintetizada por la flora
intestinal
No determinada
En la mayoría de los
alimentos
Síntetizado por la flora
intestinal
Niños
35 a 50 µg2
Huevo
Adolescentes
65 µg
Hígado
Adultos
85 µg
Riñones
120 µg
Sintetizada por la flora Embarazadas y
lactantes
intestinal
Verduras de hojas
Niños
0.5 a 1 mg2
verdes
Adolescentes
0.4 mg
Hígado
Adultos
0.4 mg
Embarazadas y
0.5 a 0.8 mg
lactantes
9 mg Eq por cada 1 000 kcal ingeridas1
Hígado
Huevo
Leche
Leguminosas
Carnes
Maíz nixtamalizado
Granos enteros ricos
en aceites (maíz,
cártamo, ajonjolí,
etc.)
Anemia hemolítica del
recién nacido prematuro
Hipertensión
arterial
Trastornos de la
coagulación
Escasamente tóxica
No se ha informado
No se ha informado
Es poco frecuente en el ser
humano
No se ha informado
Anemia megaloblástica
Glositis
No definida
Pelagra (dermatitis, diarrea, Hipotensión
demencia, muerte)
Medidas preventivas en odontología 167
* 1 µg Eq, equivale a 1 mg de retinol o 8 mg de carotenos o 3.3 UI de actividad de retinol.
** 1 UI de vitamina D equivale a 0.025 µg.
*** 1 UI de vitamina E equivale a 1 mg de alfa-tocoferol.
**** 1 µg Eq, equivale a 1 mg de niacina o 60 mg de triptófano.
1
Fuente: Bourges H, Chávez A, Arroyo P. Recomendaciones de nutrimentos para la población mexicana. Publicación L-11. División de Nutrición. México: Instituto Nacional
de la Nutrición, 1970.
2
Fuente: Recommended Dietary Allowances (RDA).
Fuente: Cuadernos de Nutrición, Vol. 11, Núm. 6, 1988.
168
Cuadro 9-4. Función, fuentes principales, recomendaciones, deficiencia y toxicidad de algunos nutrimentos inorgánicos
Principales funciones
Fuentes principales
Calcio
Constituyente de huesos y dientes
Coagulación de la sangre
Actividad enzimática
Transmisión de impulsos nerviosos
Contracción muscular
Secreción de hormonas
Sostén y funcionamiento de membranas celulares
Capacidad de adhesión de unas
células con otras
Tortilla de maíz
Charales
Sardinas
Quesos
Leche
Berro
Epazote
Hoja de chaya
Verdolaga
Niños
Adolescentes
Adultos
Embarazadas y
lactantes
Zinc
Forma parte de varias metaloenzimas
Interviene en el metabolismo de
hidratos de carbono y aminoácidos
Vísceras
Pescados
Huevos
Cereales
Niños
Adolescentes
Adultos
varones
mujeres
Embarazadas
Lactantes
Cloro
Equilibrio acidobásico
Forma parte del jugo gástrico. Actúa
como electrólito
Activador de algunas enzimas
Contenido por supuesto en
casi todos los alimentos
Flúor
Parte integral de huesos y dientes
Hace más lisa la superficie de los
dientes y les proporciona más
resistencia contra las caries
El agua (dependiendo del
sitio de origen)
Prácticamente todos los
alimentos
Mariscos
Hojas de té
Enlaces de alta energía
Parte de numerosas coenzimas y
de la forma activa de algunas
vitaminas hidrosolubles y de los
ácidos nucleicos
En la mayoría de los
alimentos (cuidando
que existan fuentes de
calcio para asegurar la
absorción)
Fosfatos
Recomendaciones diarias
Niños
< 1 año
> 1 año
Adolescentes
Adultos
Deficiencias
Toxicidad
400 a 600 mg1
700 mg
500 mg
1 000 mg
Tetania
Raquitismo
Osteomalacia
Calcificación de tejidos
blandos
8 mg2
10 a 15 mg
Retraso del crecimiento
Anemia
Hipogonadismo
Hiperpigmentación
Susceptibilidad a infecciones
Poco frecuente
No se conoce deficiencia dietética
Convulsiones
Mayor susceptibilidad a las caries
Manchas en los dientes
Dosis superiores a 5 g de
fluoruro de sodio son
letales
Debilidad
Anorexia
Fragilidad ósea
No se ha informado
25 mg
15 mg
20 mg
25 mg
1.0 mg2
0.5 a 2.5 mg
1.5 a 2.5 mg
1.5 a 4.0 mg
Capítulo 9
Nutrimento
inorgánico
Hierro
Interviene en la respiración celular
Forma parte de la hemoglobina, la
mioglobina, de los citocromos y de
varias enzimas
Magnesio
Síntesis proteínica
Transmisión neuromuscular
Biosíntesis de aminoácidos
Oxígeno
Interviene como receptor de
electrones para generar energía
(trifosfato de adenosina, ATP)
Equilibrio electrolítico
Regulación de la presión osmótica
Transporte de nutrimentos
Potasio
Presión osmótica
Contracción muscular
Conducción nerviosa
Absorción activa
Yodo
Precursor de las hormonas
triyodotironina y tiroxina
Niños
Adolescentes
Adultos
varones
mujeres
Embarazadas y
lactantes
Carnes
Vísceras
Naranja
Plátano
Mandarina
Casi todos los alimentos
naturales
Sal adicionada a los
siguientes alimentos:
frituras, carnes y verduras
procesadas, encurtidos,
embutidos, quesos, pan
Productos del mar
Sal yodatada
Algas
Niños
Adultos
Anemia ferropriva
Retraso del crecimiento
Susceptibilidad a infecciones
Prematurez
Depósito de hierro en tejidos
(hemocromatosis)
Disminución de la respuesta motriz
Alteraciones del ritmo cardiaco
Convulsiones
Parálisis del músculo
esquelético
Asfixia
Ceguera
800 mg2
900 a 2 700 mg
No se conoce deficiencia dietética
La pérdida excesiva produce deshidratación
Deshidratación, acidosis y
choque
Niños
Adolescentes
Adultos
115 a 350 mg2
600 a 1 800 mg
1 100 a 3 300 mg
No se conoce deficiencia dietética
Cuando hay pérdida excesiva se
produce deshidratación
A largo plazo, hipertensión
Adolescentes
Adultos
Embarazadas
y lactantes
40 a 50 mg2
300 a 400 mg
350 mg
450 mg
Bocio
Bocio
Niños
Adolescentes
Embarazadas y
lactantes
10 a 15 mg1
18 mg
10 mg
18 mg
25 mg
80 mg2
350 mg
450 mg
1
Fuente: Bourges H, Chávez A, Arroyo P. Recomendaciones de nutrimentos para la población mexicana. Publicación L-11. División de Nutrición. México: Instituto Nacional
de la Nutrición, 1970.
2
Fuente: Recommended Dietary Allowances (RDA).
Fuente: Cuadernos de Nutrición, Vol. 11, Núm. 6, 1988.
Medidas preventivas en odontología 169
Sodio
Moronga
Hígado
Carne magra
Yema de huevo
Leguminosas
Cereales
Oleaginosas (“pepitas” o
semillas de calabaza)
Pescados
Mariscos
Habas
Frijoles
Maíz
Avena
Aire
170
Capítulo 9
los animales; en cambio, en África, el sorgo es
básico para la dieta.
2. Como satisfactor de una necesidad, es decir, para
suprimir el hambre.
3. Como estímulo psicológico y emocional. En condiciones normales, comer es un placer. La aceptación o rechazo de determinados alimentos se
relaciona con experiencias previas.
4. Como integrador social. Con los alimentos se
transmiten valores sociales, culturales y religiosos, además de que comer con otras personas es
placentero.
Grupos de alimentos
Las clasificaciones de los alimentos son diversas, por
lo cual sólo se mencionan algunas. Por un lado, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura
y la Alimentación (FAO) clasificaron los alimentos
en varios grupos (cuadro 9-5). Por otro lado, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos dividió los alimentos en cinco grupos y los representó
en una pirámide: en la base y con mayor proporción
ubicó los cereales; en un segundo nivel, frutas y verduras; más arriba, carnes, huevo y leguminosas; en el
cuarto grupo, leche y sus derivados; por último, en la
punta de la pirámide, aceites, grasas y azúcares, los
cuales deben consumirse en una proporción mucho
menor.
En México, las clasificaciones han variado (cuadro
9-6). En 1966 se concedió mucha importancia a las
proteínas, principalmente de origen animal, pero en
1974 los cereales y leguminosas fueron objeto de gran
interés.
Las modificaciones continuaron y se consideró que
los cereales y sus derivados eran la base de la alimentación (40%) al proporcionar energía y proteína, lípidos, vitaminas (E, B1 y B6), hierro, fósforo y fibras. El
consumo de azúcares (2%) y aceites (8%) debe ser mínimo (cuadro 9-7). Las frutas y verduras (30 a 32%)
brindan algunas vitaminas, nutrimentos inorgánicos
y fibras. Las leguminosas (frijol, haba, lenteja, garbanzo) aportan proteínas, hidratos de carbono y fibra. Por
último, los alimentos de origen animal son fuente de
proteína (20%).
Cuadro 9-5. Clasificación de los alimentos según la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
y la Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación (FAO)
Grupo
Alimentos de origen vegetal
1
Cereales y sus derivados
2
Tubérculos, raíces y frutos feculentos
3
Semillas secas de leguminosas
4
Frutas secas y semillas
5
Hortalizas
6
Frutas
7
Azúcares y jarabes
8
Carnes y volatería (aves)
9
Huevos
10
Pescados y mariscos
11
Leche y productos lácteos
Otros alimentos
12
Aceites y grasas
13
Bebidas
De acuerdo con los porcentajes anteriores, 60 a
70% de la energía total proviene de los sacáridos, de
los cuales no más de 10% debe ser de azúcares refinados; entre 20 y 25% se obtiene a partir de triglicéridos,
en los cuales los ácidos grasos saturados no deben
representar más de un tercio de los lípidos totales;
no habrá más de 5% en forma de grasas, aceites o azúcares refinados y no se consumirán más de 300 mg
diarios de colesterol. Las proteínas deben aportar entre 10 y 15% de la energía total de la dieta (fig. 9-19).
Recientemente se diseñó el “plato del bien comer”,
que se divide en tres porciones:
1. Frutas y verduras (muchas).
2. Cereales (suficientes).
3. Leguminosas (combinadas) y alimentos de origen animal.
Al parecer excluye grasas y azúcares, pero éstos son
componentes naturales de la mayoría de los alimentos
de los tres grupos anteriores o se agregan al preparar
platillos y productos industrializados.
Los alimentos de una dieta normal deben satisfacer
funciones importantes, entre ellas asegurar el creci-
Medidas preventivas en odontología 171
Cuadro 9-6. Evolución de la agrupación de alimentos
en México
Fuente
Año
Clasificación de alimentos
INN
1966
INN
1974
SAM/INN
1986
Leche y queso
Carnes y huevo
Frutas y verduras
Cereales y “granos” (leguminosas)
Alimentos animales: dos raciones diarias
Frutas y verduras: tres raciones diarias
Cereales y leguminosas: cuatro raciones
por día
Aportadores de energía
Fuentes primarias (cereales y raíces)
Fuentes secundarias (azúcar y lípidos)
Aportadores de proteína
Leguminosas, oleaginosas, carnes, leche
y huevo
Aportadores de “minerales” y vitaminas
Frutas y verduras
Cereales y tubérculos
Leguminosas y alimentos de origen
animal
Frutas y verduras
Plato del bien comer
CONAL
1988
INN
2006
INN = Instituto Nacional de la Nutrición.
CONAL = Consejo Nacional de Alimentación.
miento normal, mantener las funciones corporales en
condiciones óptimas, renovar los tejidos deteriorados
y proveer la energía necesaria para realizar las actividades cotidianas. Sin embargo, su consumo tiene tres
objetivos principales:
1. Suprimir la sensación de hambre.
2. Gratificar a la persona.
3. Constituir un medio de socialización.
Requerimientos energéticos
La cantidad de energía necesaria para el individuo se
obtiene sumando las necesidades vitales de energía, la
cantidad de energía destinada a la termogénesis alimentaria y el gasto energético por actividad física.
Las necesidades vitales de energía o gasto energético
basal (GEB) constituyen el requerimiento mínimo del
organismo para realizar las funciones vitales de sostén (respiratoria, angiológica o circulatoria, endocrina, renal, hepática, del sistema nervioso central, de la
temperatura corporal, inmunitaria, etc.) y, en su caso,
de crecimiento, embarazo y lactancia (cuadro 9-8). Se
Y
FR
UT
AS
OS
O RIG
E N A NIM A L
MUCH AS
POC
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S
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A
LI
M
S
C O M BINA
LEGU
Figura 9-19. Plato del bien comer. Fuente: INN, 2006.
MIN
A
OS
S
Y
172
Capítulo 9
Cuadro 9-7. Ejemplos de los principales alimentos clasificados en grupos
Semillas maduras de cereales + tubérculos +
derivados (40%) + azúcares (2%) + aceites
y grasas (8%)
Maíz: tortilla, tamal, pozole, atole
Trigo: pan blanco y dulce, pastas para sopa,
galletas, etcétera
Arroz
Avena
Cebada
Centeno
+
Papa
Camote
Yuca
+
Azúcar
Miel
Piloncillo
+
Aceites vegetales
Mantequilla
Manteca
Crema
Margarina
Semillas maduras de leguminosas
y oleaginosas + tejidos animales +
leche + huevos (20%)
Frijol
Haba
Garbanzo
Lenteja
Alverjón
Alubia
Ayocote
Cacahuate
Ajonjolí
Nuez
Piñón
Soya
+
Tejidos animales: res, carnero, conejo, chivo, puerco,
pescado, marisco
+
Leche de vaca
Otras leches
Quesos
Yogur
+
Huevo de gallina y otras aves
Tejidos vegetales frescos (30%)
Raíces: zanahoria, jícama, rábano, etcétera
Tallos: apio, nopal, romeritos
Hojas: acelga, berros, espinaca, verdolaga, quelite
Flores: flor de calabaza, colorín, alcachofa, coliflor,
brócoli
Frutos: coco, ciruela, chayote, chabacano, chile,
chirimoya, guayaba, jitomate, limón, naranja,
mamey, tejocote, tomate, zapote, etcétera
Fuente: Comisión Nacional de Alimentación (s/f).
miden en condiciones basales, después de dormir entre 10 y 12 horas.
Termogénesis alimentaria se refiere al aumento del
gasto energético en las siguientes tres a cuatro horas
posteriores a la ingestión de alimentos, y depende de
la composición de los nutrimentos contenidos en los
alimentos. Si se ingieren hidratos de carbono o triglicéridos, el aumento es de 3 a 4%, y si se trata de
proteínas, es de 15%; en términos generales, se calcula
10%.
El gasto energético por actividad física puede observarse en el cuadro 9-9.
El Comité de Expertos de la Organización de las
Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) expresó el
gasto energético por actividad en múltiplos del gasto
energético basal, y clasificó las actividades en ocupacionales y recreativas o discrecionales. Las actividades
discrecionales pueden ser:
1. Tareas opcionales del hogar: 1.4 veces el gasto
energético basal.
2. Actividades sociales deseables: tres veces el gasto
energético basal.
3. Actividades de acondicionamiento físico: cinco
veces el gasto energético basal.
En nutriología se utilizan dos unidades para hacer
referencia al contenido energético de los alimentos:
la caloría y la kilocaloría. La caloría es la cantidad de
calor necesaria para elevar en un grado centígrado la
temperatura de 1 g de agua destilada que se encuentra entre 14.5 y 15.5 grados centígrados. La kilocaloría
equivale a 1 000 calorías.
Platillos y derivados industriales
La mayoría de los alimentos no se ingieren solos o
en estado natural, pues se someten a procedimientos
culinarios, se mezclan con otros alimentos y se les
agregan condimentos con el propósito de elaborar
Medidas preventivas en odontología 173
Cuadro 9-8. Necesidades de energía por superficie
corporal (m2) y tiempo (hora) según el sexo
Varones
Años
6
7
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
12
13 a 15
16
16.5
17
17.5
18
18.5
19
19.5
20 a 21
22 a 23
24 a 27
28 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
Mujeres
2
kcal/m /h
53.00
52.45
51.78
51.20
50.54
49.42
48.50
47.71
47.18
46.75
46.35
45.72
45.30
44.80
44.03
43.25
42.70
42.32
42.00
41.43
40.82
40.24
39.81
39.34
38.68
38.00
37.37
36.73
36.10
35.48
34.80
Años
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9 a 10
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15
15.5
16
16.5
17
17.5
18 a 19
20 a 24
25 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
kcal/m2/h
50.62
50.23
49.12
47.84
47.00
46.50
45.90
45.26
44.80
44.28
43.58
42.90
42.10
41.45
40.74
40.10
39.40
38.85
38.30
37.82
37.40
36.74
36.18
35.70
34.94
33.96
33.18
32.61
32.30
Fuente: Pike R, Brown M. Nutrition, an integrated approach. 3rd
ed. EUA, John Wiley & Sons, 1984.
platillos. Éstos pueden ser sencillos como la tortilla, el
pan blanco y el arroz hervido, o complicados, como el
mole y los pasteles.
Un platillo bien presentado también recrea los órganos de los sentidos y favorece el contacto social.
Los alimentos industrializados son muy variados e
incluyen desde aceites, harinas, tortilla y pan hasta los
más elaborados como quesos, aderezos, azúcar, jugos,
embutidos y mermeladas, entre muchos otros.
La tecnología alimentaria tiene como funciones:
1. Mejorar las propiedades sensoriales de los alimentos.
2. Conservar los alimentos.
Cuadro 9-9. Gasto energético de varones y mujeres al
realizar diferentes actividades*
Actividad
Dormir
Reposar
Permanecer sentado, quieto
Permanecer de pie, quieto
Lavar ropa
Caminar
de paseo
despacio
a paso normal
con una carga de 10 kg
cuesta arriba a paso normal
cuesta abajo a paso normal
Realizar actividades sentado
archivar, arreglar papeles
afilar un machete
coser ropa
Efectuar tareas del hogar
cocinar
hacer tortillas
mover los frijoles
pelar camote
limpiar (ligero)
limpiar (pulir, asear ventanas)
lavar trastes
cuidar niños
Trabajar en oficina
sentado
de pie y moviéndose
Trabajar en la industria ligera**
impresor
sastre o costurero
zapatero
mecánico automotriz
carpintero
electricista
trabajador de la industria mecánica
trabajador de la industria química
trabajador de la industria mueblera
trabajador de una lavandería
trabajador en un laboratorio
panadero
chofer de camión
Trabajar en la industria de la
construcción**
peón
albañil (colocar tabiques)
ebanista
decorador y pintor
Efectuar labores agrícolas**
manejar tractor
hacinar
limpiar la tierra
desyerbar
cortar el pasto con machete
alimentar animales
recoger café
Varones
1.0
1.2
1.2
1.4
2.2
Mujeres
1.0
1.2
1.2
1.5
3.0
2.5
2.8
3.2
3.5
5.7
3.1
2.4
3.0
3.4
4.0
4.6
3.0
1.4
2.2
s/d
s/d
4.3
1.4
1.8
s/d
s/d
s/d
2.7
3.7
s/d
s/d
1.8
2.1
1.5
1.4
2.7
3.7
1.7
2.2
1.3
1.6
1.7
s/d
2.0
2.5
2.6
3.6
3.5
3.1
3.1
3.5
s/d
s/d
2.0
s/d
1.4
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
2.0
2.7
2.9
3.3
3.4
s/d
2.5
s/d
5.2
3.3
3.2
2.8
s/d
s/d
s/d
s/d
2.1
6.8
s/d
s/d
4.7
3.6
s/d
s/d
s/d
3.8
4.6
2.9
5.0
1.5
(Continúa)
174
Capítulo 9
Cuadro 9-9. Gasto energético de varones y mujeres al
realizar diferentes actividades* (continuación)
Actividad
Trabajar en la minería
trabajar con pico
palear
Actividades recreativas
sedentarias (juegos de mesa)
ligeras (billar, boliche, golf)
moderadas (bailar, nadar)
pesadas (fútbol, atletismo)
Varones
Mujeres
6.0
5.7
s/d
s/d
2.2
2.2 a 4.4
4.4 a 6.6
6.6+
2.1
2.1 a 4.2
4.2 a 6.3
6.3+
* Expresado en términos de gasto energético basal (GEB) multiplicado por una constante metabólica del gasto de la actividad. La
constante metabólica se obtiene al dividir el gasto energético por
actividad entre el GEB de un sujeto dado. Por ejemplo: si el GEB de
un individuo es de 1.08 kcal/min (4.51 kg/min) y el gasto energético
por actividad es de 3.24 kcal/min (13.55 kg/min), la constante
metabólica será el resultado de dividir 3.24 entre 1.08, lo cual da
una cifra de 3.0 (o bien, 13.55/4.51 = 3.0). Para obtener el gasto, se
multiplica el GEB (kcal/min) por la constante metabólica.
** Estos valores se utilizan sólo como valores promedio aproximados para el tiempo de actividad real en las tareas correspondientes (p. ej., cuatro horas) y no para el día laboral completo
(p. ej., ocho horas).
s/d = sin descripción.
Fuente: Report of a Joint. FAO/WHO/UNU Expert Consultation
(s/f).
3. Eliminar o reducir las propiedades indeseables
de los alimentos.
4. Facilitar el consumo de alimentos al adelantar
uno o más pasos de su preparación.
5. Modificar la composición de los alimentos.
6. Satisfacer las demandas alimentarias de la población.
Por otro lado, desde hace varios años se habla del
producto chatarra. Este término se adoptó para denominar aquellos comestibles cuyo precio es desproporcionado en relación con su aporte de nutrimentos. Su
consumo frecuente deteriora el presupuesto familiar y
puede desplazar la ingestión de los alimentos básicos.
Dieta
El término dieta proviene del griego díaita, el cual significa forma de vida. Muchas personas confunden la
dieta con el régimen para bajar de peso o para tratar
determinadas enfermedades, como la diabetes y la hipertensión arterial; en estos últimos casos se trata de
dietas especiales.
La dieta es el conjunto de alimentos y platillos que
se consumen cada día; por tanto, constituye la unidad
de la alimentación.
Todo ser humano tiene su dieta porque come alimentos y platillos día a día; sin embargo, es necesario
aprender a tener una dieta correcta o recomendable
para conservar la salud. La dieta recomendable debe
ser satisfactoria en los factores biológico, psicológico
y social.
Factor biológico
En éste, la dieta tiene que ser suficiente, completa,
equilibrada, inocua y adecuada.
Dieta suficiente
La dieta tiene que ser suficiente en cantidad y calidad. Es decir, debe quitar el hambre y proporcionar la
energía necesaria para realizar las actividades diarias.
Asimismo, debe permitir el crecimiento corporal en
los niños y mantener el peso de los adultos en los límites aconsejables. La cantidad de calorías depende de la
actividad física del individuo.
Dieta completa
Es aquella que debe contener todos los nutrimentos.
Dieta equilibrada
Es la que posee la proporción de nutrimentos recomendables.
Dieta inocua
La inocuidad de la dieta implica seleccionar productos
en buen estado y seguir reglas de higiene. Los alimentos deben prepararse con las manos limpias y utensilios bien lavados, y es necesario desinfectar aquellos
que se ingieren crudos como las frutas y las verduras,
ya que a menudo se riegan con aguas negras y un ejemplo de ello son las fresas. Los vegetales se lavan hoja
por hoja bajo el chorro de agua de la llave y después
se dejan en un recipiente con agua potable y algunas
gotas de yodo como germicida.
Las raíces, como la zanahoria y el rábano, se limpian también con escobeta o cepillo. Las cáscaras se
lavan con jabón.
Medidas preventivas en odontología 175
Por otro lado, la refrigeración ayuda a conservar
los alimentos pues disminuye la acción de los microorganismos que producen la fermentación y la putrefacción; pero como no los destruye, es necesario
consumir rápidamente dichos alimentos al sacarlos
del refrigerador. La congelación tampoco destruye
los microorganismos; por ello, si un alimento se descongela debe consumirse de inmediato y no volverlo a
congelar.
El enlatado y el envasado conservan los alimentos;
pero si estos procedimientos no son adecuados, existe
el peligro de adquirir una enfermedad llamada botulismo.
Las carnes de res, cerdo y pollo pueden contener
parásitos, por lo cual es indispensable cocerlas bien.
Muchos pescados y mariscos pueden estar contaminados, por lo que también deben consumirse cocidos.
Por otra parte, la leche no pasteurizada y el agua deben someterse a ebullición. Y el huevo debe ingerirse
cocido.
La buena digestión requiere el consumo de los
alimentos en horarios fijos, así como de masticación
adecuada.
Los alimentos se contaminan por diferentes causas:
2. Durante el manejo de alimentos, no saludar de
mano ni contar dinero, toser, estornudar o soplar en dichos alimentos.
3. Al preparar la comida es necesario tener las manos limpias y sin aparentes lesiones que puedan
contaminarla; no usar reloj, anillos ni pulseras;
tener las uñas de las manos bien recortadas;
mantener el cabello recogido, cubierto y limpio.
En comercios e instituciones también es imprescindible utilizar uniforme reglamentario y limpio, y tener comprobante de salud.
4. Las instalaciones donde se preparan alimentos
deben contar con diversos servicios, entre ellos:
casilleros o percheros para uso del personal;
agua corriente; limpieza; bodega especial para
almacenar los productos; botes de basura apropiados para desechos orgánicos e inorgánicos;
ventilación; iluminación; control de fauna nociva; sanitarios en buenas condiciones de aseo y
conservación, y protección de los alimentos (vitrinas, tapaderas, etc.) contra el polvo, los insectos y los roedores.
Dieta adecuada
1. Factores físicos. Por ejemplo, el viento o el polvo,
los cuales transportan agentes patógenos.
2. Factores químicos. Incluyen detergentes, insecticidas y fertilizantes, y desechos industriales.
3. Factores biológicos. Son bacterias, virus, hongos
y parásitos. También incluyen la fauna nociva
(moscas, ratas y cucarachas) originada por falta
de higiene en los locales donde se distribuyen y
almacenan los alimentos.
La adecuación también se denomina congruencia
integral, pues la dieta debe ser adecuada a las características y circunstancias del individuo, y para ello
es necesario considerar edad, sexo, tamaño corporal,
actividad, estado de salud, cultura, estrato socioeconómico, lugar donde se vive y época del año.
El ser humano es un factor muy importante en la
contaminación de los alimentos y esto puede deberse
a falta de precaución e higiene en el momento de prepararlos; por ejemplo, tener las manos sucias, toser,
estornudar o soplar sobre los alimentos; usar recipientes mal lavados o con restos de comida, etc. Por tanto,
es indispensable llevar a la práctica las siguientes recomendaciones:
La dieta constituye un elemento gratificador y placentero al suprimir el hambre, y el niño desde su nacimiento establece una relación afectiva con los demás.
Pero es necesaria la diversidad, pues hasta el platillo
más sabroso hastía si se consume en cada comida y
todos los días. El hastío a su vez reduce la ingestión y
puede hacerla insuficiente. Al variar la dieta, es más
fácil consumir todos los nutrimentos.
Por otra parte, las preocupaciones y los disgustos
en el momento de tomar los alimentos pueden inhibir
el apetito y los procesos digestivos.
1. Lavarse las manos antes de manipular o ingerir
alimentos, así como después de ir al baño y cambiar pañales.
Factor psicológico
176
Capítulo 9
Factor social
La dieta se comparte con los demás, y por consiguiente
debe ajustarse a las costumbres; si se consumen los
alimentos de la estación, también resulta más económica.
En los cuadros 9-10 y 9-11 se presentan las características de los alimentos más utilizados en la dieta.
Alimentación
Es el conjunto de fenómenos involucrados en la obtención, por el organismo, de las sustancias energéticas, estructurales y catalíticas necesarias para la vida.
Tomando en cuenta los requisitos de la dieta recomendable, la buena alimentación incluye al menos
un alimento de cada grupo en cada comida y varía, lo
más posible, en los usados dentro de cada grupo, así
como la forma de prepararlos; de ese modo se garantiza una dieta completa, equilibrada y variada. Otro
aspecto importante consiste en destinar a la preparación de la comida el tiempo, el interés y la imaginación necesarios para que sea agradable.
Otra regla a seguir para lograr una buena alimentación es procurar suficiencia, inocuidad y adecuación.
Carácter integral de la nutrición
La buena nutrición requiere la participación de todo
el organismo, pues como ya se mencionó, es un proceso continuo fundamentalmente celular.
La nutrición constituye un fenómeno integral y por
ello incluye la alimentación, la digestión, el transporte
y la distribución de los nutrimentos por la sangre, así
como la utilización de los mismos por las células. Para
el metabolismo de los nutrimentos se requiere de oxígeno. Por último, es necesario eliminar los desechos a
través de los sistemas digestivo, urinario, respiratorio
y la piel.
Cuadro 9-10. Contenido aproximado de los principales nutrimentos que se encuentran en las raciones
de algunos alimentos de la dieta cotidiana
Grupos
Alimentos de origen animal:
Carne magra
Pescado
Huevo (1 pieza)
Queso
Leche (ml)
Vegetales y frutas:
Vegetales de hojas verdes
Jitomate (1 pieza)
Zanahoria
Papa y camote
Plátano (1 pieza)
Manzana y durazno
Naranja (1 pieza)
Cereales y leguminosas:
Arroz
Pastas
Tortilla (2 piezas)
Pan “bolillo” (1 pieza)
Pan blanco (2 piezas) (rebanada)
Frijoles (1 plato)
Garbanzo, lentejas, habas (1 plato)
Soya (1 plato)
Ración (g)
Calorías
Proteínas (g)
Grasas (g)
Vitamina A (µg)
Vitamina C (µg)
100
100
50
30
200
113
124
74
98
116
21
20
6
7
7
2
4
5
7
7
0
10
62
88
56
0
0
0
0
2
75
100
75
75
100
100
150
18
11
33
67
86
56
75
2
0.6
0.3
1
1
0.6
1
0.4
0.1
0.2
0.2
0.3
0.3
0.2
260
507
498
30
63
13
–
24
17
14
14
12
14
63
30
30
60
40
50
30
30
30
110
103
136
118
144
100
106
119
2
3
4
4
5
6
7
10
0.3
0.1
1
0.1
1.5
0.5
1
5
0
1
1
0
0
0
2
3
0
0
–
0
0
0
0.3
2
Fuente: Instituto Nacional de la Nutrición. Valor nutritivo de los alimentos. Tablas de uso práctico. 5a. ed. Publicación de la División de
Nutrición L-1 2. México: INN, 1971, y de INCAP/ICNND. Tabla de composición de alimentos para uso en América Latina. 2a. ed. México:
Interamericana, 1964.
Cuadro 9-11. Valor nutritivo de los alimentos por raciones
Cantidad
Energía
(kcal)
Proteínas
(g)
Grasas
(g)
Hidratos de
carbono (g)
Calcio
(mg)
Hierro
(mg)
Tiamina
(mg)
Riboflavina
(mg)
Niacina
(mg)
Ascórbico
(mg)
Retinol
(µEq)
1 ración
1 ración
1 ración
1 taza
1 ración
1 ración
1 ración
1 vaso
211
200
210
174
266
238
220
116
8.6
6.4
7.1
7.0
7.8
11.0
8.1
6.8
7.3
5.1
6.8
6.8
10.2
10.0
7.5
6.8
33.0
32.2
29.6
22.0
22.0
26.4
30.9
7.0
235
170
227
226
235
196
182
226
1.1
0.7
0.7
0.6
1.1
1.8
1.1
0.6
0.17
0.10
0.10
0.10
0.11
0.14
0.10
0.10
0.21
0.15
0.20
0.20
0.22
0.33
0.25
0.20
0.3
0.3
0.2
0.2
0.3
0.1
0.1
0.2
2
0
2
2
2
1
1
2
56
42
56
56
57
104
73
56
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 pieza
288
218
242
273
74
11.9
8.9
9.8
12.6
5.6
25.3
15.5
21.7
20.3
4.9
2.9
11.0
1.5
9.5
1.3
57
64
31
82
27
2.6
2.1
1.9
3.7
1.2
0.14
0.16
0.23
0.18
0.07
0.39
0.21
0.23
0.40
0.18
0.1
0.3
0.9
0.8
0.0
0
0
0
6
0
133
66
66
316
63
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 rebanada
113
157
177
191
130
238
165
76
21.4
21.4
19.1
17.0
16.6
23.2
23.4
3.9
2.4
7.4
7.0
1 1.1
6.0
14.0
2.6
6.5
0.0
0.0
8.7
5.9
2.2
4.6
11.1
0.2
16
16
44
37
48
17
45
2
4.0
4.0
4.3
0.2
0.2
3.2
6.9
0.5
0.07
0.07
0.10
0.14
0.14
0.23
0.12
0.16
0.20
0.20
0.19
0.11
0.13
2.76
0.24
0.04
2.9
2.9
3.3
5.5
5.5
8.7
3.4
0.9
0
0
14
7
11
10
14
0
0
0
223
211
339
145
101
0
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 cucharada
38
78
62
60
85
152
165
128
37
112
246
156
5
0.6
1.5
2.2
0.5
0.9
5.6
2.9
1.5
0.6
2.6
0.6
0.6
0.2
3.0
3.0
5.2
5.0
0.5
9.4
10.0
8.4
3.1
6.0
20.1
0.2
0.0
2.4
11.8
2.5
2.9
9.0
11.9
14.3
12.6
2.3
12.3
18.5
39.0
1.4
32
25
64
35
26
183
41
23
41
65
7
24
5
0.3
2.2
2.8
2.5
2.4
1.1
2.0
3.0
0.3
1.7
0.7
1.4
0.1
0.05
0.05
0.08
0.02
0.05
0.08
0.07
0.04
0.04
0.06
0.04
0.05
0.00
0.02
0.02
0.05
0.02
0.02
0.16
0.02
0.03
0.03
0.06
0.02
0.01
0.00
0.4
0.7
0.6
0.5
1.0
0.4
0.8
0.7
0.5
0.7
0.3
0.3
0.0
8
14
31
17
17
11
19
15
11
9
7
13
2
231
125
378
230
131
396
247
217
335
56
41
47
0
(Continúa)
Medidas preventivas en odontología 177
Nombre de la preparación
Con leche:
Avena
Arroz
Atole
Café y azúcar
Chocolate
Huevo (“polla”)
Huevo (flan)
Leche fresca
Con huevo:
Huevos fritos
Huevos con frijoles
Huevos con jamón
Huevos con jitomate y papas
Huevo (crudo)
Con carne:
Carne asada (bistec)
Carne frita (bistec)
Carne guisada (res con hueso)
Pescado frito con ensalada
Pescado guisado
Hígado encebollado
Puchero (carne con verduras)
Jamón (semigrasoso)
Con verduras:
Ensalada con aceite
Ensalada mixta
Espinacas guisadas
Sopa de verduras
Sopa de papa
Sopa de crema de verduras
Verduras con crema
Verduras con mantequilla
Ensalada de jitomate
Puré de papa
Plátano frito
Camote con miel
Cebolla picada
178
Capítulo 9
Cuadro 9-11. Valor nutritivo de los alimentos por raciones (continuación)
Nombre de la preparación
Con fruta:
Fruta en almíbar
Coctel de frutas
Fresas con crema
Plátano (mediano)
Plátano con crema
Plátano al horno
Manzana al horno
Jugo de frutas (naranja)
Naranja dulce (mediana)
Agua de frutas
Con cereales:
Arroz guisado
Arroz con queso
Arroz con chícharos
Sopa de pasta
Macarrones y pastas
Sopa de tortilla
Hojuelas de maíz con leche
Pan de caja (chico)
Pan de caja (grande)
Pan dulce (mediano)
Bolillo (mediano)
Bolillo (grande, hogaza)
Energía
(kcal)
Proteínas
(g)
Grasas
(g)
Hidratos de
carbono (g)
Calcio
(mg)
Hierro
(mg)
Tiamina
(mg)
Riboflavina
(mg)
Niacina
(mg)
Ascórbico
(mg)
Retinol
(µeq)
1 ración
1 ración
1 ración
1 pieza
1 ración
1 ración
1 ración
1 vaso
1 pieza
1 vaso
142
92
162
88
227
138
132
74
38
89
0.3
0.8
1.5
1.4
1.7
0.0
0.5
1.0
0.9
0.3
0.5
0.2
10.2
0.3
11.0
1.0
5.2
0.6
0.1
0.0
36.3
24.2
15.1
22.4
32.6
31.0
21.7
19.0
9.4
23.1
7
18
61
12
35
10
15
22
45
15
0.8
1.0
3.0
1.8
1.0
0.0
0.8
1.4
0.9
0.3
0.02
0.04
0.01
0.09
0.00
0.00
0.02
0.10
0.08
0.02
0.01
0.02
0.02
0.05
0.03
0.00
0.02
0.04
0.04
0.01
0.2
0.2
0.4
0.5
0.0
0.0
0.2
0.4
0.3
0.1
11
17
52
13
14
10
11
106
63
23
3
32
113
64
173
78
55
80
12
4
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 rebanada
1 rebanada
1 pieza
1 pieza
1 pieza
158
231
180
82
235
245
258
57
71
288
134
219
2.1
5.3
3.6
1.0
4.6
3.2
7.7
1.8
2.2
6.8
3.2
6.3
5.3
12.0
5.3
5.0
13.7
14.1
5.2
0.5
0.7
8.7
4.1
0.2
24.5
24.7
28.4
8.1
22.9
24.5
45.7
11.0
13.8
45.6
21.3
46.6
19
113
11
17
77
115
172
20
25
26
12
29
0.4
0.6
0.8
0.3
0.8
1.3
0.8
5.7
7.1
0.9
0.5
2.6
0.07
0.07
0.11
0.02
0.04
0.12
0.07
0.09
0.12
0.19
0.09
0.19
0.01
0.10
0.01
0.01
0.09
0.07
0.18
0.05
0.06
0.06
0.03
0.03
0.7
0.7
0.9
0.3
0.5
0.6
0.6
0.7
0.8
0.7
0.4
0.7
4
4
11
4
4
5
1
0
0
0
0
0
132
233
9
111
282
192
42
0
0
0
0
0
Cantidad
Galletas Marías
Galletas saladas
Harina de arroz
Harina de maíz (refinada)
Tortilla (chica)
Tortilla (mediana)
Tortilla (grande)
Con leguminosas:
Frijoles guisados
Frijoles refritos
Garbanzos guisados
Garbanzo en dulce
Lentejas con frutas
Otros alimentos:
Aceite
Azúcar
Crema de leche (20%)
Crema de leche (40%)
Mayonesa
Mantequilla
Margarina
Mermelada (promedio)
Miel de abeja
Queso fresco de vaca
Queso rallado (añejo)
Refresco chico
Refresco mediano
1 pieza
1 pieza
1 cucharada
1 cucharada
1 pieza
1 pieza
1 pieza
20
22
36
36
34
78
90
0.5
0.4
0.7
0.1
0.9
2.1
2.4
0.5
0.7
0.1
0.0
0.2
0.5
0.6
3.3
3.5
8.0
8.6
7.1
16.5
19.1
1
2
1
1
16
38
43
0.1
0.0
0.1
0.3
0.4
0.9
1.0
0.01
0.01
0.01
0.00
0.02
0.05
0.07
0.00
0.01
0.00
0.00
0.01
0.02
0.03
0.0
0.0
0.2
0.0
0.1
0.3
0.4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
1 ración
146
190
153
191
109
6.0
6.0
5.8
7.0
6.3
5.5
10.5
6.7
3.2
0.4
18.7
18.7
17.9
34.6
21.5
69
69
45
105
26
1.6
1.6
2.6
1.9
1.7
0.18
0.18
0.21
0.17
0.19
0.04
0.04
0.05
0.10
0.04
0.5
0.5
0.6
0.4
0.6
0
0
4
1
6
0
0
134
22
15
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 cucharada
1 ración
1 cucharada
1 botella
1 botella
133
58
31
51
106
111
108
42
46
58
20
89
167
0.0
0.0
0.4
0.3
0.2
0.2
0.1
0.1
0.0
6.0
1.4
0.0
0.0
15.0
0.0
3.0
5.5
11.7
12.6
12.2
0.0
0.0
2.8
1.5
0.0
0.0
0.0
14.9
0.6
0.3
0.4
0.1
0.1
10.6
11.7
2.0
2.0
23.1
43.1
0
0
15
12
3
3
0
2
3
274
43
0
0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.1
0.0
0.0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.10
0.04
0.00
0.00
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
54
1
126
99
0
0
28
32
0
0
Fuente: Instituto Nacional de la Nutrición (México), 1987.
Medidas preventivas en odontología 179
180
Capítulo 9
Las transformaciones químicas de los nutrimentos,
después de su absorción por el intestino, se denominan metabolismo y se regulan por el sistema endocrino. La utilización de los nutrimentos incluye actividades de síntesis o anabolismo y de degradación o
catabolismo.
La nutrición también depende de las características
genéticas, el ejercicio físico, así como del ambiente (físico, psicológico y sociocultural).
La nutrición del individuo empieza desde la etapa prenatal. Por ello, la mujer requiere de una dieta
correcta o recomendable y en el embarazo necesita
aporte adicional de calcio, hierro, zinc y ácido fólico.
Después del nacimiento, la alimentación con leche
materna es fundamental porque contiene anticuerpos, además de las siguientes razones: es más fácil de
digerir; está libre de contaminantes, ya que no se manipula; está siempre fresca, a la temperatura adecuada
y lista para administrarse; es económica porque no
debe comprarse; no es necesario comprar utensilios
para su administración; no requiere preparación ni
hervir agua o adicionarle azúcar o miel, y proporciona los nutrimentos necesarios durante los primeros
meses. La lactancia ayuda a la madre a tener mayor
acercamiento con su hijo, y la estimulación del pezón
por el niño favorece las contracciones del útero materno y su recuperación. El aseo de la madre antes de
alimentar al niño es muy importante.
Posteriormente, llega el momento de introducir
alimentos diferentes a la leche materna en la dieta
del niño y esto se denomina ablactación. La edad de
la ablactación ha variado con el paso del tiempo. En
la actualidad, para ello se considera necesaria la maduración del niño en varios sistemas, pues es indispensable que realice movimientos con la lengua para
llevar los alimentos hacia la faringe y luego deglutirlos; asimismo, se requiere el desarrollo del riñón para
eliminar de manera adecuada los productos del metabolismo de proteínas distintas a las de la leche. La
amilasa pancreática, fundamental para hidrolizar los
almidones de los cereales, aparece hasta el cuarto mes
de vida.
Por otra parte, antes del sexto mes de vida algunas
sustancias antigénicas pasan por la mucosa intestinal
sin ser hidrolizadas (p. ej., las proteínas del huevo y el
trigo), lo cual produce alergia más tarde.
La Academia Mexicana de Pediatría (AMP) recomienda la ablactación entre los cuatro y seis meses de
edad, de acuerdo con el grado de desarrollo del niño.
Los jugos de frutas deben introducirse en la dieta después del décimo mes. Lo mismo se aplica en el caso
del huevo, las fresas, el chocolate y los jitomates.
Las reglas para la ablactación son las siguientes:
1. Nunca introducir en la dieta dos alimentos nuevos a la vez.
2. No forzar al niño a aceptar los alimentos.
3. Tener paciencia hasta lograr que el niño se acostumbre a la consistencia de los alimentos.
4. No agregar sal a los alimentos preparados en casa.
5. Restringir el aporte de azúcares y almidones
cuando los niños o sus padres sean obesos.
6. No mezclar cereales, huevo o algún otro alimento en la leche del biberón.
7. Agregar cítricos y huevo en la alimentación alrededor del año de edad si existen antecedentes de
alergia en la familia.
8. Reducir la ingestión de leche conforme se introducen los alimentos semisólidos y sólidos en la
alimentación.
9. Incrementar poco a poco la cantidad de alimento, empezando con una cucharada cafetera.
Cuando el niño tiene dientes, debe aprender a masticar de manera correcta; de ese modo, el bocado tiene
que pasar por toda la cavidad bucal y humedecerse en
lo posible con la saliva. La deglución se realiza hasta
que el alimento está hecho papilla y ya no tiene partículas triturables.
Los cuadros 9-12 y 9-13 presentan los valores normales de peso y talla.
Factores socioculturales
La disponibilidad de alimentos depende de la producción, la importación y la exportación. A su vez,
la producción se relaciona con el tipo de suelo, clima,
cantidad de agua, topografía y avance tecnológico. El
cultivo con procedimientos rudimentarios o el uso de
semillas de mala calidad da por resultado una producción deficiente, además de que aumenta su costo.
La distribución de los alimentos depende de los
medios de transporte y las posibilidades de conser-
Medidas preventivas en odontología 181
Cuadro 9-12. Antropometría infantil: peso y talla
Edad
Al nacer
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
11 años
12 años
13 años
Niños
Valores normales de peso (g)
Inferior
Medio
Superior
2 900
3 250
3 600
3 935
4 390
4 845
4 710
5 240
5 770
5 475
6 075
6 675
6 080
6 725
7 370
6 800
7 285
7 970
7 080
7 800
8 520
7 500
8 235
8 970
7 935
8 690
9 445
8 300
9 070
9 840
8 640
9 430
10 220
8 950
9 760
10 570
9 255
10 080
10 905
11 615
12 625
13 635
13 470
14 720
15 970
15 235
18 705
18 175
16 980
18 700
20 420
18 715
20 840
22 965
20 795
23 420
26 045
22 925
26 110
28 295
25 475
28 250
33 926
28 080
32 460
36 840
31 205
36 160
41 115
35 050
40 660
46 270
39 880
46 200
52 550
Talla normal
promedio
(cm)
50.0
54.3
57.9
61.1
63.6
65.9
67.9
69.3
70.8
72.0
73.3
74.5
75.6
87.2
95.0
101.5
107.6
113.7
119.5
125.5
130.4
135.5
140.6
146.0
152.5
Niñas
Valores normales de peso (g)
Inferior
Medio
Superior
2 750
3 100
3 450
3 690
4 070
4 450
4 400
4 850
5 295
5 110
5 615
6 120
5 675
6 225
6 775
3 265
6 880
7 455
6 765
7 490
8 035
7 150
7 820
8 490
7 570
8 275
8 980
7 950
8 680
9 410
8 275
9 025
9 775
8 585
9 350
10 115
8 886
9 630
10 475
11 385
12 360
13 335
13 345
14 520
15 695
14 790
16 690
17 540
16 850
18 700
20 535
18 665
20 830
22 995
20 740
23 330
25 920
22 810
25 980
28 150
25 340
29 055
32 770
28 125
32 780
37 435
32 500
38 425
44 345
37 950
45 020
52 090
42 495
49 780
56 905
Talla normal
promedio
(cm)
49.5
53.2
56.7
59.7
62.1
64.4
66.3
67.9
69.5
70.9
72.1
73.4
74.6
86.0
94.3
101.4
107.6
113.6
119.5
125.0
130.1
135.9
142.8
149.5
154.9
Fuente: Ramos G. Somatometría médica. Arch Invest Med IMSS 6(supl 1) (s/año).
vación, los hábitos alimentarios, el costo y el poder
adquisitivo.
Por otro lado, el bajo grado de escolaridad hace que
las personas desconozcan cómo deben alimentarse.
Entre esas personas son más frecuentes los matrimonios en edades tempranas y los espacios intergenésicos cortos (es decir, el lapso entre un embarazo y el siguiente), lo cual restringe el cuidado y la alimentación
adecuados. Los hijos numerosos en muchas ocasiones
no se cuidan de manera adecuada y por ello pueden
experimentar falta de apetito.
La mala nutrición conduce ya sea a desnutrición o
a obesidad. La desnutrición propicia las infecciones; a
su vez, éstas dan lugar a los trastornos diarreicos, y los
parasitarios interfieren con la utilización de los nutrimentos. El saneamiento deficiente también repercute
en la desnutrición. Por último, la obesidad favorece
enfermedades como la hipertensión arterial y el infarto de miocardio.
Alimentación y salud oral
La alimentación es vital en el crecimiento y desarrollo
de las estructuras orales y su conservación.
Antes de la erupción dental, la alimentación puede
influir en la maduración y composición química del
esmalte, así como en la morfología y tamaño de los
dientes.
Por otra parte, los trastornos orales pueden hacer
que la persona evite la ingestión de alimentos que requieran masticación, como frutas, vegetales y carnes,
lo que conlleva a mala nutrición.
182
Capítulo 9
Cuadro 9-13. Peso adecuado para adultos
Estatura (m)
1.575
1.600
1.628
1.651
1.676
1.702
1.727
1.753
1.778
1.803
1.829
1.854
1.880
1.905
1.931
Varones (peso en kg con ropa)
Conformación
Estrecha
Mediana
Ancha
50.8 a 54.4
53.5 a 58.5
57.2 a 63.9
52.2 a 55.8
54.9 a 60.3
58.5 a 65.3
53.5 a 57.2
56.2 a 61.7
59.9 a 67.1
54.9 a 58.5
57.6 a 63.0
61.2 a 68.9
56.2 a 60.3
58.9 a 64.9
62.6 a 70.8
58.1 a 62.1
60.8 a 66.7
64.4 a 73.0
59.9 a 63.9
62.6 a 68.9
66.7 a 75.3
61.7 a 65.8
64.4 a 70.8
68.5 a 77.1
63.5 a 68.0
66.2 a 72.6
70.3 a 78.9
65.3 a 69.9
68.0 a 74.8
72.1 a 81.2
67.1 a 71.7
69.9 a 77.1
74.4 a 83.5
68.9 a 73.5
71.7 a 79.4
76.2 a 85.7
70.8 a 75.7
73.5 a 81.6
78.5 a 88.0
72.6 a 77.6
75.7 a 83.9
80.7 a 90.3
74.4 a 79.4
78.0 a 86.2
82.6 a 92.5
Estatura (m)
1.473
1.498
1.524
1.549
1.575
1.600
1.626
1.651
1.676
1.702
1.727
1.753
1.778
1.803
1.829
Mujeres (peso en kg con ropa)
Conformación
Estrecha
Mediana
Ancha
41.7 a 44.5
43.5 a 48.5
47.2 a 53.9
42.6 a 45.8
44.5 a 49.9
48.1 a 55.3
43.5 a 47.1
45.8 a 51.3
49.4 a 56.7
44.9 a 48.5
47.2 a 52.6
50.8 a 58.1
46.3 a 49.9
48.5 a 53.9
52.2 a 59.4
47.6 a 51.3
49.9 a 55.3
53.5 a 60.8
48.9 a 52.6
51.3 a 57.2
54.9 a 62.6
50.3 a 53.9
52.6 a 58.9
56.7 a 64.4
51.7 a 55.8
54.4 a 61.2
58.5 a 66.2
53.5 a 57.6
56.2 a 63.0
60.3 a 68.0
55.3 a 59.4
58.1 a 64.9
62.1 a 69.9
57.1 a 61.2
59.9 a 66.7
63.9 a 71.7
58.9 a 63.5
61.7 a 68.5
65.8 a 73.9
60.8 a 65.3
63.5 a 70.3
67.6 a 76.2
62.6 a 67.1
65.3 a 72.1
69.4 a 78.5
Fuente: Instituto Nacional de la Nutrición (s/f).
La deficiencia de proteínas retarda la renovación
del epitelio basal de la encía y disminuye la respuesta
inmunitaria.
Calcio, vitamina D y fósforo son básicos para el
desarrollo y conservación de los dientes y el hueso alveolar, por lo que su deficiencia origina hipomineralización de los dientes en desarrollo y posible retardo
de los patrones de erupción.
El hierro sirve como cofactor con el ácido ascórbico para síntesis de la colágena, así como el cobre.
El zinc regula la inflamación. Su deficiencia inhibe
la formación de colágena y disminuye la inmunidad
mediada por células.
La vitamina A es fundamental para el desarrollo e
integridad de los tejidos y la respuesta de inmunidad;
sin embargo, su exceso produce xerostomía, pérdida
de la queratinización y tumefacción gingivales.
La vitamina C es importante para la síntesis de la
colágena y las funciones de defensa e inmunidad; su
deficiencia produce sangrado espontáneo, aflojamiento y pérdida de los dientes porque se degrada la colágena que forma las fibras del ligamento periodontal.
La deficiencia del complejo B produce queilosis
(grietas en las comisuras de la boca), inflamación,
sensación de quemadura, enrojecimiento, dolor y tumefacción de la lengua.
Los azúcares, principalmente la sacarosa, son muy
peligrosos; uno de los productos intermedios del metabolismo de la sacarosa es el glucano, que permite
la adherencia de S. mutans a las superficies lisas del
esmalte. La miel, compuesta por fructosa, glucosa y
sucrosa, es igual de cariogénica que la sacarosa.
Si los almidones cocidos (cereales, galletas, papas
fritas, etc.) se retienen en los espacios interproximales
son muy perjudiciales porque son acidógenos.
Flúor y fluoruros
Conceptos generales
La palabra flúor proviene del latín fluere que significa
fluir. El flúor es un elemento químico perteneciente
al grupo VII de la tabla periódica y está constituido
por halógenos, cuya característica es ser no metales en
Medidas preventivas en odontología 183
extremo activos. En estado puro, aislado en el laboratorio, es un gas de color amarillo claro, bastante tóxico
y de olor irritante. Su número atómico es 9 y su peso
atómico 19 (18.9984 uma) (cuadro 9-14).
Los no metales pueden ganar o ceder electrones,
pero el flúor sólo los acepta y nunca los cede. En su
nivel energético exterior consta de siete electrones (S2
y p5) (cuadros 9-15 y 9-16). Su energía de ionización
(eV) es la siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
Primer electrón: 17.42.
Segundo electrón: 34.98.
Tercer electrón: 62.646.
Cuarto electrón: 87.23.
Quinto electrón: 114.214.
La fórmula molecular del flúor es F2; el radio del
átomo es de 0.72 Å y el radio del ion (F~) es de 1.36 Å.
Su configuración electrónica es (fig. 9-20):
9F: ls2 2S2 2px2 2py2 2pz1
El flúor tiene una electronegatividad de 4.0 (cuadro 9-17). Es un elemento demasiado activo como
aceptor de electrones y casi no existe como elemento
libre (es el más electronegativo) porque reacciona con
todos los elementos, excepto con los metales nobles
(platino y oro) y algunos gases nobles. En la naturaleza representa alrededor de 0.0227% de los elementos
que constituyen la corteza terrestre y por lo general se
encuentra en forma de fluorita, fluoruro de calcio o
espatoflúor. En la atmósfera existe en pequeñas cantidades; sin embargo, abunda en algunas industrias,
como en la fundición de aluminio, la fabricación de
ladrillos y en la explotación minera de rocas de fosfato. Su concentración en el agua es variable, dependiendo de las diversas regiones geográficas.
El fluoruro puede entrar en la atmósfera por acción
volcánica o como resultado de procesos industriales.
Retorna a la tierra al depositarse como polvo, lluvia,
nieve, etc. Ingresa en la hidrosfera por filtración desde los suelos y minerales hacia el agua subterránea.
A partir del suelo, el agua o el aire, se incorpora a la
vegetación y desde ahí puede entrar en la cadena alimentaria.
Por regla general, las aguas superficiales contienen
bajos porcentajes de fluoruros; en cambio, el agua subterránea puede adquirir concentraciones más altas.
Usos del flúor
Los primeros informes relativos a la utilización del
flúor datan de 1529: el minerólogo alemán Georgius
Agricola describió el espatoflúor en su obra De re
metallica y lo llamó flúor lapis o piedra fluida porque
se licuaba y fluía con mucha facilidad. Más tarde, en
el siglo xviii, el tallador de cristal, Hainrich Schwan
Lhardt, observó que por la acción del ácido sulfúrico
sobre el espatoflúor se obtenía un líquido que opacaba
el vidrio.
Sin embargo, el primero en estudiar el vapor de
la fluorita acidificado fue Karl Wilhelm Scheele, en
1771. Posteriormente, en 1886, Moissan obtuvo por
primera vez el flúor, mediante electrólisis del fluoruro
potásico y del ácido fluorhídrico; para ello, utilizó un
aparato de platino.
Durante la Segunda Guerra Mundial se utilizó en
forma de hexafluoruro de uranio (UF6) para la construcción de una bomba atómica. Como elemento se
usa para fabricar gases refrigerantes (freón) y teflón.
Finalmente, el uso del flúor para la prevención
de la caries ha cobrado gran importancia en todo el
mundo por su eficacia, seguridad y economía.
Antecedentes del efecto del flúor en los dientes
En 1888, Kuhns realizó la primera observación sobre
el efecto del flúor en el esmalte dental al informar de
un defecto en el esmalte de los miembros de una familia que residía en Durango, México. En 1892, Sir James
Crichton atribuyó el aumento de caries a la refinación
de la harina porque con ello se eliminaba el flúor.
Con el paso del tiempo, hubo más informes relativos a defectos del esmalte; entre ellos se encuentra el
de Vicenze Guerini y Omero Tempestini, en Italia.
En 1901, J.M. Eager informó acerca de deterioro
dental entre los emigrantes de Nápoles que se dirigían hacia Estados Unidos; el barrio de origen de esas
personas era Chiaie, por lo cual denominó “dientes de
Chiaie” al deterioro encontrado y señaló como causa
de ello el agua de consumo.
Por otra parte, Frederick McKay notó la existencia
de esmalte veteado pero más duro y a la vez menos
caries entre habitantes de Colorado Springs, Estados
Unidos. Al buscar la causa junto con Green Verdiman
184
Capítulo 9
Cuadro 9-14. Tabla periódica de los elementos
2
1
He
Helio
4.00260
H
Hidrógeno
1.0079
3
Li
Litio
6.939
1
H
Hidrógeno
1.0079
4
Be
Berilio
9.0122
11
Na
Sodio
22.9877
19
K
Potasio
39.098
37
Rb
Rubidio
85.47
55
Cs
Cesio
132.9054
87
Fr
Francio
(223)
12
13
Al
Aluminio
26.98154
20
38
Sr
Estroncio
87.62
56
Ba
Bario
137.34
88
21
Sc
Escandio
44.9559
39
Y
Itrio
88.9059
57-71
Véase
Lantánidos
89-103
23
22
Ti
Titanio
47.90
40
Zr
Circonio
91.22
104
Rf-Ku
Ra
(Ruterfordio
Véase Kurchatovio)
Radio
226.0254 Actínidos
(251)
57
Lantánidos
La
Lantano
138.9055
Actínidos
Ac
Actinio
(227)
89
26
Fe
Hierro
55.847
Tc
Mo
Nb
Niobio Molibdeno Tecnecio
(97)
95.94
92.9064
Ru
Rutenio
101.07
41
73
72
Hf
Hafnio
178.49
25
Mn
Manganeso
54.9380
43
42
24
Cr
Cromo
51.996
V
Vanadio
50.942
W 74
Ta
Wolframio
Tantalio Tungsteno
180.9479 183.85
105
Ha
Hanio
(262)
75
Re
Renio
186.207
44
76
Os
Osmio
190.2
27
Co
Cobalto
58.9332
45
Rh
Rodio
102.9055
77
Ir
Iridio
192.22
Cu
Cobre
63.546
46
Pd
Paladio
106.4
47
Ag
Plata
107.870
79
78
Pt
Platino
195.09
Au
Oro
196.967
31
30
29
28
Ni
Níquel
58.70
Zn
Zinc
65.37
48
80
Hg
Mercurio
200.59
32
15
P
Fósforo
30.9738
33
As
Ge
Germanio Arsénico
74.9216
72.59
Ga
Galio
69.72
Cd
Cadmio
112.40
14
Si
Silicio
28.086
49
In
Indio
114.82
81
Tl
Talio
204.37
50
Sn
Estaño
118.69
82
Pb
Plomo
207.19
8
7
N
C
Carbono Nitrógeno
14.0067
12.011
B
Boro
10.81
Mg
Magnesio
24.305
Ca
Calcio
40.08
6
5
Número atómico
Símbolo
Nombre
Peso atómico
51
Sb
Antimonio
121.75
83
Bi
Bismuto
208.9804
9
O
F
Oxígeno
Flúor
15.9994 18.998403
16
S
Azufre
32.06
34
Se
Selenio
78.96
52
Te
Telurio
127.60
84
Po
Polonio
(209)
17
Cl
Cloro
35.453
35
Br
Bromo
79.904
53
I
Yodo
126.9044
85
At
Astatinio
(210)
10
Ne
Neón
26.179
18
Ar
Argón
39.948
36
Kr
Kriptón
83.80
54
Xe
Xenón
131.30
86
Rn
Radón
(222)
106
(263)
58
Ce
Cerio
140.12
90
61
62
60
59
Pm
Sm
Nd
Pr
Prometeo
Samario
Neodimio
Praseodimio
(145)
140.9077
150.4
144.24
91
Th
Pa
Torio
Protactinio
232.0381 231.0359
92
U
Uranio
238.029
93
Np
Neptunio
237.0482
94
Pu
Plutonio
(244)
63
Eu
Europio
151.96
95
Am
Americio
(243)
64
65
66
67
Gd
Tb
Dy
Ho
Gadolinio Terbio
Disprosio Holmio
157.25 158.9254 162.50 164.9304
Cm
Curio
(247)
96
97
Bk
Berkelio
(247)
98
99
Cf
Es
Californio Einstenio
(251)
(254)
68
Er
Erbio
167.26
100
Fm
Fermio
(257)
69
Tm
Tulio
168.9342
101
70
Yb
Iterbio
173.04
102
Md
No
Mendelevio Nobelio
(258)
(255)
71
Lu
Lutecio
174.97
103
Lr
Lawrencio
(260)
Cuadro 9-15. Tabla periódica: primera energía de ionización de varios elementos. El número inferior es la primera energía de ionización
(en electrón-voltios)
1
2
H
13.6
He
24.6
3
Li
6.4
4
Be
9.3
5
6
7
8
9
10
11
12
B
8.3
C
11.3
N
14.5
O
13.6
F
17.4
Ne
21.6
Na
5.1
Mg
7.6
13
14
15
16
17
18
19
20
Al
6.0
Si
8.1
P
11.0
S
10.4
Cl
13.0
Ar
15.8
K
4.3
Ca
6.1
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Sc
6.6
Ti
6.8
V
6.7
Cr
6.8
Mn
7.4
Fe
7.9
Co
7.9
Ni
7.6
Cu
7.7
Zn
9.4
Ga
6.0
Ge
8.1
As
10
Se
9.8
Br
11.8
Kr
14.0
Rb
4.2
Sr
5.7
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Y
6.6
Zr
7.0
Nb
6.8
Mo
7.2
Te
--
Ru
7.5
Rh
7.7
Pd
8.3
Ag
7.6
Cd
9.0
In
5.8
Sn
7.3
Sb
8.6
Te
9.0
I
10.4
Xe
12.1
Cs
3.9
Ba
5.2
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Lu
5.0
Hf
5.5
Ta
6
W
8.0
Re
7.9
Os
8.7
Ir
9.2
Pt
9.0
Au
9.2
Hg
10.4
Ti
6.1
Pb
7.4
Bi
8
Po
--
At
--
Rn
10.7
Fr
--
Ra
5.3
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Ce
6.9
Pr
5.8
Nd
6.3
Pm
---
Sm
5.6
Eu
5.7
Gd
6.2
Tb
6.7
Dy
6.8
Ho
--
Er
--
Tm
--
Yb
6.2
Medidas preventivas en odontología 185
57
La
186
Capítulo 9
Cuadro 9-16. Energías de ionización (eV)
Número atómico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Símbolo
H
He
L¡
Be
B
C
N
0
F
Ne
Na
Mg
Al
Si
P
S
Cl
Ar
K
Ca
Sc
Ti
1er. e13.595
24.580
5.390
9.320
8.296
11.264
14.54
13.614
17.42
21.559
5.138
7.644
5.984
8.149
11.0
10.357
13.01
15.755
4.339
6.111
6.56
6.83
2o. e-
3er. e-
4o. e-
5o. e-
54.40
75.6193
18.206
25.149
24.376
29.605
35.146
34.98
41.07
47.29
15.03
18.823
16.34
19.65
23.4
23.80
27.62
31.81
11.87
12.89
13.63
122.420
153.850
37.920
47.864
47.426
54.934
62.646
64
71.65
80.12
28.44
33.46
30.156
35.0
39.90
40.90
46
51.21
24.75
28.14
217.657
259.298
64.476
77.450
77.394
87.23
97.16
98.88
109.29
119.96
45.13
51.354
47.29
53.5
59.79
60.90
67
73.9
43.24
340.986
391.986
97.863
113.873
114.214
126.4
138.60
141.23
153.77
166.73
65.007
72.5
67.80
75.0
–
84.39
92
99.8
Black, concluyeron que esas personas ingerían agua
con las mismas características. MacKay y O. Martin
z
y
x
F: 1s2 2s2 2ps2 2ps2 2ps1
g
Figura 9-20. Modelo de Dirac para el átomo de flúor.
comprobaron que el agua de consumo era la causa del
esmalte veteado luego de realizar estudios en la población de Britton, Dakota del Sur.
Posteriormente, los habitantes de Bauxita, Arkansas, en Estados Unidos, se quejaron de presentar
manchas en los dientes, por lo cual se analizó el agua
de los abastecimientos públicos, y Churchill, en 1931,
encontró que la concentración de flúor era alta.
En 1938, H. Trendley Dean y colaboradores presentaron los resultados de una investigación en 21
ciudades de Estados Unidos. De ese modo, en 1945
aportaron bases para estudiar dos poblaciones cercanas al lago Michigan (Grand Rapids, como población
de estudio, y Muskegon, como población testigo). Se
examinó a cerca de 20 000 niños y ocho años después
se observó disminución de caries en más de 50% de
los niños de tres a ocho años de edad en Grand Rapids. Estos mismos datos se obtuvieron en las ciudades de Newburg y Kingston, y más tarde en Evanston
y Oak Park.
Con base en los estudios mencionados y en los de
otros países, el agua empezó a someterse a fluoruración. En México también se llevó a cabo ese procedimiento pero luego se suspendió.
Cuadro 9-17. Tabla periódica de los elementos: electronegatividad
2.1
Símbolo
Zn
1.6
21
Electronegatividad
Número
atómico
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
B
5
C
6
N
7
O
8
F
9
1.5
1.8
2.1
2.5
3.0
Al
13
Si
14
P
15
S
16
Cl
17
Ar
18
Ne
10
H
1
He
2
1.0
Li
3
1.5
Be
4
0.9
1.2
Na
11
Mg
12
0.8
1.0
K
19
Ca
20
1.5
1.6
1.6
1.5
1.8
1.8
1.8
1.9
1.6
1.5
1.8
2.0
2.4
2.8
3.0
0.8
1.0
Sc
21
Ti
22
V
23
Cr
24
Mn
25
Fe
26
Co
27
Ni
28
Cu
29
Zn
30
Ga
31
Ge
32
As
33
Se
34
Br
35
Kr
36
Rb
37
Sr
38
1.2
1.4
1.6
1.8
1.9
2.2
2.2
2.2
1.9
1.7
1.7
1.8
1.9
2.1
2.5
2.6
0.7
0.9
Y
39
Zr
40
Nb
41
Mo
42
Tc
43
Ru
44
Rh
45
Pd
46
Ag
47
Cd
48
In
49
Sn
50
Sb
51
Te
52
I
53
Xe
54
Cs
55
Ba
56
1.2
1.3
1.5
1.7
1.9
2.2
2.2
2.2
2.4
1.9
1.8
1.8
1.9
2.0
2.2
2.4
0.7
0.9
Lu
71
Hf
72
Ta
73
W
74
Re
75
Os
76
Ir
77
Pt
78
Au
79
Hg
80
Ti
81
Pb
82
Bi
83
Po
84
At
85
Rn
86
Fr
87
Ra
88
Lw
103
104
105
106
107
108
109
1.1
1.1
1.1
1.2
1.1
1.2
1.1
1.1
1.2
1.1
1.2
1.2
1.2
1.1
La
57
Ce
58
Pr
59
Nd
60
Pm
61
Sm
62
Eu
63
Gd
64
Tb
65
Dy
66
Ho
67
Er
68
Tm
69
Yb
70
1.1
1.3
1.5
1.7
1.3
1.3
1.3
1.3
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
Ac
89
Th
90
Pa
91
U
92
Np
93
Pu
94
Am
95
Cm
96
Bk
97
Cf
98
Es
99
Fm
100
Md
101
No
102
Medidas preventivas en odontología 187
1.3
Capítulo 9
Por otro lado, se han realizado estudios relacionados
con la adición de flúor en la sal, la leche y el jugo de
naranja. También se han elaborado productos para la
superficie del diente; algunos de ellos requieren de
aplicación profesional y otros son de autoaplicación,
es decir, de uso personal como las pastas dentales
con fluoruro y los colutorios o enjuagatorios. El uso
de gotas y tabletas con fluoruro se determina por el
odontólogo, según la cantidad de flúor en el agua de
consumo, la edad y la susceptibilidad individual a la
caries.
Principales fuentes de flúor
Son las siguientes:
1. Agua de ríos o pozos. La concentración de fluoruro varía de 0.01 a 10 o más ppm.
2. Agua entubada fluorurada. Contiene 0.8 a 1.4
ppm.
3. Atmósfera. El fluoruro se obtiene principalmente
de procesos industriales como la fundición de
aluminio (se utiliza criolita), la fabricación de
ladrillos y la explotación minera de rocas de fosfato (en forma importante de fluorapatita).
4. Alimentos. El pescado contiene 0.1 a 20 ppm de
fluoruro, principalmente en los huesos.
5. Bebidas. El té verde contiene 100 a 300 ppm de
fluoruro en la hoja seca.
6. Profiláctica:
A. Tabletas de fluoruro de sodio (0.25 a 1 mg).
B. Sal de mesa con fluoruro de sodio.
C. Dentífricos con fluoruro de estaño (SnF2).
D. Dentífricos con fluorofosfato (PO3F2).
E. Enjuagues bucales con fluoruro de sodio.
F. Solución de NaF de 1 a 2%.
G. Solución de SnF2.
H. Solución de monofluorofosfato de sodio.
7. Terapéuticas: tabletas de fluoruro de sodio.
ción de aluminio. En ocasiones penetra por la piel, por
ejemplo, al estar en contacto con ácido fluorhídrico.
Cuando se ingiere, el ion se absorbe con gran rapidez en el estómago y el intestino delgado, al grado de
que en 30 min ya se está distribuyendo por difusión
en los tejidos (fig. 9-21). El flúor absorbido se elimina
a través de la orina y el sudor, a diferencia del que no
se absorbe, el cual se elimina en la materia fecal (fig.
9-22).
La cantidad de flúor en el organismo es variable
y depende de la ingestión, la inhalación (en algunos
casos), la absorción y la eliminación, así como de
las características de los compuestos; por ejemplo, el
fluoruro de sodio se absorbe en gran cantidad, a diferencia de F2Ca, F2Mg y F3Al, los cuales tienen menor
grado de solubilidad. Sin embargo, en términos generales el organismo contiene alrededor de 2.6 g de flúor,
el cual se concentra en algunos tejidos (figs. 9-23 a
9-25): huesos, 500 ppm (20 ppm en el feto); cartílago,
30 ppm; esmalte, 100 ppm; dentina, 300 ppm; cemento, 1 000 ppm; pulpa, 680 ppm, y placa dentobacteriana, 67 ppm.
El depósito de flúor varía con la edad: en los niños,
50% se fija en huesos y dientes en formación; en los
adultos, se deposita básicamente en los huesos. Por
consiguiente, también la excreción varía con la edad
y es más o menos de 50% en los niños y de 70% o más
en los ancianos.
Excreción urinaria de flúor
(mg)
188
1 ppm F
0.7
1 ppm F + 5 mg F
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Metabolismo del flúor
El flúor en el organismo proviene básicamente de los
alimentos y el agua (0.3 a 0.5 mg diarios). Un pequeño porcentaje se introduce al organismo a través de la
respiración (flúor atmosférico), a menos que se trabaje en sitios donde abunda, como sucede en la fundi-
6
12
Tiempo en horas
18
24
Figura 9-21. Estudio realizado por McClure y Kinser,
donde se observa la excreción renal. Ésta se
relaciona con la cantidad de flúor, el estado
funcional del riñón, la cantidad de orina y el
pH urinario. La dieta vegetariana aumenta
el pH y la dieta rica en carne lo disminuye.
Medidas preventivas en odontología 189
Inhalación
Ingestión
(agua y alimentos)
Absorción
(pulmonar)
Absorción
No absorción
Estómago
e intestino
Tejidos
blandos
Líquidos circulantes
Hueso, diente
o ambos
Secreciones
corporales
(leche, saliva)
Excreción
Piel
(sudor)
Excreción
Riñón
(orina)
Materia fecal
Figura 9-22. Metabolismo del flúor.
Efectos del flúor
En los dientes
La adición de flúor a los líquidos que rodean el esmalte aumenta la concentración de ese ion y produce la precipitación de sales de CaF2 o crecimiento de
cristales de fluorapatita (FAP). En ambos procesos se
consumen iones calcio y fosfato, con lo cual disminuye la concentración de iones del medio y se produce
disolución de la hidroxiapatita.
El flúor desplaza al ion hidroxilo de la molécula
de apatita y ocupa su lugar. Como resultado, hay mayor riqueza del esmalte en cristales fluorados, ya que
se han disuelto cristales de hidroxiapatita y se han
formado cristales de fluorapatita. También se forma
fluorhidroxiapatita (FHAP).
El flúor actúa contra la desmineralización del esmalte a través de dos procesos: el esmalte con proporción alta de fluorapatita o fluorhidroxiapatita es
menos soluble en ácido que cuando contiene sólo hidroxiapatita; la concentración alta de flúor en los flui-
190
Capítulo 9
1 000–
800–
600–
4 000–
400–
3 000–
200–
0–
2 000–
1 000–
0–
A
B
300–
200–
100–
0–
C
Figura 9-23. Distribución de flúor (partes por millón) en tejidos calcificados. A, Fémur humano. B, Dentina molar.
C, Esmalte molar (tercer molar inferior) sin brotar de una mujer de 51 años; los valores de superficie aquí
son muy bajos.
dos orales hace más difícil la disolución de las apatitas
del esmalte. Si a pesar de todo se produce desmineralización del esmalte por caída del pH en presencia
de flúor, los iones que se difunden a partir de la disolución de hidroxiapatita se combinan con el flúor
y forman una capa superficial mineralizada de fluor-
Medidas preventivas en odontología 191
Concentración de iones flúor
(partes por millón)
4 000
3 000
2 000
1 000
5.0 ppm
1.0 ppm
0.1 ppm
1
Exterior
2
3
4
Capa de esmalte
5
6
Interior
Figura 9-24. Variaciones en el contenido de flúor en el
esmalte de personas menores de 20 años de
edad en comunidades con 0.1, 1.0 y 5.0 ppm
de flúor en el abastecimiento de agua.
apatita o de fluorhidroxiapatita, con lo cual ocurre la
remineralización. Además, se origina precipitación de
sales de CaF2, y cuando el pH retorna a la normalidad,
esas sales se disuelven y liberan calcio y flúor, que a su
vez forman más fluorapatita y fluorhidroxiapatita; de
ese modo continúa la remineralización.
La aplicación directa del flúor en el esmalte produce efectos diferentes según la dosificación, la cual puede ser alta (aplicación profesional) o baja y continua
(flúor en el agua de bebida, colutorios o enjuagatorios
y dentífricos).
Las dosis altas de flúor ocasionan gran absorción
de ese elemento en las zonas desmineralizadas por la
gran afinidad de éstas con el flúor, y la consiguiente
precipitación acelerada capta gran cantidad de iones
calcio y fosfato libres del interior, con lo cual se hace
lenta la remineralización.
El flúor administrado en cantidades menores pero
continuas se vuelve disponible, lo mismo que los iones
calcio y fosfato; así, puede difundirse hacia el interior
y precipita en forma de fluorapatita y fluorhidroxiapatita. En concentración baja reacciona con el esmalte y
remplaza iones OH de la hidroxiapatita:
Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F q Ca10(PO4)6F2 + 2(OH)
Flúor (ppm)
200
100
0
Labial
Lingual
Figura 9-25. Variación de la concentración de flúor en la superficie del esmalte de un canino superior permanente en
una mujer de 52 años de edad, donde el esmalte se ha desgastado por el uso; la concentración de flúor de la
región externa es relativamente baja.
192
Capítulo 9
En grandes concentraciones, el flúor se capta de
manera temporal:
Ca10(PO4)6(OH)2 + 2OF – q 10CaF2 + 6HPO –4 + 2OH
Según la última reacción, en la superficie del esmalte se forma un depósito de fluoruro de calcio
(CaF2), el cual aumenta conforme se incrementa el
F –. El fluoruro de calcio se disuelve con lentitud y así
libera flúor a la saliva, por lo cual actúa en lesiones incipientes de caries al reducir la disolución del esmalte y propiciar su remineralización; también reacciona con la hidroxiapatita del esmalte formando HAP
y fluorhidroxiapatita. Al microscopio electrónico, el
fluoruro de calcio formado se observa como glóbulos
esféricos en la superficie del esmalte, de preferencia
en las depresiones de los prismas, los agujeros focales
o las terminaciones de las periquematíes.
Se cree que la superficie del fluoruro de calcio
absorbe con rapidez los iones fosfato y las proteínas
salivales (albúminas y glucoproteínas), y así éstos forman una cubierta que inhibe su disolución y hace en
extremo lenta la liberación de fluoruros en la interfase
placa/esmalte (reservorio lábil de Mühlemann).
La solubilidad del fluoruro de calcio aumenta cuando el pH desciende a cinco. En concentraciones de
30 ppm de F –, impide la adherencia de la película salival al depositarse en las superficies dentales y modificar
la carga electrostática de la capa externa del esmalte.
En la placa dentobacteriana
Según estudios in vitro y en condiciones ácidas, parte
del flúor de la placa se libera en forma ionizada (F –) y
se combina con los iones H+ del medio formando FH,
el cual penetra a través de la membrana celular de las
bacterias. Al estar en el citoplasma, el FH se disocia
en F – y H+ y de ese modo acidifica el medio intracelular, con la consiguiente interferencia de las funciones
de la célula, como la entrada de iones K y PO4H–2, el
transporte de glucosa y el metabolismo energético. El
resultado final es la disminución de la actividad celular, la alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono, el descenso de la producción de ácido, y por
tanto la disminución de la actividad cariogénica.
No obstante lo anterior, in vivo no se observa lo
mismo porque los microorganismos se adaptan a con-
centraciones altas de flúor, aunque degraden la sacarosa con más lentitud.
Por otro lado, el flúor disminuye la acidificación
durante la fermentación de los azúcares y con ello el
desarrollo de microorganismos acidúricos.
En las caries de dentina y cemento
El flúor se encuentra en altas concentraciones en la
dentina; por tanto, si se aplica de manera tópica en ese
sitio, se difunde a través de los túbulos dentinarios.
En la raíz dental expuesta ayuda a formar una capa de
mineral de alta densidad.
Efectos tóxicos
El flúor en cantidades adecuadas ha adquirido gran
importancia en la salud bucal; pero puede ser muy
tóxico cuando se proporciona en cantidades excesivas. Dreisbach considera que la dosis letal para el ser
humano es de 6 a 9 mg/kg; en cambio, según Lidbeck,
es de 100 mg/kg en el adulto y de 5 a 15 mg/kg en los
niños.
La intoxicación aguda por flúor se caracteriza por
náusea, vómito, dolor abdominal, mareo, debilidad
muscular, escalofrío, depresión del sistema nervioso,
disnea, palidez, choque, bradicardia, midriasis, espasmos, convulsiones, coma e incluso la muerte. Esto
se debe a que el flúor produce inhibición de las enzimas dependientes del magnesio y el hierro, con lo
cual se bloquea el metabolismo celular; también origina formación de compuestos de calcio que conducen
a hipocalcemia, con la consiguiente alteración de la
transmisión de impulsos nerviosos y alteraciones de
la coagulación sanguínea.
La exposición a largo plazo al flúor puede ocasionar fluorosis esquelética. Esta enfermedad es ocupacional cuando la padecen personas que trabajan
en lugares donde abunda el flúor. Se caracteriza por
aumento exagerado de la mineralización ósea, exostosis y calcificación de los ligamentos, y en otros casos
estrechamiento de los agujeros de conjunción. Dichas
alteraciones son más frecuentes en la columna vertebral, en donde pueden ocasionar xifosis. Cuando las
articulaciones de la cadera y la rodilla resultan afectadas, se produce deformación en ellas. Si se calcifican
Medidas preventivas en odontología 193
los cartílagos se afecta el funcionamiento del tórax, y
según sea el estrechamiento de los agujeros de conjunción, puede haber manifestaciones de compresión
en las raíces de los nervios espinales o raquídeos (dolor, disminución de la sensibilidad y alteraciones en el
movimiento).
En estudios radiológicos, Roholm encontró las siguientes alteraciones:
1. Al principio aumenta la densidad de las trabéculas del hueso y hay calcificación en las inserciones musculares.
2. En grado mayor, aumenta la densidad de la estructura ósea y se pierde la definición del contorno de los huesos.
3. Al avanzar la enfermedad, se pierden los detalles
del tejido óseo, que se observa como una sombra
difusa color blanco mármol.
En otras personas se presentan alteraciones hepáticas y renales.
Fluorosis dental
Otro trastorno que ocurre cuando se consumen fluoruros en cantidades mayores a las óptimas durante
Normal 0. Esmalte con translucidez habitual, y superficie lisa y pulida.
Cuestionable 1. Esmalte con ligeras diferencias en
cuanto a translucidez normal, en ocasiones con
pequeñas manchas blanquecinas.
Muy leve 2. Esmalte con pequeñas áreas blanquecinas, opacas y distribuidas de manera irregular pero sin alcanzar 25% de toda la superficie
del esmalte. Se incluyen en esta clasificación los
dientes con manchas blancas opacas menores de
1 a 2 mm en los vértices de las cúspides de premolares o segundos molares.
Leve 3. Opacidades más extensas, pero sin alcanzar
más de 50% de la superficie del diente.
Moderada 4. Esmalte dental afectado por completo,
y desgaste de superficies sujetas a la atrición.
Hay manchas color marrón.
Grave
10
4
9
Moderada
8
3
7
Leve
2
6
Muy leve
5
1
(1)
4
3
0
Índice de fluorosis
Cariados perdidos y obturados
largo tiempo, mientras se forma el esmalte, es la fluorosis dental. Este padecimiento incluye desde la aparición de pequeñas áreas discrómicas e hipercrómicas
hasta la hipoplasia grave, con un esmalte marrón y de
consistencia friable (fig. 9-26 y cuadro 9-18).
El índice de fluorosis (IF) más utilizado desde 1935
es el índice de Dean:
2
1
0
0.1
1.0
10.0
Figura 9-26. Relación entre la concentración de fluoruro en el agua de consumo y la prevalencia de fluorosis dental y
caries dental.
194
Capítulo 9
Cuadro 9-18. Efectos del aumento de fluoruros en el suministro de agua
Concentración
de F − (ppm)
0.8 a 1
1.0 a 1.1
1.4 a 1.6
2.0
2.5
4
8
Efecto
Reducción de la frecuencia de caries
Valor del umbral en el cual ocurren cambios perceptibles en el esmalte en desarrollo de los dientes permanentes. Tales cambios
consisten en manchas brillantes, como la madreperla, que pueden observarse en un cuidadoso examen de algunos de los dientes.
La aparición de estas manchas es la primera etapa en la fluorosis del esmalte
Fluorosis del esmalte más evidente. En algunos dientes de unos cuantos miembros de la comunidad pueden verse manchas de color
amarillo claro a pardo
La mayor parte de los dientes tienen manchas pardas
La superficie del esmalte pierde su uniformidad. La decoloración oscura afecta extensas áreas del esmalte de muchos dientes
Cambios detectables en la composición química del hueso. En el extremo superior del intervalo hay quizás aumento de alrededor de
1 a 4% en las cenizas del hueso, alrededor de 10% de disminución de carbonato, y 15% de disminución de magnesio. No pueden
observarse cambios radiológicos o histológicos en el hueso; sin embargo, las mediciones de difracción de rayos X muestran
líneas de amplitud reducida del patrón de apatita, lo cual indica un incremento del tamaño del cristal o tensión no homogénea
reducida, o ambas. Una disminución del tamaño del cristal podría explicar el decremento en el contenido de carbonato y
magnesio si estos iones se unen de manera parcial o total a la superficie del cristal
Primeros cambios radiológicos en el hueso
Fuente: Williams RAD, Elliot JC. Bioquímica dental básica y aplicada. México: El Manual Moderno, 1990.
Severa 5. Superficie del esmalte afectada en su totalidad por la hipoplasia. Las señales más evidentes
son las depresiones en el esmalte, el cual aparece
corroído.
Para valorar la fluorosis en un individuo o una comunidad, se considera: normal, 0; cuestionable, 0.5;
muy leve, 1; leve, 2; moderada, 3; severa, 4.
Tipos de fluoruros de uso más frecuente
Fluoruro de sodio (NaF). Los primeros estudios
del flúor tópico se realizaron con el fluoruro de sodio
(cuadro 9-19). Éste contiene 54% de sodio y 45% de
ion flúor. Es soluble en agua y reacciona con cualquier
impureza, por lo cual resulta necesario disolverlo en
un recipiente de plástico y con agua bidestilada. Para
aplicarlo, se utiliza la técnica de Knutson y una solución de NaF al 2% preparada con 2 g de polvo en 10
ml de agua. La solución se aplica cuatro veces consecutivas con un intervalo de una semana entre cada
una; esta serie se realiza a los 3, 7, 10 y 13 años de edad
para coincidir con la erupción de grupos dentales.
Fluoruro de estaño (SnF2). Contiene 75% de estaño
y 25% de ion flúor. Se usa una solución al 8%, preparada con 0.8 g de polvo en 10 ml de agua bidestilada.
Como es muy inestable, es necesario prepararla en un
recipiente de vidrio o plástico, agitarla con un instrumento de madera o cristal y usarla de inmediato porque se
inactiva a los 25 o 30 minutos (cuadro 9-19).
La solución se aplica en la superficie dental con un
hisopo sin metal, y sólo una vez al año. Tiene la desventaja de ocasionar problemas estéticos cuando tiene
contacto con el esmalte careado porque se forman fosfatos de estaño de color pardo. De igual manera, altera
el color de las restauraciones de silicato, deja un sabor
metálico desagradable y puede irritar los tejidos gingivales. Por ello, el paciente y sus padres deben estar
conscientes de esos efectos.
Fluoruro acidulado (APF). El fluoruro de sodio acidificado con ácido fosfórico permite la adición de aromatizantes, no irrita, no tiene mal sabor y se conserva
bien. Es posible administrarlo en solución o en gel y
proporciona muy buenos resultados. Se aplica cada
seis meses en una sola ocasión, ya sea en solución o en
gel (cuadro 9-19).
Diaminofluoruro de plata. Es un compuesto de
fluoruro de alta concentración que empezó a usarse
en 1976 para tratar lesiones activas de caries de esmalte. Se encuentra en diferentes concentraciones (del 10
a 38%). Ayuda a formar una película de fluoruro de
calcio y fosfato de calcio en la superficie del esmalte
para hacerlo insoluble y resistente al ataque ácido.
Medidas preventivas en odontología 195
Cuadro 9-19. Cuadro comparativo de técnicas, ventajas y desventajas de distintos tipos de fluoruros
para uso en forma tópica en la prevención de la caries dental
Característica
Composición
Fluoruro de sodio
NaF en H2O (destilada)
Fluoruro de estaño
SnF2 en H2O (destilada)
Concentración
Prevención
Aplicación
Número de aplicaciones tópicas
Edad de aplicación
2%
60%
Tópica
Cuatro cada tres años
3, 7, 10 y 13 años
8 a 10%
40%
Tópica y en pasta dentífrica
Una al año
Preescolares y escolares
Detiene la caries incipiente
No
Sabor de la solución
Irritante para la mucosa
Estabilidad de la solución
Agradable
No
Sí
Probablemente antes de la pérdida
de continuidad superficial
Desagradable
Sí
No
El ion de plata le proporciona acción bactericida.
Al mismo tiempo, disminuye la adherencia de la placa
bacteriana a la superficie del diente, ya que inhibe la
aglutinación de dextranos.
Se aplica con una torunda humedecida.
Tiene la desventaja de pigmentar de negro las partes mineralizadas. Como es cáustico, requiere de mucho cuidado en su aplicación.
Barnices fluorurados. El primer barniz fluorurado
salió al mercado en 1964 y contenía fluoruro de sodio
a 5 o 2.26% del ion fluoruro, en una base neutra de colofonio (Duraphat). En 1975 se elaboró otro, a base de
poliuretano, con 0.7% de fluoruro en forma de flúor
silano, transparente y con sabor ácido (Vivadent).
Los barnices permiten mayor tiempo de contacto
entre el esmalte y el fluoruro e inhiben la desmineralización. Se utilizan con éxito para favorecer la maduración después de la erupción dental. Pueden aplicarse sin profilaxia previa, ya que no se inactivan por la
presencia de placa bacteriana. Bruyin y Arends (1987)
recomendaron realizar el cepillado normal, secar las
superficies dentales, aislar y aplicar el barniz con pincel o jeringa.
El paciente no debe ingerir alimentos ni enjuagarse
durante 30 minutos después de la aplicación; tampoco debe cepillarse los dientes durante 12 horas para
Fluoruro de sodio acidulado
2.78% de NaF en solución 0.1 M
de H2PO2
1.23% del ion F −
70%
Tópica
Una cada seis meses
Preescolares, escolares y
adolescentes
No
Agradable
No
Sí
aumentar al máximo el tiempo de contacto del barniz
con el esmalte.
Holm y colaboradores encontraron reducción de
56% en caries de fisuras en primeros molares permanentes entre pacientes que usaron Duraphat tres veces
al año. Petersson recomienda tres aplicaciones al año
con intervalos de siete días.
El Duraphat tiene muy alta concentración de fluoruro y aun así su uso adecuado no produce efectos
tóxicos porque la base del barniz le permite una fijación rápida, el flúor se libera con lentitud después de
su aplicación y se utiliza una cantidad relativamente
pequeña de barniz. Pero es necesario tener cuidado de
no aplicarlo en tejidos gingivales sangrantes porque
existe el riesgo de alergia.
Vías de administración de flúor
Consisten en la forma tópica y la sistémica.
Aplicación tópica (local)
La aplicación tópica de flúor tiene por fundamento
intervenir en el proceso de desmineralización y remineralización, así como propiciar la maduración del esmalte después de la erupción dental. Cuando el diente
hace erupción, el esmalte capta flúor de la saliva, el
196
Capítulo 9
agua y los alimentos, con lo cual continúa su proceso
de maduración y se vuelve más resistente a la caries;
por esta razón, en los primeros años de edad se indica
la aplicación tópica de fluoruros en concentraciones
más altas. Por otra parte, cuando hay lesión de caries
inicial o mancha blanca, el esmalte se vuelve poroso y
acumula más flúor que el esmalte sano.
El flúor acidificado y adicionado con fosfatos tiene mejores resultados porque inhibe la pérdida de los
mismos y la reacción se dirige hacia la formación de
hidroxiapatita y fluorapatita. Asimismo, la administración constante de fluoruros en bajas concentraciones inhibe la producción de ácido por los microorganismos de la placa dentobacteriana y promueve la
remineralización de las manchas blancas; por tanto,
se recomienda su uso rutinario en dentífricos y colutorios.
Aplicación tópica profesional
La aplicación tópica profesional tiene la ventaja de incluir el examen periódico del paciente y así es posible
diagnosticar las enfermedades de manera temprana.
Se realiza en instituciones públicas de manera gratuita
o en instituciones privadas, y durante el procedimiento se utilizan soluciones, geles y barnices.
Los pasos para la aplicación son los siguientes:
1. Profilaxis cuidadosa en la superficie de los dientes mediante pasta abrasiva y cepillos o discos de
hule. Se eliminan restos de materia alba, mucina
o placa bacteriana.
2. Las piezas dentales se aíslan para evitar la humedad, y para ello se utilizan rollos de algodón
fijados por un portarrollos. El rollo debe proteger también la mucosa gingival. En la arcada
inferior, los rollos se colocan en las superficies
vestibular y lingual; en la arcada superior, sólo se
aplican en la superficie vestibular.
3. Una vez aislado el diente, se seca su superficie
con la jeringa de aire de la unidad de trabajo. De
este modo se deshidrata ligeramente la superficie adamantina y se facilita la absorción del fluoruro.
4. La corona dental se cubre con una torunda de
algodón impregnada de la solución de fluoruro.
No deben utilizarse instrumentos metálicos.
5. Si se utiliza gel, éste se coloca en cucharillas individuales, las cuales se llenan aproximadamente
hasta la mitad y luego se colocan en la arcada correspondiente, reteniéndolas ahí durante cuatro
minutos (figs. 9-27 y 9-28). En el caso de niños
pequeños, el gel puede aplicarse de manera directa con un hisopo (fig. 9-29).
6. Después de aplicar soluciones con fluoruro, es
necesario esperar por lo menos 30 segundos antes de quitar los rollos de algodón, para evitar
que la saliva se ponga en contacto con la superficie dental.
7. Por último, es indispensable no enjuagarse la
boca, ni ingerir líquidos o alimentos durante
la hora siguiente a la aplicación.
Fluoruros de autoaplicación
Tienen baja concentración de fluoruro y son de uso
frecuente, aunque en los niños se requiere supervisión
porque existe riesgo de ingestión o la posibilidad de
uso inadecuado.
Dentífricos fluorurados. Constituyen el vehículo de
administración de fluoruros de mayor uso en el mundo. Su eficacia se debe a: facilidad de uso, bajo costo y
promoción de sus ventajas por los fabricantes a través
de los medios de difusión.
Las fórmulas más utilizadas para dentífricos contienen fluoruro de sodio, monofluorofosfato o ambos.
El fluoruro de sodio es altamente ionizable y por ello
Figura 9-27. Aplicación tópica profesional de fluoruro
en gel, el cual se coloca en cucharillas
individuales.
Medidas preventivas en odontología 197
Figura 9-28. Se colocan las cucharillas en la arcada correspondiente con fluoruro en gel.
Figura 9-29. En el caso de niños pequeños, el fluoruro en gel puede aplicarse directo mediante un hisopo.
198
Capítulo 9
se vuelve activo tan pronto como se introduce en la
boca; en cambio, el fluoruro del monofluorofosfato se
libera por hidrólisis enzimática de la molécula durante el cepillado, al actuar las fosfatasas presentes en la
placa bacteriana y la saliva.
Los diversos fluoruros, de acuerdo con numerosos
estudios, son igual de eficaces para disminuir la incidencia de caries, aunque el mecanismo de acción es
diferente.
El monofluorofosfato es más útil para disminuir o
frenar la desmineralización durante periodos prolongados de exposición a pH bajo. El fluoruro de sodio es
más eficaz en la remineralización de las lesiones.
Las lesiones tratadas con monofluorofosfato son
superficiales, planas y más mineralizadas, en tanto
que las tratadas con fluoruro de sodio son más profundas y presentan una gruesa capa superficial de mayor
mineralización.
La combinación de monofluorofosfato con fosfato
de calcio dibásico (DCPD) tiene la ventaja de prevenir la disminución del pH en la placa bacteriana, así
como de permitir mayor incorporación de flúor en el
esmalte al aumentar la concentración de Ca++ y F en
la saliva.
El xilitol tiene efecto anticaries por los siguientes
mecanismos: inhibe la producción de ácidos por los
microorganismos; inhibe el crecimiento de Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus, y estimula la
secreción salival, con lo cual promueve la remineralización.
El triclosán es un agente antibacteriano compatible
con los otros ingredientes de los dentífricos y enjuagues fluorurados. Si se combina con un copolímero,
como PVM/MA, mejora su efecto anticaries.
La cantidad de dentífrico a utilizar en los niños
debe ser muy pequeña (igual al tamaño de la uña del
dedo meñique), ya que los niños de dos a cuatro años
ingieren más o menos 35% del dentífrico y los de cinco a siete años el 14%.
Si después del cepillado se hacen enjuagues bucales
abundantes o con mucha agua, se disminuye la eficacia del fluoruro, por lo cual debe disminuirse al mínimo el enjuague.
Enjuagues fluorurados. Hay enjuagues con fluoruro de sodio a 0.05% (225 ppm F) para uso diario.
Después del cepillado nocturno se hace un enjuague
bucal con 10 ml del enjuague (6 a 7 ml para niños)
durante 30 a 60 segundos y luego se escupe. No deben
deglutirse; por esta razón no se recomiendan en niños
menores de seis años. De los seis a 12 años de edad, los
adultos deben supervisar su uso.
Se recomiendan en:
• Pacientes con disminución de la salivación y aumento de la formación de caries.
• Pacientes con aplicaciones de ortodoncia o prótesis
movibles.
• Pacientes incapaces de lograr una higiene oral aceptable.
• Pacientes con recesión gingival y susceptibles a la
caries radicular.
• Pacientes con rehabilitación oral extensa y múltiples
márgenes restaurados.
• Pacientes con caries irrestricta o rampante. El enjuague
debe ser diario.
Hilo dental fluorurado. En los últimos años se ha
promovido el uso de hilo dental impregnado con fluoruro, por su eficacia para disminuir Streptococcus mutans.
Los pacientes con alto riesgo de caries pueden utilizar geles con fluoruro mediante cepillo o cubetas.
Toxicología del fluoruro
La dosis mortal promedio es de 4 a 5 g, pero se prefiere considerar 5 mg/kg de fluoruro ingerido.
Si la cantidad ingerida es menor, en el consultorio
se administra calcio, aluminio o magnesio.
La toxicidad del fluoruro es la siguiente:
• Cuando una sal de fluoruro concentrada entra en
contacto con la piel húmeda o mucosa se forma
ácido fluorhídrico que produce quemaduras. Las
lesiones son rojizas al principio pero después se tornan tumefactas y pálidas, seguidas por ulceración y
necrosis.
• Si se ingiere en forma excesiva, el ácido fluorhídrico que se forma en el estómago provoca náusea y
vómito.
• Inhibe los sistemas enzimáticos.
• Enlaza el calcio necesario para la actividad del sistema nervioso y hay tetania.
• Produce hiperpotasemia, la cual afecta al corazón.
Medidas preventivas en odontología 199
Tratamiento
J.M. Payless y N.C. Tinanolf (Diagnosis and treatment
of acute fluoride toxicity, J Am Dent Assoc, 1985,
110:209-211) recomiendan lo siguiente:
• Menos de 5 mg/kg:
Administrar calcio por vía oral (leche) y observar
durante algunas horas.
• Más de 5 mg/kg:
1. Vaciar el estómago por inducción del vómito con
eméticos. Si hay depresión del reflejo nauseoso
por la edad, síndrome de Down o retraso mental
severo, entre otros, en vez de inducir la emesis se
debe practicar lavado gástrico previa intubación
endotraqueal.
2. Administrar por vía oral calcio soluble (leche,
gluconato de calcio a 5% o solución de lactato de
calcio.
3. Mantener en observación hospitalaria durante
algunas horas.
• Más de 15 mg/kg:
1. Hospitalizar de inmediato.
2. Inducir el vómito.
3. Vigilar las ondas T, así como los intervalos QT
(en el electrocardiograma).
4. Administrar por vía intravenosa 10 ml de solución de gluconato de calcio a 10%. Si aparece
tetania o se prolonga el intervalo QT se administran dosis adicionales.
5. En caso necesario, se administran diuréticos.
6. Si se presenta estado de choque (shock), tratarlo.
Suministro sistémico de flúor
Durante el proceso de formación y maduración del
diente, parte del flúor de los líquidos tisulares se incorpora en la estructura cristalina del esmalte y da
lugar a la formación de fluorapatita y fluorhidroxiapatita en pequeñas cantidades. Esto sucede cuando
las personas beben agua con flúor. Por esa razón, la
fluoruración del agua se considera la medida más eficaz y económica para prevenir la caries.
La concentración óptima de fluoruro varía según
la temperatura. En zonas con altas temperaturas se
bebe más agua, y por consiguiente el agua debe tener
menor cantidad que en regiones con temperaturas
más bajas. Por ejemplo: a 10.9°C, el contenido óptimo
es de 1.22 ppm, y a 28°C, de 0.7 ppm.
Por lo general se utilizan fluoruro de sodio y silicofluoruro de sodio, que se agregan en las plantas potabilizadoras que abastecen de agua a las poblaciones;
para ello se usan equipos automáticos que logran una
concentración de 1 mg/L de agua, es decir, 1 ppm.
Las ventajas de la administración sistémica de flúor
son las siguientes:
1. No requiere participación activa del paciente.
2. Toda la comunidad se beneficia, sin importar el
estrato socioeconómico y educacional, la motivación individual ni la presencia o ausencia del
especialista.
3. Mientras se consuma el agua, mejora la salud
bucal al disminuir la prevalencia de caries dental.
4. Los tratamientos dentales (por caries) son más
sencillos.
5. Disminuye la osteoporosis en mujeres maduras.
Igual que la aplicación tópica, la administración
sistémica de flúor también tiene desventajas, pues no
toda el agua de consumo es fluorurada; sin embargo,
existen otras alternativas:
1. Adición de flúor a la sal.
2. Adición de flúor a la leche, aunque no todos los
niños la consumen.
3. Fluoruración del agua de consumo en las escuelas.
4. Tabletas y soluciones con flúor, las cuales deben
ser indicadas por el odontólogo.
En 1977, durante el Primer Simposium Internacional sobre Fluoruración de la Sal, y como resultado
de los estudios realizados en Suiza, Hungría, España y
Colombia, se llegó a la conclusión de que esta medida
es eficaz y segura. Por tanto, en 1979, la Organización
Panamericana de la Salud y la Organización Mundial
de la Salud recomendaron, en la resolución 39, el desarrollo de programas encaminados a la fluoruración
de la sal de mesa. En México, en 1981 se decretó la
fluoruración de la sal y en 1985 se determinó como
acción prioritaria. Considerando que el consumo diario de sal por cada persona es de 8 g, se adicionan 250
200
Capítulo 9
partes de fluoruro de sodio por un millón de partes de
sal.
En México, la Ley General de Salud establece en el
título XVII, en el artículo 943, que para coadyuvar a la
prevención de la caries dental, la sal refinada yodatada
para consumo doméstico contendrá, con la excepción
que señale la Secretaría, 250 mg de flúor en la forma
de fluoruro de sodio (NaF) por kilogramo; permitiéndose sólo una tolerancia de 50 mg, ya sea de más o de
menos. En el artículo 949 dice:
se exceptúa de fluorurar la sal refinada yodatada
que se destina para consumo de poblaciones cuyo
abasto de agua contenga 0.07 mg o más de flúor
por litro. Al efecto, el gobierno de la entidad federativa correspondiente cuidará que exista esta correlación en el territorio respectivo.
Selladores de fosetas y fisuras
La morfología de las fosetas y las fisuras, según se cree,
favorece el depósito de residuos de alimentos con el
consiguiente desarrollo de bacterias, ya que las superficies afectadas no pueden cepillarse porque son más
angostas que las cerdas más delgadas de los cepillos
dentales. Al parecer, por esas razones las caries más
frecuentes en los niños son las oclusales, en fosetas
y fisuras, la fluoruración del agua es menos eficaz en
molares, y la aplicación tópica de flúor tiene menos
efecto en fosetas y fisuras.
Con base en los datos previos, Hyatt (1936) consideró que debería anticiparse a la caries preparando
cavidades poco profundas en las superficies sanas susceptibles y obturándolas con amalgama.
Otros investigadores han intentado proporcionar
tratamiento mediante aplicación de diferentes sustancias tópicas en surcos y fosetas para aislarlos del
ambiente. Las sustancias más adecuadas fueron las
resinas plásticas; sin embargo, se retenían por poco
tiempo, y en consecuencia se consideró necesario recurrir al grabado ácido. Esta técnica consiste en aplicar ácido fosfórico para crear multiporosidades en el
esmalte, ensanchar las estrías de Retzius y crear pequeñas penetraciones digitiformes en los prismas del
esmalte; de ese modo, al aplicar posteriormente el sellador, éste puede penetrar en el esmalte.
Algunos autores afirman que el sellador de fisuras
es una de las técnicas de prevención más eficaces en la
odontología moderna, ya que constituye una barrera
de acción inmediata para proteger las zonas más susceptibles a la caries durante la infancia.
Características de un buen sellador
Consisten en lo siguiente:
1. Biocompatibilidad.
2. Capacidad de retención sin necesidad de realizar
manipulaciones irreversibles en el esmalte.
3. Dureza suficiente para resistir las fuerzas de la
abrasión.
4. Resistencia a la acción de las enzimas salivales.
Los selladores de glicidilo o bisfenol A y metacrilato de glicidilo (bis-GMA) se refuerzan con vidrio,
porcelana o cuarzo; son autopolimerizables los que
polimerizan por la adición de un catalizador justo
antes de su aplicación, o fotopolimerizables los que
están premezclados y polimerizan hasta que el catalizador se expone a un haz de luz ultravioleta (UV) o
luz halógena a una distancia de dos a tres milímetros.
El sellador endurece después de 30 a 90 segundos.
Hay selladores translúcidos, blancos, amarillos y
rosas. Por lo general, el sellador translúcido se selecciona por motivos estéticos, aunque los de color facilitan la revisión.
Técnica de aplicación
Los pasos a seguir para aplicar el sellador son los siguientes:
1. Limpieza de los dientes. Los dientes seleccionados se limpian de manera minuciosa (molares
permanentes y primarios, premolares con puntos y fisuras o fosetas oclusales profundas) para
permitir un mejor contacto con los materiales.
Se utilizan cepillos para profilaxis y pasta con
abrasivo, pero sin fluoruro porque éste puede
hacer la superficie más resistente al grabado.
2. Aislamiento de las superficies a sellar. Las caras
destinadas al tratamiento deben aislarse con el
fin de mantenerlas secas, pues la presencia de
humedad impide la adhesión del material. Para
Medidas preventivas en odontología 201
ello se utilizan rollos de algodón, los cuales tienen que remplazarse después de hacer el grabado.
3. Grabado o acondicionamiento del esmalte. Se
aplica por lo general ácido ortofosfórico al 37 a
50% por medio de una torunda pequeña de algodón saturada o un pincel, y se espera 60 segundos a que ejerza su acción; si el grabado se
realiza en una pieza de primera dentición, es necesario aguardar dos minutos. La superficie dental se enjuaga con una corriente de agua directa
durante 15 segundos y se vigila que el aspirador
recoja toda el agua utilizada; es necesario secar
con aire para comprobar si el grabado está completo, en cuyo caso la superficie se observa de
color blanco opaco. Si el grabado es insuficiente,
debe repetirse.
4. Aplicación del sellador. Después de verificar el
grabado y secado de la superficie, se coloca el sellador elaborado con bisfenol y metacrilato de
glicidilo (bis-GMA). Para ello se utiliza un pincel o un dispensador; téngase cuidado de que no
haya burbujas de aire en el interior. El proceso
de autopolimerización se activa mediante una
fuente de luz ultravioleta.
5. Verificación. Con un explorador se revisa que
la superficie quede perfectamente cubierta y no
dificulte la oclusión. De lo contrario, debe rebajarse con una fresa esférica.
Eficacia del sellador
Hay retención de 80 a 90% de los selladores durante
el primer año, y 40 a 60% durante los siguientes seis
años. El sellador por sí solo tiene efecto complementario; por tanto, deben seguirse además las otras medidas preventivas.
Indicaciones
El mayor riesgo de caries se encuentra en primeros y
segundos molares, por lo cual se recomienda aplicar
el sellador cuando esos dientes ya han hecho erupción: entre los seis y siete años, y a los 12 a 13 años. El
sellado se indica en pacientes con desmineralización
subsuperficial o con hipoplasia leve del esmalte. También pueden sellarse premolares cuando existe alta susceptibilidad a la caries.
Contraindicaciones
El sellador no debe aplicarse en áreas oclusales sin
irregularidades marcadas ni en dientes con caries o
con obturaciones.
Capítulo 10
Introducción al método científico
203
Introducción
al método científico
Conceptos generales
Conceptos de ciencia
La práctica odontológica actual requiere de la formación científica, ya que el profesional debe participar
activamente en la búsqueda y reflexión del conocimiento científico.
El conocimiento es la posesión de datos referentes
a fenómenos materiales y espirituales, y puede ser
de tres tipos básicos: popular, de divulgación y científico.
Los conocimientos populares son informaciones
como las de periódicos y revistas, las cuales tienen validez relativa.
Los conocimientos de divulgación tienen tres características: 1) incluyen las fuentes de información; 2)
las afirmaciones están sujetas a una crítica razonada,
y 3) no contienen informaciones originales, ya que se
recopilan de otras fuentes.
Los conocimientos científicos constituyen explicaciones objetivas y confirmadas, pero en cualquier
caso siempre verificables, de los procesos existentes
en el universo. Son informaciones nuevas, originales y
surgen de la observación directa; explican o predican
un fenómeno concreto, siempre como resultado del
razonamiento, el cual puede ser analógico, deductivo
o inductivo.
El pensamiento analógico implica reconocer características o semejanzas comunes para lograr otras
proposiciones; el inductivo incluye generalizaciones
de diversos puntos de datos específicos, y el deductivo
requiere de la aplicación de una o más generalizaciones de casos específicos.
Eli de Gortari define la ciencia como la explicación
objetiva y racional del universo:
Como explicación, la ciencia describe las diversas
formas en que se manifiestan los procesos existentes, distingue las fases sucesivas y coexistentes observadas en el desarrollo de los mismos procesos,
desentraña sus enlaces internos y sus conexiones
con otros procesos, pone al descubierto las acciones
recíprocas entre los procesos y encuentra las condiciones y los medios necesarios para permitir la intervención humana en el curso de los propios procesos.
La ciencia, según el concepto de Bunge, es “el conocimiento racional, sistemático, exacto, verificable y
por consiguiente falible” que permite al ser humano
la reconstrucción conceptual del mundo; existen dos
tipos de ciencias: tipo formal o ideal o bien fáctica o
material.
Las ciencias formales o ideales (p. ej., la lógica y la matemática) son racionales, sistemáticas y verificables;
pero no son objetivas porque no dan información
acerca de la realidad. Construyen sus propios objetos
de estudio, los cuales no son cosas ni procesos. Sus
enunciados consisten en relaciones entre signos y
demuestran sus teoremas por medio de la lógica; sin
embargo, ayudan a la física, la química, la fisiología, la
psicología y la economía, entre otras.
Las ciencias fácticas o materiales tienen enunciados
relativos a sucesos y procesos. Requieren de la obser-
204
Capítulo 10
vación, de la experimentación, o de ambas, para confirmar conjeturas; proporcionan conocimiento de la
naturaleza y de la sociedad, y sus rasgos esenciales son
la racionalidad y la objetividad.
El conocimiento racional tiene las siguientes características: está constituido por conceptos, juicios
y raciocinios; las ideas se combinan conforme algún
conjunto de reglas lógicas, con el fin de producir nuevas ideas (inferencia deductiva), y por último las ideas
se organizan en conjuntos ordenados de proposiciones o teorías.
La objetividad de las ciencias fácticas o materiales
se debe a que éstas buscan alcanzar la verdad fáctica
y verifican la adaptación de las ideas a los hechos por
medio de la observación y la experimentación, lo cual
les permite controlar y de esta manera reproducir los
hechos.
En términos generales, la ciencia fáctica es:
1. Fáctica. Se construye a partir de los hechos e intenta describirlos.
2. Trascendente. Es decir, trasciende los hechos, los
descarta, produce nuevos y los explica. Esto significa que el científico selecciona hechos importantes según su criterio, los controla y reproduce
e incluso produce cosas nuevas, como compuestos químicos, variedades animales y vegetales o
pautas de conducta individual y social.
3. Analítica. Al abordar un problema trata de descomponerlo en todas sus partes para descubrir
las relaciones que existen entre ellas.
4. Especializada, aunque existen campos interdisciplinarios, como la biofísica, la bioquímica,
la psicología social, etcétera.
5. Clara y precisa, por las siguientes razones:
A. Los problemas se formulan con claridad.
B. Parte de nociones claras.
C. Define la mayoría de sus conceptos.
D. Crea lenguajes especiales, por ejemplo, palabras, signos matemáticos y símbolos químicos.
E. Procura medir y registrar los fenómenos.
6. Comunicable. Esto a su vez constituye una condición necesaria para la verificación de los datos.
7. Verificable.
8. Metódica, porque requiere un planteamiento.
9. Sistemática. Es un sistema de ideas conectadas
lógicamente entre sí.
10. General. Ubica los enunciados particulares en
esquemas amplios.
11. Legal. Busca las leyes de la naturaleza y de la cultura y las aplica.
12. Explicativa. Intenta explicar los hechos en términos de leyes y las leyes en términos de principios.
13. Predictiva. Pone a prueba las hipótesis. Se imagina cómo pudo haber sido el pasado y cómo
podrá ser el futuro.
14. Abierta. No conoce barreras que limiten el conocimiento; se sabe que los postulados pueden
corregirse o remplazarse.
15. Útil, porque busca la verdad.
Método científico
La ciencia posee un método para descubrir la verdad.
El método es la manera razonada de conducir los procesos del pensamiento con objeto de llegar a un resultado determinado, y preferentemente descubrir la
verdad.
El método científico es un procedimiento formado
por una secuencia lógica de actividades, que mediante
el raciocinio y la comprobación procura descubrir las
características de los fenómenos, las relaciones internas entre sus elementos y las conexiones de éstos con
otros fenómenos. Aquí, los conocimientos previos
son el punto de partida para llegar a conocimientos
nuevos. Este método científico se utiliza en las ciencias formales cuyos conocimientos se refieren a entes
abstractos (p. ej., la lógica matemática), así como en
las ciencias fácticas cuyos conocimientos se refieren
a sucesos, procesos y objetos que existen fuera de la
mente humana (p. ej., la biología y la física).
Las etapas del método científico son la observación,
el planteamiento del problema, el planteamiento de la
hipótesis, la prueba de la hipótesis, y la introducción
de las conclusiones en la teoría.
Observación
Ésta ha constituido el punto de partida de muchas
investigaciones; por ejemplo, Fleming observó que el
hongo Penicillium notatum inhibía el crecimiento de
Introducción al método científico
un cultivo de estafilococos. Su observación fue metódica y reflexiva, para lo cual requirió de dos elementos:
1. La sensopercepción, es decir, la percepción mediante los órganos de los sentidos.
2. El aspecto mental, porque se necesita razonar,
comparar los hechos, seleccionar los datos que
inciden de manera constante en el fenómeno y
aparecen como absolutamente necesarios.
Planteamiento del problema
Si el fenómeno percibido no puede explicarse a partir
de los conocimientos particulares, surge una pregunta
o un problema que consta de tres fases:
1. Reconocimiento de los hechos. Es necesario hacer
un examen del grupo de hechos, clasificarlos y
seleccionar los relevantes.
2. Descubrimiento del problema. Es decir, el hallazgo
de la laguna o de la incoherencia en el cuerpo del
saber.
3. Formulación del problema. Esto es el planteamiento de una pregunta que tiene probabilidad
de ser la correcta.
Planteamiento de la hipótesis
La hipótesis es la suposición que permite establecer
relaciones entre hechos. En otras palabras, es un sistema de juicios, conceptos y razonamientos sintetizados
y ordenados con el propósito de explicar el fenómeno
a investigar. Para ello se requiere:
1. Seleccionar los factores teóricos relativos al problema. Siempre se debe partir del conocimiento
de los fenómenos de la naturaleza y de la sociedad y del conocimiento ordenado en forma de
leyes y teorías.
2. Formulación de las hipótesis, es decir, propuesta
de las suposiciones que estén de acuerdo con los
hechos observados.
3. Traducción matemática, cuando sea posible.
4. Deducción de consecuencias particulares, que
pueden ser racionales, cuando se han probado
en otros estudios, y empíricas, cuando no se han
verificado.
205
Prueba de la hipótesis
La comprobación de las hipótesis incluye las siguientes fases:
1. Diseño de la prueba. Planteamiento de los medios para poner a prueba las predicciones, diseño de observaciones, mediciones, experimentos
y demás operaciones instrumentales.
2. Ejecución de la prueba. Implica realizar operaciones y recolectar datos.
3. Elaboración de los datos. Esto comprende clasificación, análisis, evaluación, etcétera.
4. Inferencia de la conclusión. Interpretación de los
datos elaborados a la luz del modelo teórico.
Introducción de las conclusiones
a la teoría
Al aplicar el método científico se pretende no sólo
estudiar y encontrar respuesta al problema, sino también lograr que las hipótesis o postulados teóricos se
incorporen a los conocimientos existentes en el área
de estudio. Aquí se incluyen las siguientes fases:
1. Comparación de las conclusiones con las predicciones. Los resultados de la prueba se contrastan
con las consecuencias del modelo teórico, por lo
que se precisa en qué medida puede confirmarse
o negarse dicho modelo teórico.
2. Reajuste del modelo.
3. Sugerencias acerca del trabajo ulterior. Si el modelo
ha sido rechazado, se buscan lagunas o errores
en la teoría, en los procedimientos empíricos
o en ambos; si se ha confirmado, se examinan
las posibles extensiones y consecuencias en el
saber.
El conocimiento nuevo determina transformaciones en la concepción del ser humano respecto del universo, lo cual a su vez trae consigo cambios en las relaciones sociales que llevan al planteamiento de nuevos
problemas. Por ejemplo, Semmelweiss, un médico
vienés, demostró por primera vez la eficacia de lavarse las manos con una solución antiséptica. Al trabajar en el Hospital General de Viena, observó que en
el transcurso de un año hubo 451 muertes por fiebre
puerperal (infección posterior al parto) en una sec-
206
Capítulo 10
ción de maternidad y 90 en otra. Empezó a estudiar
las posibles causas del aumento de mortalidad en la
primera sección, la cual era atendida por alumnos que
practicaban disecciones en cadáveres el día anterior a
la asistencia de partos. Cuando un ayudante de Semmelweiss se hirió una mano en la sala de disección y
murió con síntomas de fiebre puerperal, el médico se
convenció de que las muertes mencionadas se debían
a falta de limpieza. Así, en 1847, ordenó a los estudiantes lavarse las manos muy bien y desinfectarlas
con cloro antes de examinar a las pacientes o atender
un parto. Con esta medida el número de muertes de la
sala de maternidad atendida por alumnos disminuyó
de manera notable; en cambio, la mortalidad en la sala
atendida por parteras se mantuvo invariable.
En conclusión, Semmelweiss, ante un problema,
elaboró una hipótesis, la comprobó e inició los trabajos de asepsia y antisepsia, los cuales han experimentado modificaciones con el paso del tiempo.
Relación del método científico
con otros métodos
Método clínico
El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al individuo sano o enfermo, con el propósito
de establecer un diagnóstico y en caso de enfermedad
fundamentar un pronóstico e instituir un tratamiento
para que el individuo recupere la salud.
El diagnóstico es la identificación de la enfermedad
con base en los signos y los síntomas. El signo es una
manifestación objetiva y el odontólogo puede reconocerlo (p. ej., el cambio de coloración del diente); por lo
contrario, el síntoma es subjetivo (p. ej., el dolor).
El odontólogo necesita conocer la anatomía y la fisiología normales para formular el diagnóstico, pues
de lo contrario es imposible saber cuándo está alterado algún órgano. También debe conocer la etiología,
es decir, las causas de la enfermedad, así como la patogenia o sea la manera en que dichas causas actúan
para alterar la salud.
Los métodos, los procedimientos, las técnicas o los
recursos del método clínico son básicamente el interrogatorio, la inspección, la palpación, la percusión y
la auscultación; en caso necesario, se complementa
con exámenes de laboratorio y gabinete (como los rayos X; cuadro 10-1).
Interrogatorio
El interrogatorio o anamnesis es la primera parte del
método clínico. Consiste en formular al paciente o
a terceras personas una serie de preguntas lógicas y
ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente y pasado de la salud
o de la enfermedad, tanto del individuo como de sus
familiares.
Este método es difícil de llevar a cabo porque implica no sólo la habilidad mental para formular la
pregunta, sino conocimientos fundamentales de patología, clínica y terapéutica. Quien lleva a cabo el interrogatorio debe utilizar la inteligencia, el raciocinio
y la palabra.
El interrogatorio puede ser directo cuando las preguntas se dirigen al paciente, o indirecto, cuando se
interroga a terceras personas debido a las condiciones
muy especiales del paciente, por ejemplo, muy corta
edad, senilidad, demencia, heridas graves, sordera
o mudez. El interrogatorio indirecto es incompleto
y muchas veces inexacto, porque las terceras personas modifican los datos al aumentarlos, disminuirlos
o deformarlos.
En general, el interrogatorio enfoca primero el padecimiento actual y el estado de los demás órganos y
sistemas, y luego los antecedentes individuales y familiares del paciente.
Respecto del estado actual es indispensable averiguar:
1. Padecimiento actual. Lo primero que se interroga
es el padecimiento actual, esto es, los síntomas
del paciente:
A. Noción del tiempo. Es importante conocer la
fecha de inicio de la enfermedad, para saber
si se trata de una enfermedad aguda o crónica.
B. Noción de sitio. La localización del síntoma
puede orientar respecto al órgano o estructura
afectados.
C. Noción de causa, cuando es posible. Si se trata de un traumatismo, se investiga cuál fue el
agente traumático y el mecanismo.
Introducción al método científico
207
Cuadro 10-1. Paralelismo entre el método clínico y el método epidemiológico.
En ambos métodos se siguen los mismos pasos
Parámetros de comparación
Método clínico
Método epidemiológico
Sustrato
Antecedentes
Individuo sano o enfermo
Interrogatorio del padecimiento actual, y
antecedentes individuales y familiares
Exploración física (inspección, palpación,
percusión, auscultación). Pruebas de laboratorio
y gabinete
Pruebas de sangre, orina, etc.
Diagnóstico clínico
Diagnóstico definitivo
Tratamiento (medicamentos, dieta, intervención
quirúrgica, etc.)
Clínica, por mejoría del enfermo
Historia clínica y evolución
Honorarios cobrados al paciente
Comunidad sana o enferma
Antecedentes del área a partir de varias fuentes
Examen
Laboratorio
Hipótesis
Conclusión diagnóstica
Medidas
Alta
Registro de la acción efectuada
Compensación económica
2.
3.
4.
5.
D. Tribuna libre. En ésta el paciente relata con sus
propias palabras las características y evolución
de la enfermedad.
E. Síntomas y signos no mencionados por el
paciente, pero que pueden ayudar al diagnóstico.
F. Semiología de los síntomas y signos. Es decir, estudio detallado de cada signo y síntoma para
darle categoría diagnóstica; por ejemplo, el dolor es constante, o se presenta al estar en contacto con sustancias frías o calientes, etcétera.
Estado de los demás órganos y sistemas:
A. Sistema digestivo.
B. Sistema respiratorio.
C. Sistema angiológico o circulatorio.
D. Sistema genitourinario.
E. Sistema óseo, muscular y articular.
F. Sistema nervioso.
G. Órganos de los sentidos.
H. Función psicointelectual y sexual.
I. Sistema endocrino.
Síntomas generales. Como pérdida de peso, fiebre, debilidad, etcétera.
Terapéutica empleada. Es necesario interrogar
acerca del tratamiento que ha recibido el paciente.
Antecedentes:
Inspección del área en general y en particular
respecto de determinados servicios
Pruebas de agua, alimentos, etc.
Hipótesis epidemiológica
Diagnóstico epidemiológico
Medidas de control
Epidemiológica, por eliminación de la causa
Ficha epidemiológica e informe
Sueldo cobrado a la comunidad
A. Personales no patológicos. Son todas las circunstancias o los hechos comunes en todos los
individuos, pero al mismo tiempo diferentes
entre ellos. Por esa razón, actúan de modo especial para preparar o modificar al organismo
hacia ciertas enfermedades. Algunos factores
determinan la tendencia hacia ciertas enfermedades; entre ellos, edad, ocupación y lugar
de nacimiento, así como lugares de residencia.
También es necesario interrogar acerca de los
hábitos y las condiciones de higiene.
B. Personales patológicos. Se incluye información de las enfermedades sufridas por el paciente desde la etapa prenatal (p. ej., enfermedades de la madre durante el embarazo)
hasta la actualidad.
C. Hereditarios y familiares. Se refieren a las enfermedades o estados desfavorables en los
progenitores que pueden transmitirse a la
descendencia. Algunos padecimientos, aunque no son hereditarios, se presentan con más
frecuencia; por ejemplo, la hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer, entre otros.
Examen físico
Comprende el conjunto de procedimientos o métodos
de exploración clínica que se aplican al paciente una
208
Capítulo 10
vez interrogado. Se realiza con el propósito de obtener mayor información o confirmar la obtenida en
el interrogatorio, y consta de: inspección, palpación,
percusión y auscultación.
Las etapas del método epidemiológico son la identificación del problema, la observación, el planteamiento de la hipótesis, la prueba de la hipótesis y la
introducción de las conclusiones en la teoría.
Inspección
Identificación del problema
Es el método de exploración clínica que se practica en
primer lugar. Se lleva a cabo por medio de la vista con
objeto de detectar signos.
La frecuencia del proceso salud-enfermedad se estudia y compara en diferentes poblaciones de acuerdo
con la epidemiología descriptiva. Ésta relata hechos o
fenómenos sin explicar sus causas:
Palpación
Es el método del examen físico posterior a la inspección. Consiste en explorar por medio del tacto las
partes externas del cuerpo y las cavidades accesibles
para apreciar las cualidades físicas, así como la sensibilidad de los tejidos. Corrobora los datos obtenidos
por medio del interrogatorio y la inspección; además,
puede ocasionar fenómenos nuevos que de otro modo
no serían aparentes, como el dolor y los movimientos
anormales.
Percusión
La percusión es un método de exploración clínica que
se practica mediante golpes leves en una región determinada del cuerpo para obtener sonidos o ruidos,
investigar dolor o producir movimientos.
Auscultación
Consiste en estudiar los ruidos normales o anormales
que se producen en los diferentes órganos.
Con base en los datos obtenidos por el método clínico, el odontólogo elabora una hipótesis, la cual es el
diagnóstico clínico, de salud o de enfermedad de un
individuo (para obtener mayores detalles acerca del
método clínico, consúltese: Higashida BYH. Ciencias
de la salud. 6a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2008).
Método epidemiológico
El método epidemiológico estudia de manera integral
la distribución del proceso salud-enfermedad en la
población, así como los factores que determinan o
intervienen en ello (cuadro 10-1), con el fin de encontrar conocimientos técnicos para eliminar o controlar
las enfermedades en una comunidad.
1. Distribución en el lugar. Es decir, zonas o países
donde se presenta el proceso salud-enfermedad,
así como las diferencias entre zonas urbanas y
rurales y entre pequeñas áreas.
2. Distribución en el tiempo. Se toma en cuenta la
estación del año, los días de la semana, las horas.
3. Distribución en las personas de acuerdo con edad,
sexo, raza, estado civil, ocupación, escolaridad,
estrato socioeconómico, antecedentes, religión,
hábitos de vida, grado de nutrición, tiempo de
exposición al riesgo, etcétera.
Observación
La observación puede ser: directa, según se vayan presentando los casos, o indirecta, cuando se utiliza información registrada u obtenida por bibliografía.
Planteamiento de la hipótesis
Las hipótesis existentes se examinan antes de formular
otras nuevas, con el propósito de establecer relaciones
entre los posibles factores causales.
La hipótesis epidemiológica implica especificar:
1. Características de la población.
2. Causa o factor causal de estudio.
3. Efecto esperado.
4. Relación entre la causa y el efecto.
5. Tiempo para que la causa produzca el efecto.
En caso de desconocer las causas de la enfermedad
es necesario investigar todas las alteraciones que ésta
produce, así como las circunstancias en que ocurre.
Prueba de la hipótesis
La comprobación de la hipótesis puede hacerse a través de la experimentación, cuando es posible, y por
Introducción al método científico
A
B
C
E
Conocimiento
Problema
Hipótesis
Conocimiento
Método
estadístico
C
Consecuencia
verificable
D
Diseño
209
1. Recolección
(medición)
2. Recuento
3. Presentación
estadística
4. Descripción
estadística
5. Análisis
estadístico
Parte
de la
realidad
Figura 10-1. Etapas del método científico y su relación con el método estadístico.
medio de la observación comparativa (epidemiología
analítica) cuando la experimentación es imposible.
Introducción de las conclusiones en la teoría
Las hipótesis no eliminables y las verificadas se incorporan al cuerpo de conocimientos.
Relación con el método estadístico
Croxton y Cowden definieron la estadística como el
método científico que se utiliza para recolectar, ela-
borar, analizar e interpretar datos relacionados con
las características susceptibles de ser expresadas, numéricamente, de un conjunto de hechos, personas o
cosas.
El método estadístico es el conjunto de procedimientos desarrollados para ordenar y analizar los
datos numéricos afectados por una o múltiples causas. Asimismo, proporciona las técnicas para llevar a
la práctica aquellas etapas del método científico que
necesitan recolección y análisis de información (cap.
12) (fig. 10-1).
Capítulo 11
Epidemiología 211
Epidemiología
Definiciones
El término epidemiología proviene de las voces griegas epi (sobre), demos (pueblo) y logos (tratado o estudio). MacMahon la definió como “el estudio de la
distribución de la enfermedad y de las determinantes
de su prevalencia en el hombre”.
Según Frost, la epidemiología es
…la ciencia que estudia los fenómenos que la enfermedad ocasiona en una gran masa de población,
tanto en sus formas usuales o endémicas como en
su carácter epidémico…
Por otro lado, Gordon señaló que la epidemiología
es “el estudio de la enfermedad como fenómeno colectivo o de la masa” y “un amplio método biológico aplicable a toda enfermedad que envuelva a grupos humanos”. También Maxcy se ocupó de definirla como:
…la rama de la ciencia médica que estudia las relaciones entre los diversos factores y condiciones que
determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiológico en
una comunidad humana…
Durante muchos años, la epidemiología se enfocó
básicamente al estudio de las enfermedades infecciosas, aunque también se hicieron investigaciones acerca de enfermedades no infecciosas como el escorbuto.
Este padecimiento es ocasionado por falta de vitamina C, como lo comprobó Lind en 1753, y afectó a
marinos que hacían viajes prolongados. Por su parte,
Baker (1767) demostró que el cólico de los bebedores
de sidra en Devonshire, Inglaterra, se debía a la acidez
de la sidra y al plomo de los recipientes en que dicha
bebida se elaboraba y transportaba; la sidra se contaminaba con plomo y esto se manifestaba por vómito.
En la actualidad, la epidemiología estudia todo tipo
de enfermedades, incluso las degenerativas, como cáncer, diabetes, cirrosis hepática e infarto del miocardio,
trastornos mentales, padecimientos por traumatismos,
consumo de fármacos o drogas, aborto, etcétera.
Tipos
La epidemiología puede ser descriptiva, analítica o experimental, pero en realidad las tres constituyen fases
del método epidemiológico (cap. 10).
Descriptiva
La epidemiología descriptiva recoge y relata hechos o
fenómenos sin explicar sus causas. Como su nombre
lo indica, describe las características de la enfermedad en la comunidad, es decir, la manera en que se
distribuye.
Analítica
La epidemiología analítica, además de describir los datos, trata de explicar su frecuencia y distribución, así
como las condiciones que permitieron su presencia.
La explicación del fenómeno puede hacerse a partir
de estudios comparativos o combinando el método
experimental.
Si se desea comparar el fenómeno, se puede hacer
a partir de un hecho ocurrido y con la investigación
212
Capítulo 11
de los antecedentes de dicho fenómeno; a este estudio se le llama retrospectivo. También es posible hacer la comparación mediante un estudio prospectivo o
longitudinal, el cual se realiza a medida que ocurre el
fenómeno; es decir, se sigue la evolución de los casos
expuestos a determinado acontecimiento, por ejemplo, la frecuencia de cáncer pulmonar en los fumadores.
Experimental
La epidemiología experimental puede ser planeada o
accidental, ya sea en seres humanos o en animales.
Al planearse la observación de un hecho, ya sea
reproduciéndolo o modificándolo, es indispensable
plantear una hipótesis respecto de la causa y el efecto.
Para ello es necesario tener un grupo “testigo” y un
grupo de observación representativo.
El estudio experimental no siempre puede realizarse en seres humanos porque es indispensable considerar la ética profesional y contar con gran número
de individuos dispuestos a cooperar; sin embargo, la
hipótesis puede ser válida para evaluar algunas medidas de prevención (como las vacunas) o de control.
Aplicaciones
La epidemiología es de gran utilidad por las siguientes
razones:
1. Lleva a conocer los antecedentes de determinada
enfermedad en una comunidad y con ello es posible predecir el comportamiento futuro de dicha enfermedad.
2. Permite investigar enfermedades en la población, sobre todo de los grupos más expuestos,
por ejemplo, mediante radiografías de tórax a
personas que trabajan con gases tóxicos.
3. El diagnóstico epidemiológico indica la presencia de salud o enfermedad en la comunidad.
En caso de enfermedad, es posible saber el número de personas afectadas, así como el origen
del padecimiento, el modo de transmisión y su
repercusión en la comunidad (los grupos más
afectados y las características de éstos).
4. Permite estimar las probabilidades de cada individuo para enfermarse.
5. Ayuda a completar o modificar el conocimiento
de las características de las entidades patológicas.
6. Permite investigar las causas que llevan a la salud
o la enfermedad con el fin de planear medidas
preventivas.
7. Hace posible evaluar los resultados de algún tratamiento, o bien alguna campaña de vacunación o cualquier actividad correspondiente a los
programas de salud pública que se estén realizando.
8. En estudios experimentales permite investigar la
eficacia de algunos tratamientos.
Estudio de la ocurrencia
de enfermedades
Variables epidemiológicas
Se refieren a la persona, el lugar y el tiempo.
Persona
Edad
En cada grupo de edad son más frecuentes determinadas enfermedades; por ejemplo, las infecciones respiratorias agudas en niños pequeños.
Sexo
El estudio comparativo de las causas de mortalidad
por sexo permite observar diferencias. Los accidentes
y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
son más frecuentes entre los varones. Asimismo, la
depresión y los intentos de suicidio son más comunes
entre mujeres que entre varones; pero éstos, en particular los de edad avanzada, consuman más el suicidio.
Raza
Muchas enfermedades difieren en frecuencia, gravedad, o ambas, entre los diferentes grupos raciales.
Epidemiología 213
Clase social
La clase social se relaciona con ocupación, educación,
lugar de residencia, ingresos económicos y, de hecho,
estilo total de vida. A su vez, esto tiene que ver con la
susceptibilidad a determinada enfermedad.
Ocupación
La fibrosis pulmonar es más frecuente entre los trabajadores expuestos al sílice. También se ha observado más cáncer de vejiga en trabajadores que están
en contacto con colorantes de anilina. Asimismo, hay
ocupaciones generadoras de mucha tensión.
Lugar
La frecuencia de enfermedades puede tener relación
con el lugar, debido a la existencia de condiciones ambientales particulares, como temperatura, humedad,
precipitaciones pluviales, altitud, contenido de minerales del suelo, agua, etc. Por ejemplo, el esmalte de los
dientes adquiere un color moteado cuando el agua de
consumo contiene mucho fluoruro.
Las zonas rurales y urbanas mantienen diferencias
en el tipo de enfermedades predominantes, dadas sus
características. Por ejemplo, las zonas rurales tienen
menos acceso a la educación, principalmente para
la salud, y por esa razón hay mayor cantidad de enfermedades infecciosas y parasitarias; en cambio, las
ciudades presentan con más frecuencia problemas de
salud ocasionados por la contaminación ambiental,
sobre todo por automóviles e industrias. Hay mayor
número de casos con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en las zonas urbanas, aunque ya
empieza a expandirse a zonas rurales.
Tiempo
La frecuencia de las enfermedades registra variaciones
entre décadas, años, meses, semanas e incluso durante
el día.
Los cambios durante un largo periodo se llaman
tendencias seculares. Por ejemplo, en México se han
modificado las causas principales de mortalidad: en
1922 predominaron las gastroenteritis, las neumonías
y el paludismo, y también causó muchos estragos la
viruela; en la actualidad, los primeros lugares están
ocupados por enfermedades del corazón, tumores
malignos, diabetes mellitus y accidentes. Asimismo,
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida está tomando mayor importancia.
Otras enfermedades se presentan por ciclos, ya sea
anuales o incluso estacionales. De ese modo, en invierno predominan las enfermedades respiratorias y
en verano las gastrointestinales.
Indicadores de frecuencia
de enfermedades
La ocurrencia de enfermedades se conoce por medio
de tasas (cap. 12), como la tasa de prevalencia y la de
incidencia.
Tasa de prevalencia
La tasa de prevalencia se obtiene de la siguiente manera:
Número de enfermos por una
afección X, en una fecha dada,
en un área determinada
Prevalencia =
Cifra estimada de la población
para la misma fecha y la
misma área
×
100
1 000
10 000
100 000
Tasa de incidencia o frecuencia
Es el número de enfermos nuevos por una afección X
en un tiempo dado y en un área determinada. El valor
correspondiente se obtiene de la siguiente manera:
Número de enfermos nuevos
por una afección X en un tiempo
100
dado, en un área determinada
Incidencia = × 1 000
Cifra estimada de la población
10 000
de la misma área para la mitad
100 000
del periodo considerado
Existen términos que indican la repercusión de las
enfermedades en una población y que todo el personal de salud debe conocer:
Epidemia o brote epidémico. Es el aumento, fuera de
lo acostumbrado, del número de afectados por una
214
Capítulo 11
enfermedad, en un tiempo preciso y una región determinada.
Durante un brote epidémico conviene conocer la
tasa de ataque, que se obtiene al dividir el número de
pacientes afectados por determinada enfermedad en
un lapso entre la cantidad de población expuesta a la
enfermedad. Mientras la tasa de morbilidad se mide
por un año, la tasa de ataque se refiere a la duración
del brote epidémico.
Pandemia. Es una epidemia que casi al mismo
tiempo alcanza grandes extensiones geográficas, por
ejemplo, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Endemia. Se refiere al número más o menos constante de afectados por determinada enfermedad en el
transcurso de los años; por ejemplo, la tifoidea y las
enfermedades diarreicas son enfermedades endémicas en México.
Medidas de control
En términos generales, las medidas de control se dirigen hacia las enfermedades transmisibles y se aplican en cualquier punto de la cadena epidemiológica
(fig. 11-1).
Enfermedades transmisibles
Una enfermedad transmisible es cualquier padecimiento causado por un agente infeccioso o sus productos tóxicos, que se transmite directa o indirectamente a una persona sana por una persona o animal
enfermo o portador, o por conducto de un huésped
intermediario, de un vector o del medio ambiente.
La enfermedad se transmite ante la existencia
obligada de diferentes condiciones: agente causal,
reservorio satisfactorio o foco de infección, huésped
1. Agente causal
específico
2. Reservorio
6. Susceptibilidad
del huésped
5. Puerta de
entrada en el
nuevo huésped
3. Puerta de salida
del agente
4. Modo de
transmisión
del agente
Figura 11-1. Cadena epidemiológica.
Epidemiología 215
susceptible con puertas de entrada y salida accesibles
para el parásito (agente causal) y los medios apropiados para la transmisión del agente a otros huéspedes.
Agente causal
Los agentes causales de enfermedades transmisibles
son biológicos: bacterias, virus, hongos, parásitos o
toxinas, o ambos.
Reservorio o foco de infección
Los reservorios de la infección son los seres humanos,
los animales, las plantas, el suelo o la materia orgánica
inanimada, donde el agente causal vive y se multiplica. El reservorio humano puede ser un caso clínico,
un caso subclínico o un portador asintomático. Este
último alberga agentes causales en su organismo y
los disemina sin presentar síntomas de enfermedad.
El estado de portador puede existir también durante
el periodo de incubación (portador en incubación) o
de convalecencia (portador convaleciente). En ambos
casos, este estado puede ser breve (portador temporal
o transitorio) o prolongado (portador crónico).
Huésped susceptible
El huésped susceptible es el organismo que no tiene
defensas específicas contra determinado agente causal
porque no ha estado en contacto con él o se encuentra
debilitado por alguna causa o carece de inmunidad
(cap. 5).
Para que un agente biológico pueda pasar de un reservorio a otro huésped susceptible, dicho agente necesita encontrar la forma de salir, es decir, una vía de
salida adecuada del reservorio y una puerta accesible
o vía de entrada en el huésped. Por lo general, las vías
de salida y de entrada que se presentan a continuación
son similares:
1. Tracto gastrointestinal. Al ingerir alimentos contaminados con materia fecal que contiene agentes biológicos se pueden adquirir enfermedades
como disentería, cólera y helmintiasis, entre
otras.
2. Tracto respiratorio. Al hablar, toser o estornudar,
todas las personas diseminan gotas pequeñísimas de saliva llamadas gotas de Flügge; si éstas
proceden de un reservorio con alguna enfermedad respiratoria (como la difteria y la tuberculosis), al caer en la cara del huésped, los agentes
causales pueden penetrar en él a través del tracto
respiratorio.
3. Piel y mucosas. El contacto directo de piel y mucosas (como al tocar, morder, besar o tener relaciones sexuales) puede transmitir infecciones
de transmisión sexual y padecimientos de la piel,
como la sarna y la tiña.
4. La sangre. El paludismo se transmite por la picadura del mosquito Anopheles; la sífilis y el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, por
transfusión de sangre contaminada, entre otros
modos de transmisión.
Los agentes causales biológicos que se eliminan
por los tractos gastrointestinal y urinario entran por
lo general por la boca, como en el caso de la fiebre
tifoidea.
Las vías de entrada y de salida no siempre corresponden al órgano afectado. Por ejemplo, el virus de
la poliomielitis entra por la boca al ingerir agua o
alimentos contaminados con materia fecal de algún
enfermo, pero daña la médula espinal.
Medios apropiados para la transmisión
del agente a otros huéspedes
Existen factores ambientales que favorecen la propagación de las enfermedades.
Factores físicos
La enfermedad puede transmitirse por contacto directo con la persona o indirectamente a través de vehículos de transmisión, como el agua, la leche y otros
alimentos.
El vehículo de transmisión es cualquier sustancia u
objeto que sirve de intermediario entre un reservorio
y un huésped susceptible.
El agua contaminada puede transmitir diversas enfermedades como: fiebre tifoidea, paratifoidea, disentería y cólera. Algunos padecimientos, como la fiebre
tifoidea, la paratifoidea, la tuberculosis y la brucelosis,
pueden adquirirse por ingestión de leche contaminada durante el transporte o el almacenamiento, o por
216
Capítulo 11
infección de mama en la mujer o en el animal que
produce dicha leche.
Otros alimentos transmisores son los vegetales,
sobre todo cuando se riegan con aguas negras, y los
mariscos criados en aguas contaminadas. La carne
proveniente de animales parasitados es un medio de
propagación de enfermedades como la triquinosis
(cerdo) y la tularemia (conejo).
Los objetos como la ropa, los utensilios y los juguetes pueden ser vehículos de transmisión (fómites).
El aire puede servir para la transmisión de enfermedades infecciosas mediante la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta
de entrada, por lo general el tracto respiratorio.
Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas
de partículas constituidas en parte o en su totalidad
por microorganismos. Algunas partículas permanecen suspendidas en el aire durante largos periodos;
unas conservan su virulencia y otras la pierden; las de
1 a 5 micras de diámetro penetran con facilidad en los
alvéolos pulmonares y pueden permanecer en ellos.
Por otro lado, el polvo y la tierra pueden tener agentes causales como Clostridium tetani que produce tétanos, o larvas de Ancylostoma que penetran por la piel
de las personas descalzas y produce la uncinariasis.
Factores biológicos
Los insectos pueden actuar como vectores. Son los
animales capaces de transportar y por consiguiente
transmitir la enfermedad. La mayor parte de los vectores comprende insectos y artrópodos (como el piojo,
la pulga, la chinche o la garrapata); transmiten agentes
infecciosos al huésped, a partir de un caso clínico, un
portador asintomático o un reservorio. Pueden actuar
de dos maneras:
1. Mecánica. El agente infeccioso se traslada de manera mecánica al huésped por medio de un insecto reptante o volador, ya sea por contaminación con sus patas o su trompa con la suciedad,
o porque pasa a través de su tracto gastrointestinal. Un ejemplo es la mosca.
2. Biológica. Cuando los vectores actúan como
huéspedes intermediarios; es decir, el microorganismo tiene parte del ciclo de su desarrollo
dentro del cuerpo del insecto y éste lo inocula
al huésped, como sucede con el paludismo y la
fiebre amarilla.
Otros ejemplos de huéspedes intermediarios son el piojo, el pez y el cerdo. El piojo, al ser
aplastado o al excretar, puede liberar la rickettsia capaz de penetrar en el huésped por alguna
herida pequeña y transmite el tifus; el pez contaminado transporta la tenia del pescado (Dibothriocephalus latus), y el cerdo puede convertirse
en huésped intermediario de Trichinella spiralis
(agente causal de la triquinosis).
Factores sociales
La pobreza, la falta de higiene personal, la vivienda inadecuada, la ignorancia y la falta de atención médica
favorecen la transmisión de enfermedades.
Entre los factores accesorios se encuentran:
1. Densidad de población. Cuando aumenta, también se incrementan las posibilidades de exponerse al agente causal.
2. Algunas costumbres aumentan las posibilidades
de adquirir enfermedades (p. ej., comer en sitios
con poca higiene favorece el desarrollo de infección gastrointestinal o parasitosis).
3. Zona geográfica, estación del año y clima pueden favorecer la transmisión de ciertas enfermedades.
Modos de transmisión
Son los mecanismos por los cuales un agente infeccioso es transportado de un reservorio a un huésped
susceptible. Éstos pueden ser:
1. Contacto directo (excreciones o secreciones)
o indirecto (al hablar, toser o estornudar). Por
ejemplo, infecciones de transmisión sexual, infecciones respiratorias, meningitis, parotiditis,
rabia, sarampión, tiña, tos ferina, varicela, tuberculosis, etcétera.
2. Vehículo de transmisión como agua, alimentos, leche y sangre. Así sucede en amebiasis, diarreas
infecciosas, hepatitis infecciosa, parasitosis, salmonelosis, tuberculosis, triquinosis, etcétera.
3. Vector. Por ejemplo, en fiebre amarilla, paludismo y rickettsiosis.
4. Aire. Por ejemplo, en infecciones respiratorias,
sarampión, varicela, tuberculosis, parasitosis.
Epidemiología 217
…es cualquier característica o circunstancia detectable en una persona o grupo de personas que se sabe
asociada con aumento en la probabilidad de padecer,
desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.
Riesgo
Riesgo y factores de riesgo
El riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra.
En otras palabras, es la medida de una probabilidad
estadística de un suceso futuro. Por tanto, la probabilidad de consecuencias adversas aumenta en presencia
de una o más características o factores determinantes de dichas consecuencias. El riesgo se enfoca con
fines preventivos cuando se emprenden acciones para
evitar o reducir una probabilidad conocida, como la
enfermedad, el accidente o la muerte.
Con frecuencia, el riesgo se expresa como una tasa
(cap. 12). Por ejemplo, si el riesgo de muerte perinatal
fuera de 100 por cada 1 000 nacidos vivos, la tasa de
mortalidad perinatal sería de 100 por cada 1 000 nacidos vivos. Con estos datos puede predecirse cuántos
niños morirán entre las 28 semanas de gestación y los
primeros siete días posteriores al nacimiento, pero es
imposible pronosticar quiénes morirán. Sin embargo,
es posible revisar las características de las personas
fallecidas y compararlas con las de los sobrevivientes
para establecer diferencias. Las características de los
primeros son los factores de riesgo. Por lo anterior y
de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,
el factor de riesgo (fig. 11-2):
Por otra parte, John M. Last considera que el término “factor de riesgo” se usa con tres connotaciones
distintas:
Un atributo o exposición que se asocia a una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico,
como la ocurrencia de una enfermedad; este atributo no necesariamente constituye un factor causal.
Un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u
otro resultado específico.
Un determinante que puede ser modificado por
alguna forma de intervención, logrando disminuir
la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u
otro daño específico a la salud; para evitar confusión, esta connotación debe ser referida como factor
de riesgo modificable.
Por tanto, los factores de riesgo pueden ser causas
o indicadores, pero su importancia radica en que son
observables o identificables antes de la ocurrencia del
hecho que predicen.
Proporción
de la
población
Distribución
de riesgo en
una población
A
1
Bajo
B
2
C
3
D
4
E
Escala de riesgo
5
F
Alto
Figura 11-2. Distribución de riesgo. Fuente: Oficina Regional de la OMS para Europa. Simposio sobre la Identificación de
Personas de Alto Riesgo y Grupos de Población. Windsut. 1972. Copenhague: OMS, 1972 (EURO 4911).
218
Capítulo 11
Los factores de riesgo pueden ser aquellos que
caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente. Por ejemplo, existen estudios
que han demostrado que el primer embarazo, la alta
paridad, un embarazo a edad reproductiva temprana o tardía, los abortos previos y la desnutrición son
factores de riesgo universales, y estas características
aumentan la probabilidad de patología perinatal. La
combinación de estos y otros factores de riesgo en los
mismos individuos incrementan aún más la probabilidad de experimentar daño a la salud, y pueden ser:
1. Biológicos. Por ejemplo, ciertos grupos de edad,
entre otros.
2. Ambientales. Incluyen abastecimiento deficiente de agua potable, falta de adecuado sistema de
disposición de excretas, entre otros.
3. De comportamiento. Por ejemplo, fumar.
4. Relacionados con la atención a la salud. Entre ellos,
calidad deficiente de la atención y cobertura insuficiente.
5. Socioculturales. Por ejemplo, mala educación.
6. Económicos. Aquí se incluyen bajos ingresos.
La interacción de los factores de riesgo biológico,
sumados a otros sociales y ambientales, aumenta el
efecto aislado de cada uno de ellos. Por ejemplo, la
multiparidad en mujeres que viven en extrema pobreza se relaciona con riesgo de muerte perinatal mayor
al esperado si se suman los efectos de la multiparidad
y la pobreza por sí solos.
Factores de riesgo y daños a la salud
La diferencia entre factores de riesgo y daños a la salud no necesariamente es clara, por ejemplo, en algunas ocasiones, la misma circunstancia se califica
como factor de riesgo por unos autores y como daño
por otros, según la hipótesis en exploración. Así sucede en el caso de desnutrición y bajo peso al nacer; este
último es un daño a la salud si se estudia un embarazo
patológico, pero constituye un factor de riesgo si se
estudian la morbilidad y la mortalidad perinatal e infantil (OPS, 1986) (fig. 11-3).
Por otro lado, Beaglehole y Bonita (Organización
Panamericana de la Salud, OPS, 1994) clasifican los
factores de riesgo en:
1. Factores predisponentes. Entre otros se hallan
edad, sexo o el padecimiento previo de un trastorno de salud, los cuales pueden crear un estado de sensibilidad hacia un agente causal de
enfermedad.
2. Factores facilitadores. Aquí se incluyen los ingresos económicos reducidos, el tipo de alimentación, la vivienda inadecuada y la asistencia
médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad.
3. Factores desencadenantes. Incluyen, por ejemplo,
la exposición a un agente patógeno o nocivo específico, los cuales pueden relacionarse con la
aparición de una enfermedad o estado patológico determinado.
4. Factores potenciadores. Entre ellos se encuentra
la exposición repetida, la cual puede agravar una
enfermedad ya establecida.
Valoración del riesgo de caries
y enfermedades periodontales
Factores de riesgo
Existen factores generales y locales para valorar si
existe o no riesgo de caries y de enfermedad periodontal.
Los factores generales son:
1. Socioeconómicos. Calidad de vida: vivienda, estabilidad laboral, ingresos, cobertura asistencial.
2. Ambientales. El abastecimiento inadecuado de
agua potable es factor de riesgo. Si la madre es
reservorio de Streptococcus mutans influye en la
infección temprana de los hijos.
3. Culturales. Escolaridad, valoración de la salud
bucal, creencias y costumbres (uso de biberón y
chupones con miel, ingestión de azúcares, etc.).
4. Biológicos. Rasgos genéticos (discapacidades),
radioterapia, enfermedades sistémicas tratadas
con medicamentos que alteran el flujo salival (p.
ej., xerostomía) o los tejidos periodontales (p. ej.,
dilantina), estado nutricio, estado inmunitario,
estrés, enfermedades intercurrentes. Con respecto a la edad, la caries es más frecuente durante la niñez y la adolescencia, y la enfermedad
Epidemiología 219
A. Pobreza
B. Analfabetismo de la
madre
C. Nutrición deficiente
D. Enfermedades
recurrentes
Bajo peso
al nacer
El niño desarrolla gastroenteritis
A. Pobreza
B. Bajo peso al nacer
C. Analfabetismo de la
madre
D. Destete prematuro
E. Agua contaminada
Gastroenteritis
El niño enfermo muere
A. Pobreza
B. Bajo peso al nacer
C. Gastroenteritis
D. Analfabetismo de la
madre
E. Rehidratación tardía
Muerte
Factores de riesgo
Daños
Figura 11-3. Factores de riesgo y daños para la salud relacionados. El feto se convierte en un recién nacido de bajo peso.
periodontal es más peligrosa durante la erupción
dental y la adolescencia.
Los factores locales son:
1. Hábitos de higiene bucal. Cepillado y uso del hilo
dental, eficacia en el control de la placa dentobacteriana (índice de higiene oral simplificado,
IHOS) y frecuencia en las medidas de higiene.
2. Motivación del paciente y su medio familiar. El
apoyo de la familia para el cumplimiento de medidas propuestas es muy importante.
3. Experiencia anterior. Si bien no siempre es un
indicador satisfactorio, debido al carácter multifactorial de la etiología, de no mediar el establecimiento de medidas para su control, sí es un
poderoso elemento de predicción del desarrollo
futuro de la enfermedad.
4. Dieta. “Momentos de azúcar”, “tiempo de aclaramiento o despeje” de los alimentos, fármacos
en jarabe (viscosos y azucarados), relación entre
ingestión e higiene.
5. Características dentales. Rasgos anatómicos (surcos profundos), malformaciones (hipoplasias),
malposiciones, cavitaciones o reconstrucciones
inadecuadas que favorecen la retención de placa
dentobacteriana y restos alimentarios, etcétera.
6. Tiempo de erupción. De 0 hasta 24 meses poserupción dental se considera que hay mayor
riesgo de caries por la importancia de la maduración poseruptiva, por la mayor acumulación
220
Capítulo 11
de placa dentobacteriana y por la presencia de
seudobolsas.
7. Características salivales. Flujo y viscosidad son
elementos de defensa.
8. Aparatos. Pueden ocasionar retención de placa
dentobacteriana y pueden interferir en la higiene correcta.
9. Controles periódicos. Control de la evolución,
evaluación del riesgo actual y determinación de
medidas de mantenimiento.
Pruebas de laboratorio
Medición de la velocidad del flujo salival
La velocidad del flujo salival influye en el tiempo de
depuración o aclaramiento de los alimentos, así como
en la acción de los elementos salivales de defensa. El
valor normal es de 1 a 2 ml/min y el de riesgo es menor de 0.7 ml/min.
Los medicamentos que disminuyen el flujo salival
son, entre otros: anticolinérgicos (trastornos gastrointestinales), sedantes, antihistamínicos (afecciones
alérgicas), neurolépticos (alteraciones neurológicas)
antihipertensores y diuréticos.
Capacidad amortiguadora
El pH final de la saliva entre 5 y 7 se considera normal.
En cambio, el pH menor de 4.8 se considera de riesgo.
Algunos sistemas amortiguadores tienden a contrarrestar las alteraciones del pH, entre ellos: carbonatos,
fosfatos y proteínas de la saliva; material orgánico de
la placa dentobacteriana y material orgánico del tártaro o sarro dental.
Exámenes microbiológicos
Cuando el recuento de Streptococcus mutans es menor
de 100 000 ufc/ml de saliva se considera bajo, y mayor a esa cifra se califica de riesgo. Los estudios cualitativo y de adherencia en relación con este microorganismo también son importantes.
El recuento de Lactobacillus menor de 1 000 ufc/ml
de saliva se valora como bajo, y el recuento con un
valor mayor se interpreta como de riesgo. Las pruebas
microbiológicas también incluyen el estudio cualitativo y la colorimetría.
Hay exámenes que permiten identificar microorganismos específicos relacionados con determinadas
enfermedades periodontales, como Actinobacillus actinomicetemcomitans y Porphyromonas (bacteroides)
gingivalis.
Examen de líquido gingival
La enfermedad periodontal se acompaña de anticuerpos en el fluido gingival relacionados con microorganismos como Capnocytophaga sputigena.
Indicadores de salud
Hay dos tipos de indicadores que permiten determinar
el estado de salud o enfermedad en una población:
1. Directos. Entre ellos, la morbilidad y la mortalidad (cuadros 11-1 y 11-2).
2. Indirectos. No proporcionan nombres o datos
de las enfermedades pero permiten inferirlas;
por ejemplo, las condiciones de higiene y saneamiento, y las características socioeconómicas.
Indicadores de salud bucal
Para referirse a los índices de salud bucal es necesario
revisar antes los conceptos acerca de los odontogramas y diagramas dentales.
Odontogramas o diagramas dentales
Los dientes son unidades pares. Según su lugar en la
arcada pueden denominarse anteriores o posteriores.
A su vez, los anteriores se dividen en incisivos y caninos, y los posteriores en premolares y molares.
Los incisivos son ocho (cuatro superiores y cuatro
inferiores), por lo cual hay un diente central y uno lateral en cada cuadrante. Los caninos son cuatro, uno en
cada cuadrante. Los premolares sólo se encuentran
en el adulto y son ocho; es decir, en cada cuadrante
hay dos y se denominan primero y segundo premolares. Por último, la dentadura infantil tiene ocho molares, los cuales se localizan por pares en cada cuadrante
y se llaman primero y segundo molares; en cambio,
la dentadura del adulto se compone de 12, por lo que
cada cuadrante consta de un primer molar, un segundo molar y un tercer molar.
Epidemiología 221
Cuadro 11-1. Casos nuevos de enfermedades del Sistema Nacional de Salud (2001)
Padecimiento
Total
Absceso hepático amebiano
Accidentes de transporte en vehículos con motor
Amebiasis intestinal
Anencefalia
Angina estreptocócica
Ascariasis
Asma
Bocio endémico
Brucelosis
Candidiasis urogenital
Chancro blando
Cirrosis hepática no alcohólica
Cisticercosis
Conjuntivitis hemorrágica epidémica
Conjuntivitis mucopurulenta
Defectos del tubo neural
Dengue clásico
Dengue hemorrágico
Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición severa
Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1)
Diabetes mellitus (tipo 2)
Displasia cervical intensa y Cacu in situ
Displasia cervical leve y moderada
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos del embarazo,
parto y puerperio
Efectos indeseables de las vacunas y sustancias biológicas
Enfermedad alcohólica del hígado
Enfermedad febril exantemática
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades isquémicas del corazón
Erisipela
Escabiosis
Escarlatina
Fiebre reumática aguda
Fiebre tifoidea
Giardiasis
Hepatitis vírica A
Hepatitis vírica B
Hepatitis vírica C
Hepatitis víricas, otras
Herpes genital
Hipertensión arterial
Infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae
Infecciones respiratorias agudas
Infección de vías urinarias
Infecciones gonocócicas genitourinarias
Influenza
Insuficiencia venosa periférica
Intoxicación aguda por alcohol
Intoxicación alimentaria bacteriana
Intoxicación por clenbuterol
Intoxicación por picadura de alacrán
Código 10a. ed.
Total
47 055 196
A 06.4
V 20-V 29; V 40-V 79
A 0.61-A 0.63, A 0.69
Q 00.0
J 02.0, J 03.0
B 77
J 45, J 46
E 01
A 23
B 37.3, B 37.4
A 57
K 74.6
B 69
B 30.3
H 10.0
Q 00.0, Q 01, Q 05
A 90
A 91, A 92
E 44.1
E 44.0
E 40, E 43
E 10
E 11, E 14
N 87.2, D 06
N 87.0, N 87.1
0.10-0.16 excepto 0.12
3 748
55 765
1 151 507
481
180 402
264 845
281 098
1 391
2 851
363 196
813
13 656
570
57
203 811
728
13 254
2 159
178 845
41 458
10 718
6 337
315 948
7 603
36 254
34 228
T 88.1, T 80.5, M 02.2, T 78.0, G 04.0, T 80.6
K 70
I 33.0
I 60, I 67, I 69
I 20-I 25
A 46
B 86
A 38
I 00-I 02
A 01.0
A 07.1
B 15
B 16
B 17.1, B 18.2
B 17-B 19, excepto B 17.1, B 18.2
A 60.0
I 10-I 15
A 04, A 08, A 09
G 00.0, J 14, M 00.8
J 00-J 01, J 02.8, J 02.9, J 03.8-J 06, J 20, J 21
N 30, N 34, N 39.0
A 54.0-A 54.2
J 10, J 11
I 80, I 82, I 84
F 10.1
A 05
T 48.6
X 22, T 63.2
38
10 260
1 704
37 156
65 425
26 786
93 274
10 865
1 971
7 889
54 236
16 807
776
1 345
2 376
7 596
428 730
5 374 980
65
29 560 794
3 353 912
2 414
102
263 079
41 810
21 659
133
287 176
(Continúa)
222
Capítulo 11
Cuadro 11-1. Casos nuevos de enfermedades del Sistema Nacional de Salud (2001) (continuación)
Padecimiento
Intoxicación por plaguicidas
Intoxicación por ponzoña de animales
Leishmaniasis cutánea americana
Lepra
Leptospirosis
Linfogranuloma venéreo
Meningitis
Meningitis meningocócica
Meningoencefalitis por Haemophilus influenzae
Meningoencefalitis amebiana primaria
Mordeduras
Neumonías y bronconeumonías
Oncocercosis
Otitis media aguda
Otras helmintiasis
Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios
Oxiuriasis
Paludismo por P. falciparum
Paludismo por P. vivax
Parálisis flácida aguda
Paratifoidea y otras salmonelosis
Parotiditis infecciosa
Peatón lesionado por accidente de transporte
Quemaduras
Rabia
Rubéola
Rubéola congénita
Seropositivos a VIH
Shigelosis
Sífilis adquirida
Sífilis congénita
Síndrome coqueluchoide
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Teniasis
Tétanos
Tétanos neonatal
Tos ferina
Toxoplasmosis
Tricomoniasis urogenital
Tripanosomiasis americana
Triquinosis
Tuberculosis del sistema respiratorio
Tuberculosis meníngea
Tuberculosis todas las formas
Tumor maligno de bronquios y pulmón
Tumor maligno de la mama
Tumor maligno del cuello del útero
Tumor maligno del estómago
Úlceras, gastritis y duodenitis
Varicela
Violencia intrafamiliar
Virus del papiloma humano
Código 10a. ed.
T 60.0-T 60.9
X 20, X 21, X 23, X 27, T 63 excepto T 63.2
B 55
A 30
A 27
A 55
G 00-G 03
A 39.0
G 00.0
B 60.2-G 05.2
W 53-W 55-I 54
J.12, J 18 excepto J 18.2
B 73
H 65.0, H 65.1
B 65, B 67, B 70, B 76, B 78, B 79, B 81, B 83
A 07.0, A 07.2, A 07.9
B 80
B 50
B 51
—
A 01.1-A 02
B 26
V 01-V 09
L 55, L56, T 20, T 32
A 82
B 06
P 35.0
Z 21
A 03
A 51-A 53
A 50
—
B 20-B 24
B 68
A 34, A 35
A 33
A 37
B 58
A 59.0
B 57
B 75
A 15, A 16
A 17.0
A 17.1, A 17.8 A 17.9, A 18, A 19
C 34
C 50
C 53
C 16
K 25, K 29
B 01
Y 07
B 9.7
Total
2 802
55 301
1 228
309
58
386
907
24
26
6
463
214 040
125
710 416
594 412
109 392
83 773
19
4 605
383
80 494
15 827
31 421
153 115
3
3 685
1
3 401
31 473
2 256
103
942
1 348
618
101
11
214
170
210 091
193
38
15 432
128
2 230
1 521
4 728
3 815
1 285
1 447 260
289 374
9 614
16 548
—, No cuenta con código CIE.
Nota: El Sistema Nacional de Salud incluye a las siguientes instituciones: Secretaría de Salud (SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
de la Familia (DIF), Secretaría de la Defensa Nacional (SDN), Secretaría de Marina (SM), Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática (INEGI) y Petróleos Mexicanos (PEMEX).
Fuente: SSA. Dirección General de Epidemiología. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica.
Epidemiología 223
Cuadro 11-2. Morbilidad hospitalaria por diagnóstico principal de egreso (lista condensada), por sexo y días de estancia.
Sistema Nacional de Salud, 2001
Diagnóstico
Todas las causas
Enfermedades infecciosas intestinales
Tuberculosis
Infección meningocócica
Sífilis
Infección gonocócica
Fiebre del dengue
Fiebre del dengue hemorrágico
Paludismo
Tumor maligno del estómago
Tumor maligno del colon
Tumor maligno de rectosigmoides, recto y ano
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón
Tumor maligno de la mama
Tumor maligno del cuello del útero
Leucemias
Leiomioma uterino
Enfermedades de la glándula tiroidea
Diabetes mellitus
Desnutrición y otras deficiencias nutricias
Trastornos mentales
Esclerosis múltiple
Enfermedad del ojo y sus órganos accesorios
Enfermedades del oído
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades reumáticas crónicas del corazón
Enfermedades hipertensivas
Infarto agudo del miocardio
Enfermedades cerebrovasculares
Varices de los miembros inferiores
Infecciones respiratorias agudas
Neumonía
Influenza
Enfermedades crónicas de las tonsilas (amígdalas)
y adenoides
Bronquitis crónica, enfisema y asma
Enfermedades de los dientes y estructuras de sostén
Úlceras gástrica y duodenal
Enfermedades del apéndice
Hernia de la cavidad abdominal
Enfermedades del hígado
Colelitiasis y colecistitis
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conectivo
Enfermedades del sistema urinario
Hiperplasia de la próstata
Prolapso genital femenino
Embarazo, parto y puerperio
Aborto
Código 10a. CIE
—
01
02
03 G
04 A-04 C
04 D
06 F
06 G
07 D
09 B
09 D
09 E
10 B
11 D
12 A
14 D
17 C
20 A-20 C
20 D
21
22
23 E
24
25
26-31
26 B
27
28 A
30
31 F
32A-32D,
33A, 33K
33 B
33 C
32 H
Total
4 127 060
76 019
7 144
22
193
64
948
359
237
4 484
3 446
2 089
7 271
12 886
12 367
13 558
50 827
5 651
118 786
4 591
39 628
1 435
38 417
11 665
208 525
4 800
32 232
12 444
37 220
6 216
22 800
Varones
1 289 909
39 217
4 337
10
119
19
543
165
147
2 537
1 727
1 307
4 888
169
0
7 574
0
877
51 761
2 351
23 204
449
18 560
4 964
101 999
1 811
13 459
8 474
18 551
1 570
12 986
Mujeres
2 837 605
36 801
2 807
12
74
45
441
194
90
1 947
1 719
1 052
2 383
12 717
12 367
5 984
50 827
4 774
67 025
2 240
16 423
986
19 857
6 701
106 526
2 989
18 773
3 970
18 669
4 646
9 814
65 892
71
14 355
35 689
38
7 615
30 203
33
6 740
33D-33E
34A-34B
35 D
35 E
35 F-35 G
35 L-35 M
35 N
37
38 120
3 466
5 798
81 110
84 183
35 296
110 766
100 851
17 973
1 684
3 374
42 789
44 117
21 086
20 961
47 373
20 147
1 782
2 424
38 321
40 066
14 210
89 804
53 478
38
39 A
41 F
43-45
43A-43C
176 419
20 258
23 082
1 400 718
126 461
82 916
20 258
0
0
0
95 503
0
23 082
1 400 718
126 461
(Continúa)
224
Capítulo 11
Cuadro 11-2. Morbilidad hospitalaria por diagnóstico principal de egreso (lista condensada), por sexo y días de estancia.
Sistema Nacional de Salud, 2001 (continuación)
Diagnóstico
Parto único espontáneo
Las demás afecciones obstétricas
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
Malformaciones congénitas
Signos y síntomas no clasificados en otra
Traumatismos y envenenamientos
Fracturas
Luxaciones y esguinces
Traumatismos y heridas
Quemaduras
Atención para la anticoncepción
Las demás causas
Código 10a. CIE
44A
43E-43S, 44B
46
47
48
49-60
49
50
51-52
54
VOE
—
Total
514 994
573 060
183 644
59 133
60 630
306 703
138 006
11 364
103 039
12 536
33 425
590 172
Varones
0
0
102 075
32 331
29 233
196 082
85 964
7 486
74 590
8 083
1 898
265 405
Mujeres
514 994
573 060
81 555
26 776
31 397
110 621
52 042
3 378
28 449
4 455
31 527
324 764
Fuente: Sistema Nacional de Salud. Boletín de Información Estadística. Núm. 21, Vol. 2, 2001.
La especificación de cada diente hace necesario
mencionar su nombre, la arcada que le corresponde
(superior o inferior), el cuadrante en que se localiza
(derecho o izquierdo) y si pertenece a una dentadura
infantil o adulta. Por ejemplo, se diría “incisivo central superior derecho de la dentadura infantil…” La
repetición de estos datos por cada diente hace muy
laboriosa la historia clínica, aunque se utilicen iniciales. Por esa razón y con el propósito de simplificar
la descripción de los dientes, se idearon diagramas
dentales u odontogramas.
Diagrama de Zsigmondi o de cuadrante
Este diagrama se utiliza desde 1861 y se usan números
arábigos, desde el uno hasta el ocho para la dentadura
adulta:
Arcada superior derecha
Arcada superior izquierda
87654321 12345678
87654321 12345678
Arcada inferior derecha
Arcada inferior izquierda
La dentadura infantil se designa con números romanos:
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Para señalar un diente, se marca un ángulo:
1.
2.
3.
4.
Superior derecho
Superior izquierdo
Inferior derecho
Inferior izquierdo
Diagrama numérico o sistema universal
La dentadura del adulto se numera desde uno a partir
del tercer molar superior derecho y hacia la izquierda
hasta el tercer molar superior izquierdo (número 16).
La numeración continúa con el tercer molar inferior
izquierdo para finalizar en el tercer molar inferior derecho. El diagrama se observa así:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
Para numerar las piezas dentales correspondientes
a la dentadura infantil, se sigue el orden anterior y se
usan números arábigos con primas:
1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10'
20' 19' 18' 17' 16' 15' 14' 13' 12' 11'
o números romanos:
I II III IV V VI VII VIII IX X
XX XIX XVIII XVII XVI XV XIV XIII XII XI
Epidemiología 225
Diagrama de la Federación
Dental Internacional (FDI)
En comparación con los anteriores, este odontograma
es más fácil de entender, dictar a una tercera persona,
transmitir por teléfono, manejar en la computadora y
de anotar en la historia clínica.
Los cuadrantes de la dentadura se identifican con
un número. Los números correspondientes a la dentadura del adulto son:
12
4 3
El número del cuadrante se antepone al número
del diente y se representa de la siguiente manera:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Los números correspondientes a cada cuadrante
de la dentadura infantil son:
5 6
8 7
La dentadura infantil se representa:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Otra modalidad consiste en usar el signo más (+)
para los dientes superiores y el signo menos (–) para
los inferiores. Esto es en la dentadura del adulto:
8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8
8– 7– 6– 5– 4– 3– 2– 1– –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8
Para la dentadura infantil, se utiliza el cero (0):
05+ 04+ 03+ 02+ 01+ +10 +20 +30 +40 +50
05– 04– 03– 02– 01– –10 –20 –30 –40 –50
En la figura 11-4 se muestran los odontogramas
del sistema universal y de la Federación Dental Internacional.
Parámetros internacionales
de los indicadores de uso
bucal más frecuentes
Índices de salud bucal
Los problemas de salud o enfermedad en una comunidad pueden medirse con instrumentos de medida
que reciben el nombre de indicadores e índices de salud o enfermedad.
Russell define el índice como un valor numérico
que describe una situación relativa de salud o enfermedad en determinada población a través de una escala graduada con límites superior e inferior definidos. Éstos permiten comparar los resultados con los
de otras poblaciones clasificadas según los mismos
métodos y criterios.
Por lo general, los índices son proporciones o coeficientes que sirven como indicadores de la prevalencia de determinadas enfermedades o condiciones en
una comunidad; también pueden indicar el punto de
gravedad en que se encuentran esas enfermedades.
Un buen índice reúne las siguientes características:
1. Validez. Que sirva para medir lo que se pretende
y que se adapte a las características del problema
en estudio.
2. Claridad. Porque el examinador debe entender
con facilidad las reglas y criterios por aplicar en
el estudio.
3. Fiabilidad. Los resultados deben ser consistentes
y reproducibles por distintos examinadores.
4. Sensibilidad, porque debe permitir la detección
razonable, incluso de pequeñas variaciones.
5. Aceptabilidad de los individuos examinados. Es decir, no ocasionar molestias en los examinados.
6. Manejabilidad estadística. Esto significa que sea
fácil de expresar y de manejo estadístico.
El estudio epidemiológico fiable o confiable requiere de consistencia diagnóstica por parte del examinador; es decir, éste debe ser capaz de diagnosticar
la misma condición en situaciones distintas. Asimismo, durante el trabajo conjunto de varios examinadores es indispensable la unificación de criterios para
226
Capítulo 11
Derecho
55
Izquierdo
53
54
52
1'
20'
2'
19'
85
84
51
3'
4'
5'
18' 17' 16'
83
61
63
6'
7'
15' 14'
71
82 81
65
64
62
8'
13'
9'
12'
10'
11'
73
74
75
72
FDI
Sistema
universal
FDI
A
Derecho
Izquierdo
23
13
18
1
32
48
B
2
31
47
3
4
30
46
5
29
45
11
12
15 14
16
17
6
28
7
27
44
43
8
26 25
21
22
24 25
26
27
9 10 11 12 13 14
24 23 22 21 20
19
15
18
36
37
42 41
31 32
33
34 35
28
16
17
38
FDI
Sistema
universal
FDI
Figura 11-4. Odontogramas del sistema universal y de la Federación Dental Internacional (FDI). A, Dentadura infantil. B,
Dentadura de adulto.
lograr un grado de consistencia diagnóstica aceptable,
el cual es mayor de 90 por ciento.
En el caso de la salud bucal, la unidad de medida
puede ser un individuo, un diente, una superficie o
una lesión. Sin embargo, el tamaño de la unidad mantiene una relación directa con la fiabilidad y una relación inversa con la sensibilidad; es decir, a mayor
tamaño de la unidad es mayor la fiabilidad, pero la
sensibilidad es menor y viceversa.
Índices con el individuo como unidad de medida
La frecuencia de una enfermedad se expresa con base
en la proporción de personas afectadas y en relación
con la totalidad de la población estudiada, por ejemplo, mediante tasas. Pero en un estudio de caries, lo
cual es muy común, no resulta de utilidad y además
tampoco permite determinar el grado de intensidad
del ataque de caries en un grupo de población.
Epidemiología 227
Índice con la pieza dental como unidad
de medida (ICAO o CPO)
Klein y Palmer (1930) establecieron el ICAO o CPO
y así tomaron la pieza dental como unidad de medida. El ICAO es el índice odontológico más utilizado
y tiene la ventaja de medir el nivel de prevalencia de
caries en un grupo amplio de población, por lo cual se
usa en estudios transversales. Sin embargo, sólo sirve
para evaluar la caries y, por tanto, su valor disminuye
conforme aumenta la edad de la población estudiada,
ya que no considera la pérdida de dientes por enfermedades periodontales.
Las iniciales de las siglas ICAO o CPO significan:
C, número de dientes permanentes Cariados no tratados; A o P, número de dientes permanentes Ausentes
o Perdidos; O, número de dientes permanentes Obturados o restaurados.
El índice CEO se utiliza para conocer la salud dental en niños con dentición temporal o mixta, y significa: C, número de dientes temporales Cariados y no
restaurados; E, número de dientes temporales indicados para Extraer; O, número de dientes temporales
Obturados. La media se calcula por separado, según
edad y sexo, en grupos de niños menores de 12 años.
Los indicadores se formulan mediante un valor o
código que corresponde a las condiciones del diente:
0 = Espacio vacío (ausencia del diente por causas ajenas a caries).
1 = Diente permanente cariado.
2 = Diente permanente obturado.
3 = Diente permanente extraído.
4 = Diente permanente con extracción indicada.
5 = Diente permanente normal.
6 = Diente temporal cariado.
7 = Diente temporal obturado.
8 = Diente temporal con extracción indicada.
9 = Diente temporal normal.
Los resultados proporcionan información acerca
de: número de personas con caries dental, cantidad
de dientes que necesitan tratamiento, proporción de
dientes ya tratados, total de dientes que ya hicieron
erupción, número de dientes “CPO” por persona o
población y composición porcentual del “CPO” por
persona o comunidad.
La Organización Mundial de la Salud utiliza el
ICAO(D) como indicador para la comparación del
estado de salud dental entre poblaciones distintas y
definió el valor <3 como meta por alcanzar en el año
2000.
En niños de 12 años de edad establece la siguiente
escala CAO(D) para gravedad de caries: 0 a 1.1, muy
bajo; 1.2 a 2.6, bajo; 2.7 a 4.4, moderado; 4.5 a 6.5, alto;
mayor a 6.6, muy alto.
Índice de higiene oral simplificado (IHOS)
Greene y Vermillion crearon el índice de higiene oral
simplificado, que permite valorar de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal. Para ello,
se miden dos aspectos:
1. La extensión coronaria de residuos o índice de
residuos (IR).
2. La extensión coronaria del cálculo supragingival
o índice del cálculo dental (IC).
Se examinan seis dientes: el incisivo central superior derecho, el incisivo central inferior izquierdo, dos
primeros molares superiores y dos primeros molares
inferiores.
Se asignan valores de acuerdo con los puntajes de
los índices de residuos:
0 = Ausencia de materia alba o manchas extrínsecas.
1 = Residuos blandos que cubren menos de un tercio de la superficie del diente.
2 = Residuos blandos que cubren más de la tercera
parte pero menos de dos terceras partes de la superficie del diente.
3 = Residuos blandos que cubren más de las dos terceras partes del diente.
Los valores obtenidos se suman y se dividen entre
el número de superficies examinadas.
La puntuación para el índice de cálculo dental es la
siguiente:
0 = Ausencia de cálculo.
1 = Cálculo supragingival que cubre menos de un
tercio de la superficie del diente.
2 = Cálculo supragingival que cubre más de la tercera parte, pero menos de las dos terceras partes de
la superficie del diente.
228
Capítulo 11
3 = Cálculo supragingival que cubre más de las dos
terceras partes del diente.
Los datos de cada persona o de una comunidad
pueden obtenerse al calcular las medias aritméticas
del índice de residuos y del índice del cálculo dental y
después la media.
Los resultados se valoran según la siguiente escala:
0.0 a 1.2 = Buena higiene bucal.
1.3 a 3.0 = Higiene bucal regular.
3.1 a 6.0 = Mala higiene bucal.
El índice de higiene bucal simplificado se usa mucho para valorar programas educativos referentes a
control de placa dentobacteriana.
0 = No hay placa en la zona gingival.
1 = Placa no visible en el margen gingival libre, que
se reconoce al pasar el explorador.
2 = Placa visible pero moderada.
3 = Placa abundante.
Índice de O’Leary
Los dientes se tiñen con sustancia reveladora y las
superficies teñidas se cuentan considerando las caras
mesial, vestibular, distal y lingual.
La cifra obtenida se divide entre el número de caras
presentes en la boca y se multiplica por 100. Un índice
mayor de 10 implica la necesidad de tratamiento de
eliminación.
Índice gingival (IG)
Índice periodontal (IP) o de Russell
Löe y Sillness crearon el índice gingival, que consiste
en revisar las superficies vestibular, lingual, mesial y
distal de todos los dientes después de secar la encía
con aire. A cada superficie se le atribuye un valor:
Este indicador proporciona información del número
de personas con enfermedad periodontal, la cantidad
de dientes con estructuras de soporte sanas, y también
el total de dientes con estructuras de soporte alteradas,
etc. El índice se representa con la media aritmética de
los resultados obtenidos de cada pieza dental.
Los criterios se aplican a todos los dientes y el puntaje es el siguiente:
0 = Encía normal o sana.
1 = Inflamación leve, que se manifiesta por ligero
cambio de color y ligero edema, pero no hay
sangrado al sondeo.
2 = Inflamación moderada con sangrado al sondeo.
3 = Inflamación intensa, con enrojecimiento, edema, ulceración y tendencia a la hemorragia espontánea.
Los puntajes de cada superficie se suman y el resultado se divide entre cuatro para obtener el índice
gingival de cada diente.
Los valores de los índices de todos los dientes se
suman y el resultado se divide entre el número de
dientes, y así se obtiene el índice gingival. También
puede obtenerse al sumar los datos de seis dientes (16,
12, 24, 36, 32 y 44) y dividir el resultado entre seis
(índice gingival de Löe).
Índice de placa (IPI)
Sillness y Löe desarrollaron el índice de placa, el cual
se aplica en los mismos dientes y superficies que el
índice gingival, pero se mide la cantidad de placa con
base en su grosor. El puntaje es el siguiente:
0 = Diente con periodoncio sano.
2 = Gingivitis alrededor de sólo una parte del diente.
6 = Formación de bolsa.
8 = Pérdida de función por movilidad excesiva.
Índice CPITN
Es el índice de necesidades de tratamiento periodontal de la comunidad. Se divide la boca en seis sextantes, limitados por los caninos. Se excluyen los terceros
molares. Para que un sextante se pueda medir debe
contar al menos con dos piezas no indicadas para extracción. En personas mayores se examinan sólo los
dientes índice: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36 y 37.
En menores de 20 años se eliminan los segundos
molares. En cada sextante se anota lo peor de las puntuaciones obtenidas en los dientes índice. Si faltan los
dientes índice se examinan todos los demás dientes del
sextante. Los códigos que se utilizan en este índice son:
Epidemiología 229
Código 4: bolsa igual o mayor de 6 mm.
Código 3: bolsa de 4 a 5 mm.
Código 2: cálculo supragingival o subgingival.
Código 1: hemorragia al sondaje suave.
Código 0: sano.
En menores de 15 años sólo se mide la presencia de
cálculo y hemorragia.
Según el código:
Código 4: NT3 (necesita tratamiento complejo).
Códigos 2 y 3: NT2 (requiere eliminación del cálculo,
obturaciones desbordantes, o ambas).
Código 1: necesita instrucción en higiene oral.
Índice periodontal comunitario (CPI)
Sustituye al CPITN. Se debe examinar un sextante si
contiene al menos dos o más dientes que no estén indicados para extracción. Se evalúa igual que el anterior,
pero se añade la medición de pérdida de inserción.
El registro de la pérdida de inserción se lleva a cabo
de la siguiente manera:
Código 0: pérdida de inserción de 0 a 3 mm.
Código 1: pérdida de inserción de 4 a 5 mm.
Código 2: pérdida de inserción de 6 a 8 mm.
Código 3: pérdida de inserción de 9 a 11 mm.
Código X: sextante excluido (menos de dos dientes
presentes).
Código 9: no registrable (línea amelocementaria no
visible o identificable).
Vigilancia epidemiológica
Fossaert la definió como el conjunto de actividades
que permiten reunir información indispensable para
conocer en todo momento la historia natural de la enfermedad y detectar o prever cualquier cambio por alteraciones en los factores condicionantes. Tiene como
propósito recomendar con bases firmes las medidas
eficientes de prevención y control de la enfermedad.
En la XXI Asamblea de la Organización Mundial de la
Salud se definió como:
el ejercicio de un continuo escrutinio y observación
sobre la difusión de la enfermedad, y los factores
que determinan el grado de suficiencia para llevar a
cabo un pertinente y efectivo control.
Como es posible notar, la vigilancia epidemiológica
consiste en la observación y el análisis de la ocurrencia y distribución de enfermedades, así como de los
factores participantes para que las medidas de prevención y control resulten oportunas y eficaces.
Los objetivos de la vigilancia epidemiológica son:
1. Mantener actualizado el conocimiento de determinado tipo de enfermedades (infecciosas o
crónicas) en la clínica, la comunidad, etcétera.
2. Establecer el riesgo de la población expuesta.
3. Formular medidas adecuadas para el control de
enfermedades.
4. Evaluar las medidas adoptadas.
Actividades básicas de la vigilancia
epidemiológica
Consisten en lo siguiente:
1. Recolección de datos.
2. Procesamiento de los datos para el análisis y la
interpretación de los mismos.
3. Acciones de control.
4. Difusión de la información relativa a la enfermedad y de los resultados obtenidos de las
medidas aplicadas.
Recolección de datos
Se deben seleccionar las enfermedades que serán objeto de vigilancia epidemiológica, los datos por recolectar, así como el mecanismo de recolección y su
frecuencia para:
1. Identificar personas o servicios (médicos, odontólogos, registro civil, líderes de la comunidad)
que puedan proporcionar datos.
2. Establecer los instrumentos adecuados para que
las personas o servicios notifiquen a los servicios de salud, así como la frecuencia con la que
se debe notificar.
3. Organizar registros de datos en el servicio de salud;
por ejemplo, tarjetas, libros, ficheros, etcétera.
Los mecanismos para recolectar datos son la notificación, los registros, los rumores, la investigación
epidemiológica y las encuestas.
230
Capítulo 11
La notificación es el procedimiento a través del cual
el personal de salud informa de los casos de enfermedades.
Los registros son las anotaciones regulares de determinados sucesos (como nacimientos, muertes o
vacunaciones) que realizan los servicios de salud y
otras instituciones.
Los rumores se refieren a opiniones populares de
aumento de enfermos o muertes.
Las encuestas se utilizan cuando los datos disponibles son poco confiables, incompletos o cuando
no existe registro.
La investigación epidemiológica es el procedimiento
que permite obtener datos acerca de las enfermedades, entre ellos: fuentes, mecanismo de acción, modos
de transmisión y medidas de control. Esto tiene como
finalidad garantizar la aplicación oportuna de esas
medidas de control.
El sistema de notificación debe abarcar toda la población. Los datos mínimos a recabar son: nombre del
paciente, edad, domicilio, fecha de inicio de los síntomas y, en caso necesario, antecedentes de vacunación.
La notificación puede ser inexacta por los motivos siguientes:
1. Existencia de enfermos sin los síntomas específicos.
2. Pacientes que no solicitan atención profesional.
3. Falta de elaboración del diagnóstico.
4. Falta de notificación del caso, por olvido, indiferencia, etcétera.
Cuando una persona se infecta en una zona y la
notificación proviene de otra, la autoridad que recibe el informe debe comunicar a la primera de lo ocurrido, sobre todo si la enfermedad exige el examen
de los contactos para descubrir la fuente de infección o la investigación de abastecimientos de agua,
alimentos, vectores o reservorios como posibles vehículos. Además de la notificación sistemática de
determinadas enfermedades, por lo regular se exige
la notificación especial acerca de todas las epidemias
o brotes de enfermedades, incluso de aquellas que
no aparecen en las listas de notificación obligatoria.
Asimismo, la notificación puede tener limitaciones
(fig. 11-5).
Análisis e interpretación de los datos
La consolidación y la presentación consisten en agrupar y ordenar los datos mediante cuadros o mapas que
faciliten el análisis y la interpretación.
El análisis consiste en comparar los datos en relación con características y atributos de tiempo, persona y lugar. Los propósitos del análisis son:
1. Establecer las tendencias de la enfermedad para
detectar los posibles incrementos, descensos,
cambios, o ambos, en su comportamiento.
2. Identificar los factores vinculados con el posible
incremento o descenso de casos y defunciones.
También identificar los grupos con mayor riesgo.
3. Identificar las áreas en que puedan aplicarse las
medidas de control.
Las distribuciones de tiempo permiten comparar
el comportamiento de la enfermedad por periodos inmediatos anteriores en la misma región, por periodos
iguales, por ejemplo, en el mismo mes, de años anteriores en la misma localidad, y por periodos iguales
en distintos lugares.
Los datos de casos o defunciones pueden considerar diferentes atributos como sexo, edad, situación
socioeconómica, lugar de residencia, grupo étnico y
ocupación.
Los datos obtenidos en diferentes lugares pueden
compararse en el mismo periodo.
Los números absolutos sirven para establecer comparaciones, pero el número de habitantes varía y por
ello se recomienda convertir esos números en tasas.
Acciones de prevención y control
Éstas deben aplicarse lo más pronto posible, después
de analizar e interpretar los datos.
Difusión de la información relativa
a la enfermedad y de los resultados
obtenidos con las medidas aplicadas
La difusión periódica de la información es una etapa
de gran valor, pues motiva a los participantes a evaluar
su propia contribución en el desarrollo de programas
de prevención y control.
Individuos sin
síntomas
específicos
Población
Sin quejas
No se solicita atención
médica (carencia de
recursos, indiferencia, no
se confía en los médicos)
Sujetos con
síntomas
específicos
Con quejas
Caso sospechoso
notificado
No se establece
diagnóstico
Solicita atención
médica
Se establece
diagnóstico de
sospecha
No se confirma el
diagnóstico (demasiado
temprano o tarde)
Caso no notificado
(olvido, indiferencia,
etc.)
Se confirma diagnóstico
Caso confirmado
notificado
Figura 11-5. Limitaciones de la notificación.
Epidemiología 231
232
Capítulo 11
Elementos para la vigilancia
epidemiológica
La información utilizada para la vigilancia epidemiológica incluye básicamente:
1. Casos y muertes. Es decir, número de casos y
fallecimientos; también la fecha, el lugar donde
ocurrieron y las características de las personas,
como edad, sexo, ocupación, etcétera.
2. Resultados de laboratorio. Permiten confirmar las
enfermedades, detectar resistencia bacteriana a
antibióticos y productos quimioterapéuticos, determinar grados de inmunidad en la población,
así como determinar niveles de contaminación
ambiental.
3. Medidas de control. Estos datos se obtienen de los
programas y se refieren al número de enfermos
tratados, vacunas aplicadas, etc. En el cuadro
11-3 se presentan algunas medidas de prevención y control de uso frecuente y en el cuadro
11-4 la posible manera de llevar el registro.
4. Ambiente. Los datos proporcionan información
acerca de las condiciones ambientales, la cobertura y calidad de los servicios de agua, y también
de la población con servicios de eliminación de
excreta y basura, niveles de contaminación del
aire, etcétera.
5. Vectores. Tipos de vectores existentes en el área,
distribución geográfica, hábitos y nivel de resistencia o susceptibilidad a los insecticidas.
6. Reservorios. Identificación y tipo de portadores
humanos, así como tipos y distribución de los
reservorios animales.
7. Población. Se refiere a tamaño de la población,
su composición por edad, sexo, ocupación, escolaridad, etc., distribución geográfica, movimientos migratorios, así como susceptibilidad o
resistencia a determinadas enfermedades.
La selección de los datos a utilizar para la vigilancia
depende de las características de la enfermedad (p. ej.,
el modo de transmisión o la letalidad), así como de la
estructura y desarrollo de servicios de salud.
La investigación epidemiológica es necesaria en
caso de que la enfermedad exceda la frecuencia habitual (epidemia o brote epidémico), sea más grave de
Cuadro 11-3. Algunas medidas de prevención y control
de uso frecuente
Aislamiento
Cuarentena
Vacunación
Tratamiento de casos
Búsqueda y tratamiento de portadores
Quimioprofilaxis
Aplicación de gammaglobulina y sueros específicos
Vacunación de contactos
Pruebas de los donadores de sangre
Eliminación sanitaria de heces humanas
Protección de los abastos de agua
Control o eliminación de vectores
Control de reservorios extrahumanos (p. ej., vacunación de perros)
Cocción adecuada de los alimentos
Pasteurización de la leche
Desinfestación
Desinfección concurrente
Esterilización de agujas y jeringas
Clorinación del agua
Rociamiento de viviendas
Fumigación
Cambios en hábitos personales
Eliminación sanitaria de la basura
Mejoramiento de la vivienda
Mejoramiento del estado nutricio
Control sanitario de mataderos
Control del almacenamiento, la manipulación y la comercialización
de alimentos
lo habitual, se desconozca en el área o sea infecciosa y
exista una fuente común.
Enfermedades de notificación
obligatoria
Como ya se mencionó, la notificación de una enfermedad es la comunicación oficial a la autoridad correspondiente de la existencia de enfermedad transmisible o de
otra naturaleza en el ser humano o en los animales.
Las enfermedades del ser humano se notifican a la
autoridad local de salud y las de los animales se comunican al servicio veterinario, agrícola o de sanidad
agropecuario. Algunos padecimientos de los animales
también son transmisibles al ser humano y por ello se
notifican a ambas autoridades.
Cada jurisdicción elabora una lista de enfermedades, cuya notificación cumple con sus requisitos
Epidemiología 233
Cuadro 11-4. Registro de las medidas de control
Enfermedad: _________________________________
Medidas seleccionadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Eficacia
Costo de recursos necesarios
Materiales
Humanos
particulares. También es obligatorio notificar los casos sospechosos relacionados con enfermedades de
importancia particular para la salud pública; por lo
general, los padecimientos que requieren investigación epidemiológica o el inicio de medidas especiales
de control.
La notificación se realiza en cuatro fases:
Primera: recopilación en la localidad.
Segunda: recopilación en el distrito, estado o provincia.
Tercera: recopilación a nivel nacional.
Cuarta: información a la Organización Mundial de
la Salud.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
y Organización Mundial de la Salud elaboraron la siguiente clasificación de enfermedades:
1. Clase 1. Enfermedades cuyos casos se consideran
de notificación obligatoria, según el Reglamento
Sanitario Internacional, o que son objeto de vigilancia por la Organización Mundial de la Salud:
1. Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario
Internacional (1969), es decir, enfermedades
objeto de cuarentena en el ámbito internacional:
peste, cólera, fiebre amarilla y viruela. La cuarentena se refiere a la restricción de las actividades de personas o animales sanos que han estado expuestos a un individuo con enfermedad
transmisible durante el periodo de incubación
Aceptabilidad
o contagio (como los contactos); tiene el propósito de evitar la transmisión de la enfermedad
durante un periodo, en caso de manifestarse la
infección.
1.A. Enfermedades objeto de vigilancia por la Organización Mundial de la Salud, de acuerdo
con la XXII Asamblea Mundial de la Salud:
tifus y fiebre recurrente transmisibles por
piojos, poliomielitis paralítica, paludismo e
influenza vírica. En esta clase de enfermedades es obligatorio notificar los casos individuales a la autoridad de salud, ya sea por
teléfono, telégrafo u otro medio rápido de
comunicación. En una epidemia, la jurisdicción superior inmediata puede solicitar informes colectivos de casos subsiguientes en
una zona local, ya sea diarios o semanales,
como en el caso de una epidemia de cólera.
2. Clase 2. Enfermedades de las que se exige notificación de casos dondequiera que tengan lugar. Según
sea la urgencia relativa para investigar contactos y
la fuente de infección, o para iniciar las medidas de
control, se consideran dos subclases:
2.A. Enfermedades en que la notificación de casos
individuales se hace por teléfono, telégrafo o
cualquier otro medio rápido de comunicación,
y se envía a la jurisdicción superior inmediata
semanalmente por correo, o se utiliza el teléfono o el telégrafo si se trata del primer caso iden-
234
Capítulo 11
tificado en una zona o del primer caso fuera de
los límites de una zona ya afectada, por ejemplo
en caso de fiebre tifoidea y difteria.
2.B. Enfermedades cuya notificación de casos individuales se hace por los medios más asequibles,
y se envía por correo a la jurisdicción superior
inmediata un informe colectivo semanal, como
sucede con la brucelosis y la lepra.
3. Clase 3. Enfermedades cuya notificación en zonas
consideradas endémicas se hace de manera selectiva. Las enfermedades de esta categoría no tienen
que notificarse en muchos países; por ejemplo,
tifus de las malezas, fiebre hemorrágica argentina
y boliviana, bartonelosis, coccidioidomicosis, esquistosomiasis y fasciolopsiasis, entre otras.
4. Clase 4. Notificación obligatoria de epidemias. No
se exige la notificación en casos individuales. La
notificación de brotes epidémicos se hace por teléfono, telégrafo o algún otro medio rápido. El informe debe especificar el número aproximado de
personas afectadas y el modo aparente de diseminación; por ejemplo, intoxicación alimentaria por estafilococos, queratoconjuntivitis por adenovirus y
síndromes sin identificar.
5. Clase 5. Enfermedades cuya notificación oficial
por lo regular no se considera justificada. Las enfermedades de esta clase son poco frecuentes o no
requieren medidas de control.
En México, el Título Octavo (Prevención y control de enfermedades y accidentes) de la Ley General
de Salud, se refiere en el capítulo II a enfermedades
transmisibles respecto de las cuales es necesario realizar actividades de vigilancia epidemiológica:
I. Cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, shigelosis, amebiasis, hepatitis virales y otras enfermedades del sistema digestivo.
II. Influenza epidémica, otras infecciones agudas
respiratorias, infecciones meningocócicas y enfermedades ocasionadas por estreptococos.
III. Tuberculosis.
IV. Difteria, tos ferina, tétanos, sarampión, poliomielitis, rubéola y parotiditis infecciosa.
V. Rabia, peste, brucelosis y otras zoonosis.
VI. Fiebre amarilla, dengue y otras enfermedades
virales, traumatismos por artrópodos.
VII. Paludismo, tifus, fiebre recurrente transmitida
por piojo, otras rickettsiosis, leishmaniasis, tripanosomiasis y oncocercosis.
VIII. Sífilis, infecciones gonocócicas y otras enfermedades de transmisión sexual.
IX. Lepra y mal del pinto.
X. Micosis profundas.
XI. Helmintiasis intestinales y extraintestinales.
XII. Toxoplasmosis.
XIII. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida).
XIV. Las demás que determinen el Consejo de
Salubridad General y los tratados y convenciones internacionales en los que los Estados
Unidos Mexicanos sean parte y que se hubiesen elaborado con arreglo a las disposiciones
de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos.
El artículo 136 de la Ley General de Salud menciona:
Es obligatoria la notificación a la Secretaría de Salud, o en su defecto, a la autoridad sanitaria más
cercana, de las siguientes enfermedades y en los términos que a continuación se especifican:
I. Inmediatamente, en los casos individuales de
enfermedades objeto del Reglamento Sanitario
Internacional: fiebre amarilla, peste y cólera.
II. Inmediatamente, en los casos de cualquier enfermedad que se presente en forma de brote o
epidemia.
III. En un plazo no mayor de 24 horas en los casos
individuales objeto de vigilancia internacional:
poliomielitis, meningitis meningocócica, tifus
epidémico, fiebre recurrente transmitida por
piojo, influenza viral, paludismo, sarampión,
tos ferina, así como los de difteria y los casos
humanos de encefalitis equina venezolana.
IV. En un plazo no mayor de 24 horas, de los
primeros casos individuales de las demás enfermedades transmisibles que se presenten en
un área no infectada. Asimismo, será obligatoria la notificación inmediata, a la autoridad
más cercana, de los casos en que se detecte la
presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de anticuerpos a dicho virus, en
alguna persona.
Capítulo 12
Bioestadística
235
Bioestadística
Definición
La estadística es el método científico que se usa para
recolectar, elaborar, analizar e interpretar datos de
características susceptibles de ser expresadas numéricamente acerca de un conjunto de hechos, personas
o cosas (Croxton y Cowden). Es indispensable para
cuantificar e interpretar los fenómenos de salud-enfermedad; en estos casos, como los datos proceden de
aspectos biológicos, es preferible utilizar el término
bioestadística.
Fuentes de obtención
de información
Los datos se obtienen por lo general a partir de registros, censo y encuesta.
Las estadísticas usadas en salud pública son demográficas, vitales, de morbilidad, así como de recursos y
medios para proteger, fomentar y recuperar la salud.
Estadísticas demográficas
Proporcionan información numérica acerca de diversos acontecimientos en una población (véase Demografía y salud en el capítulo 7).
Estadísticas vitales
Constituyen el registro de acontecimientos biológicos
que están ocurriendo en la población, por ejemplo,
nacimientos, defunciones y matrimonios, entre otros.
Los nacimientos deben declararse ante el Registro
civil, ya sea por el jefe de la familia, el médico o la
partera que atendió el parto. Si un niño nace sin haber respirado después del parto o cesárea se considera
nacido muerto o mortinato, y las pérdidas de vida potenciales antes del nacimiento se miden por la mortinatalidad.
El registro de un nacimiento indica la existencia
previa de un embarazo y cada nacimiento influye en
el crecimiento de la población. A su vez, los certificados de nacimiento permiten establecer la paternidad,
el derecho a la herencia, la edad y la ciudadanía.
Los datos de mortalidad también se asientan y conservan en el Registro Civil. Cuando una persona muere es obligatorio extender un certificado de defunción
para que pueda ser enterrada o incinerada. Este certificado especifica nombre, sexo, edad, domicilio, ocupación, lugar y fecha del sepelio; es de suma importancia porque también señala la causa de la muerte,
duración del padecimiento, duración de la atención
médica, nombre de la enfermedad que produjo la
muerte y otras enfermedades que tenía la persona.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una Clasificación Internacional de Enfermedades para uniformar diagnósticos y darles carácter
integral. La especificación del tipo de enfermedad,
localización, grado de evolución, entre otros aspectos
relacionados con ella, permite utilizar los datos para
planear programas de salud y evaluar sus resultados.
Por desgracia, en muchos casos es imposible elaborar
un diagnóstico adecuado, sobre todo cuando el sujeto
fallecido no recibió atención médica y fue sepultado
sin haberse practicado necropsia.
Los certificados de defunción pueden servir además para cobrar pólizas de seguros o para orientar a
236
Capítulo 12
la familia en casos de enfermedades hereditarias o en
las que hay cierta predisposición para adquirirlas, así
como para tratar de detectarlas de manera oportuna.
En los casos de defunción fetal, es necesario conocer la duración del embarazo, edad y estado civil de la
madre.
Estadísticas de morbilidad
Se refieren a las enfermedades que padecen los individuos. Los datos se pueden obtener mediante el sistema de notificación obligatorio para los servicios de
atención externa y los servicios de atención interna
u hospitalaria, y también a través de las encuestas de
morbilidad.
Los datos recabados no son muy fidedignos porque en algunos casos no se anota el nombre verdadero
de la enfermedad en los certificados médicos, no se
llevan a cabo los registros de todos los pacientes que
visitan al médico y muchos enfermos no reciben atención médica; sin embargo, con ayuda de esa información es posible determinar la magnitud y la naturaleza
de los problemas de salud.
Las enfermedades de notificación obligatoria a nivel internacional se mencionan en el capítulo 11.
Estadísticas de recursos
y atenciones para proteger,
fomentar y recuperar la salud
Se refieren a los datos numéricos de recursos o medios disponibles en la comunidad para resolver sus
problemas de salud. Esos datos pueden ser: inespecíficos, como las características socioeconómicas de la
población y la familia, la vivienda, etcétera, o específicos, como:
1. Recursos materiales: servicios médicos, centros
de salud, hospitales, clínicas, servicios médicos de
urgencia, laboratorios médicos, bancos de sangre, gabinetes de rayos X, etcétera.
2. Recursos humanos: médicos, odontólogos, enfermeras, veterinarios, químicos, trabajadores
sociales, técnicos de saneamiento, auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, etcétera.
3. Recursos presupuestarios.
Las estadísticas de este tipo sirven para planificar y
evaluar los programas de salud.
Las atenciones son prestaciones establecidas para
promover, proteger, recuperar o rehabilitar la salud.
Asimismo, pueden investigarse en servicios de estadística y archivo clínico de las instituciones.
Método estadístico
Es una secuencia de procedimientos para el manejo
de los datos de la investigación y abarca las etapas de
planificación y ejecución.
Planificación
La planificación consiste en establecer un plan de investigación y por ello es necesario pensar de manera
ordenada las actividades por realizar:
1. Plantear objetivos que se pretenden alcanzar. Por
lo general, el planteamiento se hace mediante
preguntas basadas en el problema por resolver.
2. Definir la población de estudio, es decir, el conjunto de individuos (personas, animales o cosas)
que son objeto de la investigación y que también
se conocen como unidades de observación.
3. Establecer procedimientos para recolectar la información.
4. Determinar el procedimiento que se va a utilizar
para el registro de los datos.
5. Determinar con qué van a compararse los resultados. En salud y enfermedad es importante
comparar los resultados experimentales, ya sea
de tratamiento, vacunas, características de las
enfermedades, y precisar si hay relación entre
causa y efecto. Es necesario contar con un grupo
de individuos cuyas peculiaridades sean similares a las del grupo en estudio, por ejemplo edad,
sexo, condiciones ambientales, características y
evolución de la enfermedad, etc. Es decir, se requiere de un grupo control para comparar los
resultados obtenidos en el grupo de estudio.
6. Especificar recursos y tiempo disponibles.
Ejecución
Consta de los siguientes pasos: 1) recolección o medición; 2) recuento o elaboración de los datos; 3) pre-
Bioestadística
sentación de los datos; 4) descripción de los datos, y
5) análisis.
Recolección o medición
Las técnicas de recolección de la información son el
conjunto de acciones que permiten disponer de los
datos necesarios para comprobar las consecuencias
verificables relativas a la hipótesis, y por consiguiente
son múltiples y variadas. Esta etapa del método científico es fundamental, pues de ella depende obtener
datos exactos y confiables en los cuales se basen las
conclusiones de la investigación.
Los componentes de la recolección son el observador, las variables y el procedimiento de medición
o recolección.
Observador
El observador o responsable de la medición por lo
general es el mismo investigador; pero si existen varios, se designa a uno. En algunos casos, el investigador necesita tener capacitación especial; por ejemplo,
cuando deben medirse características microscópicas
del esmalte de los dientes.
Variables
Las variables son características, propiedades o atributos cuya magnitud, intensidad o valor se miden,
puesto que son diferentes en cada persona del grupo
que se estudiará.
De acuerdo con la forma en que se pueden observar, medir o captar, las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas.
Las variables cualitativas se refieren a características o atributos que sólo se describen con palabras,
por ejemplo el sexo (masculino o femenino) y la presencia de enfermedad (sí o no). A su vez, pueden ser
nominales y ordinales; ejemplos respectivos de ellas
son el tipo de enfermedad (gingivitis, periodontitis,
etc.) y el lugar que ocupan los hijos al nacer (primero,
segundo, etc.).
Las variables cuantitativas se describen en términos
numéricos y son continuas o discontinuas (discretas).
Las continuas pueden tomar cualquier valor de un intervalo especificado de valores; por ejemplo, el tiem-
237
po de evolución de una enfermedad, y la estatura, que
puede expresarse en fracciones (1.50, 1.51, 1.52 o incluso 1.505 m, entre otras). Las variables discontinuas
o discretas tienen separaciones o interrupciones en la
escala de valores que pueden tomar; se expresan en
números completos como el total de hijos y el número
de caries o dientes perdidos.
Otra clasificación general de variables depende de
la metodología, y se señalan dos tipos de ellas: independientes o dependientes. Las variables independientes son antecedentes de las dependientes y éstas
a su vez son consecuentes de las independientes. Por
ejemplo, causa y origen son variables independientes;
en cambio, efecto y resultado son dependientes.
Procedimientos de medición o recolección
Las fuentes de la recolección o medición pueden ser
primarias o secundarias. Estas últimas son los registros o las publicaciones.
Las fuentes primarias son los experimentos, la observación directa y las encuestas.
La observación puede ser simple, como el cepillado
de los dientes, o muy especializada, como en el análisis microscópico del esmalte. Asimismo, el número de
mediciones varía según el tipo de estudio: en el transversal se mide una sola vez, por ejemplo para determinar el peso y la estatura de niños en cierta edad; en
cambio, en el estudio longitudinal es necesario hacer
una serie de mediciones durante amplios periodos.
Las encuestas se llevan a cabo mediante cuestionarios y entrevistas personales; el censo de población
y vivienda y las encuestas de salud, discapacidad y
sexualidad constituyen algunos ejemplos de ellas.
Si la población es muy grande, los datos se pueden
obtener utilizando muestras, es decir, una parte de la
población total elegida de manera que cada elemento
tenga una probabilidad conocida de estar incluido en
ella. El tamaño de la muestra varía en relación con el
objeto de estudio, para lo cual existen fórmulas matemáticas. En este sentido es necesario determinar la
cantidad de unidades de observación y la manera de
elegirlas, que por lo general es aleatoria o al azar; entonces se enumeran todos los elementos y se utiliza un
cuadro especial (ver cuadro 12-1) o una computadora para generar números aleatorios. Más adelante se
238
Capítulo 12
Cuadro 12-1. Números aleatorios para hallar la cantidad de unidades de observación en el estudio estadístico
01
02
03
04
05
00000
12345
85967
07483
96283
49174
97366
00001
67890
73152
51453
01898
12074
39941
11111
12345
14511
11649
61414
98551
21225
11112
67890
85285
86348
83525
37895
93629
22222
12345
36009
76431
04231
93547
19574
22223
67890
95892
81594
13604
24769
71565
33333
12345
36962
95848
75339
09404
33413
33334
67890
67835
36738
11730
76548
56087
44444
12345
63314
25014
85423
05393
40875
44445
67890
50162
15460
60698
96770
13351
06
07
08
09
10
90474
28599
25254
28785
84725
41469
64109
16210
02760
86576
16812
09497
89717
24359
86944
81542
76235
65997
99410
93296
81652
41383
82667
77319
10081
45554
31555
74624
73408
82454
27931
12639
36348
58993
76810
93994
00619
44018
61098
52975
22375
22909
64732
04393
10324
00953
29563
93589
48245
15457
11
12
13
14
15
41059
67434
72766
92079
29187
66456
41045
68816
46784
40350
47679
82830
37643
66125
62533
66810
47617
19959
94932
73603
15941
36932
57550
64451
34075
84602
46728
49620
29275
16451
14493
71183
98480
57669
42885
65515
36345
25640
66658
03448
19251
41404
67257
30818
37390
41642
81110
18671
58353
96328
16
17
18
19
20
74220
03786
75085
09161
75707
17612
02407
55558
33015
48992
65522
06098
15520
19155
64998
80607
92917
27038
11715
87080
19184
40434
25471
00551
39333
64164
60602
76107
24909
00767
66962
82175
90832
31894
45637
82310
04470
10819
37774
12538
18163
78754
56797
37953
67439
63495
90775
33751
78837
94914
21
22
23
24
25
21333
65626
84380
46479
59847
48660
50061
07389
32072
97197
31288
42539
87891
80083
55147
00086
14812
76255
63868
76639
79889
48895
89604
70930
76971
75532
11196
41372
89654
55928
28704
34335
10837
05359
36441
62844
60492
66992
47196
95141
92337
70650
93183
12452
42333
99695
51108
56920
38234
67483
26
27
28
29
30
31416
82066
01850
32315
59388
11231
83436
42782
89276
42703
27904
67914
39202
89582
55198
57383
21465
18582
87138
80380
31852
99605
46214
16165
67067
69137
83114
99228
15984
97155
96667
97885
79541
21466
34160
14315
74440
78298
63830
85019
01007
99622
75404
30475
03527
31929
87912
63648
74729
78140
31
32
33
34
35
58089
61705
18914
11965
85251
27632
57285
98982
94089
48111
50987
30392
60199
31803
80936
91373
23660
99275
48941
81781
07736
75841
41967
69709
93248
20436
21931
35208
16784
67877
96130
04295
30357
44642
16498
73483
00875
76772
89761
31924
85332
09114
92656
66864
51315
24384
32101
62318
62803
79921
36
37
38
39
40
66121
53972
14509
37700
85466
96986
96642
16594
07688
59392
84844
24199
78883
65533
72722
93873
58080
43222
72126
15473
46352
35450
23093
23611
73295
92183
03482
58645
93993
49759
51152
66953
60257
01848
56157
85878
49521
89250
03910
60477
30490
63719
63266
38552
83284
15974
57615
90858
17472
56367
41
42
43
44
45
52969
42744
26140
95589
39113
55863
68315
13336
56319
13217
42312
17514
67726
14563
59999
67842
02878
61876
24071
49952
05673
97291
29971
06916
83021
91878
74851
99294
59555
47709
82738
42725
96664
18195
53105
36563
57894
52817
32280
19295
79540
81434
90039
79357
88318
61935
62041
53211
04224
41626
46
47
48
49
50
41392
54684
89442
36751
98159
17622
53645
61001
16778
02564
18994
79246
36658
54888
21416
98283
70183
57444
15357
74944
07249
87731
95388
68003
53049
52289
19185
36682
43564
88749
24209
08541
38052
90976
02865
91139
33519
46719
58904
25772
30715
07223
09428
40512
89853
06604
97413
94012
07725
88714
Bioestadística
hace una inferencia estadística, es decir, estimaciones
acerca de la población a partir de los resultados de la
muestra.
Ahora bien, antes de proceder a la recolección de
datos, es necesario definir el tipo de escala por utilizar:
1. Escala de modalidades. Sirve para medir una característica de tipo cualitativo; por ejemplo, el
estado civil cuyas opciones son: soltero, casado,
viudo, divorciado y unión libre. Otro ejemplo es
la higiene bucal con tres modalidades: buena, regular y mala.
2. Escala de clases o intervalos. Clasifica la frecuencia
de una característica o atributo de tipo cuantitativo. Por ejemplo, la estatura: de 100 a 109 cm; de
110 a 119 cm; de 120 a 129 cm, etcétera.
Por lo tanto, la recolección de la información puede
ser cuantitativa (duración de las consultas otorgadas
por un grupo de odontólogos), y cualitativa (aceptación de la aplicación tópica de fluoruros en los niños).
Pero sin importar su tipo, todas las escalas deben tener las siguientes características:
1. Ser exhaustivas. Es decir, contar con todos los
tipos posibles de mediciones.
2. Ser excluyentes. Esto significa que las opciones
no dejen lugar a dudas o confusiones, como al
poner en un mismo tema las opciones “excelente” y “estupendo”.
3. Las modalidades deben comprender una sola
variable.
Recuento o elaboración de los datos
Consiste en revisar y clasificar los datos recolectados
con objeto de cuantificar la frecuencia de aparición de
las características medidas.
Cuando el investigador o el estadístico recibe los
datos de una investigación puede ser que éstos se encuentren desordenados; por ello, el primer paso para
organizarse es el arreglo ordenado, es decir, es preciso
elaborar una lista de los valores siguiendo un orden,
por ejemplo, de mayor a menor y viceversa, en caso de
que el procesamiento sea manual. El uso de la computadora hace innecesario el ordenamiento previo porque ésta facilita y agiliza los procesos.
239
El recuento de los datos puede hacerse mediante
palotes: uno por cada caso y el quinto cruza a los cuatro primeros (| | | |).
Ejemplo:
Variable
Sexo
Modalidad
Femenino
Masculino
Número de casos
|||| |||| |||
|||| |||| |
Total
13
11
Este procedimiento se dificulta cuando se estudian
poblaciones muy grandes. El investigador puede distraerse y no recordar si anotó un palote y debe empezar de nuevo, por lo cual sólo se utiliza en investigaciones con menos de 100 casos y con cinco variables
como máximo.
El sistema de recolección por medio de tarjetas
simples consiste en anotar las variables con su código
respectivo en tarjetas de cartulina, las cuales miden
12.5 cm de longitud por 7.5 cm de altura. Este procedimiento manual sirve para estudios menores de 500
casos y con un máximo de ocho variables colocadas
una en cada esquina y el resto en los puntos intermedios (fig. 12-1).
El método más práctico es el uso de la computadora.
Presentación de los datos
Los datos deben presentarse de manera adecuada con
el propósito de facilitar la comprensión rápida, precisa y práctica de la información. Para ello, pueden
utilizarse cuadros o tablas y gráficas cuyos títulos sean
completos y respondan a las siguientes preguntas:
¿qué se presenta?, ¿cómo se presenta?, ¿de dónde provienen los datos?, y ¿de qué fecha son los datos?
Casi siempre a cada cuadro o tabla le corresponde
una gráfica. A su vez, ésta debe tener una relación de 1
a 1.5 entre el eje vertical (ordenada) y el eje horizontal
(abscisa).
La presentación de una sola variable cuantitativa
discreta es más recomendable por medio de un histograma. Los valores de la variable se ponen en el eje
horizontal y las frecuencias en el eje vertical.
En cada intervalo se levanta una barra rectangular
o celda hasta la altura de la frecuencia respectiva. Las
barras son adyacentes, como se observa en la figura
12-2.
240
Capítulo 12
C
C
C
C
V
V
V
V
V
V
M
C
C
C
V
V
C
V
V
V
V
V
V
V
V
F
V
V
M
Figura 12-1. Sistema de recolección por medio de tarjetas simples.
La exposición de una sola variable cuantitativa
continua puede hacerse con el polígono de frecuencia:
se traza un punto arriba del punto medio del valor, a
la altura de la frecuencia (fig. 12-3).
Las barras separadas y la circular (de pastel) resultan útiles para presentar una sola variable cualitativa
(figs. 12-4 y 12-5), y las barras segmentadas (fig. 12-6)
para mostrar dos variables, también cualitativas.
Si se trata de dos variables cuantitativas, por ejemplo
antigüedad y sueldo de profesores de odontología en
determinado plantel, se utiliza la correlación (fig. 12-7).
Descripción de los datos
En esta etapa se condensan o resumen los datos con
el fin de facilitar la comprensión global de sus carac-
Figura 12-2. Histograma.
terísticas. Para ello se utilizan las medidas estadísticas
descritas más adelante.
En las variables de tipo cualitativo se utilizan tres
medidas de resumen: razones, proporciones y tasas.
Razón
Es una medida de resumen para variables cualitativas
que consiste en comparar, mediante una división,
dos conjuntos o grupos de elementos con diferente o
igual naturaleza. Por ejemplo: en una zona rural ocho
odontólogos atienden a 32 pacientes, y en una zona
urbana 18 atienden a 126 individuos; para saber quién
atiende más pacientes es necesario comparar mediante la siguiente división:
32
razón pacientes/odontólogos en zona rural = 4
8
Figura 12-3. Polígono de frecuencia.
Bioestadística
241
Número
600
Frecuencias absolutas
(pueden sustituirse
por las relativas)
400
200
Modalidades mutuamente
excluyentes y exhaustivas
SolteDivorCasados
ros
ciados
Viudos
En unión
libre
Estado civil
Nombre exacto
de la variable
Figura 12-4. Barras separadas.
126
razón pacientes/odontólogos en zona urbana = 7
18
En la zona rural cada odontólogo atiende a cuatro pacientes, y en la zona urbana a siete.
Proporción
Es una medida de resumen para variables cualitativas;
consiste en comparar, mediante una división, un subconjunto y el conjunto al que pertenece. Por ejemplo:
en un país subdesarrollado ocurrieron 422 350 defunciones en total, de las cuales 124 352 correspondieron
a niños menores de un año:
Proporción de menores
124 352
de un año fallecidos en = = 0.29
422 350
un país subdesarrollado
Otro ejemplo: en un país industrializado ocurrieron
1 721 215 defunciones en total, de las cuales 206 876
correspondieron a menores de un año. Entonces:
Proporción de menores
206 876
de un año fallecidos en = = 0.12
1 721 215
un país industrializado
Figura 12-5. Gráfica circular.
La comparación de ambos ejemplos permite concluir que el número de defunciones correspondientes
a niños menores de un año es mayor en el país subdesarrollado.
242
Capítulo 12
%
100
Frecuencias
75
relativas
(convienen más
que las absolutas) 50
Área
Básica
Clínica
25
Modalidades
de la primera
variable
Femenino
Nombre exacto
de la segunda
variable
Modalidades de
la segunda
variable
Masculino
Sexo
Nombre exacto
de la primera
variable
Figura 12-6. Barras segmentadas.
Título completo
Tasa
Siete profesores según
antigüedad y sueldo
Universidad del Nuevo
Mundo 1986
Qué
Cómo
Dónde
Cuándo
Nombre exacto
de la segunda
variable
2 500
2 000
Sueldo 1 500
Valores de cada
elemento en la
primera variable
1 000
500
2
Valores de cada
elemento en la
primera variable
Nombre exacto de la primera
variable
4
6
8
Antigüedad
10 12
Es una medida de resumen para variables cualitativas.
Consiste en comparar, mediante una división, el número de veces que se presenta un evento y la población en donde puede ocurrir dicho evento. El resultado casi siempre es una cifra fraccionaria menor a uno,
así que éste se multiplica por un múltiplo de 10 (100,
1 000, 10 000, etc.). Los resultados obtenidos corresponden a un periodo completo y concluido (por lo
general de un año), por lo cual permiten anticiparse a
la probabilidad o al riesgo de que ocurran en periodos
posteriores.
Las tasas se denominan crudas, brutas o generales
cuando incluyen a toda la población, sin tomar en
cuenta características específicas como sexo, raza,
etc.; por ello, los resultados no son tan exactos como
los de las tasas específicas.
Éstas a su vez se definen en términos de una característica en especial, ya sea determinado grupo de
edad, sexo, etc. Las tasas principales se presentan en el
cuadro 12-2.
Medidas de tendencia central
Figura 12-7. Gráfica de correlación.
Son útiles para sintetizar datos cuantitativos, y como
su nombre lo indica, dan a conocer el valor central
Bioestadística
243
Cuadro 12-2. Tasas principales que se utilizan en estadística. En las siguientes fórmulas los datos se refieren a un año
Natalidad general
=
Número de nacidos vivos
Población total
×
1 000
Mortalidad general
=
Defunciones en un área dada en un año
Población en dicho lugar a mediados de año
×
1 000
Defunciones de menores de un año
en un área dada en un año
Nacidos vivos en un año en dicho lugar
×
1 000
×
1 000
Defunciones de menores de 28 días en
un área dada en un año
Nacidos vivos en un año en dicho lugar
×
1 000
Defunciones de un grupo de determinada
edad en un año
Población de esa edad a mediados del año
×
1 000
Defunciones por causa de la maternidad
en un área durante un año
Nacidos vivos durante el mismo año
×
1 000
×
100
1 000
Mortalidad infantil
Mortalidad perinatal
Mortalidad neonatal
Mortalidad por edades
Mortalidad materna
=
=
=
=
=
Muertes fetales (de 28 semanas o más),
defunciones de menores de siete días en un
área dada en un año
Nacidos vivos en un año en dicho lugar
Letalidad
=
Número de defunciones por una enfermedad
X en una zona dada, en un año
Número de casos de la misma enfermedad
de la misma zona, en un año
Fertilidad general
=
Número de nacidos vivos en un año
Número de mujeres de 15 a 49 años
×
=
Número de enfermos de una afección X en una
fecha dada, en un área determinada
Cálculo de la población para la misma
fecha, en la misma área
×
Número de enfermos nuevos de una afección X
aparecidos en un tiempo dado, en un área
determinada
Cálculo de la población de la misma área
para la mitad del periodo considerado
×
Número de enfermos de un área determinada
Población total
×
Prevalencia
Frecuencia o incidencia
=
Morbilidad
=
100
1 000
10 000
100 000
100
1 000
10 000
100 000
1 000
10 000
100 000
244
Capítulo 12
de una serie de datos, y son moda o modo (Mo), mediana (Md) y promedio o media aritmética –x. No determinan los valores reales y sus resultados son sólo
aproximaciones, pero tienen gran utilidad.
1. Moda (Mo). Es el valor que se presenta con más
frecuencia en una serie de datos, por lo cual una
serie no tiene moda cuando los valores no se repiten. Esa serie de datos puede ser unimodal si tiene
una moda y multimodal si tiene más de una. Por
ejemplo, si se estudia el peso en kilogramos de un
grupo integrado por 20 niños de un año de edad:
9.1, 9.0, 8.9, 8.6, 10.5, 8.8, 9.0, 9.2, 9.0, 8.0
9.3, 8.8, 9.6, 9.7, 9.2, 9.0, 9.6, 9.0, 9.0, 9.8
El valor que más se repite es el 9.0 (en seis niños)
y se interpreta de la siguiente manera: el peso más
frecuente en ese grupo de niños es de 9.0 kg.
La moda también puede utilizarse para describir
datos cualitativos. Por ejemplo, si se utilizan diagnósticos, el más repetitivo en un grupo de pacientes se denomina diagnóstico modal.
2. Mediana o porcentil 50 (Md). Es el valor que divide un conjunto de valores en dos partes iguales
de manera que el número de valores igual o mayor
a la mediana es equivalente al número de valores
menores o iguales a ésta. Si el número de valores es par, resultan dos valores medios y es necesario obtener su media o promedio. La fórmula para
obtener la mediana es:
n+1
Md =
2
La n significa número de datos. Entonces, la
fórmula correspondiente al estudio de los 20 niños
mencionados sería:
20 + 1 21
Md = = = 10.5
2
2
Y los datos relativos al peso de los 20 niños en orden de mayor a menor son:
10.5
9.8
9.7
9.6
9.6
9.3
9.2
9.2
9.1
9.0
9.0 o
9.0
9.0
9.0
9.0
8.9
8.8
8.8
8.6
8.0
El valor correspondiente a la mitad del ordenamiento se encuentra entre los sitios 10 y 11, es decir, entre dos valores de 9.0 kg, y por lo tanto la
mediana es de 9.0 kg; esto significa que la mitad de
los niños tiene un peso igual o mayor a 9.0 kg, y la
otra mitad tiene un peso igual o menor a 9.0 kg.
En este tipo de medida, los valores extremos no
son importantes.
–). Es el valor que
3. Promedio o media aritmética (x
tendrían todos los datos de una serie numérica si
fueran de igual valor. La fórmula para obtener el
promedio es la siguiente:
x
–x = 8
n
La –x significa promedio o media aritmética; 8, sumatoria (suma); x, valores; n, número de valores.
De acuerdo con el ejemplo de los 20 niños, se
suman los valores correspondientes al peso de cada
uno de ellos y el resultado es 183.1 kg:
10.5
9.8
9.7
9.6
9.6
9.3
9.2
9.2
+
9.1
Bioestadística
9.0
9.0
9.0
9.0
9.0
9.0
8.9
8.8
8.8
8.6
8.0
183.1
dedor de su valor central correspondiente. Proporcionan información de la variabilidad total existente
en el conjunto de datos. Si los valores son cercanos
entre sí, la dispersión es pequeña; pero si están muy
esparcidos, la dispersión es mayor.
A cada medida de tendencia central le corresponde
una de dispersión: moda-amplitud; mediana-percentiles; media-desviación estándar.
9.1
20 183.1
Se divide este resultado entre 20 (número de niños), lo cual en este ejemplo es igual a 9.1 kg. En
este caso, el promedio o media aritmética es de 9.1
kg.
La media aritmética tiene las ventajas de ser única para un conjunto de datos y es simple para realizar el cálculo. Sin embargo, los valores extremos
pueden distorsionarla. Por ejemplo, si se quisiera
conocer el número de pacientes por día en cinco
consultorios y se tienen los siguientes datos:
Consultorio
1
2
3
4
5
245
Pacientes por día
2
5
6
7
15
Entonces:
2 + 5 + 6 + 7 + 15 = 35 y 35 entre 5 = 7
De acuerdo con la fórmula, el promedio de pacientes por día en los cinco consultorios resulta ser
de 7, pero es muy diferente hablar de siete que de 2
o 15 pacientes.
Los valores extremos son los que se desvían
considerablemente de muchas mediciones en un
conjunto de datos y se denominan sesgos.
Medidas de dispersión
A diferencia de las anteriores, las medidas de dispersión de un conjunto de observaciones se refieren a
la variedad que muestran dichas observaciones alre-
1. Amplitud o rango (r, de rango). Es la diferencia entre los valores mayor y menor de una serie, por lo
cual se obtiene al restar el valor más pequeño del
más grande.
En el ejemplo del peso de 20 niños de un año de
edad, el valor mayor fue de 10.5 y el menor de 8.0
kg, por lo cual se hace una resta: 10.5 kg – 8.0 kg =
1.5 kg.
Esta cifra indica que la diferencia entre el niño
más pesado y el menos pesado es de 1.5 kg.
Esta medida tiene la ventaja de ser muy fácil de
calcular, pero no proporciona muchos datos.
2. Percentiles (Pp). En una serie de valores ordenados
de mayor a menor o viceversa, es el valor que divide en dos partes porcentualmente complementarias a toda la serie. El valor del percentil se conoce
mediante la siguiente fórmula:
n×p
Pp =
100
La n significa el número de casos y la p representa el valor del percentil que se desea investigar.
En el ejemplo ya mencionado la n corresponde a
20 niños, si se desea conocer el percentil 25, entonces:
20 × 25
Pp = = 5
100
El resultado se anota como ordinal (quinto, en
este caso). En la lista de los 20 niños, el quinto lugar corresponde a 9.6 kg; por tanto, es posible afirmar que 25% de los niños estudiados tiene un peso
de 9.6 kg o mayor, y 75% pesa menos de 9.6 kg.
3. Varianza o variancia y desviación estándar. La varianza o variancia (X) es la medición de los valores
esparcidos cerca de su media. Se obtiene al restarle la media a cada uno de los valores individuales;
luego, las diferencias resultantes se elevan al cua-
246
Capítulo 12
drado, se suman entre sí y este último resultado se
divide entre el tamaño de la muestra:
–
8 (x – x)2
s2 =
n
La s2 significa varianza; x, valor individual;
–x, media aritmética; n, tamaño de la muestra; 8,
suma.
Para que las unidades no resulten al cuadrado,
si se desea obtener la medida de dispersión en términos de las unidades es necesario sacar la raíz
cuadrada de la varianza. El resultado se denomina
desviación estándar; en otras palabras, la desviación estándar es la raíz cuadrada de la varianza:
s = s2 = 8 (x – –x)2
n
El procedimiento para encontrar la desviación
estándar es el siguiente:
1. Obtener el promedio de la serie de valores.
–x = 8x
n
2. Calcular la desviación o diferencia de cada valor en
relación con el promedio de la serie.
(x − –x)
3. Elevar al cuadrado cada desviación.
(x − –x)2
4. Sumar las desviaciones cuadráticas, es decir, el valor.
–
8 (x − x)2
Curva de distribución normal y desviación estándar
Con una serie de datos cuantitativos continuos, ordenados de menor a mayor o viceversa, se obtiene un
polígono de frecuencias con forma de campana, pero
asintótica; es decir, sus extremos no llegan a tocar la
abscisa (curva de Gauss) (fig. 12-8).
Los valores colocados en la abscisa se denominan
valores z y pueden variar desde menos infinito (–h)
hasta más infinito (+h).
El promedio de los valores resulta ser 0 porque una
mitad es positiva y la otra es negativa. La parte más
alta de la curva también corresponde al cero y a su vez
a la mediana, pues 50% está antes y 50% después. En
este tipo de curva, la moda, la mediana y la media son
iguales.
El área bajo la curva total tiene valor de 1, por lo
cual cada mitad vale 0.5 (fig. 12-9). Si de cada mitad
(con valor de 0.5) se toma un área que abarque desde
el promedio (0) hasta el valor z de +1, que es de 0.3413
en cada lado y se hace lo mismo en la otra mitad que
va desde el promedio hasta el valor z –1, resulta una
cifra de 0.6826 y al levantar perpendiculares se abarca
68% del área total que equivale a una desviación estándar de cada lado (fig. 12-10). Si de nuevo se trazan
perpendiculares, pero ahora a la distancia de dos desviaciones estándar en cada lado, entonces se incluye
95% del área. La repetición de ese procedimiento a la
distancia de tres desviaciones estándar permite abarcar 99.7% del área (fig. 12-11).
La desviación estándar es útil para medir la variación en un conjunto de datos, pero si se desea comparar
dos desviaciones estándar medidas en diferentes unidades o en dos grupos con características muy diferentes, por ejemplo, el peso de niños y el peso de adultos,
es necesario medir el coeficiente de variación (cv).
5. Dividir la suma anterior entre el número de valores.
–
8 (x − x)2
n
σ=1
6. Obtener la raíz cuadrada del promedio anterior.
S = 8 (x − –x)2
n
=0
Figura 12-8. Distribución normal estándar (curva de
Gauss).
247
Bioestadística
0.5
A
–1
d 1
Mo = L. inf . +
W
d 1 + d 2
0.5
0
Donde L. inf. significa límite inferior de la clase
modal; d1, diferencia entre la frecuencia de la clase modal y la clase anterior; d2, diferencia entre la frecuencia de la clase modal y la clase posterior; W, amplitud de la clase modal.
Amplitud. Es la diferencia entre el mayor centro de
clase y el menor centro de clase de una serie agrupada:
+1
Am = x! máx – x! mín
0.3413 0.3413
0.1507
B
0.1507
–1
0
+1
z
Figura 12-9. A y B. Cada mitad de la curva vale 0.5 en la
curva de Gauss.
El coeficiente de variación se obtiene para cada grupo y se calcula mediante la siguiente fórmula:
Am significa amplitud; x! máx, mayor centro de
clase; x! mín, menor centro de clase.
Mediana. En una serie de valores agrupados en clases o intervalos, es el valor que divide en dos partes de
igual tamaño a toda la serie; dicho de otra manera, es
el valor por detrás del cual queda un 50% de los valores y por delante del cual queda el 50% restante.
En una columna con porcentajes acumulados se
identifica la clase en que se acumula 50% de las observaciones. Posteriormente, se aplica la siguiente
fórmula, válida para cualquier percentil:
n( p)
− FA
Pp = L. inf . + 100
W
fp
Donde el símbolo Pp significa percentil a calcular;
L. inf, límite inferior de la clase que contiene a la me-
s
cv =
–x (100)
0.6826
La s significa desviación estándar y la –x representa
la media.
Series agrupadas
Cuando se tienen muchos datos en un estudio conviene agruparlos con base en sus diferencias y semejanzas. Cada grupo recibe el nombre de categoría, intervalo de clase, intervalo o clase; se recomienda que los
intervalos no sean menores de 5 ni mayores de 15.
Moda. Permite identificar la clase o el intervalo
con mayor frecuencia, y para ello se utiliza la siguiente
fórmula:
0.3413 0.3413
–1
0
+1
Figura 12-10. Desviación estándar (véase el texto).
z
248
Capítulo 12
0.68
0.16
1σ
1σ 0.16
x
A
0.95
0.025
0.025
2σ
2σ
x
B
0.0015
0.997
3σ
0.0015
3σ
x
C
Figura 12-11. Tres desviaciones estándar. A, una; B, dos; C, tres (véase el texto).
diana; n, total de valores de la serie; p, percentil buscado (en este caso 50); FA, frecuencia acumulada hasta
la clase anterior a la que contiene a la mediana; fp, frecuencia simple de la clase que contiene a la mediana;
W, ancho de la clase que contiene a la mediana.
Promedio
fx ′
x=
n
Para obtener el promedio se suman todos los puntos de la multiplicación de cada frecuencia por su
correspondiente centro de clase y se dividen entre el
número de valores que componen a la serie agrupada.
Sustituyendo:
x=
Σ fx ′
n
Bioestadística
Donde –x significa promedio; f, frecuencia; x!, centro
de clase; 8 , sumar; n, número de valores.
Desviación estándar. Es la raíz cuadrada de la varianza. A su vez, la varianza equivale a la división de
una suma de productos entre el número de valores
de la serie. La fórmula de la desviación estándar es:
S=
Σf ( x ′
− x )2
n
El procedimiento es el siguiente:
1. Obtener el promedio de la serie agrupada de valores mediante la fórmula del promedio en series
agrupadas.
2. Calcular la desviación o diferencia de cada centro
de clase en relación con el promedio de la serie.
3. Elevar al cuadrado cada una de las desviaciones
anteriores.
4. Multiplicar la frecuencia de cada clase con su
correspondiente diferencia cuadrática; es decir,
obtener productos.
5. Sumar los productos anteriores.
6. Dividir la suma de productos entre el número de
valores; es decir, obtener el promedio de desviaciones cuadráticas o varianza.
Criterios para seleccionar medidas de resumen
con que se describen las variables cuantitativas
El promedio y la desviación estándar no pueden utilizarse en el caso de variables discretas, como el número de hijos o pacientes, porque el cálculo da por resultado cifras con fracciones y es imposible hablar de una
fracción de hijo o paciente. Por ello, en estos casos se
recomienda calcular por un lado la moda y la amplitud, y por otro la mediana y algunos percentiles.
La moda y la amplitud son recomendables si se
pretende expresar el valor más frecuente y mencionar la diferencia entre los valores mayor y menor. La
mediana y los percentiles son útiles cuando se desea
identificar más valores.
Cuando se estudian variables cuantitativas continuas de origen biológico, como las concentraciones
de glucosa y colesterol, por lo general se obtiene una
curva normal y en consecuencia es posible usar el
promedio y la desviación estándar.
249
Si las variables cuantitativas continuas son de origen social o económico, el polígono de frecuencias
produce una curva diferente a la normal. Por esta razón se recomienda el uso del promedio y la desviación
estándar.
Medidas de resumen para cuantificar la relación
entre dos variables cualitativas
Para resumir la magnitud de la asociación entre dos
variables cualitativas se utiliza la H2 (chi cuadrada) en
tablas de 2 × 2.
Análisis
En esta fase correspondiente a la ejecución del método científico, el análisis de las variables se realiza mediante fórmulas especiales seleccionadas que dependen del tipo de variable y lo que se desea conocer:
1. Grupo único con dos variables cuantitativas continuas de distribución normal. Por ejemplo, las
calificaciones de dos asignaturas de los alumnos
de un grupo. Aquí se utiliza la prueba de significancia del coeficiente de correlación de Pearson.
2. Variables sin distribución normal o variables
discretas. Se usa la prueba de Spearman.
3. Dos variables cualitativas en un solo grupo. Si se
desea correlacionar las dos variables se aplican
las pruebas como chi cuadrada o la prueba de
Fisher.
4. Dos grupos diferentes (grupo A y grupo B), con
una variable independiente de tipo cualitativo.
Por ejemplo, el método de enseñanza tradicional para un grupo y el método de enseñanza
constructivista para el otro. Existen dos tipos de
pruebas:
A. Para variable dependiente con distribución
normal, que en el ejemplo anterior serían las
calificaciones obtenidas, se usa la distribución
t de Student.
B. Para variable dependiente sin distribución
normal o para variable discreta se aplica la
prueba de Mann-Whitney.
5. Comparación de un grupo antes y después, por
ejemplo las calificaciones que constituyen variables dependientes cuantitativas.
250
Capítulo 12
A. Variable dependiente con distribución normal. Se utiliza la distribución t de Student.
B. Variable dependiente sin distribución normal
o variable discreta. Se aplica la prueba de Wilcoxon.
6. Cuando hay tres o más grupos diferentes y las
variables dependientes son de tipo cuantitativo,
existen dos pruebas:
A. Variable dependiente con distribución normal.
Se utiliza el análisis de varianza (ANOVA).
B. Variable dependiente sin distribución normal
o variable discreta. Se usa la prueba de Kruskal-Wallis.
7. Tres o más grupos apareados o un solo grupo en
tres o más situaciones diferentes. Por ejemplo, la
determinación de glucosa en tres laboratorios
diferentes:
A. Variable dependiente con una distribución
normal. Se diseña el análisis de varianza
(ANOVA) en bloques simples.
B. Variable dependiente sin distribución normal
o variable discreta. Se recomienda la prueba
de Friedman.
Para mayores detalles, consúltese un libro de estadística.
Capítulo 13
Historia clínica
251
Historia clínica
Conceptos generales
Para el odontólogo es muy importante conocer al paciente como una unidad biopsicosocial; es decir, al
elaborar una historia clínica, el profesional conocerá
el estado de salud o enfermedad del paciente y ello le
permitirá brindar una atención integral.
Se sabe que hay medicamentos que producen modificaciones en la encía y los dientes, que no es lo mismo atender a una persona sana que a una con diabetes, hipertensión o síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida), etc. En otra circunstancia, si se desconoce que el paciente es alérgico al anestésico local
por utilizar, tal vez se induzca una reacción anafiláctica grave e incluso mortal.
La historia clínica es un documento escrito que
contiene todos los datos investigados acerca de la enfermedad de una persona. Constituye una narración
y exposición verdadera de acontecimientos pasados y
presentes del individuo, a partir de los cuales es posible elaborar un diagnóstico, deducir un pronóstico e
instituir un tratamiento.
La elaboración cuidadosa de la historia clínica permite obtener información muy importante del aspecto emocional, psicológico y sociocultural del paciente,
independientemente de que constituye la base para
establecer una relación satisfactoria entre el paciente
y el odontólogo.
Aunque el método clínico comienza con el interrogatorio acerca del padecimiento actual, para lograr
que el paciente se sienta mejor la historia clínica se
elabora en otro orden.
Interrogatorio
Ficha de identificación
Comprende los datos generales del paciente (nombre,
domicilio, edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad y lugar de nacimiento), fecha de elaboración de
la historia clínica y, cuando el paciente padezca alguna
enfermedad que requiera atención médica, el nombre
y teléfono del médico.
Antecedentes hereditarios
y familiares
Se refieren a los antecedentes y estado de salud actual
de padres, abuelos, hermanos, tíos, primos e hijos, así
como del cónyuge, si lo hubiera.
Antecedentes personales
no patológicos
Se interroga acerca de las ocupaciones anteriores,
raza, lugar de nacimiento, lugares de residencia previos, y hábitos y costumbres. Entre estos últimos también es importante anotar aspectos relacionados con
la limpieza general, la higiene bucal (frecuencia del
cepillado de los dientes, tipo de cepillo utilizado y uso
del hilo dental), tabaquismo, alcoholismo o consumo
de otras drogas, inmunizaciones recibidas y hábitos
alimentarios.
252
Capítulo 13
Antecedentes personales
patológicos
Se anotan las enfermedades prenatales, de la infancia,
juventud y edad adulta. Se investigan antecedentes
traumáticos, quirúrgicos y transfusionales. En caso
de enfermedades bucales conviene incluir el tipo de
atención o tratamiento recibido, experiencia previa
en el uso de anestesia y, si los hubiera, antecedentes
de fiebre reumática, enfermedades de las arterias coronarias, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,
hipertensión arterial, diabetes, epilepsia y trastornos
hemorragíparos. Cuando el paciente padece de alergias es necesario señalarlas, incluso remarcarlas con
letra grande.
3.
4.
Estado actual
Padecimiento actual
5.
En este apartado se anotan las características de los
síntomas y signos referidos por el paciente: fecha de
inicio, localización, causa a la que se atribuye la enfermedad; en caso de dolor, si es agudo, sordo, lancinante o pulsátil, con qué se provoca, con qué se exacerba,
etc. En caso de traumatismo es necesario investigar:
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿repercusión?
Estado de órganos y sistemas
El estado de órganos y sistemas puede conocerse mediante el interrogatorio enfocado a detectar otros trastornos en ellos:
1. Cabeza, incluyendo ojos, oídos, nariz y faringe. Se
investiga si el paciente tiene cefalea, mareo, trastornos de la visión, pérdida de la agudeza auditiva, zumbido de oídos, pérdida del equilibrio,
trastornos del olfato, secreciones anormales, síntomas de obstrucción nasal, ronquera, dificultad
para deglutir, etcétera.
2. Sistema respiratorio. Se interroga al paciente si
tiene dificultad para respirar (disnea) y, de ser
así, las circunstancias en que se presenta esa dificultad (pudiera ser que al hacer ejercicio). También es necesario saber si sufre dolor en el tórax
y, en caso afirmativo, anotar sus características.
6.
7.
8.
Cuando padece tos debe averiguarse si expulsa
sangre o alguna secreción.
Sistema angiológico, circulatorio o cardiovascular.
Algunas preguntas en este sentido son: ¿experimenta dolor o sensación de opresión en el tórax,
palpitaciones o dificultad para respirar al estar
acostado?; ¿se hincha el cuerpo (hay edema)?;
¿amanece con dolor de cabeza?; ¿siente zumbido de oídos?; ¿ve lucecitas?; ¿padece mareos?;
¿pierde el conocimiento de manera súbita (lipotimias)?
Sistema digestivo. Es necesario preguntar, entre
otras cosas: ¿tiene dificultad para deglutir (disfagia), náusea o vómito?, y de ser así, ¿con qué características?; ¿padece indigestión, ardor de estómago y acidez (pirosis)?; ¿tiene intolerancia a
los alimentos?; ¿cambios en la defecación?; ¿diarrea?; ¿estreñimiento?; ¿gases (meteorismo)?
Sistema genitourinario. Cabe averiguar: ¿cuántas
veces orina al día?; ¿siente molestias al orinar?;
¿observa sangre o pus en la orina?; ¿se hincha
de la cara o los párpados?; ¿experimenta incontinencia urinaria?; ¿nicturia? En las mujeres se
investigan características de la menstruación
(menarquia, ciclo menstrual y, en su caso, amenorrea, dismenorrea y menopausia), número de
embarazos, total de partos (si fueron eutócicos
o distócicos), número de abortos (espontáneos o
provocados), cesáreas, número de hijos y peso al
nacer de cada uno.
Sistema osteomusculoarticular (musculoesquelético). Para conocer el estado de estos sistemas puede preguntarse: ¿hay dolor, rigidez o dificultad
en los movimientos?; ¿deformidad articular?;
¿problemas con la fuerza muscular?
Sistema nervioso. Entre las interrogantes por formular se encuentran: ¿sufre desmayos, ataques
o convulsiones?; ¿tiene alguna parálisis?; ¿padece trastornos de la sensibilidad?; ¿experimenta
temblores, cefalea o vértigo?
Función psicointelectual y sexual. Es necesario saber si el paciente tiene buena memoria: ¿recuerda
sucesos de la infancia?; ¿sabe la fecha de hoy: el
día, el mes y el año?; ¿sabe en dónde está?; ¿hace
lo que se propone?; ¿experimenta indiferencia
o demasiada afectación ante el dolor o el sufri-
Historia clínica
miento de los demás?; ¿entiende lo que le dicen
los demás? En caso de un adolescente, adulto o
anciano es importante conocer si sus funciones
sexuales son normales y si tiene muchas parejas
sexuales.
9. Sistema endocrino. En relación con este aspecto
cabe preguntar al paciente: ¿orina mucho (poliuria)?; ¿tiene demasiada sed (polidipsia)?; ¿siente
demasiado apetito (polifagia)?; ¿está adelgazando con rapidez?; ¿ha notado si sus pulsaciones
son más rápidas que antes?; ¿nota que sus ojos
se han ido saltando?; ¿le ha crecido el cuello por
delante?; ¿ha aumentado de peso?; ¿tiene frío
constantemente?; ¿su piel está muy seca o muy
húmeda?; ¿ha observado aumento en el tamaño
de sus manos o sus pies?; ¿ve medias figuras?
10. Sistema hematopoyético. Para conocer el estado
de este sistema es necesario averiguar si el paciente sangra con facilidad y en exceso cuando
sufre algún traumatismo y también si tiene petequias, equimosis, epistaxis, hematuria, hematemesis o adenopatías.
Síntomas generales
Es necesario anotar si se padece fiebre, escalofrío y
cansancio.
Terapéutica empleada
Aquí se anotan los tratamientos a que ha sido sometido el paciente y los medicamentos que está tomando.
Examen físico
La percepción del dolor varía en cada persona. Por
ello es muy importante hacer un examen físico completo, sobre todo en niños, ancianos y personas con
problemas mentales. Antes de iniciar con el examen
físico es necesario anotar los datos generales del paciente, entre ellos peso y estatura.
Inspección
General
Es la exploración de conjunto por medio de la vista y
sin ninguna preparación previa. Permite conocer:
253
1. Estado de salud o de enfermedad.
2. Edad aparente. En ciertas enfermedades del sistema endocrino, la edad aparente puede ser mayor o menor; la falta de dientes da un aspecto de
mayor edad.
3. Sexo. Éste es fácil de identificar en la mayoría de
los casos.
4. Raza. Orienta respecto de la propensión a ciertas
enfermedades en determinado grupo racial.
5. Estado de conciencia. Este aspecto es importante,
sobre todo para emitir un pronóstico.
6. Actitud o postura del individuo. Algunas actitudes son características en determinados padecimientos; si el paciente tiene problemas de postura es necesario verificar si puede sentarse bien en
el sillón dental.
7. Facies. Es un elemento de gran valor diagnóstico,
ya que constituye un sello del estado de afectividad, carácter, inteligencia y estado de salud. Así,
por ejemplo, el paciente en estado de choque
tiene palidez intensa, mirada brillante, aumento
de la hendidura palpebral. La facies dolorosa se
caracteriza por pliegues de la cara acentuados,
frente arrugada, ojos empequeñecidos, en ocasiones lágrimas, mandíbula apretada, cara ligeramente demacrada y mirada inestable. Por su
parte, el respirador bucal tiene la boca entreabierta, labios y encías secos, pómulos aplanados
por la escasa neumatización de los senos paranasales y mandíbula retraída.
8. Heridas exteriores, contusiones o deformaciones.
Éstas pueden indicar el sitio afectado.
9. Conformación. Permite indicar si la persona
está o no proporcionada, si hay abultamientos,
etcétera.
10. Constitución. Se refiere al estado de nutrición o
robustez. Si el paciente es obeso se debe investigar su alimentación o si tiene trastornos endocrinos.
11. Respiración. Se modifica cuando hay tensión
emocional, dificultades para la entrada del aire
hacia el sistema respiratorio o afección del tejido
muscular o el tejido pulmonar.
12. Movimientos anormales, funciones motrices o
sensoriales, o ambas, deficientes. Pueden sugerir
problemas en el aseo dental.
254
Capítulo 13
13. Tumoraciones o prominencias anormales. Deben ser motivo de estudio minucioso posteriormente.
14. Cicatrices y alteraciones de la piel. Pueden contribuir al diagnóstico.
15. Marcha. Determinado tipo de marcha puede indicar antecedentes patológicos.
Local
La exploración de cabeza y cuello tiene que ser muy
minuciosa. Para ello, el paciente debe sentarse en posición erguida o semisupina, no tener anteojos puestos, y mantener el cuello descubierto.
El odontólogo se coloca frente al paciente para empezar la inspección en el cabello (textura, cantidad y
distribución) y el cuero cabelludo, y verificar si hay
parásitos.
La exploración continúa con la cara en busca de
simetría, la cual puede perderse por una parálisis facial. También se examina para buscar máculas (áreas
de diferente color) o lesiones como las siguientes:
1. Pápulas. Zonas de tejido superficial ligeramente
elevadas.
2. Nódulos. Pápulas endurecidas.
3. Vesículas. Elevaciones pequeñas con líquido en
su interior.
4. Pústulas. Vesículas con pus.
5. Úlceras. Defectos en la piel o mucosas con pérdida de tejido.
6. Tumores.
7. Queratosis. Engrosamiento anormal de las capas
exteriores de la piel o las mucosas; se produce,
por ejemplo, cuando el paciente se muerde los
carrillos, fuma o padece leucoplasia (cap. 6).
La revisión de los ojos incluye: color y posibles signos de irritación de las escleróticas (escleras); tamaño
de las pupilas y reacción de éstas ante estímulos luminosos; textura, forma y color de los párpados, frecuencia del parpadeo, y color y grado de humedad de las
conjuntivas, para lo cual puede retraerse el párpado
con la punta del dedo índice.
De la nariz se estudian forma, simetría y si existen
obstrucciones.
En los labios se revisa simetría, forma, textura y
color, así como signos de irritación, sequedad, grie-
tas, especialmente en las comisuras, y si hay dificultad
para cerrarlos. Por último, es importante revisar los
oídos.
Intrabucal
Antes de iniciar la inspección intrabucal es preciso
preparar una charola con todos los instrumentos y
materiales necesarios: espejo, explorador, sondas, pinzas para algodón, depresor lingual, rollos de algodón
para el aislamiento de los dientes y gasas (fig. 13-1).
Para llevarla a cabo se requiere:
1. Posición cómoda, tanto del odontólogo como
del paciente. Por esa razón, se recomienda bajar
el respaldo del sillón hasta la posición supina.
2. Retirar las prótesis dentales no permanentes, si
las hubiera.
3. Buena iluminación, ya sea directa o indirecta. La
iluminación directa se proporciona al dirigir el
rayo central de la lámpara hacia los diferentes sitios de la boca, sin lastimar los ojos del paciente.
En las porciones posteriores de la boca, donde es
difícil usar el rayo directo, puede utilizarse iluminación indirecta adicional mediante el espejo
bucal.
4. Retracción, ya que es necesaria para observar la
superficie de las mucosas, así como el piso y los
sitios ocultos de la boca (fig. 13-2).
Se sugiere realizar la inspección en el siguiente orden: labios, mucosas labial y bucal, carrillos, piso de la
boca, paladar duro y blando, lengua, zona retromolar,
tuberosidades maxilares, rebordes alveolares y dientes.
Los labios en condiciones normales presentan una
piel intacta y textura firme, ligeramente húmeda. Las
anomalías más comunes son: labios partidos, grietas
en las comisuras, lesiones por mordedura de los labios, vesículas, úlceras o lesiones aftosas.
La mucosa labial se revisa hasta las comisuras y el
frenillo; para ello, es necesario retraerla hacia afuera
alejándola de los dientes y hasta la zona retromolar,
incluyendo la desembocadura de las glándulas parotídeas (parótidas) (fig. 13-3).
Para revisar el piso de la boca, se pide al paciente
que levante la lengua hasta el paladar. Se observan las
características de la vena lingual, el pliegue fimbriado,
Historia clínica
255
Figura 13-1. Instrumentos y materiales para el examen bucal (de izquierda a derecha: espejo bucal, sonda, explorador,
pinzas para algodón, depresor lingual, rollos de algodón para el aislamiento de los dientes y gasas).
Figura 13-2. Inspección intrabucal. Puede
usarse un depresor lingual para
ayudar a la retracción de los
tejidos durante esta inspección.
256
Capítulo 13
Figura 13-3. Inspección de la mucosa labial.
el frenillo lingual, la carúncula sublingual, los pliegues
linguales y sublinguales, y los orificios de los conductos salivales.
El paladar duro en condiciones normales es rosa
claro. Al inspeccionarlo es necesario examinar su forma y también la papila incisal, el rafé palatino medio,
las arrugas palatinas y las fóveas palatinas. En el paladar blando se revisan simetría y características de la
úvula palatina, entre ellas motilidad; para esto, se pide
al paciente que diga “aaaa…” de manera continua. Se
puede ayudar con un depresor lingual que se coloca
sobre el tercio anterior de la lengua. No debe olvidarse
revisar el resto del istmo de las fauces: amígdalas (tonsilas) y pilares, porque puede haber manifestaciones
de infección.
El examen de la lengua empieza con la cara dorsal
(superior) e incluye color, humedad, lesiones, simetría
y forma. Se estudian las características de las papilas.
También se revisan los bordes laterales en busca de
lesiones, ya que son sitios frecuentes de cáncer bucal;
para observarlos es necesario retraer la lengua, lo cual
puede hacerse utilizando un trozo de gasa que se coloca en el tercio anterior. En otro momento, se pide al
paciente que saque la lengua con el fin de buscar desviaciones. Se inspecciona la cara ventral de la lengua
después de pedir al paciente que levante la punta de la
lengua hasta tocar el techo de la boca (fig. 13-4). No
se deben pasar por alto la tuberosidad del maxilar y la
zona retromolar.
Los rebordes alveolares se examinan en busca de signos de enrojecimiento, cambios de coloración y aumento de volumen o lesiones; para esto, es necesario
retraer la mucosa bucal y la lengua.
Por último, se inspeccionan los dientes. Si es necesario, se utiliza un abatelenguas para separar los carrillos y la lengua. Se revisa cada diente que ha hecho
erupción, su posición, la distancia entre ellos y cada
uno por separado: tamaño, color, malformaciones,
placa dentobacteriana, tártaro, lesiones y tumores, y
la oclusión de los dos maxilares.
De las demás regiones corporales
Se puede observar si la respiración es profunda o superficial, rápida o lenta o si existe dificultad para respirar.
Historia clínica
257
Figura 13-4. Inspección de la superficie ventral de la lengua.
Las manos pueden tener manchas de nicotina; dedos en palillo de tambor, los cuales son característicos
en enfermedades cardiopulmonares; rigidez en articulaciones y movilidad disminuida, las cuales sugieren artritis.
Palpación
La palpación puede ser de diferentes tipos:
1. Digital. Se lleva a cabo con un dedo.
2. Bidigital. El tejido se sujeta entre el pulgar y uno
o más dedos.
3. Manual. Se efectúa con más dedos.
4. Bimanual. Se realiza con ambas manos.
5. Circular. Consiste en desplazar con cierta presión las yemas de los dedos siguiendo un trayecto circular para palpar una estructura.
Este procedimiento es secuencial por estructuras.
Por ello se ajusta al siguiente orden: músculo mentoniano; borde anterior de la mandíbula; ganglios
linfáticos (linfonodos) occipitales; ganglios linfáticos
(linfonodos) auriculares; articulación temporomandi-
bular o temporomaxilar; glándula parotídea (parótida)
y ganglios linfáticos (linfonodos) parotídeos; músculo
masetero; músculo temporal; región mentoniana; región submandibular (submaxilar); músculo esternocleidomastoideo; ganglios linfáticos (linfonodos) cervicales superficiales, ganglios linfáticos (linfonodos)
cervicales profundos; glándula tiroidea (tiroides); hueso hioideo (hioides) y estructuras bucales.
Músculo mentoniano
Se hace una ligera compresión digital, rodando el tejido sobre la mandíbula. Se da al paciente un vaso con
agua y se observa la deglución para complementar el
estudio.
Borde anterior de la mandíbula
El odontólogo se coloca detrás del paciente y realiza la
compresión bidigital con movimiento circular sobre
los tejidos blandos; comienza en la sínfisis de la mandíbula y recorre su borde poco a poco hasta su ángulo.
Se deben incluir tejidos blandos y hueso (fig. 13-5).
258
Capítulo 13
Figura 13-5. Palpación del borde anterior de la mandíbula.
Ganglios (linfonodos) linfáticos occipitales
El paciente debe inclinar la cabeza hacia adelante para
que el profesional realice la compresión circular digital, utilizando únicamente las yemas de los dedos.
Ganglios (linfonodos) linfáticos auriculares
Primero se palpan los ganglios linfáticos (linfonodos)
posteriores, luego los inferiores y por último los anteriores (fig. 13-6). Se hace compresión digital en ellos y
movimientos circulares con las yemas de los dedos.
Articulación temporomandibular
o temporomaxilar
Se palpan ambos lados al mismo tiempo: los dedos
índices de cada mano se colocan delante del meato
acústico externo (conducto auditivo externo) mientras el paciente abre y cierra lentamente la boca varias
veces, y luego realiza movimientos laterales con los
dientes separados y protruidos (figs. 13-7 y 13-8).
Figura 13-6. Palpación de ganglios linfáticos (linfonodos)
auriculares.
Historia clínica
Figura 13-7. Palpación de la articulación
temporomandibular sin movimientos
por parte del paciente.
Figura 13-8. Palpación de la articulación
temporomandibular con movimientos
que realiza el paciente.
Glándulas parótidas y ganglios (linfonodos)
linfáticos parotídeos
Región submandibular (submaxilar)
Ambos lados se palpan de manera simultánea mediante compresión digital y movimiento circular. Se
empieza adelante del trago del oído y se continúa hacia abajo hasta el ángulo de la mandíbula (fig. 13-9).
Se hace compresión bidigital con movimientos circulares tratando de proyectar los tejidos hacia el lado
Músculo masetero
Se colocan los dedos de cada mano sobre el ángulo de
la mandíbula y se pide al paciente que haga presión
con los dientes en oclusión.
Músculo temporal
Se explora de manera similar a como se hace con el
músculo masetero; pero ahora las manos se colocan
en la región temporal.
Región mentoniana
Mediante compresión digital y movimientos circulares atrás y abajo de la sínfisis de la mandíbula, se busca si existen alteraciones (fig. 13-10).
259
Figura 13-9. Palpación de las glándulas parotídeas
(parótidas).
260
Capítulo 13
ción se palpa el músculo entre el pulgar y los demás
dedos, yendo desde atrás del pabellón de la oreja hasta
la clavícula (fig. 13-12). Después se pide al paciente
que gire la cabeza hacia la derecha y baje el mentón, y
se repite la palpación.
Ganglios linfáticos (linfonodos)
cervicales superficiales
Se realiza compresión digital y movimiento circular
en las porciones anterior y posterior del músculo esternocleidomastoideo.
Ganglios linfáticos (linfonodos)
cervicales profundos
Figura 13-10. Palpación de la región submentoniana.
opuesto; se empieza en la línea media y se termina a la
altura del ángulo de la mandíbula (fig. 13-11).
Se palpan a lo largo del esternocleidomastoideo pero
más profundamente (fig. 13-13).
Glándula tiroidea (tiroides)
La exploración se facilita cuando el paciente gira la cabeza hacia la izquierda y baja el mentón. A continua-
Normalmente no se visualiza. Para palparla, hay que
colocarse atrás del paciente; con una mano se desplazan los tejidos hacia un lado, mientras los dedos de
la otra mano palpan comprimiendo suavemente con
movimientos circulares (fig. 13-14).
Figura 13-11. Palpación de la zona submaxilar
(submandibular).
Figura 13-12. Palpación del músculo
esternocleidomastoideo.
Músculo esternocleidomastoideo
Historia clínica
261
Figura 13-15. Palpación de la laringe.
Figura 13-13. Palpación de ganglios linfáticos (linfonodos)
cervicales.
Laringe
La laringe se palpa con las yemas de los dedos de una
mano, entre el pulgar y los demás dedos, y se aplica
presión suave, alternada hacia un lado y hacia el otro.
Ésta asciende y desciende cuando el paciente deglute
(fig. 13-15).
Figura 13-14. Palpación de la glándula tiroidea (tiroides).
Hueso hioideo (hioides)
Las yemas de los dedos de una mano se colocan en
la línea media del cuello, arriba del cartílago tiroideo
(tiroides). El hueso hioideo (hioides) asciende y desciende con la deglución.
Estructuras intrabucales
Después de ponerse los guantes de látex, se colocan los
tejidos de la mucosa labial entre el pulgar y los dedos,
y entonces se hace compresión bidigital (fig. 13-16).
La mucosa bucal y el piso de la boca se examinan
por palpación bimanual. Los dedos de una mano se
colocan dentro de la boca y contra los tejidos, mientras que con la otra mano se sostienen los tejidos fuera
de la boca; de ese modo, el tejido queda entre las dos
manos (fig. 13-17).
El paladar duro se palpa por compresión digital,
con uno o dos dedos contra la superficie palatina (fig.
13-18); la lengua también se palpa por compresión
digital (figs. 13-19 y 13-20), y los rebordes alveolares
por compresión bidigital con los dedos pulgar e índice
en oposición (fig. 13-21).
La palpación debe incluir revisión de la movilidad
de los dientes, sondeo y reconocimiento de cualquier
sangrado gingival. Si hay caries dental, es indispensable apoyarse en el explorador clínico.
262
Capítulo 13
articulación temporomandibular) y transiluminación.
Los resultados de éstos deben anotarse.
Si el paciente tiene maloclusión es necesario realizar valoración funcional (respiración, alimentación y
lenguaje).
Los resultados de la exploración bucodental se
anotan en un apartado especial: labios, carrillos, piso
de la boca, paladar blando, paladar duro, articulación
temporomandibular, si existen disfunciones, estado
de la encía, si el paciente tiene bolsas periodontales,
anodoncia, dientes supernumerarios, microdoncia,
macrodoncia, abrasiones, alteraciones pulpares, dientes ausentes, etcétera.
Cuando el paciente tiene prótesis, se especifica si
éstas son totales, removibles o fijas, así como adecuadas o inadecuadas. También se anotan las características de la higiene bucal.
Figura 13-16. Palpación de la mucosa labial.
Signos vitales
Otros procedimientos para el examen físico consisten
en percusión de los dientes, auscultación (p. ej., de la
El paciente debe estar sentado y cómodo mientras se
le toman los signos vitales: pulso, respiración, temperatura y presión arterial.
Por lo general, el pulso se mide presionando la arteria radial a la altura de la muñeca, con las puntas
Figura 13-17. Palpación del piso de la boca.
Figura 13-18. Palpación del paladar duro.
Otros procedimientos
Historia clínica
263
Figura 13-19. Palpación de la superficie dorsal de la
lengua.
Figura 13-20. Palpación de los bordes laterales de la
lengua.
de los dedos índice, medio y anular, pero nunca con
el pulgar. Si resulta imposible, se puede tomar en la
arteria braquial (humeral), la parte anterior del brazo,
cerca del pliegue del codo, la carótida, la arteria temporal (arriba y adelante del oído) o la arteria facial. La
frecuencia normal del pulso varía en el adulto de 60 a
80 por minuto y en los niños es mayor.
La respiración se determina observando los movimientos respiratorios mientras se toma el pulso y sin
comunicárselo al paciente. Su frecuencia normal es de
16 a 20 por minuto en el adulto y aumenta en los niños.
La temperatura se mide bajo la lengua mediante un
termómetro bucal. En niños pequeños se utiliza el termómetro rectal. En condiciones normales es de 36.5 a
37°C.
La presión arterial se determina con un estetoscopio
y un esfigmomanómetro o baumanómetro, aunque
hay esfigmomanómetros digitales que no requieren el
uso del estetoscopio.
En el procedimiento tradicional, debe descubrirse
el brazo para permitir el acceso hasta la arteria braquial o humeral y descansar el antebrazo del paciente
en posición ligeramente flexionada, con la palma de
la mano hacia arriba y los dedos extendidos y relajados. Se enrolla el manguito del esfigmomanómetro
por arriba del pliegue del codo, vigilando que no se
Figura 13-21. Palpación de los rebordes alveolares.
264
Capítulo 13
encuentre ni muy suelto ni muy apretado. Se localiza
el pulso radial en la muñeca o se coloca la cápsula del
estetoscopio a la altura de la arteria humeral, cerca
del pliegue del codo. A continuación, se cierra la válvula y se aprieta la perilla varias veces hasta dejar de
percibir el pulso, y se afloja ligeramente la válvula para
liberar poco a poco el aire. La cifra en que se escucha
el primer ruido del pulso corresponde a la presión sistólica y la cifra en que baja la intensidad corresponde
a la presión diastólica. Las cifras se anotan separadas
por una línea diagonal, por ejemplo 120/70; si la persona tiene 140/90 está en el límite de la hipertensión
arterial (fig. 13-22).
Pruebas especiales de laboratorio
y gabinete
La exploración física puede complementarse con exámenes especiales, entre ellos radiológicos, de laboratorio, anatomopatológicos e intervenciones quirúrgicas exploradoras.
Conclusiones diagnósticas,
pronósticas y terapéuticas
La historia clínica se completa con las conclusiones
diagnósticas, pronósticas (favorables, reservadas, fatales) y las terapéuticas (tipo de tratamiento).
Las cédulas para presentar todos estos datos varían
en cada institución, aunque comprenden los mismos
aspectos. En la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) se utiliza la que se presenta en el cuadro 13-1.
Por otra parte, la Unidad de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó una
cédula para medir la salud bucal (cuadro 13-2), en la
cual se incluyen las siguientes secciones:
Información
Identificación para la investigación
Información general
Maloclusiones
Estado periodontal
Núm. de casilla
1 a 12
13 a 23
24
25 a 30
Figura 13-22. Medición de la presión arterial. Se coloca la cápsula del estetoscopio sobre un ramo de la arteria humeral
(braquial). Esto es, aproximadamente a 3 cm del pliegue del brazo hacia la mano y cerca de la cara interna
del antebrazo. Fuente: Bound SS, Reynolds NJ. Current concepts in dental hygiene. Vol 2. St. Louis: CV Mosby,
1979.
Historia clínica
265
Cuadro 13-1. Cédula para elaborar la historia clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FECHA
Día
Mes
Asignatura
Año
Carnet núm.______________________Año lectivo__________
Nombre alumno ____________________________________
Grupo ___________ Periférica ___________Turno ___________
I. Ficha de identificación
Nombre del paciente __________________________________________________________________ Edad______________
Domicilio
____________________________________________________________________________________
Calle
Número
Colonia
CP
Sexo
(F) (M)
Estado civil
_____________________________________
Ocupación
______________________________________________ Tel. domicilio _____________________________
______________________________________________ Tel. oficina ______________________________
Lugar de nacimiento ___________________________________ Interrogatorio directo ( )
Indirecto ( )
Analfabeta
Sí ( ) No ( )
Grado de escolaridad
II. Antecedentes heredofamiliares
Parentesco
Padre
Madre
Hermanos
Cónyuge
Hijos
Colaterales
Enfermedad actual
Edad
Causa de defunción
III. Antecedentes personales no patológicos
Núm. de habitaciones
Núm. de habitantes
Higiene personal
Grupo sanguíneo
Inmunizaciones
Alimentación
Cantidad
Calidad
____________________________________________ Deportes
____________________________
____________________________________________ Tabaquismo ____________________________
____________________________________________ Alcoholismo ____________________________
____________________________________________ Drogas
____________________________
____________________________________________ Hábitos
____________________________
____________________________________________ Otros
____________________________
____________________________________________ Preferencias sexuales
Hetero
Bi
Homo
IV. Antecedentes personales patológicos
Guía
Anamnesis por orden cronológico ____________________________________________________
_______________________________________________________________ Enfermedades propias de la
_______________________________________________________________
infancia
_______________________________________________________________ Antecedentes:
_______________________________________________________________ Traumáticos
_______________________________________________________________ Quirúrgicos
_______________________________________________________________ Alérgicos
Transfusionales
_______________________________________________________________ Experiencia previa en el uso de
_______________________________________________________________
anestesia
_______________________________________________________________ Otros
_______________________________________________________________
(Continúa)
266
Capítulo 13
Cuadro 13-1. Cédula para elaborar la historia clínica (continuación)
V. Padecimiento actual (motivo de la consulta bucal)
Anamnesis por orden cronológico ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Guía
Fecha de inicio de la enfermedad
Causa a la que atribuye la enfermedad
Signos y síntomas observados por
el paciente
Mencione si se realizaron:
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Así como resultado(s)
Otros:
VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas
A. Respiratorio _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B. Cardiovascular ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
C. Digestivo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Guía
Obstrucción nasal
Rinorrea
Epistaxis
Hemoptisis
Tos
Expectoración
Disnea
Cianosis
Otros:
Cefalea
Mareos
Disnea
Dolor precordial
Palpitaciones
Lipotimia
Edema
Otros:
Disfagia
Náusea
Vómito
Hematemesis
Diarrea
Pirosis
Meteorismo
Melena
Estreñimiento
Otros:
Historia clínica
267
Cuadro 13-1. Cédula para elaborar la historia clínica (continuación)
D. Genitourinario ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Guía
Núm. de micciones
Piuria
Disuria
Edema
Incontinencia
urinaria
Dolor lumbar
Poliuria
Hematuria
Nicturia
Otros:
Mujeres (ficha ginecoobstétrica)
E. Endocrino
Menarquia ______________________________________________________ Ciclo menstrual ________________
Método anticonceptivo _________________________________________________________________________
Amenorrea _______________________________________ Dismenorrea _________________________________
Menopausia ______________________________________ Núm. de embarazos ( )
Abortos ( )
Espontáneos ( )
Provocados
( )
Partos ( )
Normales ( )
Cesáreas
( )
Núm. de hijos ( )
Peso de los hijos al nacer (en kilogramos)
1o.
2o.
3o.
4o.
5o.
6o.
Guía
________________________________________________________________________ Poliuria
________________________________________________________________________ Polidipsia
________________________________________________________________________ Polifagia
________________________________________________________________________ Pérdida o aumento
________________________________________________________________________ de peso
________________________________________________________________________ Intolerancia al
calor o frío
________________________________________________________________________ Otros:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
F. Hematopoyético ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hemorragia
Adenopatías
Epistaxis
Hematuria
Hematemesis
Petequias
Equimosis
Otros:
(Continúa)
268
Capítulo 13
Cuadro 13-1. Cédula para elaborar la historia clínica (continuación)
G. Nervioso
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Guía
Cefaleas
Lipotimia
Parestesia
Anestesia
Vértigo
Temblor
Convulsiones
Otros:
H. Musculoesquelético ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dolor articular
Fuerza muscular
Deformidad articular
Limitación de
movimientos
I. Tegumentario ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cambio de color en piel
Erupciones
Prurito
Pérdida de pelo o vello
Sequedad cutánea
Hiperhidrosis
Otros:
VII. Exploración física
1. Datos generales:
Peso _______________________________ Estatura ________________________________
Signos vitales
Temperatura __________________________ Pulso__________________________________
Presión arterial ________________________ Frecuencia respiratoria _______________________
2. Inspección general
(anote exclusivamente enfermedades)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Guía
Cabeza
Ojos
Nariz
Oídos
Cuello
Tronco
Extremidades
Historia clínica
269
Cuadro 13-1. Cédula para elaborar la historia clínica (continuación)
3. Exploración bucal
(anote exclusivamente enfermedades)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Guía
Labios
Carrillos
Lengua
Piso de boca
Paladar blando
Paladar duro
Articulación
temporomandibular
(ATM)
Disfunciones
Dientes
Anodoncia
Supernumerarios
Microdoncia
Macrodoncia
Etc.
Otros:
VIII. Auxiliares de diagnóstico
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Radiografías
Química sanguínea
General de orina
Pruebas de ELISA y VIH
Biometría hemática
Coprocultivo
Citología exfoliativa
VDRL
Glucosa sanguínea
Otros:
Diagnóstico de presunción (sistémico) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Observación(es) _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados
Autorizó:
Nombre y firma del docente
270
Capítulo 13
Cuadro 13-2. Versiones completa y simplificada del formato de medición de salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (1986)
País
Deje en blanco
Año
(1)
(4)
(5)
INFORMACIÓN GENERAL
Mes
Número de
identificación
Día
(6)
Original/
duplicado
(7)
(10)
(11)
(13)
(15)
Grupo étnico
(16)
Ocupación
(17)
(24)
(28)
(18)
(19)
47/46 31 36/37
(31)
Tratamiento
(47)
(46)
(62)
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Caries
(78)
(23)
3 = bolsa de 4 a 5 mm (parcialmente
visible la banda de la sonda)
4 = bolsa de más de 6 mm (la
banda de la sonda no se ve)
X = sextante excluido
(30)
Caries
(63)
Tratamiento
(79)
(20)
0 = sano
1 = sangrado
2 = cálculo
CONDICIONES DENTALES Y NECESIDADES DE TRATAMIENTO
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(21)
(22)
Tipo de localización:
1 = urbana
2 = suburbana
3 = rural
ESTADO PERIODONTAL (INTPC)
17/16 11 26/27
(25)
(27)
MALOCLUSIONES
0 = ninguna
1 = leve
2 = moderada
o grave
Localización
geográfica
(14)
Sexo (M = 1, F = 2)
ESTADO
Dentición
permanente
0 = sano
1 = caries
2 = obturado y caries
3 = obturado sin caries
4 = perdido por caries
5 = perdido por otra razón
6 = sellador, barniz
7 = pilar para un puente o
una corona especial
8 = diente no erupcionado
9 = diente excluido
Dentición
primaria
A
B
C
D
E
–
F
G
–
–
(94)
FLUOROSIS
OPACIDADES Y OTRAS
ALTERACIONES DEL ESMALTE
USO DE DENTADURAS
Sup.
(95)
(96)
(97) (98)
Núm. de
0 = ninguna
dientes
1 = opacidades
afectados
2 = hipoplasia
3 = tetraciclina
4 = mutilación
5 = atrición
6 = más de una alteración (especifique)
0 = normal
1 = dudosa
2 = muy leve
3 = leve
4 = moderada
5 = grave
MUCOSA ORAL Y LESIONES
DEL HUESO
(103)
MEDICIÓN DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
(107)
ICD-DA
Códigos
(12)
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DATOS (especifique y proporcione códigos)
Edad en años
(108)
Examinador
(112)
Lesión no
identificada
(113)
0 = ATM normal
1 = crepitación de la ATM
2 = autocorrección de la
luxación
3 = luxación de la ATM
4 = dolor relacionado con
la ATM
(114)
(99)
NECESIDADES DE DENTADURAS
Inf.
Sup.
(100)
0 = no dentadura
1 = dentadura parcial
2 = dentadura total
NECESITA ATENCIÓN INMEDIATA
Alteración tratada
toda la vida
Fractura de los
maxilares
Dolor o infección
Remitido a
tratamiento
0 = ausente
1 = presente
TRATAMIENTO
0 = ninguno
1 = caries detenida o
necesita un
sellador
2 = una superficie
obturada
3 = dos o más superficies
obturadas
4 = corona o pilar para
un puente
5 = puente
6 = tratamiento pulpar
7 = extracción
8 = necesita otro
tratamiento
9 = (especifique)
(101)
Inf.
(102)
0 = no necesita dentadura
1 = necesita reparación
la dentadura
2 = necesita dentadura parcial
3 = necesita dentadura total
OTRAS CONDICIONES
(Especifique y proporcione códigos)
(115)
(116)
(119)
(117)
(120)
(118)
Historia clínica
271
Cuadro 13-2. Versiones completa y simplificada del formato de medición de salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (1986) (continuación)
País
Deje en blanco
Año
(1)
(4)
INFORMACIÓN GENERAL
(5)
Mes
(6)
(7)
(10)
Localización
geográfica
(14)
Sexo (M = 1, F = 2)
(15)
Grupo étnico
(16)
Ocupación
(17)
(24)
(25)
(27)
(28)
(30)
(46)
Tratamiento
(47)
(62)
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Caries (63)
(78)
Tratamiento
(79)
(94)
(95)
(18)
0 = sano
1 = sangrado
2 = cálculo
Caries (31)
0 = normal
1 = dudosa
2 = muy leve
3 = leve
4 = moderada
5 = grave
(11)
(19)
(12)
(21)
(22)
Tipo de localización:
1 = urbana
2 = suburbana
3 = rural
CONDICIONES DENTALES Y NECESIDADES DE TRATAMIENTO
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUOROSIS
Examinador
(20)
(23)
ESTADO PERIODONTAL (INTPC)
MALOCLUSIONES
0 = ninguna
1 = leve
2 = moderada
o grave
Original/
duplicado
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DATOS (especifique y proporcione códigos)
(13)
Edad en años
Número de
identificación
Día
3 = bolsa de 4 a 5 mm (parcialmente
visible la banda de la sonda)
4 = bolsa de más de 6 mm (la
banda de la sonda no se ve)
X = sextante excluido
ESTADO
Dentición
permanente
0 = sano
1 = caries
2 = obturado y caries
3 = obturado sin caries
4 = perdido por caries
5 = perdido por otra razón
6 = sellador, barniz
7 = pilar para un puente o
una corona especial
8 = diente no erupcionado
9 = diente excluido
Dentición
primaria
A
B
C
D
E
–
F
G
–
–
TRATAMIENTO
0 = ninguno
1 = caries detenida o
necesita un
sellador
2 = una superficie
obturada
3 = dos o más superficies
obturadas
4 = corona o pilar para
un puente
5 = puente
6 = tratamiento pulpar
7 = extracción
8 = necesita otro
tratamiento
9 = (especifique)
272
Capítulo 13
Estado de la dentición y necesidades
31 a 94
de tratamiento
Fluorosis
95
Opacidades y otras alteraciones del esmalte 96 a 98
Uso de dentadura
99 a 100
Necesidad de dentaduras
101 a 102
Lesiones de la mucosa oral y del hueso
103 a 113
Medición de la articulación
114
temporomandibular
Necesidad de atención inmediata
115 a 118
Otras condiciones
119 a 120
Este formato se usa para investigaciones en las
cuales se examinan tanto niños como adultos; si se
examinan niños, se excluyen las secciones de uso y
necesidad de dentaduras y la presencia de lesiones de
la mucosa bucal; si sólo se van a estudiar adultos, se
utilizan muy poco las secciones de fluorosis dental o
anomalías.
Enfermedades detectables con
la historia clínica, de importancia
para el odontólogo
Fiebre reumática
Esta enfermedad tiene el antecedente de que la persona sufrió amigdalitis (tonsilitis) por estreptococo beta
hemolítico del grupo A de Lansfield. Posteriormente
se inflaman las articulaciones grandes (como tobillos,
rodillas, codos, cadera y muñecas), las cuales se vuelven rojas, calientes y dolorosas durante algunos días o
semanas, al cabo de las cuales regresan a la normalidad; puede evolucionar con fiebre. En otros casos se
presenta corea, la cual se caracteriza por movimientos
involuntarios y sin coordinación en las extremidades
y la cara.
El mayor peligro estriba en que en muchas ocasiones se afecta la valva (válvula) mitral del corazón, la
cual puede sufrir estenosis (estrechamiento), o bien
insuficiencia. En este último caso, el funcionamiento
se restablece mediante una prótesis. El paciente con
antecedentes de cirugía cardiaca, sea por fiebre reumática, malformación congénita u otro motivo, debe
informar a su médico de ello y consultarle respecto
del uso de antibióticos antes de algún tratamiento.
Enfermedades de las arterias
coronarias
La consulta al médico es indispensable para el paciente con experiencias previas de infarto o con episodios
de dolor retrosternal que irradia hacia el borde cubital
(ulnar) del miembro superior izquierdo, la mandíbula
o ambos, y se desencadena al efectuar algún esfuerzo.
En caso de tratamiento odontológico urgente, conviene tener a la mano algún medicamento dilatador de
vasos coronarios; además, debe evitarse o minimizarse el uso de vasoconstrictores en el anestésico local.
Hipertensión arterial y arritmias
Las indicaciones anteriores también son válidas para
pacientes con hipertensión arterial y arritmias.
Otras enfermedades
En pacientes con diabetes mellitus, epilepsia, enfermedades renales o trastornos hemorragíparos es imprescindible verificar que la enfermedad esté controlada.
Norma Oficial Mexicana
ANEXO
273
Norma Oficial Mexicana
NOM-013-SSA 2-1994 para
la Prevención y el Control
de Enfermedades Bucales*
Esta Norma Oficial Mexicana la elaboraron las siguientes instituciones:
1. Secretaría de Salud.
2. Secretaría de Servicios de Salud.
3. Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario.
4. Oficialía Mayor.
5. Dirección General de Medicina Preventiva.
6. Dirección General de Control de Insumos para la
Salud.
7. Dirección General de Fomento a la Salud.
8. Dirección General de Atención Materno-Infantil.
9. Dirección General de Regulación de Servicios de
Salud.
10. Dirección General de Salud Ambiental.
11. Dirección General de Control Sanitario de Bienes
y Servicios.
12. Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto.
13. Consejo Nacional de Prevención y Control del
SIDA.
14. Secretaría de la Defensa Nacional (SDN).
15. Hospital Central Militar.
16. Secretaría de Comercio y Fomento Industrial
(Secofi).
17. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
18. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE).
19. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia (DIF).
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Petróleos Mexicanos (Pemex).
Instituto de Salud del Estado de México.
Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco).
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, de
la Universidad Nacional Autónoma de México
(FESZ-UNAM).
Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala, de la Universidad Nacional Autónoma de
México (ENEP Iztacala-UNAM).
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM).
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco (UAM Xochimilco).
Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP).
Federación Mexicana de Facultades y Escuelas de
Odontología.
Asociación Dental Mexicana (ADM).
Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas.
Asociación Nacional de Odontología Infantil.
Asociación Mexicana de Ortodoncia.
Asociación Mexicana de Estudios para la Defensa
del Consumidor.
Asociación Dental del Distrito Federal.
Asociación Mexicana de Periodontología.
* Se aprobó el 28 de abril de 1994 por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.
274
Anexo
39. Consejo Mexicano de Cirugía Bucal y Maxilofacial.
40. Viarden, Sociedad Anónima.
41. Abamana de México, S.A. de C.V.
42. Laboratorio “Federico Pérez Gómez”.
43. Procter & Gamble, Sociedad Anónima.
Esta Norma Oficial Mexicana consta de los siguientes capítulos:
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.1
7.2
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.3
8.
Introducción.
Objetivo.
Campo de aplicación.
Referencias.
Definiciones y terminología.
Disposiciones generales.
Acciones para el fomento de la salud bucal.
Prevención de enfermedades bucales.
Prevención integral.
Protección específica.
Caries dental.
Enfermedad periodontal.
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
Maloclusiones.
Fluorosis.
Atención al paciente desdentado.
Medidas básicas de prevención de riesgos en
establecimientos y personal de salud.
Diagnóstico.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9.
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
10.
11.
Diagnóstico de enfermedades bucales.
Diagnóstico epidemiológico.
Diagnóstico clínico.
Caries dental.
Enfermedad periodontal.
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
Maloclusiones.
Fluorosis dental.
Atención a pacientes desdentados.
Tratamiento y control de las enfermedades
bucales.
Caries dental.
Enfermedad periodontal.
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
Maloclusiones.
Fluorosis dental.
Atención al paciente desdentado.
Observancia de la norma.
Bibliografía.
Norma Oficial Mexicana 275
0. Introducción
La salud bucal de los individuos y de la población es
resultado de un complejo y dinámico juego de factores, conocido como el proceso salud-enfermedad; por
lo tanto, el modelo de atención para las enfermedades bucales deberá estar basado en el reconocimiento
de éste y en el manejo de la prevención integral para
la correcta conservación de las estructuras y funcionamiento del aparato estomatognático que permitan, en el mediano y largo plazo, disminuir el nivel de
prevalencia e incidencia de las enfermedades bucales
más frecuentes en la población mexicana.
Las enfermedades bucales de mayor prevalencia,
de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,
son la caries dental y la enfermedad periodontal; las
de frecuencia media son las anomalías dentofaciales y
maloclusiones; las de frecuencia variable son el cáncer
oral, los defectos de tejidos dentales, los traumatismos
maxilofaciales y la fluorosis dental.
Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la
clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud, se encuentra entre los países de alto
rango de frecuencia en enfermedades bucales, entre
ellas la caries dental que afecta a más del 90% de la
población mexicana.
Por su alta morbilidad, las enfermedades bucales
se encuentran entre las cinco de mayor demanda de
atención en los servicios de salud del país, situación
que condiciona el incremento de ausentismo escolar
y laboral, así como la necesidad de grandes gastos
económicos que rebasan la capacidad del sistema de
salud y de la misma población.
Como consecuencia de lo anterior, la sociedad
mexicana y sus instituciones carecen de la capacidad
económica para resolver las necesidades de atención
odontológica de la población. Sin embargo, es importante señalar que la mayor parte de las enfermedades
bucales pueden ser controladas con actividades preventivas y de diagnóstico temprano para una disminución significativa de sus secuelas incapacitantes,
como se ha demostrado en algunos países.
Por esta razón, es indispensable unificar y establecer los criterios de atención a la salud bucal, con énfasis en la prevención integral en los sectores público,
social y privado.
La normatividad de la prevención integral para la
práctica odontológica, pública, social y privada en el
ámbito nacional es la estrategia de acción más efectiva
para mejorar el estado actual de salud bucal de la población mexicana.
Estas acciones tienen como propósito general reforzar las medidas básicas más importantes, como la
higiene bucal, la alimentación adecuada y la eliminación de hábitos nocivos, como parte del mejoramiento
de los estilos de vida y de los patrones de consumo.
Con la aplicación de esta Norma Oficial Mexicana
de Prevención y Control de Enfermedades Bucales, se
pretende modernizar los servicios odontológicos del
país, elevar la calidad y equidad de los mismos, con énfasis en la prevención integral, la disminución de costos y la reducción, en la mayor medida posible, de los
problemas derivados de la mala práctica; todo esto
con el propósito de mejorar el nivel de salud bucal de
la población mexicana, y de crear una nueva cultura:
la cultura de la salud.
1. Objetivo
Unificar los métodos, técnicas y criterios de operación del Sistema Nacional de Salud, con base en los
principios de la prevención integral de la salud bucal,
a través de la operación de las acciones para fomento
de la salud, la protección específica, el tratamiento, la
rehabilitación y el control de las enfermedades bucales de mayor frecuencia en los Estados Unidos Mexicanos.
2. Campo de aplicación
Esta Norma es de observancia obligatoria en todos los
establecimientos de salud de los sectores público, social y privado que realicen acciones para fomento de
la salud, protección específica, tratamiento, rehabilitación y control de las enfermedades bucales, así como
para los productores y comercializadores de medicamentos, instrumental, material y equipo dental.
3. Referencias
NOM-EM-002-SSA 2-1993: Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido.
276
Anexo
NOM-002-SSA 2-1993: Para el fomento de la salud
del escolar.
NOM-041-SSA 1-1993: Bienes y servicios, agua purificada y envasada.
NOM-012-SSA 1-1993: Requisitos sanitarios que deben cumplir los sistemas de abastecimiento de agua
para uso y consumo humano públicos y privados.
NOM-040-SSA 1-1993: Bienes y servicios, sal yodada
y sal yodafluorurada.
NOM-010-SSA 2-1993: Norma Oficial Mexicana para
la Prevención y Control de la Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
NOM-CPR-001-ECOL-1993: Sobre el manejo de desechos peligrosos.
NOM-08-SSA 2-1993: Para el control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente.
4.8
4.9
4. Definiciones y terminología
Para los fines de esta Norma son aplicables las siguientes definiciones:
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Caries irrestricta (rampante): caries de aparición súbita, extendida y rápidamente penetrante, con temprana afección de la pulpa; afecta
aquellos órganos dentarios que se suelen contemplar como inmunes a la caries común.
Flúor: elemento químico electronegativo.
Fluoruros: cuando el elemento flúor se encuentra combinado con otros minerales y otros
compuestos químicos.
P. p. m.: partes por millón.
Fomento de la salud bucal: proceso social cuyo
objetivo es lograr la autorresponsabilidad social
en el cuidado de la salud bucal mediante acciones que involucren a los individuos y a la sociedad organizada.
Participación social: proceso mediante el cual
se relacionan entre sí individuo, grupos, instituciones y autoridades, para identificar problemas
de salud, elaborar programas de trabajo y coordinarse para su ejecución, gestión de recursos,
control y seguimiento de las acciones.
Prevención integral: todas aquellas acciones de
fomento y educación para la salud, protección
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
específica, diagnóstico, tratamiento, limitación
del daño, rehabilitación y control, realizadas en
beneficio de la salud bucal del individuo, la familia y la comunidad.
Población escolar: de acuerdo con las disposiciones educativas, se refiere a tres subgrupos,
que son: preescolares, cuyas edades van de cuatro a cinco años; escolares de primaria, de seis
a 14 años, y escolares de secundaria, de 12 a 15
años de edad.
Población de alto riesgo: son los grupos de individuos que por sus características de edad,
sexo, raza, problemas sistémicos, ocupación,
condición económica u otras variables, se encuentran de gran manera expuestos a contraer
determinada patología. En relación con la caries
dental, se puede decir que la población de alto
riesgo está principalmente representada por los
menores de cero a 12 años.
Potencial de deterioro: es la tendencia de una
alteración a desarrollar su máxima expresión de
daño.
Riesgo biológico-social: es la interacción dinámica que se establece entre los factores de
orden biológico (genéticos, hereditarios, edad,
sexo, fisiopatológicos) y los de orden social (demográficos, económicos, ambientales, políticos, culturales y educativos) en la producción y
distribución del proceso de salud-enfermedad.
Luxe: es una unidad de iluminación y es la cantidad de luz producida por una fuente luminosa.
Suplementos de fluoruro: se consideran todos
aquellos productos que proporcionan flúor en
forma de gotas o tabletas.
Testigo biológico: son los medios biológicos utilizados para el control de calidad de los ciclos de
esterilización: hornos de calor seco, autoclaves,
quemiclaves y cámaras de óxido de etileno.
Vestimenta protectora: es aquella ropa y accesorios que no permiten que la sangre u otros materiales potencialmente infecciosos traspasen la
ropa de calle, la piel, los ojos, la boca del personal odontológico, y que deberán conservar su
integridad como barrera protectora durante los
procesos clínicos.
Norma Oficial Mexicana 277
5. Disposiciones generales
5.1
La atención a las necesidades de salud bucal
de la población mexicana se debe orientar, con
base en la prevención integral, a través de acciones de fomento para la salud y de protección
específica a nivel masivo, grupal e individual, de
diagnóstico, de limitación de daño, de rehabilitación y de control de enfermedades bucales.
5.2 En caso de aceptar el plan de tratamiento propuesto por el cirujano dentista, éste debe ser firmado por el paciente o por algún familiar, tutor
o representante legal, en pacientes menores de
edad o personas discapacitadas, y se debe incluir en el expediente clínico del paciente.
5.3 El cirujano dentista debe comunicar al paciente
sus obligaciones respecto a las indicaciones, fechas de citas, durante y después del tratamiento.
5.4 El cirujano dentista es el único responsable y
autorizado para realizar diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento, rehabilitación y control.
5.5 Todos los pacientes deben considerarse como
potencialmente infecciosos sin excepción.
5.6 Se debe evitar la transmisión de microorganismos de una persona a otra; de paciente a paciente; del profesional de la salud al paciente, y
del paciente al profesional.
5.7 El expediente clínico es de carácter legal y confidencial, y debe estar bajo custodia del cirujano
dentista o de la institución.
5.8 Será responsabilidad del profesional el manejo
y aplicación de los anestésicos locales de uso
odontológico.
5.9 El cirujano dentista y el personal auxiliar deben
capacitarse en el manejo de las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar, y se deberá
contar con un botiquín que incluya lo necesario para el control de las urgencias médicas que
puedan presentarse en el ejercicio odontológico.
5.10 El equipo, instrumental, material, medicamentos y demás insumos para la atención de la salud
bucal deben ser fabricados conforme lo establecido por las normas nacionales e internaciona-
les, y de las asociaciones reconocidas internacionalmente, estando sujetas a la observancia y
aprobación de registro, en su caso, por la Secretaría de Salud.
5.11 En el área de trabajo no se deben ingerir alimentos ni bebidas, no se debe fumar, aplicar
cosméticos ni manejar lentes de contacto.
6. Acciones para el fomento
de la salud bucal
6.1
La educación para la salud debe orientarse a:
a) Enseñar la importancia de la salud bucal
como parte de la salud integral del individuo.
b) Informar sobre los padecimientos más frecuentes y sus secuelas.
c) Desarrollar y formar, en su caso, hábitos,
conductas y prácticas que favorezcan la salud bucal.
d) Promover el cuidado de los tejidos blandos y
óseos de la cavidad bucal y estructuras adyacentes, mediante la orientación para realizar
el autoexamen bucal.
6.2 La educación para la salud bucal se debe realizar mediante:
6.2.1 Comunicación interpersonal e intermedia, que
se debe realizar a través de mensajes en consulta, pláticas, demostraciones, videos, teatro guiñol y prácticas para el autocuidado de la salud
bucal.
6.2.2 Comunicación colectiva, que se lleva a cabo a
través de medios masivos, como radio, prensa y
televisión.
6.3 La participación social debe desarrollarse a través de:
a) La promoción para motivar la participación
de la comunidad, instituciones y gobierno.
b) La concertación y coordinación entre las instituciones del sector salud para determinar
compromisos y responsabilidades, así como
el apoyo en recursos humanos, materiales y
financieros para el desarrollo de las acciones
de salud bucal.
c) La organización de grupos ya establecidos o
de nuevos grupos, para la participación re-
278
Anexo
presentativa de la sociedad en acciones de
beneficio para la salud bucal.
6.4. El personal de salud debe promover la capacitación para el manejo de las medidas preventivas que se realizan en el espacio escolar por
los maestros, padres de familia y voluntarios de
acuerdo con la NOM-009-SSA-2-1993 para el
fomento de la salud del escolar.
7. Prevención de enfermedades
bucales
7.1
La prevención integral de las enfermedades
bucales a nivel masivo, grupal e individual
debe orientarse al mejoramiento de hábitos
higiénico-alimentarios, eliminación de hábitos nocivos funcionales y parafuncionales, a
la conservación de ambas denticiones sanas,
a orientar la vigilancia en el consumo y uso
adecuado de fluoruros sistémicos y tópicos;
al empleo de las medidas de protección específica, al diagnóstico temprano, al tratamiento y control de estas enfermedades.
7.2
Protección específica.
7.2.1
La protección específica de las enfermedades
bucales se debe orientar a la formación, instrucción y motivación de la población para
realizar un adecuado control personal de la
placa dentobacteriana mediante métodos y
técnicas de uso doméstico con cepillo dental,
auxiliares para la higiene bucal y acudir con
el dentista en forma periódica para la revisión profesional.
7.2.2
Caries dental.
7.2.2.1 La protección específica masiva contra la caries dental debe realizarse mediante la adición de fluoruro a la sal de consumo humano,
no debe adicionarse fluoruro a ningún otro
condimento, alimento, golosina, refresco,
goma de mascar y agua (redes de suministro
a la población o envasada).
7.2.2.2 El control de la prevención masiva contra
la caries dental mediante la fluoruración de la
sal se debe realizar de acuerdo con los lineamientos y procedimientos establecidos por
7.2.2.3
7.2.2.4
7.2.2.5
7.2.2.6
la Secretaría de Salud con este propósito,
como son:
a) Monitoreo periódico para evaluar la excreción de flúor en orina humana o en
saliva.
b) Estudios epidemiológicos cada cinco años
sobre incidencia de caries dental.
c) Monitoreo periódico para evaluar el contenido de flúor en la sal, conforme a la
dosificación señalada por la NOM de sal
yodada y yodada-fluorurada vigente.
d) Regulación permanente del abasto para
evitar la venta de sal yodada-fluorurada en
las localidades con concentraciones de ion
flúor en el agua de consumo humano, por
arriba de 0.7 ppm.
e) Estudios de concentración de ion flúor en
agua de consumo humano como mínimo
dos veces al año en diferentes épocas de
estación (lluvia y estiaje).
La protección específica grupal contra la
caries dental en población de riesgo biológico-social se debe realizar con enjuagatorios
quincenales o semanales de fluoruro de sodio al 0.2% de manera directa en los centros
escolares, en zonas donde la concentración
natural de ion flúor en agua de consumo humano sea menor de 0.7 ppm.
El personal de salud debe orientar a la población en general y de manera prioritaria a
la población escolar para disminuir dentro y
fuera del espacio escolar la frecuencia en el
consumo inmoderado de dulces y refrescos,
y sustituir su consumo por el de alimentos
naturales como frutas, verduras y azúcares
poco refinados de baja acción cariogénica,
como azúcar morena o moscabado.
La protección específica individual contra
la caries dental debe promover el empleo de
fluoruros de uso tópico y el control de placa
dentobacteriana mediante el uso de cepillo e
hilo dental.
La protección específica individual contra la
caries dental por vía tópica debe realizarse
por métodos de uso clínico y de uso doméstico.
Norma Oficial Mexicana 279
7.2.2.7 Los métodos de uso clínico deben ser realizados por personal profesional o por personal
auxiliar debidamente capacitado, e incluyen:
• Aplicación tópica de fluoruros en gel, solución para enjuagues y barniz, de acuerdo
con la concentración y el caso, debiendo
ser más frecuentes en niños con mayor carioactividad o caries dental rampante.
• Aplicación de selladores de fosetas y fisuras con fluoruro o sin éste en órganos dentarios sanos susceptibles de caries dental.
7.2.2.8 El cirujano dentista debe informar que los
métodos de uso doméstico deben ser aplicados o supervisados por los padres o adultos
a cargo de los menores de edad o de las personas discapacitadas, de acuerdo con las siguientes indicaciones:
• La higiene bucal en la población infantil
menor de un año de edad se realiza con un
paño suave humedecido con agua una vez
al día.
• En los niños de uno a tres años, el aseo bucal se debe realizar con cepillo de cerdas
suaves humedecido después de cada alimento; en caso de usar pasta dental fluorurada se hará en cantidad mínima, y bajo
la supervisión de un adulto para evitar la
ingesta de flúor residual.
• En la población a partir de los cuatro años,
el aseo bucal se debe realizar con cepillo
dental y pasta fluorurada después de cada
alimento.
7.2.2.9 A nivel individual, de acuerdo con las tablas
de dosificación internacionales vigentes, los
suplementos de fluoruro exclusivamente se
prescribirán bajo estricto control del cirujano dentista y médico cirujano a niños que
por razones de salud no consuman sal fluorurada y que vivan en localidades con nivel
de flúor en el agua de consumo humano por
debajo de 0.7 ppm.
7.2.2.10 Los suplementos de flúor deben contener en
el marbete del empaque los siguientes datos:
• Este producto contiene flúor y debe utilizarse bajo estricto control profesional: cirujano dentista o médico pediatra.
• No se consuma este producto en las áreas
geográficas del país donde la concentración de ion flúor en agua de consumo humano sea igual o mayor que 0.7 ppm.
• Si se está consumiendo sal fluorurada no
debe utilizarse este producto.
• Este producto no se debe comercializar libremente.
7.2.3
Enfermedad periodontal.
7.2.3.1 Los métodos y técnicas de protección específica individual de uso clínico se deben
realizar por personal profesional o auxiliar
capacitado en el área de la periodoncia e incluyen:
• Información sobre la enfermedad periodontal.
• Motivación para realizar el control personal de placa dentobacteriana.
• Instrucción sobre los métodos y técnicas
de control de placa dentobacteriana.
• Práctica y adecuación de acciones de seguimiento de control de placa dentobacteriana, según nivel de atención.
• Eliminación instrumentada de placa dental bacteriana supragingival y subgingival.
7.2.4
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
7.2.4.1 La protección específica grupal de las alteraciones y enfermedades de tejidos blandos
y óseos de la cavidad bucal y las estructuras
adyacentes se debe realizar en población de
riesgo biológico-social mediante el examen
clínico periódico de manera directa y la eliminación de hábitos nocivos.
7.2.4.2 La protección específica individual de las alteraciones y enfermedades de tejidos blandos
y óseos de la cavidad bucal y las estructuras
adyacentes se realiza mediante:
a) El examen clínico en forma periódica por
parte del cirujano dentista.
b) La detección y eliminación de agentes nocivos de origen físico, químico, biológico y
psicológico.
c) La orientación personalizada para la aplicación de las medidas de protección específica.
7.2.5
Maloclusiones.
280
Anexo
7.2.5.1 Es responsabilidad del cirujano dentista especialista que la protección específica grupal
se oriente a la vigilancia de la erupción y a
la conservación de los primeros molares permanentes, así como a conservar la longitud,
anchura y relación de las arcadas.
7.2.5.2 La protección específica individual tiene como
objetivo principal conservar la integridad en
tamaño, función, forma, estética y posición de
las arcadas para una oclusión estable.
7.2.6
Fluorosis.
7.2.6.1 La protección específica a nivel masivo, grupal e individual se basa en:
a) La detección de fuentes de abastecimiento
de agua de consumo humano con concentraciones mayores de 0.7 ppm de flúor y la
aplicación de métodos de defluoruración
de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana vigente sobre calidad del agua de consumo humano.
b) En localidades donde el contenido de ion
flúor en agua de consumo humano sea mayor o igual a 0.7 ppm se debe evitar consumir sal fluorurada, suplementos de fluoruro por vía sistémica y la ingesta de pasta
dental.
7.2.7
Atención al paciente desdentado.
7.2.7.1 La prevención específica individual de la patología bucal asociada al uso de prótesis dental se debe realizar mediante:
a) Control personal de placa bacteriana.
b) Higiene y mantenimiento de la prótesis
dental.
c) Revisión periódica.
7.3
Medidas básicas de prevención de riesgos
en establecimientos y personal de salud. Las
medidas básicas que deben adoptarse para la
prevención de riesgos son las siguientes:
7.3.1
El personal de salud debe adoptar medidas
para su protección y la de los pacientes para
evitar riesgos a la salud de tipo:
• Biológico.
• Físico.
• Químico.
• Ergonómico.
• Psicosocial.
7.3.2
7.3.2.1
7.3.2.2
7.3.2.3
7.3.2.4
7.3.2.5
7.3.2.6
7.3.2.7
7.3.2.8
Para prevenir los riesgos de tipo biológico
provocados por el contacto con sangre y secreciones corporales de pacientes, el odontólogo, estudiante de odontología, técnico
y personal auxiliar que labora en el área de
salud bucal debe cumplir las siguientes medidas preventivas en su práctica clínica institucional y privada.
El odontólogo y personal auxiliar deben
utilizar, para todo paciente y para todo procedimiento, medidas de barrera como bata,
guantes desechables, cubrebocas, anteojos
o careta, y por parte del paciente, protector
corporal.
Para el control de la fuente, antes de iniciar
el procedimiento clínico, el paciente debe
emplear un enjuague bucal con antiséptico.
El odontólogo debe utilizar eyector de alto
volumen y dique de hule cuando lo permita
el procedimiento.
El odontólogo debe usar un par de guantes
nuevos por cada paciente que explore o brinde atención clínica.
Se deben usar guantes de látex no estériles,
desechables, durante la exploración clínica y
acto operatorio no quirúrgico; guantes de látex estériles desechables para actos quirúrgicos, y guantes de hule grueso o nitrilo no desechables para lavar material o instrumental.
Se debe usar una aguja desechable y cartuchos anestésicos nuevos por cada paciente.
Todo material punzocortante se debe manipular con cuidado para reducir al mínimo la
posibilidad de punciones accidentales.
Todos los desechos punzocortantes, potencialmente contaminados con sangre o saliva,
deben colocarse en recipientes desechables
rígidos, irrompibles o impermeables que se
cierren con seguridad, con la leyenda “material potencialmente infectante”, y esterilizar
antes de desecharlos.
Los desechos sólidos punzocortantes deben
ser separados en la clínica de acuerdo con su
potencial infeccioso. Los desechos no contaminados se arrojan a la basura común; los
materiales contaminados con sangre o con sa-
Norma Oficial Mexicana 281
7.3.2.9
7.3.2.10
7.3.2.11
7.3.3
7.3.3.1
7.3.3.2
7.3.3.3
7.3.3.4
7.3.3.5
7.3.3.6
liva y los tejidos removidos del paciente deben
ser puestos en bolsas de polipropileno de alta
densidad para esterilización y desecho.
Los desechos de material líquido, como sangre y secreciones, se arrojan directo al drenaje y después se lava y desinfecta la tarja, así
como los frascos o recipientes del aspirador.
Se debe realizar el lavado de manos con agua
potable, jabón líquido, soluciones antisépticas y secar con toallas desechables o secador
de aire, antes de colocarse los guantes e inmediatamente al retirarlos.
El personal de salud debe utilizar las medidas de prevención para contaminación cruzada, como cubiertas desechables, para evitar la contaminación de las áreas expuestas
a los aerosoles y las salpicaduras, así como
evitar el contacto durante el acto operatorio
o exploratorio con objetos como teléfono,
agenda, lapiceros.
Para prevenir la contaminación del equipo,
instrumental y mobiliario:
Se deben utilizar los métodos de desinfección
y esterilización de acuerdo con el equipo,
material e instrumental, así como el tipo de
agente y técnica.
Se debe esterilizar todo instrumento, material o equipo que penetre tejidos blandos o
duros que se contamine con sangre o cualquier otro fluido corporal.
Se debe desinfectar con un germicida de alto
nivel o de preferencia esterilizar todo instrumento, material o equipo que toca, pero no
penetra, tejidos blandos y duros de cavidad
bucal.
Se debe realizar la esterilización de la pieza
de mano, puntas de la jeringa triple y cureta
ultrasónica después de cada paciente o utilizar pieza de mano y puntas de jeringa triple
desechables.
El instrumental se debe envolver para esterilizarlo por paquetes de acuerdo con las técnicas y equipo.
Se deben utilizar testigos biológicos para
control de calidad de los ciclos de esterilización, aplicándose una vez por semana. Los
7.3.3.7
7.3.3.8
7.3.3.9
7.3.3.10
7.3.3.11
7.3.3.12
7.3.4
7.3.4.1
7.3.4.2
7.3.4.3
testigos biológicos deben aplicarse a los hornos de calor seco, las autoclaves, las quemiclaves y las cámaras de óxido de etileno.
Se debe desinfectar entre cada paciente, con
soluciones de nivel medio: el sillón, lámpara,
unidad dental y aparato de rayos X, o utilizar
cubiertas desechables.
Se deben purgar las mangueras de la pieza de
mano y jeringa triple tres minutos al inicio
del día y 30 segundos entre cada paciente.
Los materiales de laboratorio y otros elementos que hayan sido utilizados en el paciente, como impresiones, registro de mordida, aparatos protésicos u ortodónticos,
deben limpiarse y desinfectarse antes de ser
manipulados por el personal de laboratorio
dental, siguiendo las recomendaciones del
fabricante en relación con el tipo de germicida apropiado para su desinfección.
Todo equipo y mobiliario dental debe ser
desinfectado o esterilizado antes de ser enviado a mantenimiento o reparación.
Es una obligación profesional aplicarse la vacuna contra la hepatitis B por: odontólogos,
estudiantes de odontología, técnicos y personal auxiliar que tenga contacto con sangre,
saliva o secreciones de pacientes en su práctica clínica institucional y privada.
Para realizar la prueba de detección del VIH
al personal de salud bucal y al paciente, se
debe contar con el consentimiento del interesado siguiendo las recomendaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana para
la Prevención y Control de la Infección por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Riesgos profesionales.
Para prevenir los efectos provocados por el
ruido de la pieza de mano de alta velocidad,
se debe considerar que el máximo de ruido
que produzca sea de 87.3 decibeles.
Se debe orientar al personal de salud sobre
el uso de manguitos o tapones auditivos, así
como las ventajas de realizarse audiometrías
en forma periódica.
Para prevenir los riesgos que afectan la vista
del odontólogo y el personal auxiliar, se debe
282
7.3.4.4
7.3.4.5
7.3.4.6
7.3.4.7
7.3.4.8
Anexo
mantener la iluminación entre 200 y 300
luxes.
Para prevenir los riesgos de tipo químico
provocados por el uso de productos como
mercurio, jabones, anestésicos locales, eugenol, alcoholes y otros, el personal de salud
debe cumplir con las recomendaciones para
su manejo señaladas por el fabricante.
Para prevenir el riesgo provocado por el
mercurio en sangre, el odontólogo debe pulir y retirar las obturaciones de amalgama
bajo chorro de agua para evitar la aspiración
de polvo y mercurio.
El mercurio residual debe ser guardado en
frascos de plástico con agua, cerrados herméticamente.
Para prevenir los riesgos de fatiga, varices y
osteoarticulares provocados por problemas
posturales, se deben aplicar los principios de
la ergonomía para la correcta adaptación física, anatómica y fisiológica del personal odontológico con su equipo y área de trabajo.
Para prevenir los riesgos de tipo psicosocial,
el cirujano dentista y personal auxiliar deben
realizar pausas para la salud, a fin de abatir el
estrés y la ansiedad.
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.3
8.3.1
8. Diagnóstico
8.1
8.1.2
8.2
8.2.1
El diagnóstico de las enfermedades bucales
debe establecerse mediante la aplicación del
método epidemiológico, el método clínico y
los auxiliares diagnósticos.
El diagnóstico, la concentración y el informe de las patologías estomatológicas debe
efectuarse conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS) vigente.
Diagnóstico epidemiológico.
El diagnóstico epidemiológico de las enfermedades bucales debe emplearse como
base en los planes y programas institucionales de salud bucal a nivel nacional, estatal
y local (de servicio, docencia e investigación)
tomando en cuenta los índices epidemiológicos de aplicación universal reconocidos
por la Organización Mundial de la Salud.
8.3.2
Los estudios epidemiológicos que apoyan al
diagnóstico antes citado deberán cubrir los
requerimientos metodológicos para la descripción de los factores de riesgo, así como la
prevalencia e incidencia de las enfermedades
bucales en los grupos poblacionales específicos.
El informe y notificación de las enfermedades bucales deberá seguir los lineamientos
establecidos en la Norma Oficial Mexicana
para la Vigilancia Epidemiológica de acuerdo con los diferentes capítulos que la conforman.
Los estudios epidemiológicos deben orientarse a la descripción y el análisis de las
enfermedades bucales más importantes,
considerando factores de magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y oportunidad para
su atención.
Los estudios epidemiológicos deben incluir
las manifestaciones clínicas de la enfermedad en sus diferentes etapas y su repercusión
a estructuras adyacentes a la cavidad bucal.
Diagnóstico clínico.
El diagnóstico clínico debe incluir los siguientes aspectos:
• Ficha de identificación.
• Interrogatorio (antecedentes personales,
patológicos y no patológicos, así como heredofamiliares).
• Padecimiento actual.
• Exploración visual, manual e instrumentada del aparato estomatognático en su
conjunto.
• Exploración, inspección, palpación, percusión, sondaje, movilidad y transiluminación del órgano dentario, así como la
valoración de signos y síntomas clínicos de
la entidad patológica según sea el caso.
• Auxiliares de diagnóstico, como estudios
de gabinete y de laboratorio, de acuerdo
con las necesidades del caso.
Los datos recabados durante el diagnóstico
clínico deben quedar registrados en la historia clínica del paciente con la firma del cirujano dentista responsable de la elaboración.
Norma Oficial Mexicana 283
8.3.3
8.3.4
8.3.5
8.4
8.4.1
8.4.2
La historia clínica debe actualizarse mediante las notas de evolución.
El expediente clínico debe contar como mínimo con los siguientes documentos:
• Historia clínica.
• Historia personal y familiar de antecedentes patológicos y no patológicos.
• Padecimiento actual.
• Odontograma.
• Diagnóstico y tratamiento.
• Informes de estudios de gabinete y laboratorio.
• Notas de evolución.
En el diagnóstico clínico de las enfermedades bucales se debe incluir el análisis biológico-social de acuerdo con los siguientes
criterios:
Menores de cinco años.
• Nivel socioeconómico.
• Accesibilidad a los servicios de salud.
• Hábitos de higiene.
• Hábitos bucales.
• Características de la alimentación.
• Uso y abuso del biberón.
Población escolar.
• Nivel socioeconómico.
• Escolaridad.
• Accesibilidad a los servicios de salud.
• Hábitos de higiene.
• Características de la alimentación.
• Cronología de la erupción.
Población adolescente y adultos.
• Nivel socioeconómico.
• Escolaridad.
• Accesibilidad a los servicios de salud.
• Riesgo ocupacional.
• Adicciones (tabaquismo, alcoholismo).
• Enfermedades cronicodegenerativas.
• Hábitos de higiene.
Caries dental.
En el diagnóstico clínico de la caries dental
se deben utilizar métodos de examen visual
con el apoyo del explorador clínico.
De manera complementaria se deben realizar estudios radiográficos para determinar
la profundidad de las lesiones o la presencia
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.6
8.6.1
8.6.2
8.6.3
8.7
8.7.1
de caries dental en espacios interproximales.
Enfermedad periodontal.
En el diagnóstico clínico de la enfermedad
periodontal se debe incluir la valoración de
los factores asociados de origen:
a) Sistémico.
b) Fisiológico.
c) Yatrogénico.
d) Traumático.
e) Farmacológico.
El diagnóstico debe cumplir como mínimo
con:
• Interrogatorio.
• Exploración física visual del individuo y
de la boca.
• Exploración física instrumentada, palpación, sondaje, determinación de movilidad
y transiluminación.
• Auxiliares de diagnóstico.
• Estudio radiográfico periapical completo.
• Estudios de laboratorio de acuerdo con las
necesidades del caso.
En la exploración clínica del periodonto se
debe considerar:
a) Identificación de cambios como color, forma, textura y consistencia.
b) Sangrado gingival al sondeo.
c) Pérdida de la inserción.
d) Movilidad dentaria.
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
Los métodos de detección y diagnóstico
clínico se deben realizar por personal profesional.
Todo tejido o secreción retirado de la cavidad
bucal debe ser enviado para su análisis y
diagnóstico al laboratorio correspondiente.
En caso de no disponer o manejar los elementos de diagnóstico del punto 8.5.2 se hará
la referencia al servicio correspondiente, evitando cualquier tratamiento.
Maloclusiones.
El diagnóstico clínico de las maloclusiones
debe considerar los factores de riesgo biológicos, psicológicos, sociales y sus repercusiones funcionales y emocionales.
284
8.7.2
8.7.3
8.8
8.8.1
8.8.2
Anexo
Factores de riesgo biológicos:
• Características congénitas.
• Estructuras esqueléticas.
• Estructuras dentales.
• Estructuras neuromusculares.
• Evaluación funcional (respiración, alimentación, lenguaje y hábitos).
Factores de riesgo psicológicos:
• Autoimagen.
• Imagen reflejada.
Factores de riesgo sociales:
• Nivel socioeconómico.
• Escolaridad.
• Accesibilidad a los servicios de salud.
El diagnóstico debe cumplir como mínimo
con:
• Interrogatorio.
• Exploración física visual del individuo y
de la boca.
• Exploración física instrumentada.
• Auxiliares de diagnóstico.
• Estudio radiográfico, de acuerdo con las
necesidades del caso.
• Modelo de estudio del paciente.
• Resultados del análisis de los estudios radiográficos y modelos de estudio.
En caso de no disponer o manejar los elementos de diagnóstico del punto anterior, se
hará la referencia al servicio correspondiente, y se evitará el tratamiento.
Fluorosis dental.
En el diagnóstico clínico epidemiológico de
la fluorosis dental, se deben considerar los
siguientes factores de riesgo:
a) Etapa de odontogénesis (de cero a 12 años
de edad).
b) Concentración del ion flúor en agua de
consumo humano igual o mayor a 0.7
ppm.
c) Consumo de suplementos fluorurados en
dosis mayores a las indicadas.
d) Ingesta de productos fluorurados de uso
tópico.
e) Altitud y clima de la región.
El diagnóstico de la fluorosis dental se debe
realizar clínicamente.
8.8.3
8.9
8.9.1
8.9.2
Para el diagnóstico de la fluorosis dental
se debe utilizar auxiliares de diagnóstico
como:
• Cuantificación de ion flúor a través del
método de potenciometría.
• Rayos X.
Atención a pacientes desdentados.
El diagnóstico clínico de la patología bucal
asociada al uso de prótesis dental debe incluir el análisis biológico social asociado a
los criterios e indicaciones de prótesis fija y
removible.
Como base del diagnóstico clínico se deben
incluir los modelos de estudio del paciente.
9. Tratamiento y control
de las enfermedades bucales
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
Caries dental.
El tratamiento y control de la caries dental
comprende la limitación del daño, rehabilitación y mantenimiento de la salud, con
base en la referencia y contrarreferencia de
pacientes, de acuerdo con la complejidad del
padecimiento y los recursos disponibles para
su atención.
El tratamiento de la caries dental se debe llevar a cabo con los materiales biocompatibles
que devuelvan la salud al órgano dentario,
restauren su anatomía, así como su estética,
función masticatoria y autoclisis.
En la restauración de los órganos dentarios
debe cumplirse como mínimo con los siguientes requisitos básicos:
a) Uso de dique de hule de acuerdo con el procedimiento.
b) Eliminación completa del proceso carioso.
c) Protección correcta de la cámara pulpar.
d) Sellado completo de la cavidad en materiales que se apliquen mediante condensación (amalgama, resina, ionómero
de vidrio).
e) Cementación y ajuste correcto de la cavidad, en incrustaciones metálicas o de
porcelana.
Norma Oficial Mexicana 285
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7
9.2
9.2.1
f) Devolución de la función masticatoria,
correspondiente al órgano dental restaurado.
g) Devolución de la morfología o forma anatómica al órgano dental restaurado.
h) Devolución de la estética a los órganos
dentarios.
i) Permanencia de las restauraciones durante
un periodo, siempre que el paciente no
haga uso indebido de sus órganos dentarios.
Las coronas de acero cromocoladas deben
cumplir con los siguientes requisitos:
• Ajuste al contorno gingival.
• Correcta función masticatoria.
El tratamiento de la caries dental de tercer
grado se debe realizar mediante procedimientos de terapia pulpar y de acuerdo con
el grado de avance de la patología pulpar:
• Recubrimiento pulpar indirecto.
• Recubrimiento pulpar directo.
• Pulpotomía.
• Pulpectomía.
En la terapia pulpar de los órganos dentarios
debe cumplirse con los siguientes requisitos
básicos:
a) Eliminación completa del proceso infeccioso de acuerdo con la extensión del
mismo.
b) Sellado correcto de la cámara y los conductos radiculares.
c) Adecuación del órgano dentario para la
restauración anatómico-funcional.
La odontectomía se debe llevar a cabo:
• En caso de destrucción coronaria amplia
que impida la restauración del órgano
dentario.
• Órganos dentarios incluidos que impidan
su función.
• Por indicaciones ortodónticas, protésicas,
periodontales.
Enfermedad periodontal.
El tratamiento de la enfermedad periodontal
se debe realizar con base en:
• El reforzamiento de los hábitos de higiene
bucal.
• La eliminación de los depósitos supragingivales y subgingivales.
• El uso de fármacos bajo el estricto control
del cirujano dentista.
• La creación del ambiente bucal ideal adecuado, para evitar la acumulación de placa
dentobacteriana.
9.2.2
El tratamiento de la enfermedad periodontal
se debe llevar a cabo de acuerdo con las siguientes fases:
Fase I
Instrucción y motivación sobre el control personal de placa dentobacteriana, eliminación de depósitos como sarro y placa de
la superficie dentaria (detartraje subgingival
y supragingival, alisado radicular y curetaje),
eliminación de yatrogenias, control de hábitos nocivos, control de factores sistémicos
coadyuvantes, si existieran.
Fase II
Corresponde a la fase quirúrgica y se emplea
únicamente en aquellos pacientes en los que
las periodontopatías no se controlaron con la
aplicación de la fase anterior.
Fase III
Corresponde al control del mantenimiento
periódico de la salud periodontal, con base
en la referencia y contrarreferencia de pacientes, de acuerdo con la complejidad del padecimiento y los recursos disponibles para su
atención.
9.2.2.1 El cirujano dentista de práctica general debe
realizar las fases I y III del tratamiento periodontal y referir al paciente con el especialista para la fase II.
9.2.3
Con periodicidad trimestral o con la frecuencia que se requiera, se deben realizar
tratamientos de control y mantenimiento
en aquellos individuos que fueron tratados
de periodontopatías avanzadas, así como en
pacientes que se encuentran comprometidos
sistémicamente.
9.2.4
Con periodicidad semestral se debe realizar
el tratamiento de control y mantenimiento
rutinario para la prevención de las enfermedades periodontales.
286
9.3
9.3.1
Anexo
Lesiones de tejidos blandos y óseos.
El tratamiento debe aplicarse a la resolución
de agente(s) primario y secundario del proceso patológico del individuo y mediante:
a) Terapia farmacológica.
b) Radioterapia.
c) Quimioterapia.
d) Cirugía.
e) Tipo paliativo.
9.4
Maloclusiones.
9.4.1
El tratamiento y control de las maloclusiones
comprende la limitación del daño, la rehabilitación y el mantenimiento de la salud, con
base en la referencia y contrarreferencia de
pacientes, de acuerdo con la complejidad del
padecimiento y los recursos disponibles para
su atención.
9.4.2
Para llevar a cabo el tratamiento se debe
definir la relación causa-efecto primario o
secundario que ocasiona la maloclusión a la
salud física y emocional del individuo.
9.4.2.1 Se debe determinar la prioridad de invalidez
de acuerdo con:
a) Pacientes que presenten malformaciones
que impidan las funciones primarias (respiración, alimentación, masticación, deglución y fonación).
b) Pacientes que presenten displasias esqueléticas severas y alteraciones en su perfil emocional.
c) Pacientes que presenten traumatismos o
secuelas de traumatismos, quemaduras y
disfunciones de la articulación temporomandibular.
d) Pacientes que presenten alteraciones esqueléticas, dentoalveolares, de tejidos
blandos y mínimas alteraciones en su perfil emocional.
9.4.2.2 El tratamiento se debe realizar de acuerdo
con la gravedad de invalidez y el potencial de
deterioro.
9.4.3
El plan de tratamiento debe considerar las etapas de ejecución y sus limitaciones, las cuales
deben contar con la firma de autorización del
paciente, padres, tutores o representante legal
en caso de personas discapacitadas.
9.4.4
9.4.5
9.5
9.5.1
9.5.2
9.6
9.6.1
9.6.2
9.6.3
9.6.3.1
9.6.3.2
Una vez obtenido el propósito de cada etapa
se debe considerar mantener el resultado a
través de la cooperación constante del paciente.
Al finalizar la etapa de tratamiento, se debe
haber cumplido con los propósitos programados que permitan llevar al individuo a
la recuperación inmediata o mediata de las
funciones masticatorias y de fonación, así
como el mejoramiento de los patrones de
crecimiento y desarrollo, y de armonía facial.
Fluorosis dental.
El tratamiento de las secuelas (defectos de
color y estructura) de la fluorosis dental debe
estar encaminado a restablecer la estética de
los órganos dentales sin afectar su vitalidad.
El control de la fluorosis dental se debe realizar mediante vigilancia epidemiológica, y
monitoreo químico y biológico.
Atención al paciente desdentado.
El plan de tratamiento para la rehabilitación
bucal se debe establecer con base en el análisis de los criterios técnicos vigentes y las
condiciones biopsicosociales del paciente.
El tratamiento y control del paciente desdentado comprende la limitación del daño,
la rehabilitación y el mantenimiento de la
salud, con base en la referencia y contrareferencia de pacientes, de acuerdo con la
complejidad del padecimiento y los recursos
disponibles para su atención.
El tratamiento del paciente desdentado se
debe llevar a cabo con el uso de:
a) Prótesis fija.
b) Prótesis removible.
c) Prótesis total.
d) Implantes osteointegrados.
La prótesis dental debe cumplir como mínimo con los siguientes requisitos:
a) Restaurar la anatomía, función masticatoria y autoclisis del aparato estomatognático.
b) Ajuste y estética.
Los implantes osteointegrados, fibrooseointegrados, subperiósticos deben reunir las
Norma Oficial Mexicana 287
condiciones óptimas de biocompatibilidad,
así como su aplicación con las técnicas quirúrgicas para restaurar la biofisiología del
aparato masticatorio, en conjunto con las
prótesis correspondientes.
10. Observancia de la norma
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de
las entidades federativas en los ámbitos de competencia. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el
6 de enero de 1995.
Transitorio
Primero. Esta Norma Oficial Mexicana entró en vigor
al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial
de la Federación.
Segundo. A partir de la publicación de esta Norma
Oficial Mexicana, todos los establecimientos de salud
de nueva creación, públicos y privados, deberán cumplir lo establecido en la misma.
Tercero. Los servicios de salud privados ya establecidos
oficialmente antes de la publicación de esta Norma
gozarán de un plazo de 365 días naturales para dar
cumplimiento al capítulo 7 en lo referente a piezas de
mano esterilizables o desechables, así como a la obligación de contar con equipo de esterilización (autoclave o quemiclave) en los servicios odontológicos.
Cuarto. Los servicios de salud pública ya establecidos
oficialmente, antes de la publicación de esta Norma,
gozarán de un lapso no mayor de 730 días naturales,
de acuerdo con su estructura y gestión administrativa,
para renovación de equipo y mobiliario a fin de cumplir con el transitorio tercero.
Reanimación cardiopulmonar
y maniobra de Heimlich
La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA 2-1994
para la Prevención y el Control de Enfermedades Bucales, en el punto 5.9 indica que el cirujano dentista y
el personal auxiliar deben capacitarse en el manejo de
las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Una persona puede haber dejado de respirar por
diversas causas:
1. Bloqueo del tracto respiratorio por líquido. Esto
sucede en la inmersión en agua (ahogados); por
obstrucción del tracto respiratorio por huesos,
trozos de alimentos, chicles, dulces, juguetes,
etc., porque se cierra el paso del aire comprimiendo el cuello, como en el caso de estrangulación; porque la mucosa respiratoria se inflama al
grado de dificultar el paso del aire, como sucede
al respirar gases tóxicos o cuando hay espasmo
del tracto respiratorio, producido también por
sustancias tóxicas.
2. Concentración insuficiente de oxígeno en el aire.
Esto se puede observar en los alpinistas, personas que están en espacios cerrados y muy pequeños, en los casos de incendio, etcétera.
3. Deficiencia en el transporte de oxígeno por la
sangre, por ejemplo, cuando hay gran cantidad
de monóxido de carbono (de los automóviles,
procesos industriales, etc.).
4. Parálisis del centro respiratorio por choque
(shock) eléctrico, cantidades excesivas de alcohol, anestésicos o fármacos que depriman el
centro respiratorio.
5. Compresión del cuerpo. Cuando la persona queda enterrada en arena, lodo o cualquier material
que le impida llevar a cabo los movimientos respiratorios.
Si la persona está en algún lugar donde el oxígeno es insuficiente o están presentes gases y sustancias
tóxicas, se le debe sacar de ese sitio; si esto es imposible
por el momento, quien vaya a practicar la respiración
artificial debe cerciorarse de que en ese lugar se pueda
respirar; esto se comprueba introduciendo una vela
encendida: si se apaga la flama y no hay corriente de
aire, significa que primero se debe sacar a la víctima
de ese sitio o que debe utilizarse un aparato especial
(mascarilla conectada a un tanque de oxígeno) para
evitar que haya una víctima más.
Cuando la persona tiene paro cardiaco, el corazón
deja de funcionar súbitamente; en estos casos hay que
actuar con mucha rapidez porque el tejido nervioso
puede dañarse en forma irreversible si tarda más de
algunos minutos sin recibir el oxígeno que le llega a
288
Anexo
través de la sangre. En estos casos se debe colocar a
la víctima en posición horizontal, boca arriba y sobre
una superficie dura (una tabla o el suelo), y entonces
se procede a la reanimación.
RCP son las iniciales de la reanimación cardiopulmonar, procedimiento que debe realizarse cuando la
víctima tiene paro cardiaco y respiratorio. El ABC de
la RCP permite recordar los pasos a seguir: A (airway
= vía aérea), B (breathing = respiración) y C (circulation = circulación).
A. Para saber si la víctima tiene permeable el tracto
respiratorio, se acerca la cara a la de la víctima con
el propósito de sentir y oír el paso del aire, y simultáneamente observar si existen movimientos respiratorios. En una persona inconsciente, la lengua
tiende a irse hacia atrás, impidiendo el paso del aire,
por lo que le debe extender la cabeza con mucho
cuidado, apoyando la mano derecha (si es diestro)
con fuerza sobre la frente y elevando la mandíbula
con las puntas de los dedos índice y medio de la otra
mano. Una vez que la lengua regresa a su posición
normal, se abre la boca haciendo presión sobre el
mentón para revisar si existe atorado algún objeto
(chicle, dulce, juguete, etc.). Si es necesario, se extrae utilizando el dedo medio a manera de gancho
y deslizándolo por el interior de la mejilla hacia el
exterior. En muchas ocasiones, con estas maniobras
se restablece la respiración, pero si no es así, se procede al siguiente paso.
B. Se aprieta la nariz, y una vez que se ha limpiado la
boca de alimentos, moco o cualquier sustancia que
pueda obstruir el paso del aire (si tiene prótesis dental, se debe quitar) se efectúa una inspiración profunda, y se colocan los labios sobre la boca abierta
de la víctima, se sopla con fuerza hasta observar que
se eleva el tórax, se deja de soplar y se escucha la salida del aire. Este procedimiento se realiza dos veces
seguidas. Si no se observa que el tórax se eleve o se
escucha un ruido de ronquido o “gorgoreo”, hay que
revisar la posición de la cabeza, porque estos datos
indican que la maniobra no está permitiendo que el
aire llegue a los pulmones.
Cuando no se desea dar la respiración boca a
boca en forma directa, se puede colocar una gasa o
cualquier trozo de tela limpia entre ambas bocas.
C. Inmediatamente después de dar las dos insuflaciones seguidas, se toma el pulso de la arteria carotídea (carótida). Si no existe, la persona tiene además
paro cardiaco, por lo que se debe dar masaje cardiaco externo. Se localiza el proceso xifoideo (apéndice
xifoides) y se calcula el grueso de dos dedos más
arriba para marcar el sitio donde se debe ejercer la
compresión. Ésta se realiza con la base de ambas
manos, una sobre la otra, teniendo cuidado de no
doblar los codos. Cada compresión debe comprimir
el esternón una a dos pulgadas. Se deja de hacer presión y se repite esta secuencia de movimientos cada
segundo.
Si la persona que va a practicar la RCP está sola,
debe efectuar dos insuflaciones y 15 compresiones,
por lo que debe contar uno y, dos y, tres y, etc. Cada
cuatro ciclos (un ciclo consta de dos insuflaciones y
15 compresiones) debe verificar si existe pulso. Si hay
dos personas que auxilien, una efectúa una insuflación cada cinco segundos y la otra lleva la cuenta y da
las compresiones. Como deben sincronizarse, al contar “uno y” se da la insuflación (figs. A-1 y A-2).
Cuando se debe aplicar RCP a un niño de uno a
ocho años de edad, se utiliza únicamente una mano y
la presión sobre el esternón es menor (de 1 a 2.5 cm).
En el caso de bebés, la respiración se da sobre la
boca y la nariz y la compresión se realiza con dos dedos, comprimiendo 0.5 a 1 cm. El pulso se toma en la
arteria braquial (humeral).
Obstrucción del tracto respiratorio
por cuerpos extraños
Cuando se trata de un adulto y está consciente, se
recomienda la maniobra de Heimlich. Ésta se lleva
a cabo colocándose atrás de la persona, se rodea con
los brazos la parte superior del abdomen y se hace
presión hacia atrás y arriba, con objeto de que el aire
que se encuentra en los pulmones salga y aumente la
presión en la tráquea y la laringe para que expulse el
objeto que está atorado.
Si el adulto está inconsciente, se acuesta en el suelo
boca arriba, se extiende la cabeza y se revisa la boca.
Se intenta extraer el objeto con el dedo medio haciendo el barrido hacia afuera de la boca y se dan dos
insuflaciones seguidas. A continuación el auxiliador
Norma Oficial Mexicana 289
Figura A-1. Paro cardiorrespiratorio. A, Lo primero que debe hacerse en un primer reconocimiento es asegurarse de que
el tracto (vía) respiratorio no esté obstruido; B, el siguiente paso es comprobar si la respiración del paciente
es adecuada; C, una rápida comprobación del pulso carotídeo confirma la circulación.
A
B
C
Figura A-2. Técnica del ABC para la reanimación cardiopulmonar (RCP): A, tracto (vía) respiratorio; B, respiración; C,
circulación.
290
Anexo
Figura A-3. Maniobra de Heimlich.
Figura A-4. Obstrucción respiratoria en un lactante.
se coloca a horcajadas sobre la víctima, de manera que
sus regiones glúteas queden apoyadas en la pelvis, se
colocan las manos como si se fuera a dar RCP, pero
debajo del proceso xifoideo (apéndice xifoides) del esternón y se hace un movimiento hacia el tórax durante
cinco veces seguidas. Se vuelve a revisar la boca y así
sucesivamente hasta que se libere el objeto atorado.
Si se trata de un bebé consciente, se coloca boca
abajo sobre el antebrazo, con la cabeza más baja que el
resto del cuerpo, y se le dan cuatro a cinco palmadas
entre las escápulas (omóplatos). Si el objeto continúa
atorado, se coloca al bebé boca arriba sobre el antebrazo (con la cabeza más baja) y se le dan las compresiones. Si el objeto continúa atorado, se repiten las
insuflaciones-palmadas-compresiones cuantas veces
sea necesario (figs. A-3 y A-4).
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Índice alfabético 295
Índice alfabético
Nota: los números de página seguidos de c se refieren a cuadros, y los seguidos de f indican figuras.
A
Ablactación, 180
reglas para, 180
Acidulado, fluoruro de (APF), 194, 195c
Adulto, periodontitis del, 79
bacterias asociadas, 79
Aguda, gingivitis ulceronecrosante (GUNA), 79, 81
Alergia e hipersensibilidad, 59
mediadores de anafilaxia, 59
tipos de hipersensibilidad, 59
Alimento, 165-174
características, 165-170
estímulo psicológico y emocional, 170
integrador social, 170
satisfactor de una necesidad, 170
vehículo de nutrimentos, 165
biodisponibilidad, 165
inocuidad, 165
grupos de, 170
clasificación de la OMS y la FAO, 170, 170c
evolución, 170, 171c
objetivos de una dieta normal, 170
“plato del bien comer”, 170, 171f
principales alimentos, 172c
requerimientos energéticos, 171-172
actividades discrecionales, 172
gasto energético, actividad física, 172, 174c
basal, 171, 173c
termogénesis alimentaria, 172
unidades de referencia en nutriología, 172
Ambientales, pigmentaciones, 83
Amelogénesis imperfecta, 129
hipomineralización del esmalte, 129
hipoplasia
dominante del esmalte ligada a X, 129, 130f
esmalte autosómica dominante, 129, 130f
Amplificadoras, células T, 52
Analítica, epidemiología, 211
Antihepatitis A, vacuna, 59
Antihepatitis B, vacuna, 58
Antineumocócica, vacuna, 58-59
Antipoliomielítica, vacuna, 56
Antirrubéola, vacuna, 58
Antisarampionosa, vacuna, 56-58
Antitoxinas, 56
Antituberculosa, vacuna, 58
Asepsia y antisepsia, 5-26
conceptos, 5
contaminación cruzada, 5
exposición a microorganismos patógenos, 5
infección, 5
asintomática, inaparente u oculta, 5
transmisión de la infección, 5
desinfección, 6-8
nivel biocida, 6
procedimientos, 8
agentes químicos, 15c, 16c
eficacia del desinfectante, 8
propiedades del desinfectante, 8
efectos sistémicos de la enfermedad bucal, 25-26
vías de infección, 25
esterilización, 17
clasificación de objetos, 6
procedimientos, 7
agentes químicos, 9, 16c
calor seco, 8
gas de etileno, 8
recomendaciones para preparar instrumental, 14, 15c
soluciones químicas, 8
temperaturas y tiempos mínimos, 6c, 7
vapor a presión, autoclave, 8
vapor químico, 6, 8
infecciones importantes en odontología, 18-20, 19c. Véase
también tipo específico, p. ej., Neumonía
precauciones universales, 9-18
barreras protectoras, 10-13, 12f
dique de hule, 13
gorras, 11
guantes, 10-11
296
Índice alfabético
Asepsia y antisepsia (cont.),
precauciones universales (cont.),
barreras protectoras (cont.)
máscaras, cubrebocas, pantallas y lentes, 11-12, 11f
ropa (batas o uniformes), 11
instrumental cortante o punzante, 10
lavado y cuidado de manos, 10
limpieza, desinfección y esterilización, 13-14
aparatos radiológicos, 14
conducciones internas, 13
equipamientos dentales, 13
fresas e instrumental manual, 14
guía de métodos, 14, 15c
instrumental rotatorio, 14-16
jeringas y cavitrón, 14
manejo de muestras de laboratorio, 16-17
prótesis, modelos e impresiones dentales, 16
limpieza de superficies contaminadas, 17
recolección de residuos contaminados, 17, 17f
recomendaciones finales, 17
vacunación contra hepatitis B, 17
Asociación Dental Americana (ADA), desinfectantes aceptados,
9c, 13-14
agentes clorados, 9
glutaraldehídos, 9
yodóforo, 6, 13, 16
B
Bacterias, 34-37
ámbito odontológico, 37
mecanismo de movimiento, 35
espiroquetas, 35
eubacterias, 35-36
micoplasmas, 36
mixobacterias, 35
requerimientos y sensibilidad al oxígeno, 36
anaerobias estrictas, 36
anaerobias facultativas, 36
microaerófilas, 36
respuesta a tinción de Gram, 35
gramnegativas, 35
grampositivas, 35
Barnices fluorurados, 195
Duraphat, 195
Vivadent, 195
Barotrauma, 38
Bioestadística, 235-250
definición, 235
fuentes de obtención de información, 235-236
estadísticas de morbilidad, 236
enfermedades de notificación obligatoria, 236. Véase
también Vigilancia epidemiológica
estadísticas demográficas, 235
estadísticas vitales, 235
datos de mortalidad, 235
nacimientos, 235
recursos y atención para proteger, fomentar y recuperar la
salud, 236
específicos, 236
recursos humanos, 236
recursos materiales, 236
recursos presupuestarios, 236
inespecíficos, 236
características socioeconómicas, 236
método estadístico. Véase Método estadístico
Biomasa, 86
Bucal, salud, 32
Burton, ribete gingival de, 78
C
Cadena alimentaria, 85-86
eslabón, 87
leyes de la termodinámica, 85-86
organismos involucrados, 86
autótrofos, 86
heterótrofos, 86
Cadena epidemiológica, 214, 214f
Candidiasis (moniliasis), 21-22
manifestaciones clínicas, 21
Caries dental, 121-143
clasificaciones, 134
causa dominante, 135-136
caries por biberón, 135
irrestricta o rampante, 135
policaries, 135
primer molar permanente, 136
radicular, 136
recidivante, secundaria o recurrente, 135
grado de evolución, 134
activas o agudas, 134
cicatrizadas, 135
crónicas, 134
de Greene Vardiman Black, 134
número de caras afectadas, 134
tejido afectado, 134
definiciones, 121-122
dieta y caries, 136-139
elementos en el proceso carioso, 124-127
microorganismos, 126-127. Véase también Microorganismos en el proceso carioso
proceso multifactorial, 124, 125f
susceptibilidad del huésped, 127
características de los dientes, 127
disminución de la secreción salival, 127
sustrato oral, 124
alimentos, promedio de caries, 140
características de los alimentos, 125
composición química de alimentos, 125
frecuencia de ingestión, 125
tiempo de ingestión, 125
tiempo, 127
factores de riesgo, 128-129
generales, 129-131
enfermedades intercurrentes, 131
estrés, 131
factores culturales, 131
factores socioeconómicos, 131
funcionamiento endocrino, 130
hormona paratiroidea, 130
herencia biológica, 129-130
Índice alfabético 297
nutrición, 129
locales, 128-129
abrasión, 128-129
composición de la saliva, 129
composición química del esmalte, 128
disposición de los prismas, 128
higiene bucal deficiente, 129
malformaciones anatómicas, 128
malposición dental, 129
obturaciones mal adaptadas, 129
historia natural. Véase Historia natural de la caries dental
importancia, 121
mecanismo de acción, 131-134
caries, de dentina, 132-133
capas de la caries dentinaria, 133, 133f
zona de, defensa o esclerótica, 133
invasión destructiva, 133
reblandecimiento o necrótica, 133
de esmalte, 131-132
cuerpo de la lesión, 131, 132f
lesiones de caries tempranas, 132f
mancha blanca, 132
de pulpa, 133
dolor espontáneo o inducido, 133-134
necrosis pulpar, 134
monoartritis apical, 134
naturaleza del proceso carioso, 127-128
desmineralización del diente, 127
remineralización, 127
invasión microbiana, 127
proteólisis, 127
niveles de prevención, 140, 141c
pruebas de detección, 142-143
prueba de Snyder, 143
recuento de Lactobacillus en saliva, 142
recuento de Streptococcus mutans en saliva, 142
teorías de producción, 122-124
biofísica, 124
endógena, 123
glucógeno, 124
organotrópica de Leimgruber, 124
proteólisis-quelación, 123
proteolítica, 123
lisis o desintegración de proteínas, 123
quimioparasitaria, 122-123
capas por descalcificación ácida, 123
captación de iones hidrógeno, 123
microorganismos acidógenos, 122
Caries y enfermedades periodontales, valoración del riesgo, 218-220
factores generales, 129
ambientales, 218
biológicos, 218
culturales, 218
socioeconómicos, 218
factores locales, 219
características dentales, 219
características salivales, 220
controles periódicos, 220
dieta, 219
experiencia anterior, 219
hábitos de higiene bucal, 219
motivación del paciente y su medio familiar, 219
tiempo de erupción, 219
pruebas de laboratorio, 220
capacidad amortiguadora, 220
examen de líquido gingival, 220
exámenes microbiológicos, 220
medición de la velocidad del flujo salival, 220
Celular, inmunidad, 52
linfocitos T y B, 52
Censo General de Población y Vivienda, 116c, 117
Chlamydiae, infecciones por, 21
Ciencia, conceptos, 203-204
ciencias fácticas o materiales, 203-204
conocimiento racional, características, 204
objetividad, 204
ciencias formales o ideales, 203
definición, 203
Citocinas, 79
Citomegalovirus, infecciones por, 20
Citotóxicas, células T, 52
Clasificación Internacional de Enfermedades de la
OMS, 325
Clasificación Internacional de Enfermedades y Adaptación
a la Odontoestomatología
(CIE-AO), 122
Clínico, método, 206-208
diagnóstico, 206
etiología, 206
examen físico, 207-208
auscultación, 208
inspección, 208
palpación, 208
percusión, 208
interrogatorio, 206-207
antecedentes, 207
estado de órganos y sistemas, 207
padecimiento actual, 206
paralelismo con el método epidemiológico, 206, 207c
patogenia, 206
signo, 206
síntoma, 206
Clorhexidina, 154
efectos secundarios, 154
sustantividad, 154
Código de la Cruz Badiano, 161
Complejo antígeno-anticuerpo, 50, 51f
Congénitas, pigmentaciones, 83
Cristales de fluorapatita (FAP), crecimiento de, 189
Crónica, periodontitis, 82
D
Demografía, 95-99
censo, 96-99
características económicas, 97
características educativas, 97
estado civil, 97
estructura por sexo y edad, 96
fecundidad y mortalidad, 97
lengua indígena, 97
localidad, 96
298
Índice alfabético
Demografía, censo (cont.)
migración, 97
vivienda, 98
definiciones de población urbana, 95-96
objetivos de la política de población, 119
elevar bienestar y calidad de vida, 119
grandes retos, 119
y salud. Véase Salud y demografía
Dentífricos fluorurados, 196
Dentinogénesis imperfecta, 129
Desarrollo o deformidades adquiridas, periodontitis y, 82
Diabetes mellitus, 80
asociada a periodontitis, 80
clases clínicas, 80
clases de riesgo estadístico, 80
Diaminofluoruro de plata, 194
Dieta, 174-176
alimentación, 176
factor biológico, 174
adecuada, 175
causas de contaminación de alimentos, 175
completa, 174
equilibrada, 174
inocua, 174
recomendaciones en preparación de alimentos, 176
suficiente, 174
factor psicológico, 175
factor social, 176
contenido de principales nutrimentos, 176, 176c
valor nutritivo de alimentos, 176, 177c
Dieta y caries, 136-139
estudios de la relación, 136
estudio de Turku, 136, 137f
hallazgos en animales, 136
investigación de Harris, 137
resultados del estudio de Vipeholm, 136, 137f
factores de la dieta, 137
capacidad cariógena de los hidratos de carbono, 138c
consistencia, 138
frecuencia de consumo, 138
ingestión durante las comidas, 138
sacarosa, 138
factores protectores, 138-139
asesoramiento dietético, 138, 139c
orientaciones dietéticas, 138, 139c
tiempo de depuración, 138
Dieta y formación de placa dentobacteriana, 73
Dirección de Odontología, objetivos, 2
DPT (difteria, tos ferina y tétanos), vacuna, 56
E
Ecología, 85-119
niveles de organización, 85-87
biosfera, 87
comunidad, 85
simbiosis, 85
ecosistema, 85-87
biocenosis, 85
cadena alimentaria, 85
factores biológicos, 85
factores físicos, 85
población, 85
salud y, 92-119
adaptaciones fisiológicas, 92
contaminación ambiental, 95
de agua y alimentos, 95c
efectos de las radiaciones, 96c
efectos en la salud, 96c
crecimiento demográfico, 95
cultura, 92, 93
energías interna y externa, 93
herencia biológica, 93
vida social, 92
Ecosistema bucal, 87-92
características de microorganismos, 88-91
microbiota, 88-89
sucesión, 89
alogénica, 89
autogénica, 89
características del huésped, 88
integridad de la mucosa, 87
líquido gingival, 90
saliva y flujo salival, 87
tejido linfoide, 87
factores fisicoquímicos, 92
humedad, 92
pH de la cavidad bucal, 92
potencial de oxirreducción, 92
temperatura bucal, 92
Educación para la salud, 42, 43
Encuestas, 237
números aleatorios, 237, 238c
Endodónticas, lesiones, periodontitis asociada, 82
Enfermedad, historia natural de la, 33-44
definición, 33
niveles de aplicación de métodos preventivos, 43-44, 44f
niveles de prevención, 41-43, 42c
primaria, 41
promoción de la salud, 42-43
protección específica, 43
secundaria, 43
diagnóstico temprano y tratamiento, 43
limitación de la incapacidad, 43
terciaria, rehabilitación, 43
periodos, 40-41, 40f
patogénico, 41
prepatogénico, 40
multicausalidad, 40, 40f
tríada ecológica, 33
Enfermedades periodontales, 76-84. Véase también tipo específico,
p. ej., Ulcerativa necrosante, periodontitis
causas de pérdida dental, 76
clasificación, 78-79, 79f
American Academy of Periodontology, 79
citocinas, 79
Classification of Periodontal Diseases and Conditions, 81
mecanismos de defensa contra microorganismos, 76
microorganismos periodontopatógenos, 76
enzimas bacterianas, 77
Índice alfabético 299
estructura antigénica, 77
invasión tisular, 76
producción de toxinas, 76
pigmentaciones dentales frecuentes, 83-84
clasificación, 83
adherencia, 83
manchas, alimentos, 84
fármacos, 84
forma de línea negra, 83-84
metálicas, 84
naranja, 84
patológicas, 84
tabaco, 84
verde, 83
relacionadas con VIH tipo 1, 24
gingivitis ulceronecrosante, 24
periodontitis, 24
secuencia de colonización, 77
factores del huésped, 77
cambios hormonales, 78
discrasias sanguíneas, 78
exudado gingival, 78
intoxicaciones, 78
neutropenia cíclica, 78
tabaquismo, 78
tardíos, 77
tempranos, 77
Enjuagues fluorurados, 198
recomendaciones, 198
Epidemiología, 211-234
aplicaciones, 212
definiciones, 211
estudio de todo tipo de enfermedades, 211
estudio de la ocurrencia de enfermedades, 212-225
factores de riesgo, 217-220
clasificación, 218
desencadenantes, 218
facilitadores, 218
potenciadores, 218
predisponentes, 218
connotaciones, 217
distribución del riesgo, 217, 217f
relación con daños a la salud, 218, 219f
tipos, 218
indicadores de salud bucal, 220-225
odontogramas o diagramas dentales, 220
indicadores de salud, 220
directos, 220
casos nuevos, 220, 221c-222c
morbilidad hospitalaria, 220, 223c
indirectos, 220
parámetros internacionales de indicadores de uso bucal,
225-229
tipos, 211-212
analítica, 211
descriptiva, 211
experimental, 212
grupo “testigo”, 212
valoración del riesgo de caries y enfermedades periodontales,
218-220
vigilancia epidemiológica. Véase Vigilancia epidemiológica
Epidemiológico, método, 208-209
conclusiones en la teoría, 209
identificación del problema, 208
observación, 208
paralelismo entre el método clínico, 206, 207c
planteamiento de la hipótesis, 208
prueba de la hipótesis, 208
Epiteliotoxinas, 72
Escuela de Salerno, 1
Esporas, 35
Estadístico, método. Véase Método estadístico
Estaño, fluoruro de, 194, 195c
Estomatitis vesiculosa con exantema, 21
Estudio de la ocurrencia de enfermedades, 212-216
enfermedades transmisibles, 214-215
indicadores de frecuencia de enfermedades, 213
medidas de control, 214
cadena epidemiológica, 214, 214f
variables epidemiológicas, 212
lugar, 213
persona, 212
clase social, 213
edad, 212
raza, 212
sexo, 212
tiempo, 213
tendencias seculares, 213
Eubacterias, 35
formas, miceliales, 35
unicelulares simples, 35
F
Factor de necrosis tumoral, 79
Fagocitosis, 76, 80
Faringitis aguda, 18
Faringitis por virus Coxsackie, 21
manifestaciones clínicas, 21
Federación Dental Internacional (FDI) y sistema
universal, odontogramas,
225, 226f
“Florilegio medicinal”, 1
Flujo salival, medicamentos que lo disminuyen, 220
Flúor y fluoruros, 182
conceptos generales, 182
modelo de Dirac para átomo de flúor, 186f
tabla periódica de los elementos, 182, 187c
electronegatividad, 183, 187c
energías de ionización, 186c
primera energía de ionización, 183, 185c
efectos, 189
caries de dentina y cemento, 192
dientes, 183
efectos tóxicos, 192
placa dentobacteriana, 192
fluorosis dental, 193, 193f, 194c
metabolismo, 188, 189f
distribución en tejidos calcificados, 188, 190f
variaciones en el contenido de flúor, 188, 191f
principales fuentes de flúor, 188
300
Índice alfabético
Flúor y fluoruros (cont.)
tipos de fluoruros de uso más frecuente, 194-195
técnicas, ventajas y desventajas, 194, 195c
usos, 183
antecedentes del efecto en los dientes, 183
fluoruración del agua, 200
primeros informes, 183
vías de administración, 195-200
suministro sistémico, 199
fluoruración del agua, 199
ventajas, 199
tópica, 195-196
enjuagues fluorurados, 198
fluoruros de autoaplicación, 196
hilo dental fluorurado, 198
toxicología del fluoruro, 198
tratamiento, 199
Fluorhidroxiapatita, 192
Fluorosis dental, 193-194
índice de Dean, 193
Fuentes de flúor, 188
agua de ríos o pozos, 188
alimentos, 188
profiláctica, 188
terapéuticas, 188
G
Gammaglobulina, 56
Gingivales, enfermedades, 81-82
Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA), 79, 81
Glicocálix, 34
Gonocócica, infección, 20
Greene Vardiman Black, clasificación de, caries dental, 134
H
Hábitat, 100
Haemophilus influenzae B, vacuna, 58
Hammurabi, Códice de, 2
Haptenos, 50
Helmintos, 38
Hepatitis A, 18, 19c, 22
Hepatitis B, 10, 17, 19c, 22
Hepatitis C, 19c
Hepatitis D, 22
Hepatitis E, 19c, 22
Herencia biológica en malformación dental, 129
amelogénesis imperfecta, 129
dentinogénesis imperfecta, 129
Herpes simple, 10, 20
Heterótrofos, organismos, 86
nutrición, holozoica, 86
saprófita, 86
parasitismo, 86
Hidratos de carbono, 162-165, 163c, 172, 192
disacáridos, 162
lípidos o grasas, 163
monosacáridos, 162
polisacáridos, 162
Hidrosolubles, vitaminas, 164
Higiene bucodental, 145-201
aceites esenciales, 145, 154
cepillado, 145-150
de lengua, 150
frecuencia y duración, 150
indicadores dicromáticos, 150
método de Stillman, 149, 149f
objetivos, 145
tamaño de los cepillos, 145
técnica circular o rotacional, 146, 146f
división de la arcada, 146, 148f
espacios interproximales, 146, 146f, 147f
manera vertical, 146, 147f
método de golpeteo, 146, 148f
superficie oclusal, 146, 148f
técnica de Bass, 146, 148f
técnica de Charters, 147, 149f
técnica horizontal, 149
tipos de cepillos, 145
clorhexidina, 145
dentífrico o pasta dental, 145, 153-154
componentes, 154
fluoruro, 154
sustancias desensibilizadoras, 154
medios auxiliares, 150-153
cepillo interdental, 152
estimulador interdental, 153f
hilo dental, 150-152
cara proximal, 152f
espacio interproximal, 151, 151f
indicaciones, 150-151
manera de dirigirlo, 152f
preparación del, 150, 151f
presentaciones, 150
irrigador bucal, 153, 154f
limpiador interdental, 152, 153f
palillos, 152
uso de auxiliares en higiene bucal, 161
bicarbonato, 161
carbón de tortilla, 161
corteza de Spondias purpurea, 161
hoja tostada de nicotiniana rústica (cutz), 161
Hilo dental en la higiene bucal, 150
Hipersensibilidad tipo I o inmediata, 59-60
efectos, 60
activación inflamatoria, 60
espasmógeno, 60
quimiotáctico, 60
manifestaciones, 60
anafilaxia, 60
urticarias, 60
Hipersensibilidad tipo II o citotóxica, 60
antígenos, 60
Hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunitarios,
61-62
cuadros clínicos, 61
Hipersensibilidad tipo IV o celular, 61
Hipótesis, prueba de la, 208
Historia clínica, 251-272
conceptos generales, 251
Índice alfabético 301
conclusiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, 264
cédula para elaborar historia clínica, 264-265c
formato de medición de salud de la OMS, 264, 270c, 271c
enfermedades detectables importantes para el odontólogo, 272
diabetes mellitus, 272
enfermedades de arterias coronarias, 272
fiebre reumática, 272
hipertensión arterial y arritmias, 272
trastornos hemorragíparos, 272
examen físico, 253-272
inspección, 253-257
demás regiones corporales, 256
general, 253
intrabucal, 254-256
local, 254
cabeza y cuello, 254
máculas o lesiones, 254
palpación, 257-262
articulación temporomandibular, 258, 259f
borde anterior de la mandíbula, 257, 258f
estructuras intrabucales, 261
bordes laterales de la lengua, 261, 263f
mucosa labial, 261-262f
paladar duro, 261-262f
piso de la boca, 261-262f
rebordes alveolares, 261-263f
superficie dorsal de la lengua, 261, 263f
ganglios linfáticos, auriculares, 258, 258f
cervicales, 260, 261f
occipitales, 258
glándula tiroides, 260, 261f
glándulas parótidas, 259, 259f
hueso hioideo, 261
laringe, 261, 261f
músculo, esternocleidomastoideo, 260, 260f
masetero, 259
mentoniano, 257
percusión de los dientes, 262
región, mentoniana, 259, 259f
submandibular, 259, 260f
resultados de la exploración bucodental, 262
transiluminación, 262
pruebas de laboratorio y gabinete, 264
signos vitales, 262
presión arterial, 262, 263, 264f
pulso, 262
respiración, 262, 263
temperatura, 262, 263
interrogatorio. Véase Interrogatorio en la historia clínica
Historia natural de la caries dental, 139-140
periodo patogénico, 140
enfermedad potencial, 140
estado o periodo de latencia, 140
lesiones tempranas reconocibles, 140
secuelas de caries avanzada, 140
periodo prepatogénico, 139-140
factores del agente, 139-140
factores del ambiente, 140
factores del huésped, 139
edad, 139
estructuras genética e histológica, 139
hábitos, 139
integridad anatomofuncional, 139
niveles de inmunidad, 139
raza, 139
sexo, 139
Hongos, 37
ulceraciones en la mucosa bucal, 37
Humana, virus de la inmunodeficiencia (VIH), 5
Humoral, inmunidad, 52
Hutchinson, dientes de, 23
I
Indicadores de frecuencia de enfermedades, 213-214
tasa de ataque, 214
tasa de incidencia o frecuencia, 213
endemia, 214
epidemia o brote epidémico, 213
pandemia, 214
Inflamación, 48-50
agentes causales físicos o químicos, 48-49
aguda, 49, 49f,
crónica, 50
respuesta, celular, 49
vascular, 49
signos clásicos, 49
Inflamatoria, enfermedad periodontal, 78, 79f
citocinas, 79
Inmunidad, formas, 52-54
Inmunizaciones, 43
Inmunodeficiencia adquirida, síndrome de (sida), 10, 16,
23-24
manifestaciones, 23
Inmunodeficiencias, 61
Inmunoglobulinas, 48, 53, 54, 61
Inmunología, 45-61
alergia e hipersensibilidad, 59
antecedentes históricos, 45-46
suero contra la tifoidea, 45
vacuna antirrábica, 45
viruela, 45
erradicación mundial, 45
vacuna, 45, 59c
inmunodeficiencias, 61
mecanismos de defensa e inmunidad, 54
mecanismos específicos, 50-55
anticuerpos, 50
estructura, 50, 51f
características de la respuesta inmunitaria,
51, 52f
complejo antígeno-anticuerpo, 50, 51f
formas de inmunidad, 52-54
inmunidad o susceptibilidad, 50
resistencia inespecífica, 46-50
inflamación, 48-50
jugo gástrico, 46
lágrimas, 47, 53
leucocitos, 47-48
macrófagos, 48
mastocitos, 48
302
Índice alfabético
Inmunología, mecanismos de defensa e inmunidad, resistencia
inespecífica (cont.)
mucosa del tracto respiratorio, 46
piel, 46
plasmocitos, 48
mecanismos para obtener inmunidad, 54-56
inmunidad adquirida, 55
activa artificial, 55
activa natural, 55
pasiva artificial, 55
pasiva natural, 55
inmunidad natural, 54-55
de especie, 54
individual, 55
raza y grupo, 54
mecanismos de defensa de la cavidad bucal, 56
saliva, 56
productos para inmunización, 56-59
esquema básico, 56, 57c
vacunas y dosis, 59, 59c
Inorgánicos, nutrimentos, 165
características, 165, 168c
clasificación, 165
Interleucina 1 (IL-1), 79
Interrogatorio en la historia clínica, 251-253
antecedentes, hereditarios y familiares, 251
personales, no patológicos, 251
patológicos, 252
estado actual, 252
estado de órganos y sistemas, 252
cabeza, 252
función psicointelectual y sexual, 252
sistema digestivo, 252
sistema endocrino, 253
sistema genitourinario, 252
sistema respiratorio, 252
padecimiento actual, 252
síntomas generales, 253
terapéutica empleada, 253
ficha de identificación, 251
Intrabucal, inspección, 254, 255f
instrumentos y materiales, 254, 255f
mucosa labial, 254, 256f
paladar duro, 254
piso de la boca, 254
retracción de los tejidos, 255f
superficie ventral de la lengua, 257f
J
Juvenil, periodontitis, 79, 80
K
Kaposi, sarcoma de, 25
L
Laboratorio, manejo de muestras, 16
biopsias, 16
citología exfoliativa, 16
Leche materna, 216
Leucocitos, 47-48
clasificación, 47-48
basófilos, 47
eosinófilos, 47
linfocitos tipos T y B, 47
monocitos, 47
neutrófilos, 47
propiedades, 47
diapédesis, 47
fagocitosis, 47, 48f
movimiento ameboideo, 47
quimiotaxia, 47
Leucotoxinas, 72
Leyes de la termodinámica, 85
Linfocitos, 47, 61
Linfonodular, faringitis, 21
Lípidos o grasas, 163
ácidos grasos indispensables, 164
insaturados, 164
neutras, 164
saturados, 164
triglicéridos, 164
Liposolubles, vitaminas, 164
M
Medidas preventivas en odontología, 145. Véase también tipo
específico, p. ej., Higiene bucodental;
Nutrición
Meningitis, 19, 25
Método científico, 203-209
conceptos de ciencia, 203
conceptos generales, 203
conocimientos, científicos, 203
de divulgación, 203
populares, 203
pensamiento analógico, 203
conclusiones de la teoría, 205
comparación con las predicciones, 205
sugerencia del trabajo ulterior, 205
observación, 204
aspecto mental, 205
sensopercepción, 205
planteamiento, de hipótesis, 205
del problema, 205
prueba de la hipótesis, 205
relación con otros métodos, 206-209
clínico, 206
epidemiológico, 208
estadístico, 209, 209f
secuencia lógica de actividades, 204
Método estadístico, 236
ejecución, 236
análisis, 237
criterios para seleccionar medidas de resumen,
237
variables cualitativas, 237
variables cuantitativas, 237
descripción de los datos, 240
Índice alfabético 303
curva de distribución normal y desviación estándar,
246, 246f
coeficiente de variación, 246
tres desviaciones estándar, 246, 248f
medidas de dispersión, 245-246
amplitud o rango, 245
percentiles, 245
varianza y desviación estándar, 245
medidas de tendencia central, 242-245
mediana o percentil (Md), 244
moda (Mo), 244
promedio o media aritmética, 244
proporción, 241-242
razón, 240
series agrupadas, 247
tasas principales, 242, 243c
presentación de los datos, 239
barras segmentadas, 240, 242f
barras separadas, 240, 242f
correlación, 240, 242f
gráfica circular, 240, 241f
histograma, 239, 240f
polígono de frecuencia, 240, 241f
recolección o medición, 237
características de las escalas, 239
escala de clases o intervalos, 239
escala de modalidades, 239
observador, 237
procedimientos de medición o recolección,
237
encuestas, 237, 238c
observación directa, 237
variables, 237
recuento o elaboración de datos, 239
palotes, 239
tarjetas simples, 239, 240f
uso de la computadora, 239
planificación, 236
Microbiota de la cavidad bucal, 88-89
encía y superficies dentales, 89
factores que regulan la, 89-90
adhesión, 90
coagregación entre factores orales, 89, 89c
factores nutricios, 90
fuentes de nutrimentos, 90, 91f
fisicoquímicos, 90
labios, 88
lengua, 88
mejillas y paladar duro, 88
mucosa, 88
paladar blando, 88
saliva, 89
surco gingival, 89
Microorganismos en el proceso carioso, 88
Capnocytophaga, 88
especies de Actinomyces, 88
microorganismos patógenos predominantes, 126
Streptococcus mutans, 88, 91f
Veillonella, 127
Monocitos, 49, 53, 60
Monofluorofosfato con fosfato de calcio dibásico, 198
Mononucleosis infecciosa, 22, 23
Mühlemann, reservorio lábil de, 192
N
Necrosantes, enfermedades periodontales, 82
Nematelmintos, 38
Neumonía, 18
microorganismos causales, 18
Nicho ecológico, 85
No Hodgkin, linfoma, 25
Norma Oficial Mexicana para prevención y control de enfermedades bucales, 273-292
acciones para el fomento de la salud bucal, 277-278
campo de aplicación, 275
definiciones y terminología, 276
diagnóstico, 282-284
disposiciones generales, 277
instituciones participantes, 273-274
introducción, 275
modernización de servicios odontológicos, 275
prevalencia de enfermedades bucales, 275
objetivo, 275
observancia, 287
prevención de enfermedades bucales, 278-282
reanimación cardiopulmonar, 287
obstrucción del tracto respiratorio por cuerpos extraños,
288-290
obstrucción en un lactante, 289, 290f
técnica del ABC, 288, 289f
y maniobra de Heimlich, 287, 289f
paro cardiorrespiratorio, 288, 289f
referencias, 275-276
tratamiento y control de enfermedades bucales, 284-287
Nutrición, 161-182
alimentación y salud oral, 181-182
alimento, 176
carácter integral de la nutrición, 176-181
alimentación, digestión y transporte, 176
antropometría infantil, 180, 181c
factores socioculturales, 180-181
desnutrición, 181
distribución de los alimentos, 180
obesidad, 181
peso adecuado para adultos, 180, 182c
definición, 161-162
dieta, 174-176
esquema de, 161, 161f
nutrimento, 161-165
platillos y derivados industriales, 161, 161f
alimentos industrializados, 173
funciones de la tecnología alimentaria, 173-174
producto chatarra, 174
Nutrimento, 161-165
clasificaciones, 162
dispensables o indispensables, 162, 163c
grupos químicos, 162
agua y oxígeno, 162
función básica en el organismo, 162
hidratos de carbono, 162
304
Índice alfabético
Nutrimento, clasificaciones, grupos químicos (cont.)
nutrimentos inorgánicos, 162, 163c
proteínas, 162, 164
vitaminas, 162, 163c, 164
definiciones, 161
Nutrimentos, fuentes de, 90
endógenas, 90
exógena, 90
factores protectores del huésped, 90
interbacterianas, 90
interrelaciones nutricias, 91f
O
Occupational Safety and Health Administration, 13
Odontogramas o diagramas dentales, 220-224
de Zsigmondi o de cuadrante, 224
Federación Dental Internacional (FDI), 225
sistema universal y, 225, 226f
numérico o sistema universal, 224
Odontología preventiva, 1-4
antecedentes históricos, 1
aspectos preventivos, 2
“nitrium”, 1
primeros odontólogos, 2
definición, 2
distribución de la caries a nivel mundial, 4
filosofía, 2
necesidades del individuo según Maslow, 3
autoestima, 4
autorrealización, 4
fisiológicas, 4
niveles de prevención, 2
medidas en el hogar, 3
niveles de aprendizaje, 3-4
programa en el consultorio, 3
problemas de salud bucal en América, 4
caries dental, 4
enfermedades periodontales, 4
problemas de salud pública, 4
razones para evitar al odontólogo, 2
Organización Mundial de la Salud, 43
definición de salud, 43
P
Parámetros internacionales de indicadores de uso bucal, 225-234
índice de necesidades de tratamiento periodontal de la comunidad, 228
códigos utilizados, 228-229
índice periodontal comunitario, 229
registro de pérdida de inserción, 229
índices de salud bucal, 225
características, 225
índice de higiene oral simplificado, 227
puntuación de índice de cálculo dental, 227
valores de índices de residuos, 227
índice de O’Leary, 228
índice de placa, 228
puntaje, 228
índice gingival, 228
valor de la superficie, 228
índice periodontal o de Russell, 228
individuo como unidad de medida, 226
pieza dental como unidad de medida (ICAO o CPO), 227
condiciones del diente, 227
resultados de la información, 227
Parotiditis infecciosa, 20
manifestaciones clínicas, 20
vacuna contra, 58
Película adquirida, 66
capas, 66
funciones, 66
interacciones de adherencia, 66, 67f
Periodontales, enfermedades. Véase Enfermedades periodontales
Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas, 80
diabetes mellitus, 80
Pirámide alimentaria, 87
Placa dentobacteriana, 63-84
conceptos relacionados, 63-66
colonización bacteriana, 63f
materia alba, 66
película adquirida, 66
capas, 66
funciones, 66, 67f
saliva, 64-66, 64c
consecuencias, 73-76
cálculo, sarro o tártaro dental, 74-76
cariogenicidad, 74
respuesta del pH, 73, 73f
características individuales, 74
dieta y formación de la, 73
enfermedades periodontales. Véase Enfermedades
periodontales
metabolismo, 72
polisacáridos intracelulares, 72
producción de ácido láctico, 72
tipos de, 66-70
fosas y fisuras, 66
proximal, 66
radicular, 66
subgingival, 70-72, 71f
afectación al epitelio, 71
flotante, 71
microorganismos grampositivos, 71
supragingival, 67-69
matriz orgánica intercelular, 69
acumulaciones pilosas, 68
características diferenciales, 70c
curva evolutiva, 69, 70c
hidratos de carbono, 69
consecuencias, 70
microorganismos, 69-70, 70c
metabolismo aerobio, 68
receptores para las bacterias, 67
velocidad de crecimiento, 68
Policaries, 135
Polisacáridos, 162
almidón, 162
celulosa, 163
glucógeno, 162
Índice alfabético 305
Prevención de la caries dental, niveles, 140-142
diagnóstico y tratamiento oportuno, 142
limitación de la incapacidad, 142
promoción de la salud, 140
alimentación adecuada, 142
educación sobre la higiene bucal, 140
protección específica, 142
rehabilitación, 142
Primer Simposium Internacional sobre Fluoruración de la
Sal, 199
Proteínas, 164
Protozoarios, 38
ciliophora o ciliata, 38
mastigophora, 38
sarcodina, 38
sporozoa, 38
R
Resfriado común, 19
Retzius, estrías de, 132
Rubéola, 19, 21
S
Saliva, 64-66
estimulación, 64
funciones, 64
activación del sentido del gusto, 66
digestiva, 65
facilita el habla, 66
lubrica y humedece mucosa y labios, 65
medio protector para dientes y mucosa bucal, 65
antibacterianos específicos, 65
proteínas bacteriostáticas, 65
glándulas salivales menores, 64
procedencia glandular, 64
valores medios de la composición de, 64, 64c
xerostomía, 64
Salud, bucal, indicadores, 220
odontogramas o diagramas dentales, 220, 225f
definiciones, 42-43
Salud y demografía, 85-119
características socioeconómicas y educacionales, 117
actividad económica según sexo, 117c, 118c
condición de actividad según sexo, 117c
gran división de actividad económica, 117c
nivel de ingreso según sexo, 118c
participación económica femenina, 118c
personal ocupado por entidad, 118c
concentración de la población, 100
densidad de población, 105, 105c
zona metropolitana de, Guadalajara, 100, 106f
la ciudad de México, 100, 107f
Monterrey, 103, 106f
crecimiento de la población, 107
doce ciudades principales, 107, 110f
tasa de crecimiento anual, 109f
distribución de población rural y urbana, 107
población urbana, semiurbana y rural, 107, 107c
educación, 107
principales indicadores educativos, 107, 110c
esperanza o expectativa de vida, 99, 114-115
fecundidad, 115-117
distribución por grupos de edad, 116c
población femenina con hijos nacidos vivos, 116c, 117
promedio de hijos nacidos vivos por mujer, 115, 115f
morbilidad, 111-114
prevalencia de enfermedades, 114
tasa de letalidad, 114
movimientos migratorios, 107, 108c
población de cinco o más años, 107, 108c
pirámide poblacional, 100
grupo de edad y sexo, 100, 100c, 101f
natalidad, mortalidad y crecimiento natural, 100, 102f
población urbana y rural, 100
clasificación por grado de urbanización, 100, 104c
distribución de localidades, 100, 103c
jerarquía por tamaño de población, 102, 104c
tamaño de localidad y número de habitantes, 100, 103c
superficie, 99
habitantes por entidad federativa, 99, 99c
tasa de natalidad, 108
tasas de mortalidad, 108
distribución porcentual de defunciones, 114
evolución de causas de defunción, 111c
grupos de edad, 114c
mortalidad materna, 110, 115c
principales causas de mortalidad, 112c-113c
Salud-enfermedad, 27-32
conceptos, 29
definición, enfermedad, 30
salud, 29
evolución histórica, 27-29
concepción, biológica-social-histórica, 29
racional, 28-29
religiosa, 28
sanitarista, 29
concepto, mágico, 27
naturista, 27-28
proceso, 30
salud, bucal, 32
pública, 31-32
actividades comunitarias, 31
funciones de la rehabilitación, 31
Sarampión, 20
complicaciones, 20
manifestaciones iniciales, 20
Saturnismo, 78
signos clínicos, 78
Sellador(es) de fosetas y fisuras, 200-201
amalgama, 200
características de un buen, 200
biocompatibilidad, 200
dureza suficiente, 200
translúcido, 200
contraindicaciones, 201
eficacia, 201
grabado ácido, 200
indicaciones, 201
resinas plásticas, 200
306
Índice alfabético
Sellador(es) de fosetas y fisuras (cont.)
técnica de aplicación, 200-201
grabado o acondicionamiento del esmalte, 201
limpieza de los dientes, 200
verificación, 201
Sífilis, 22-23
erupción secundaria, 22
etapa tardía, 23
lesión primaria, 23
Sinusitis aguda o crónica, 18
Sjögren, síndrome de, 64
Snyder, prueba de, en detección de caries, 143
Sodio, fluoruro de (NaF), 194, 195c, 200
técnica de Knutson, 194
Streptococcus mutans, 142
T
T, células, citotóxicas, 52
Tártaro dental, 74-76
composición y estructura, 74-75
acreción de sarro sobre esmalte, 74, 75f
cristales inorgánicos, 74
sales inorgánicas, 74
formación, 75
relación con enfermedad periodontal, 76
subgingival, 74
supragingival, 74
teorías de la mineralización, 75-76
anhídrido carbónico, 75-76
aumento del pH de la saliva, 76
Toxoide tetánico, 58
Tramas alimentarias, 87
Transmisibles, enfermedades, 214-216
agente causal, 215
huésped susceptible, 215
piel y mucosas, 215
sangre, 215
tracto gastrointestinal, 215
tracto respiratorio, 215
medios para transmisión del agente, 215
factores, biológicos, 216
físicos, 215
sociales, 216
modos de transmisión, 216
aire, 216
contacto directo o indirecto, 216
vector, 216
vehículo de transmisión, 216
notificación obligatoria a la Secretaría de Salud, 234
reservorio o foco de infección, 215
Tríada ecológica, 33-40
agentes causales, 34
biológicos, 34
bacterias, 34-37
características, 33
hongos, 37
parásitos, 37-38
patogenicidad, 34
poder antigénico, 34
virulencia, 34
virus, 37
físicos, 38-39
cambios de temperatura, 38
efecto mecánico de objetos o instrumentos, 39
electricidad, 39
presión de gases o líquidos, 38
radiaciones, 39
nutrimentos, 39
químicos, 39
ambiente, 39-40
biológico, 40
clima, 40
factores sociales, 40
huésped, 33-34
edad, 33
estado nutricio, 34
estructura genética, 33
hábitos, 34
integridad anatomofuncional, 33
nivel de inmunidad, 34
raza, 33
sexo, 33
Triclosán, 154, 160
Tricomoniasis, 21-22
uretritis, 22
vaginitis, 21
Triglicéridos, 164, 170
Tuberculosis, 18, 19c
U
Ulcerativa necrosante, periodontitis, 81
factores predisponentes, 81
V
Vacunación, esquema básico, 56, 57c, 58
Varicela, 20
Vigilancia epidemiológica, 229-234
actividades básicas, 229
análisis e interpretación de los datos, 230
acciones de prevención y control, 230
difusión de la información, 230
distribuciones de tiempo, 230
propósitos, 230
recolección de datos, 229
encuestas, 230
investigación epidemiológica, 230
limitaciones de la notificación, 230, 231f
notificación, 230
registros, 230
rumores, 230
sistema de notificación, 230
definición, 229
elementos para, 232
ambiente, 232
casos y muertes, 232
medidas de control, 232, 232c
registro, 232, 233c
población, 232
reservorios, 232
Índice alfabético 307
resultados de laboratorio, 232
vectores, 232
enfermedades de notificación obligatoria, 232-234
clasificación de enfermedades, 233
enfermedades transmisibles, 233-234
fases de la notificación, 233
objetivos, 229
Víricas, hepatitis, 22
Viruela, 45
erradicación mundial, 45
vacuna, 45
Virus, 37
clasificación, 37
enfermedades relacionadas, 37
Virus de inmunodeficiencia humana, infección por, 5,
23-24
manifestaciones bucales, 24-25
candidiasis bucal, 24
endocarditis, 25
leucoplasia vellosa, 24
linfoma no Hodgkin, 25
meningitis, 25
sarcoma de Kaposi, 25
tos ferina, 25
Vitaminas, 164-165
características, 164, 166c
Vivienda, 97-98
características, 98
colectiva, 97
ocupantes, 97
datos de cada persona, 98
particular, 98
X
Xerostomía, 64
Xifosis, 192
Xilitol, efecto anticaries, 198
Z
Zsigmondi, diagrama de, 224
Mishelle Maaz