>> SANIDAD > Grado Medio: Cuidados Auxiliares de Enfermería Técnicas de Ayuda Odontológica y Estomatológica Carlos Galindo, Concepción Romo Manuela Heredia, Agustín García, Regina Cardelús ÍNDICE Unidad 1 - La clínica dental 1 >> Introducción 2 >> Profesionales 3 >> Funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería en el consultorio dental 3.1 > Funciones administrativas 3.2 > Funciones asistenciales 4 >> Secreto profesional y consentimiento informado 4.1 > Secreto profesional 4.2 > Consentimiento informado 5 >> Consultorio dental 5.1 > Factores ambientales del consultorio dental 5.2 > Áreas o zonas del consultorio dental Unidad 2 - El paciente-cliente 1 >> Introducción 1.1 > El paciente-cliente 1.2 > Ficha del paciente. La LOPD 2 >> Ergonomía 2.1 > Áreas de trabajo en el gabinete bucodental 2.2 > Postura equilibrada 2.3 > Movimientos que se realizan durante los procedimientos odontológicos 2.4 > Codificación numérica de los dedos de la mano 2.5 > Transferencia de instrumental 2.6 > Técnica a cuatro manos 2.7 > Sistemas de aspiración de fluidos 2.8 > Técnica operatoria a seis manos 3 >> Enfermedades profesionales Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca 1 >> Introducción 2 >> Esqueleto óseo 2.1 > Maxilar superior 2.2 > Mandíbula 3 >> Articulación témporo-mandibular 4 >> Esqueleto blando de la cavidad bucal 4.1> Glándulas salivares 4.2> Límites de la cavidad bucal 5 >> Estructura dentaria 5.1 > Histología dentaria 5.2 > Caras del diente 5.3 > Elementos arquitectónicos de los dientes 5.4 > Grupos dentarios 5.5 > Tipos de dentición 6 7 9 10 10 10 12 12 12 14 14 14 22 23 23 23 25 26 27 28 28 29 30 35 36 37 42 43 44 44 45 46 47 47 48 50 50 51 51 53 53 ÍNDICE 5.6 > Características de la dentición permanente 5.7 > Nomenclatura dentaria 5.8 > Registros en la consulta dental. Odontogramas y periodontogramas Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 1 >> Introducción 1.1.> Caries dental 1.2 > Placa bacteriana 1.3 > Dieta y caries dental 1.4 > Diagnóstico de la caries dental 1.5 > Clasificación de la caries dental 1.6 > Métodos de prevención de la caries dental 2 >> Enfermedad periodontal 2.1 > Etiología de la enfermedad periodontal 2.2 > Síntomas 2.3 > Tratamiento 3 >> Bruxismo 3.1 > Etiología 3.2 > Clasificación 3.3 > Tratamiento 4 >> Traumatismos dentarios 4.1 > Epidemiología 4.2 > Clasificación 4.3 > Tratamiento 4.4 > Prevención 5 >> Alteraciones del color. Discoloraciones 5.1 > Alteraciones del color del esmalte 5.2 > Cambios en el color de la dentina 5.3 > Modificaciones en el color del esmalte y de la dentina 5.4 > Alteraciones del color dental producidas por la placa 6 >> Cáncer oral 6.1 > Causas, incidencia y factores de riesgo 6.2 > Síntomas 6.3 > Diagnóstico 6.4 > Expectativas (pronóstico) 6.5 > Situaciones que requieren asistencia médica 6.6 > Prevención Unidad 5 - Desinfección y esterilización 1 >> Introducción 2 >> Control de la infección en el gabinete dental 2.1> Normas de higiene personal 2.2> Elementos de protección de barrera 3 >> Inmunización 54 56 57 66 67 67 69 69 71 71 73 75 76 76 77 78 78 79 80 82 82 82 83 83 84 84 84 85 85 86 86 86 86 86 87 87 92 93 94 94 97 99 ÍNDICE 4 >> Manejo de objetos cortantes y punzantes 5 >> Técnicas de higiene de instrumental y equipos 5.1> Protocolos de esterilización y desinfección 5.2> Desinfección de superficies 5.3> Desinfección de equipos 5.4> Desinfección de impresiones 6 >> Tratamiento de residuos 7 >> Procedimientos rutinarios a realizar en la consulta dental 7.1> Procedimientos que se realizan al inicio de la jornada 7.2> Procedimientos que hay que realizar después de cada tratamiento 7.3> Procedimientos que hay que realizar al finalizar la jornada Unidad 6 - Instrumental dental I 1 >> Introducción 1.1 > Concepto de instrumento de uso dental 1.2 > Clasificación de los instrumentos de uso dental 1.3 > Instrumental rotatorio 2 >> Organización del instrumental de uso odontológico 2.1 > Bandeja de exploración 2.2 > Bandeja de anestesia 2.3 > Bandeja de aislamiento 2.4 > Bandejas de operatoria dental 2.5 > Bandeja de endodoncia Unidad 7 - Instrumental dental II 1 >> Introducción 1.1 > Instrumental de exodoncias 1.2 > Instrumental quirúrgico de exondoncias 2 >> Instrumental de cirugía 3 >> Instrumental de prótesis 4 >> Instrumental de periodoncia y profilaxis 4.1 > Instrumental para la limpieza dental 4.2 > Instrumental de patología periodontal 5 >> Instrumental de ortodoncia 6 >> Instrumental de implantología Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 1 >> Introducción 1.1 > Conceptos generales 1.2 > Propiedades de los materiales 2 >> Manejo y preparación de los materiales dentales 2.1 > Materiales utilizados en odontología conservadora 2.2 > Materiales utilizados en odontología preventiva 2.3 > Materiales utilizados en endodoncia 99 100 105 106 106 107 108 109 109 109 109 114 115 115 115 116 119 119 119 121 124 127 140 141 141 144 146 148 149 149 151 156 158 170 171 171 171 172 172 176 176 ÍNDICE 3 >> Materiales utilizados para cementar 178 4 >> Materiales utilizados para la toma de impresiones 181 5 >> Materiales para el vaciado de las impresiones 185 6 >> Materiales utilizados para anestesia 187 Unidad 9 - Radiología bucodental 192 1 >>Introducción 193 2 >> Radiología analógica 194 2.1 > Equipos de rayos X analógicos 194 2.2 > La película radiográfica 195 2.3 > Tipos de placas radiográficas 195 2.4 > Técnicas de revelado 198 2.5 > Almacenamiento de las películas 199 3 >> Radiología digital 3.1 > Tipos de radiología digital 200 200 3.2 > Principios básicos 200 3.3 > Características técnicas (resolución) 201 3.4 > Sistemas comercializados. Descripción y diferencias 202 3.5 > Ventajas e inconvenientes 202 4 >> Técnicas de proyección radiográficas 203 4.1 > Técnicas radiográficas intraorales 203 4.2 > Técnicas radiográficas extraorales 206 5 >> Medidas de protección radiológica en radiodiagnóstico dental 210 5.1 > Protección del paciente 210 5.2 > Protección del operador 210 5.3 > Normativa en seguridad radiológica 211 Unidad 10 - Prevención bucodental 1 >> Introducción 218 219 1.1 > El cepillo dental 219 1.2 > Utilización de los cepillos de dientes 222 1.3 > La pasta dentífrica o dentífrico 223 1.4 > Revelador de placa oral 224 1.5 > Seda dental 225 1.6 > limpiador lingual 226 1.7 > Irrigación oral 226 1.8 > Estimulador de encías 227 1.9 > Colutorios 227 2 >> Flúor 228 3 >> Los selladores 231 4 >> Halitosis 233 5 >> Hiperestesia dental 234 u n i d a d 1 SUMARIO La clínica dental OBJETIVOS Consultorio dental. ·· Conocer los componentes del equipo de salud dental. Descripción ·· Especificar las funciones del auxiliar en el equipo de salud dental. ■ Salas anexas. Descripción ·· Definir las características del sillón dental y enumerar sus partes. ■ Equipo de salud ■ bucodental: - Funciones - Características de los componentes 7 Unidad 1 - La clínica dental 1 >> Introducción Desde tiempos remotos, se tiene constancia de referencias de hechos relacionados con la ciencia de la odontología. Al principio, el principal objetivo de esta disciplina era, sobre todo, disminuir el dolor provocado por enfermedades relacionadas con los dientes. En la actualidad, esta ciencia ha experimentado un avance tecnológico espectacular basado en el estudio, hallazgo y uso de nuevos materiales, lo que ha provocado la aparición de una gran cantidad de nuevas técnicas. Antecedentes históricos El primer odontólogo reconocido fue Hesi-Re, que vivió en Egipto hacia el año 3000 a. de C. y fue jefe de los dentistas y médico de la corte del faraón. Se han encontrado restos arqueológicos de maxilares con orificios para drenar abscesos que datan de esta época (Figura 1.1). Hacia el año 2700 a. de C., los chinos utilizaban técnicas de acupuntura en el tratamiento de los dientes. En el año 1500 a. de C., los papiros egipcios de Ebers refieren enfermedades relacionadas con los dientes, así como mezclas de sustancias para aliviar el dolor. Por otro lado, en el siglo V a. de C., los etruscos lograron grandes avances al confeccionar las primeras prótesis dentarias, realizadas con bandas de oro que sujetaban dientes procedentes de animales. Su función era sustituir en humanos las piezas dentarias perdidas (Figura 1.2). En el año 1250 a. de C., el médico griego Aesculapius promulgó cuidados de limpieza y extracción dentaria. En el otro extremo del mundo, ya en el año 1000 a. de C. los mayas efectuaban incrustaciones de piedras preciosas, jade, turquesas, etc., para adornar o sustituir piezas dentales. En el 400 a. de C., Hipócrates, considerado el padre de la medicina, dedica un capítulo a los dientes en su libro De partibus animal culum. Hipócrates escribirá además diversos tratados sobre ungüentos, procedimientos de esterilización y extracción dental, incluyendo un patrón de erupción de dientes. Ya en esta época, se usaban sustancias como el coral en polvo o la piedra pómez molida para la higiene oral. Aristóteles (384 a. de C.) describió procedimientos de esterilización calentando un alambre y aplicándolo para estabilizar fracturas dentales. 1.2. Prótesis parciales etruscas. 1.1. Restos arqueológicos egipcios. Los papiros de Ebers Fueron descubiertos en el año 1862 en Luxor, entre las piernas de una momia, por el egiptólogo alemán Georg Eber que los compró y tradujo y a él deben su nombre. Actualmente, se encuentran depositados en la Universidad de Leipzig (Alemania). 8 En el siglo I de nuestra era, el médico romano Aurio Celsus escribe tratados acerca de tratamientos dentales con productos emolientes y astringentes. Vocabulario Emolientes: sustancias que tienen la propiedad de reblandecer los tejidos, especialmente la piel y las mucosas. Astringente: sustancia que deseca tejidos orgánicos. Pulpa: tejido conjuntivo que hay en interior del diente y que contiene nervios y vasos sanguíneos. Vulgarmente se conoce como “nervio del diente”. Lucy Beaman Hobbs Fue la primera mujer que se graduó en una Facultad de Odontología en 1866 (EEUU) y la primera en ser admitida como miembro de una sociedad odon- Y en el año 200 d. de C., Galeno de Pérgamo, médico griego, reconoce que el dolor dental se debe a una inflamación de la pulpa o de la raíz del diente. Así mismo, clasifica los dientes en centrales, cuspídeos y molares. En la Edad Media, el conocimiento odontológico y el cultural quedó relegado a los monasterios, donde los monjes se convirtieron en los garantes de la cultura. La única actividad dental eran las extracciones, de las cuales se encargaban los barberos. En la Edad Moderna se produce un gran avance de la medicina con la fundación de universidades en ciudades como París y Oxford. En odontología se realizan descripciones anatómicas y fisiológicas de la boca. Así, Leonardo Da Vinci detalla la anatomía de los maxilares y la dental (Figura 1.3). Las primeras prótesis dentales completas fueron confeccionadas en caucho en 1840. A partir de entonces la odontología se desarrolló a la par que la medicina y alcanzó su mayor auge en el siglo XX. tológica. 1.4. Consultorio dental del siglo XIX. 1.3. Estudio de la dentadura humana. Leonardo Da Vinci. Actividades propuestas 1·· Busca en Internet información acerca de la evolución de la odontología en España y realiza un resumen en tu cuaderno de prácticas. 9 Unidad 1 - La clínica dental 2 >> Profesionales Los profesionales del equipo de salud bucodental son aquellas personas que tienen la titulación adecu uada que los habilita para ejercer la profesión y que trabajan en dicho equipo. Entre ellos se pueden diferenciar dos grupos: – Los que trabajan directamente con el paciente, como son los dentistas (odontólogo y estomatólogo), higienista bucodental, técnico en cuidados auxiliares de enfermería y cirujano maxilofacial. – Los profesionales que trabajan con el equipo de salud bucodental pero no directamente con el paciente, como son los protésicos dentales, cuya función es la de elaborar las prótesis dentales que el dentista prescribe. Profesionales Dentista. Es un odontólogo o un estomatólogo. Titulación Funciones - Licenciado en Odontología. Son las mismas para ambos. La Ley 10/1986, de 17 de marzo, regula la profesión de odontólogo y las de otros profesionales relacionados con la salud dental. En ella también se recogen las funciones de los estomatólogos. - Licenciado en Medicina y Cirugía con especialidad vía MIR en Estomatología. Licenciado en Medicina y Cirugía con especialidad vía MIR de Cirugía maxilofacial. No solo tiene funciones en el campo bucal sino también en el ámbito hospitalario. Trabajan habitualmente en ambientes hospitalarios especializados. Higienista dental. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Funciones administrativas. Educación sanitaria y vigilancia epidemiológica de la población. Realiza sellados de fisuras, fluoraciones, pulidos de obturaciones, detartrajes (eliminación de la placa bacteriana calcificada). Colaboración con el dentista. Regulado por la Ley 10/1986, de 17 de marzo. Técnico auxiliar en cuidados auxiliares de enfermería. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Funciones administrativas. Funciones asistenciales. RD 558/1995, de 7 abril, que establece el título de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Cirujano maxilofacial. Actividades propuestas 2·· Amplía tus conocimientos acerca de las funciones de los profesionales vistos en la tabla anterior consultando la Ley 10/1986, de 17 de marzo. 3·· De los profesionales del equipo de salud bucodental, señala los que trabajan directamente con el paciente y los que no trabajan directamente con él. 10 3 >> Funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería en el consultorio dental Los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, a raíz de la entrada en España en la Unión Europea, están incluidos en un marco legal que regula esta profesión. Con la reforma de la formación profesional que se realiza por la LOGSE, la titulación de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (1995) incluye la formación de estos profesionales en el campo de la odontología, de forma que adquieran los conocimientos necesarios para trabajar en este ámbito laboral. Estas funciones se pueden dividir en dos ámbitos de actuación: funciones administrativas y asistenciales. 3.1 > Funciones administrativas Son básicas en el correcto funcionamiento del gabinete bucodental. Se pueden distinguir las siguientes: – – – – – – Recibir a los pacientes. Planificar la agenda, concertar y registrar las citas (Figura 1.5). Proporcionar la información demandada por los pacientes. Archivar y registrar la documentación. Organizar el archivo de historias clínicas. Controlar el stock y las fechas de caducidad del material e instrumental en el almacén. – Emitir las facturas de la clínica. 3.2 > Funciones asistenciales Son muy variadas y se pueden clasificar en relación al momento de la jornada de trabajo en el que se realizan: 1.5. Auxiliar de enfermería en la recepción de una clínica dental. – Antes de la llegada de los pacientes: • Organizar y poner en funcionamiento todos los equipos y aparatología de la clínica dental. • Seleccionar y preparar los materiales e instrumentos previstos para desarrollar las técnicas programadas. • Controlar y realizar la limpieza, desinfección y esterilización de materiales y superficies. • Preparar los elementos de protección necesarios (batas, guantes, mascarillas, gafas, etc.), para los procedimientos que se vayan a realizar. • Preparar las historias clínicas y la documentación de los pacientes. – Cuando llega el paciente: • Preparar el gabinete antes de sentar al paciente en el sillón dental. • Entregarle al odontólogo la documentación relativa al paciente (historia, analítica, radiografías, etc.). • Colocar la posición del sillón de forma que la accesibilidad del paciente a este sea lo más cómoda posible. • Identificar al paciente, llamarlo por su nombre —ya que este agradece esa familiaridad a la vez que le ayuda a rebajar el estrés producido por la visita médica— y acompañarlo al sillón dental. 11 Unidad 1 - La clínica dental • Colocar el vaso y los pañuelos o servilletas de papel al alcance del paciente. • Proteger al paciente con el material desechable (baberos). – Durante la realización de la técnica: • Posicionar la lámpara del sillón dental evitando que incida la luz sobre los ojos del paciente. • Transferir el material e instrumental demandado por el dentista durante la técnica. • Revelar las radiografías realizadas al paciente. • Colaborar con el odontólogo en todo momento para facilitar el buen desarrollo de las técnicas. – Al finalizar la técnica: • Observar al paciente antes de indicarle que se levante del sillón buscando síntomas de palidez, sudoración, mareos, etc. En caso de observar alguno de estos síntomas, le indicará al paciente que no se incorpore del sillón y avisará al odontólogo. • Si el paciente tiene dificultades motoras, ayudarle a incorporarse del sillón. • Ayudar al paciente a salir del gabinete y acompañarlo hasta la zona de recepción para concertar nueva cita. Archivar su historia y la documentación relevante. • Controlar que las indicaciones y materiales que se envían al laboratorio lleven la filiación correspondiente. • Controlar y eliminar los residuos generados a lo largo del proceso. • Limpiar y desinfectar el material e instrumental utilizado, así como las superficies del mobiliario y del sillón. • Preparar el material y colocar el sillón en la posición adecuada para que se utilice con el próximo paciente. • Preparar la historia clínica del próximo paciente. – Al terminar el turno de trabajo: • Realizar la limpieza, desinfección y esterilización de los materiales, del instrumental, así como la desinfección de superficies. • Engrasar el material rotatorio, que sirve para emplear las fresas necesarias para realizar las cavidades. • Limpiar los filtros de la escupidera y las cánulas de aspiración y reponer las sustancias antiespumógenas (Figura 1.6). • Controlar el almacén. • Ordenar los materiales y el instrumental. • Archivar historias clínicas, documentación, radiografías, etc. • Comprobar que el o los gabinetes han quedado recogidos y limpios. • Ordenar la sala de espera. • Apagar los equipos y la aparatología. • Cerrar las llaves de agua, aire, gas y luz del consultorio. El presupuesto El profesional elaborará un presupuesto estimativo detallando el tipo de tratamiento y los servicios a realizar, así como el coste de los mismos teniendo en cuenta que en los servicios odontológicos no se aplica el IVA. Vocabulario Sustancias antiespumógenas: impiden que se forme espuma y evitan la producción de malos olores. Por su acción higiénica, inhiben el desarrollo de los gérmenes. Se introducen en el filtro de la cánula de aspiración. Filtro Antiespumante Colocación del filtro 1.6. Sustancia antiespumógena. Actividades propuestas 4·· Enumera cinco actividades asistenciales y otras cinco administrativas que realiza el auxiliar de enfermería en la consulta dental. 12 4 >> Secreto profesional y consentimiento informado Las obligaciones del profesional sanitario en este aspecto las veremos a continuación. 4.1 > Secreto profesional Sanciones Las sanciones que se imponen por romper el secreto profesional están reguladas en el ámbito de aplicación del Estatuto del Personal Sanitario Titulado (“Obligación a guardar secreto profesional”). Artículos 124 y 125. Según el código deontológico, el profesional sanitario guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de todas aquellas informaciones que reciba en el ejercicio de la profesión. La muerte del paciente no le exime de este deber. Los profesionales sanitarios se verán obligados a romper el secreto profesional cuando haya peligro para la salud pública o esté en juego la vida de terceras personas. 4.2 > Consentimiento informado Es la aceptación por parte del paciente de un acto diagnóstico o terapéutico después de haber sido debidamente informado. El consentimiento informado se recoge en España en la Ley General de Sanidad y queda regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Se trata de un documento mediante el cual el paciente recibe la información acerca de los riesgos y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le van a realizar. 1.7. Consulta dental. El consentimiento informado debe realizarse por escrito y firmarse por el paciente. Es de carácter voluntario y, si el paciente lo expresa previamente, tiene derecho a no ser informado. Igualmente, se puede revocar en cualquier momento. En la práctica habitual, el consentimiento informado se realiza verbalmente. Sin embargo, la Ley y, sobre todo, la jurisprudencia establecen ciertos casos en los que debe efectuarse siempre por escrito. Entre estos casos tenemos los de intervención quirúrgica y procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores que requieran la apertura de una cavidad corporal o la interrupción de funciones corporales normales —por ejemplo, las cavidades para obturar caries—, así como procedimientos que supongan riesgo para la salud del paciente. El Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos recomienda la utilización de un formato estándar con variaciones en función del procedimiento que se vaya a realizar, por ejemplo, extracción simple, endodoncia, tratamiento general, etc. Actividades propuestas 5·· ¿Crees que todos los profesionales que trabajan en la clínica dental están obligados a mantener el secreto profesional? 6·· ¿Un profesional sanitario puede ser testigo en un juicio? ¿Debe declarar todo lo que sabe? 13 Unidad 1 - La clínica dental Ejemplos Formulario de consentimiento informado para tratamientos odontológicos Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Región D. de con domicilio en y con DNI n.º de . , provincia años de edad, DECLARA: Que el Dr./Dra. firmante me ha explicado que es conveniente realizar la extracción de un diente o muela. 1. En consecuencia, comprendo que no mantendré ese diente/molar y que, únicamente, podrá ser sustituido por una prótesis. Que podría recurrir a técnicas conservadoras como la periodoncia o la endodoncia y las descarto por el estado que presenta, que no hace razonable su conservación. 2. Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Me ha explicado que tendré la sensación de acorchamiento del labio o de la cara, que desaparecerá en dos o tres horas. También me ha explicado que la administración de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyección, ulceración de la mucosa, dolor y, menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca que pueden requerir tratamiento ulterior. Asimismo, que la anestesia puede provocar bajada de tensión que, en casos menos frecuentes, puede ocasionar un síncope o fibrilación ventricular, que deberían tratarse posteriormente, e incluso, excepcionalmente, la muerte. Comprendo que, aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o alergia al agente anestésico, la anestesia puede provocar urticaria, dermatitis, asma o edema angioneurótico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente. 3. La intervención consiste en la aplicación de un fórceps a la corona, practicando la luxación con movimientos de lateralidad, de manera que pueda desprenderse fácilmente del alvéolo donde está insertada. 4. Aunque se me han realizado los medios diagnósticos que se han estimado precisos, comprendo que es posible que el estado inflamatorio del diente/molar que se me va a extraer pueda producir un proceso infeccioso, que puede requerir tratamiento con antibióticos y/o antiinflamatorios, del mismo modo que en el curso del procedimiento puede producirse una hemorragia, que exigiría, para cohibirla, la colocación en el alvéolo de una torunda de algodón seca u otro producto hemostático, incluida sutura. También sé que en el curso del procedimiento pueden producirse, aunque no es frecuente, rotura de la corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, inserción de la raíz en el seno maxilar o fractura del maxilar, que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el facultativo tomará las medidas precisas y continuará con la extracción. 5. El dentista me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones consiento que se me practique el tratamiento que me ha explicado el Dr. D. , colegiado del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de . En a . Fdo: Fdo: El colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Región , de acuerdo con la legislación vigente en España, obliga a sus colegiados a explicar este formulario a todos los pacientes que van a ser tratados de determinadas enfermedades. 14 5 >> Consultorio dental Vocabulario Centro sanitario: conjunto de medios técnicos e instalaciones en los que determinados profesionales realizan actividades sanitarias con el fin de mejorar la salud de la población. Una consulta dental es un centro sanitario donde el equipo esp pecializado en salud bucodental realizza funciones de promoción, educación sanitaria y prevención en el área de la salud integral, así co omo el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades bucodentales. Está constituido por áreas diferenciadas y distribuidas de forma que el equipo de profesionales que trabajan en ella, pueda desarrollar sus funciones lo mejor posible y que los clientes o pacientes encuentren un ambiente relajado y apropiado para conseguir una atmósfera de bienestar, que repercuta en una gran calidad de servicios y asistencia sanitaria. Cada Comunidad Autónoma especifica los trámites y documentación que deben aportar los solicitantes de apertura de centros sanitarios. 5.1 > Factores ambientales del consultorio dental El ambiente del consultorio dental debe procurar la relajación y la comodidad del paciente y los profesionales que en él trabajan. Por ello, es recomendable cuidar los factores ambientales para que no resulten agresores. Entre ellos, cabe destacar: – La temperatura ambiental. Debe estar comprendida entre 19 y 22 °C. Las altas temperaturas aumentan la ansiedad del paciente y las bajas pueden producir sensaciones no deseables (escalofríos). – La iluminación permitirá trabajar al profesional cómodamente (iluminación directa en la boca). Sin embargo, la luz ambiental deberá ser suave, pues una iluminación fuerte produce nerviosismo. – En cuanto a los colores de la consulta, se recomienda el uso de colores suaves, los denominados tonos color pastel, evitando los colores fuertes, que producen estrés (Figura 1.8). – Es importante disminuir el nivel de ruido que pueda existir en la consulta. Para ello es aconsejable el empleo de música de fondo o ambiental suave. – Todas las dependencias deben estar adaptadas para el acceso de minusválidos, con puertas de anchura adecuada y rampas de acceso. 5.2 > Áreas o zonas del consultorio dental Las áreas o zonas del consultorio dental son las siguientes: entrada, sala de espera, gabinete dental, sala de rayos, almacén, sala de esterilización, despacho, aseo y sala de máquinas. 1.8. Consultorio dental. – Entrada. La entrada resulta de gran importancia en un consultorio dental, pues es la primera impresión que recibe el paciente. Es preciso que cumpla unos requisitos en lo que se refiere a sus dimensiones: fácil accesibilidad a las dependencias de la clínica, paso de sillas de ruedas, adaptada a minusválidos, libre recorrido de equipo de salud dental y pacientes, etc. 15 Unidad 1 - La clínica dental En algunas consultas, la recepción se encuentra situada en esta zona. Esta suele estar constituida por un mostrador donde se realizan los trabajos administrativos (recepción, historias clínicas, presupuestos, citas, cobros y facturas). Actualmente, casi todo este trabajo administrativo se lleva a cabo mediante programas informáticos que lo facilitan y agilizan. Funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería en la recepción 1 Recibir al paciente. 2 Contestar al teléfono. 3 Planificar la agenda. 4 Registrar los datos del paciente. 5 Realizar presupuestos. 6 Controlar las existencias y realizar los pedidos. – Sala de espera. Es el espacio que le asegura al paciente una espera con un grado de comodidad adecuado. No debe ser inferior a 10 m2. Además, en las consultas de odontopediatría (infantiles), la sala de espera deberá procurar un ambiente y condiciones específicas para los niños como mobiliario y recursos materiales (juguetes, proyección de películas, etc.). – Gabinete dental. Dotado con equipamiento e instrumental apropiado a los tipos de tratamiento que se realicen. Debe garantizar un grado razonable de eficiencia bucodental. Puede ser de diversos tipos: • Salas cerradas. Sala equipada con material e instrumental que garantiza un tratamiento individual del paciente. Hay un solo sillón dental. • Salas semicerradas. Son aquellas en las que los sillones están separados por mamparas que facilitan la comunicación entre profesionales dentro de una misma sala y, a la vez, proporcionan cierta privacidad a los pacientes (Figura 1.9). • Salas abiertas. El espacio alberga varios sillones y la atención clínica se realiza de forma simultánea a varios pacientes. La disposición de los sillones dentales es paralela o circular. Son ideales para trabajar con niños, porque disminuye su ansiedad ante el tratamiento. Los elementos que deben formar parte del gabinete dental son: • Sillón odontológico. Dotado de foco de luz, escupidera, sistema de aspiración, unidad de control con módulos para turbina, micromotor y jeringa con fun1.9. Sala semicerrada. ciones de agua, aire y spray. ¿Sabías que? Los programas informáticos, videocámaras, sistemas de radiología digital, etc. son herramientas que mejoran y optimizan la actividad del equipo dental. Los programas informáticos permiten un control clínico de los pacientes (fichas, historias clínicas, tratamientos, etc.), así como un control económico del consultorio (pagos, gastos, etc.). 16 Partes del sillón dental: 1.10. Unidad de control. 1.11. Escupidera. 1.12. Sistema de aspiración. - Base. Parte del sillón que se encuentra anclada en el suelo. Va conectada con las tuberías de agua, aire, conexiones eléctricas, desagües y toma de tierra. El sillón propiamente dicho debe reunir una serie de características, tales como ser ergonómico, permitir la disposición cómoda de los elementos, ser de fácil limpieza y accesibilidad, etc. Debe tener sistemas que permitan regular la altura y la inclinación y controlar de forma sencilla las funciones de los instrumentos para permitirle al profesional trabajar de la forma más cómoda. Los sillones dentales presentan un cabezal (articulado y regulable en varias posiciones). - Pedal. Controla los movimientos verticales y horizontales del sillón dental. Su principal función es regular la velocidad del equipo rotatorio del sillón dental y del agua. Lleva incorporada una palanca que, si se presiona, pone en marcha dichos elementos. - Unidad de control. Es un dispositivo que le permite al odontólogo acceder a los instrumentos rotatorios y controles. Dentro de la unidad dental se encuentran (Figura 1.10): • Bandeja portainstrumentos. • Mangueras para instrumentos rotatorios de alta y baja velocidad. • Manguera o jeringa de triple función (jeringa de aire, de agua o de aire/agua). Se utiliza para eliminar saliva y restos orgánicos de los dientes. • Unidad de ultrasonidos. Es un elemento accesorio al que se le coloca una punta que, al vibrar, rompe el sarro depositado en los dientes. - Escupidera. Elemento que sirve para que el paciente elimine la saliva y se enjuague. Debe ir provista de toma de agua con chorro continuo para la limpieza y el llenado del vaso y un filtro que retenga partículas sólidas para evitar la obstrucción de las conducciones (Figura 1.11). - Sistema de aspiración. Son sistemas de baja o alta potencia que, mediante un sistema de vacío, permiten evacuar los líquidos o elementos sólidos de la boca del paciente. Consta de dos mangueras en las que se acoplan las cánulas de aspiración (Figura 1.12). - Lámpara dental. Debe proporcionar una iluminación intensa, directa y focalizada en la zona de trabajo. Puede accionarse mediante un interruptor situado en su parte superior o desde la unidad dental. Posee una pantalla protectora o filtro para disminuir la intensidad de luz si se precisa. • Módulo para la realización de radiografías intraorales con brazo articulado. • Fregadero de acero inoxidable. • Recipientes para la clasificación de los desechos clínicos y tóxicos. • Mobiliario para el almacenamiento del instrumental en condiciones adecuadas. • Negatoscopio. Equipo que permite visualizar las radiografías mediante una pantalla. • Instrumental de mano en número suficiente para poder atender a las medidas de esterilización entre un paciente y el siguiente. • Elementos de higiene personal (detergente líquido en dosificador, toallas de papel desechables, etc.). 17 Unidad 1 - La clínica dental Otros elementos del gabinete dental: – Sala de rayos. En ella se encuentra la zona de revelado, ya sea con procesadoras automáticas o manuales. Tiene un área seca con material específico (película, chasis, etc.), y otra húmeda donde se revelan las placas. – Almacén. Dependencia donde se encuentra el material e instrumental almacenado. Para una correcta organización, las estanterías estarán etiquetadas. Las existencias mínimas deben controlarse, así como que las condiciones de humedad y temperatura sean óptimas. Además, deberá realizarse una rotación de materiales para controlar las fechas de caducidad de material e instrumental. En algunas clínicas, el frigorífico se ubica en una zona del almacén con fácil accesibilidad. – Sala de esterilización. Anexa a la sala operatoria, en ella se desinfecta, limpia y esteriliza el material e instrumental dental. – Despacho. Es el departamento donde se realizan labores de gestión y administración de la clínica dental. – Aseo. En clínicas con espacio suficiente, los aseos de personal y pacientes estarán separados. Habrá, además, aseos para niños y adaptados para pacientes en silla de ruedas. – Sala de máquinas. En ella se sitúan el compresor que distribuye el aire comprimido a los elementos de rotación de la unidad dental y el recipiente que recoge todos los líquidos evacuados en el sillón dental. También pueden estar los motores de aspiración de los equipos. (Figura 1.13). En los consultorios dentales existen además equipamientos de seguridad e higiene como son extintores, salida de emergencia, luces de emergencia. 1.13. Sala de máquinas. Caso práctico Residuos clínicos dentales ·· Clasifica y realiza un esquema de los residuos clínicos dentales según su naturaleza, consulta para ello la página web www.gestionambiental.net/dentista. Solución ·· Residuos sanitarios: - Residuos sanitarios infecciosos: procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas. Residuos anatómicos: piezas dentales, restos de tejidos (óseo, encías, etc.). Sangre y saliva. Material punzante y cortante. Actividades propuestas 7·· Haz un dibujo del sillón dental que tengas en el aula de prácticas señalando sus componentes. 8·· Visita las páginas web www.ancar-dental.com y www.equipos-médicos.com.mx. Selecciona diferentes sillones dentales señalando las principales diferencias entre el sillón dental del aula y los de última generación mostrados en estas páginas. 18 Ideas clave CLÍNICA DENTAL Profesionales Consultorio dental - Odontólogo - Estomatólogo - Cirujano maxilofacial - Higienista dental - Auxiliar de enfermería - Entrada - Sala de espera - Gabinete dental • Sillón dental. Partes: – Base – Sillón – Pedal – Unidad dental – Escupidera – Sistema de aspiración – Lámpara dental – Módulo de radiografías - Sala de rayos - Almacén - Sala de esterilización - Despacho - Aseo - Sala de máquinas Funciones del auxiliar - F. administrativas - F. asistenciales - Secreto profesional - Consentimiento informado Unidad 1 - La clínica dental Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Busca en la siguiente página web www.odontologia-online.com la definición de implante dental. 2·· Indica las partes de una clínica dental, señalando aquellas que resultan imprescindibles. 3·· Haz un plano de un gabinete dental situando en él los distintos elementos que lo constituyen. 4·· En grupos de tres o cuatro alumnos, visitad la sala donde están ubicados los compresores y ponedlos en funcionamiento. 5·· Simula, en el sillón dental del aula de prácticas, la acomodación de diversos tipos de pacientes, cambiando las posiciones del sillón en cada caso: pacientes con deficiencias locomotoras, pacientes infantiles, pacientes de constitución fuerte, etc. 6·· En grupos de dos, practicad el uso del pedal para accionar el instrumental dental. 7·· Coloca la lámpara dental de forma apropiada dependiendo de las distintas posiciones del sillón y del paciente para que la luz no le incida a este en los ojos. 8·· Utilizando el diccionario de términos odontológicos (página web www.odontologia-online.com), define los siguientes términos: – – – – – Odontología. Maxilofacial. Dentista. Odontopediatría. Higienista dental. .: APLICACIÓN :. 1·· En grupo de dos alumnos, simula las situaciones siguientes: a) La recepción del paciente. b) La acomodación del paciente en el sillón dental. 2·· Visita alguna consulta de odontopediatría que conozcas y describe los elementos que contiene para hacer la estancia de los niños agradable. 3·· ¿Puede un auxiliar de enfermería realizar un diagnóstico en algún caso? Responde a esta pregunta consultando la legislación correspondiente. 4·· Investiga acerca de qué profesionales sanitarios están sujetos al deber del secreto profesional. ¿Es un derecho o un deber del paciente? 5·· ¿Qué es un colegio profesional? ¿Existen colegios profesionales de odontólogos, higienistas dentales o auxiliares de enfermería? Busca información al respecto. 6·· Realizad un trabajo en grupo acerca de algunas clínicas dentales de tu municipio, especificando qué tipo de salas tienen, qué actividades realizan, qué profesionales trabajan en ellas, etc. Realizad una puesta en común en clase y extraed conclusiones. 7·· ¿Debe existir un mínimo de material e instrumental en el almacén del gabinete dental? ¿Quién se encarga de las reposiciones, condiciones de almacenamiento y gestión de pedidos? ¿Todos los instrumentos almacenados deben ser estériles? Razona tu respuesta. 19 20 Caso final Plan de actuación con un paciente en una clínica dental ·· Paciente varón de 35 años con dificultades motoras que llega por primera vez a la consulta dental para la realización de un tratamiento. Elabora un plan de actuación desde la llegada a la clínica dental hasta la finalización del tratamiento. Solución ·· 1. En primer lugar, se recibe al paciente, preguntándole si es su primera visita. En este caso, al ser la primera visita, se deben recopilar datos personales (datos de filiación, dirección, teléfono de contacto, etc.), y de interés sanitario (alergias, tratamientos actuales, enfermedades padecidas, etc.). Debemos aclararle al paciente las dudas que exponga. 2. Como el paciente tiene dificultad motora, se le facilitará el acceso a la sala de espera indicándole el tiempo estimado en ser atendido. 3. Se llamará al paciente por su nombre y se le acompañará al gabinete dental, proporcionándole la ayuda necesaria para sentarse en el sillón. El auxiliar de enfermería debe entregarle al odontólogo la documentación relativa al paciente. 4. El auxiliar debe haber colocado el sillón dental en la posición adecuada según la limitación motora del paciente antes de sentarlo, retirando aquellos elementos del sillón (lámpara, bandeja portainstrumentos y unidad dental) que dificulten el paso del paciente y su acomodación en el sillón. 5. El auxiliar debe preparar los elementos de protección necesarios para el procedimiento que se le vaya a realizar (batas, guantes, mascarillas, gafas y babero) y colocar el vaso y los pañuelos de papel al alcance del paciente. 6. Transferirá el material e instrumental demandado por el dentista durante la técnica y observará al paciente antes de ayudarle a incorporarse del sillón dental buscando síntomas de palidez, sudoración, mareos, etc. Si el paciente presenta alguno de estos síntomas, se informará al dentista y permanecerá en el gabinete por si se precisa su ayuda. 7. Se ayudará al paciente a salir del gabinete y se le acompañará hasta la zona de recepción para: – Establecer si fuera necesario con el paciente una nueva cita y, de ser así, entregarle la citación por escrito. – Archivar la historia clínica y documentación del paciente. – Despedir al paciente llamándole por su nombre. 1.14. El auxiliar transfiere el instrumental al dentista y observa la situación del paciente. REVISTA SANITARIA Unidad 1 - La clínica dental EL DIENTE DE HIERRO Cuando los antiguos romanos perdían un diente, las opciones de sustituirlo eran pocas. Los pobres vivían con el agujero e incluso para los ricos el reemplazo era solo cosmético. Sin embargo, parece que algunas personas tenían acceso a trabajos dentales sorprendentemente avanzados. Un hallazgo del investigador francés Louis Girad, de la Universidad de Burdeos, confirma esta teoría. Desenterró en una fosa de Chatambre, 1.15. Excavación arqueológica. a 100 kilómetros de París, el esqueleto de un hombre cuya mandíbula presentaba un diente moldeado en hierro. El cementerio data del Imperio romano, pero los cadáveres enterrados son de indígenas galos, ya que los romanos eran incinerados. De los 5 000 esqueletos descubiertos, solo uno tenía dientes postizos. Es impresionante la exactitud con que están fijados a la mandíbula. Los rayos X muestran que la raíz encajó a la perfección en el alvéolo y que el hueso creció alrededor de la raíz, cimentándose en la mandíbula. Este dato revela que la persona que lo hizo lo moldeó sobre el original. La construcción esmerada del diente permitió su inserción en la mandíbula. La radiografía expone que no hubo destrucción. “Por lo tanto, no fue un implante ajustado a martillo”, explica Pascal Murail, colega de Girard, quien examinó la pieza. Un hilo de cuero lo mantuvo en su lugar durante tres a seis meses, hasta que se fijó en la mandíbula. A partir de este descubrimiento han surgido interrogantes entre los expertos. ¿De qué manera aquel médico de la Edad de Hierro adquirió ese nivel de práctica dental? ¿Cómo evitó una infección? Las respuestas nunca se sabrán. Este diente de hierro es la prótesis más antigua que se conoce. Fuente: http://victorchacon.blogspot.com/2006/10/ curiosidades-el-diente-de-hierro.html Actividades 1·· Investiga la evolución histórica que ha sufrido la confección de prótesis dentales. u n i d a d 2 SUMARIO El paciente-cliente OBJETIVOS ·· Conocer los principios básicos de diseño ergonómico de un gabinete ■ El paciente-cliente ■ Ficha del paciente. LOPD ■ Ergonomía: ·· Realizar los registros de fichas clínicas del paciente. áreas de trabajo, postura ·· Desarrollar las habilidades para mantener las posturas ergonómicas equilibrada, transferencia de instrumental ■ dental, así como de la unidad dental, sillón y taburete del auxiliar. y trabajar con la técnica a cuatro manos. ·· Adquirir las habilidades de las distintas técnicas y procedimientos de Enfermedades traspaso de instrumental y materiales que se aplican en el trabajo profesionales del equipo dental. 23 Unidad 2 - El paciente-cliente 1 >> Introducción El personal auxiliar es el que tiene el primer contacto con los pacientes, por lo que debe tener una actitud positiva, ser cordial y amable y mostrar interés por los problemas que exponen. Debe escuchar activamente y de forma selectiva para captar la totalidad del mensaje, identificando los puntos esenciales. Todo esto contribuye a que el paciente colabore más activamente y se sienta más relajado. 1.1 > El paciente-cliente El paciente es además cliente. El concepto de cliente implica un desembolso económico por el servicio dental realizado. Bajo este aspecto, el paciente-cliente espera que se le considere no solamente como mero receptor de técnicas dentales, sino como a una persona que está interesada en recibir información del tratamiento y sus complicaciones y que precisa tener un trato adecuado, individualizado y profesional, realizado con la mejor tecnología. En la práctica diaria, se deben tener en cuenta una serie de normas: – – – – Recibir al paciente-cliente correcta y cordialmente. Llamar al paciente-cliente por su nombre. Explicarle el tratamiento que va a recibir. Dar los presupuestos por escrito, detallados y con formas de pago claramente establecidas. – Calmar la ansiedad que le puede producir el sillón dental. – Evitar las interrupciones durante el tratamiento. – Cuando el paciente presente un cuadro de atención urgente, se le debe tratar lo más rápidamente posible. Los presupuestos económicos Los presupuestos económicos que se le ofertan al paciente-cliente pueden ser abiertos o cerrados, aceptados o desestimados por él. Existen formatos propios de cada clínica, que pueden estar diseñados por programas informáticos. 1.2 > Ficha del paciente. La LOPD Toda la actividad que realice el dentista a su paciente debe quedar registrada en su ficha del paciente o historia clínica. Los datos obtenidos por el dentista son considerados en la legislación como especialmente protegidos (Arts. 7 y 8 LOPD), así como en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente e Información Clínica, debiendo aplicarse unas medidas de seguridad de nivel alto (Art. 23 y siguientes del RD 994/99 de 11 de junio), en los sistemas de información que los traten. La ficha del paciente (historia clínica) es la recopilación de datos personales (identidad y filiación) y clínicos del paciente. Para rellenar la ficha del paciente se realizarán preguntas cortas y concretas que nos permitan recoger información rápida y precisa. Consta de los siguientes apartados: – Ficha clínica. • Datos de identidad y de filiación: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, domicilio, NIF, sexo, profesión, estado civil, número de hijos, aseguradora, e-mail, etc. Vocabulario LOPD: Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. LOPD Existen empresas encargadas de organizar el manejo de los datos de las consultas dentales para que se cumpla la LOPD. 24 • Datos referentes al motivo de su visita. Es importante conocer y anotar si el paciente viene por primera vez o si es referido por otro profesional. • Datos de patologías previas. Esto se realiza de múltiples formas, pero existen cuestionarios de salud emitidos por los colegios profesionales que recogen los datos más relevantes de las posibles patologías del paciente-cliente, quien los rellena y firma para que sean incorporados a su ficha, ya sea de forma manual o informatizada. 2.1. Archivo de fichas dentales en soporte papel. – Ficha dental. Tras la exploración llevada a cabo por el dentista, se transfieren los datos obtenidos a la ficha dental, recogiendo la situación que presenta en ese momento el paciente-cliente, el tratamiento previsto y el aspecto económico de ese tratamiento. Estos datos se irán actualizando conforme se vaya realizando el tratamiento previsto. Esta ficha puede tener diversos formatos, tanto en soporte papel como en soporte informático (Figuras 2.1 y 2.2). En la mayoría de los gabinetes bucodentales, existen programas informáticos que integran todos estos datos e incluso otros como los obtenidos por técnicas de exploración radiográfica, la fotografía del paciente, etc. Esta historia se debe actualizar cada vez que el paciente vuelva a tratamiento o a revisiones posteriores. 2.2. Ficha dental en soporte informático. Actividades propuestas 1·· En grupos de dos alumnos, elabora una ficha clínica del paciente. Rellenadla poniéndose uno en el lugar del personal auxiliar y otro en el lugar del paciente. 25 Unidad 2 - El paciente-cliente 2 >> Ergonomía La ergonomía es la disciplina que trata de optimizar la eficacia, la seguridad y la comodidad en el entorno laboral. Etimológicamente, la palabra ergonomía proviene del griego ergon, que significa actividad, trabajo, y nomos, principio, ley. Trabajador Se aplica para diseñar y adaptar el lugar de trabajo al dentista, al personal auxiliar y al paciente, con el fin de evitar problemas de salud y de aumentar la eficiencia (Figura 2.3). Los objetivos de la ergonomía dental son: – Aumentar la eficacia del equipo profesional desarrollando técnicas que reduzcan la fatiga física. – Organizar y planificar los procedimientos a realizar con el fin de aumentar la eficacia del profesional dental. – Disminuir la fatiga mental evitando situaciones de estrés que pueden producir tensión y dar lugar a un menor rendimiento en el trabajo y a una disminución en su salud. – Minimizar el riesgo de enfermedades profesionales, que en el campo odontológico están relacionadas con patologías posturales que afectan al sistema vascular y al sistema músculo esquelético. – Mejorar el bienestar y rendimiento del trabajo aumentando el confort. Las relaciones agradables en un trabajo coordinado y organizado contribuyen a una mayor eficacia del equipo profesional. Lugar de trabajo Diseño del puesto de trabajo 2.3. Esquema de ergonomía. Web En la siguiente página web: www.odontomarketing.com/ergonomia /02.htm podemos encontrar distintas definiciones de ergonomía. 2.4. La ergonomía se aplica para adaptar el lugar de trabajo al dentista, al auxiliar y al paciente, con el fin de evitar problemas y aumentar la eficiencia. 26 2.1 > Áreas de trabajo en el gabinete bucodental Son aquellas en las que trabaja el equipo de salud bucodental que está en contacto directo con el paciente-cliente. Posición de equilibrio La posición de equilibrio se denomina posición 0 y se corresponde con las doce horas de la esfera del reloj. La Organización Internacional de Estandarización (ISO) representa estas zonas o áreas de trabajo en la esfera de un reloj, situando la cabeza del paciente en el centro de la esfera y sus pies en las 6:00 horas. A partir de este punto, se establecen zonas propias de actuación para el dentista y el auxiliar y otra zona compartida por ambos como representa la Figura 2.5. En lo sucesivo, haremos referencia a profesionales del equipo de salud bucodental diestros debido a la mayor frecuencia de estos con respecto a profesionales zurdos. No obstante, en estos últimos las posiciones son las simétricas a las expuestas. Siguiendo esta premisa, clasificamos el área de trabajo en las siguientes zonas: 12 11 1 Zona compartida 2 10 Zona del dentista Zona del auxiliar 9 8 3 4 Zona de transferencia 7 5 6 2.5. Esquema del reloj en el trabajo dental. – Zona del dentista. Se colocaría entre las 8:00 y las 12:00 horas. Estas cifras pueden variar según el criterio de autores de otros libros, dando intervalos que en otros casos pueden ser de 8:00 hasta 11:00 h o 11:30 h. – Zona compartida por los dos componentes del equipo dental. Es la zona comprendida entre las 12:00 y la 1:00 horas se establece, durante cortos períodos de tiempo, una zona compartida por ambos dependiendo de la técnica que utilice el dentista. – Zona del personal auxiliar. Es la comprendida entre la 1:00 y las 4:00 horas de la esfera del reloj. En esta zona se coloca el material e instrumental para traspasar al dentista. – Zona de transferencia de materiales e instrumental. Sería la zona situada entre las 4:00 y las 8:00 horas para facilitar el acceso al instrumental por el dentista y el personal auxiliar. Esta maniobra contribuye a facilitar el trabajo y lograr una mayor eficiencia en la técnica odonto lógica. 27 Unidad 2 - El paciente-cliente 2.2 > Postura equilibrada Se define como la postura en la que el dentista realiza los procedimientos con mayor precisión y menor fatiga física, con movimientos de escasa amplitud. Las características de la postura equilibrada de referencia son: – – – – – – – Cabeza en la posición más relajada posible. Hombros y brazos relajados en posición vertical. Antebrazos formando un ángulo entre 45° y 90° con las manos. Muñeca alineada con el antebrazo. Espalda manteniendo la curvatura natural de la columna vertebral. Muslos separados inclinados ligeramente hacia abajo. Pies ligeramente separados y apoyados completamente en el suelo. Los miembros del equipo de trabajo realizarán las técnicas sentados siempre que sea posible. Para ello, el sillón debe ser anatómico y los taburetes con ruedas que posibiliten el desplazamiento en el área de trabajo. Así mismo, deben tener mecanismos que permitan su ascenso y descenso. Postura ergonómica del dentista El dentista mantendrá la postura equilibrada de referencia. Es importante que la cabeza no se encuentre forzada para no producir una hiperextensión. Se recomienda una distancia mínima de 40 cm entre la cabeza del operador y la del paciente. Los codos se colocan lo más pegados al cuerpo posible y los antebrazos y brazos forman un ángulo de 90° entre ellos. La columna vertebral permanecerá en posición erguida (Figura 2.6). 2.6. Postura equilibrada del odontólogo. Web En la página web: www.sdpt.net/par/cuatromanos.htm podemos encontrar información sobre ergonomía. 28 Postura ergonómica del personal auxiliar Posición del higienista bucodental En algunas técnicas odontológicas el higienista dental ocupa la zona del dentista, mientras que el auxiliar no varía su posición. Una vez posicionado el dentista, el personal auxiliar adoptará una posición más elevada que este (aproximadamente 15 cm) y se sentará en el taburete dental de forma que sus pies estén apoyados en el suelo o soporte del taburete y su espalda en el respaldo. Si el taburete no tuviera respaldo, deberá mantener la espalda lo más erguida posible. Para colocar el taburete a la altura adecuada de trabajo, el personal auxiliar se sitúa de pie al lado y eleva la silla hasta que alcanza la altura de la cabeza de su peroné. Postura ergonómica del paciente El paciente se coloca en el sillón dental en posición de decúbito supino a la altura que el profesional indique, para llevar a cabo la técnica odontológica de la manera más ergonómicamente posible. Si durante el acto odontológico se precisa variar de posición, se avisará previamente al paciente, tanto si los movimientos son de ascenso o descenso del asiento de sillón o exclusivos del reposacabezas. 2.3 > Movimientos que se realizan durante los procedimientos odontológicos Realizaremos movimientos con poca amplitud en el plano horizontal para aumentar la eficacia del trabajo, disminuir la fatiga física y realizar menor trabajo muscular. Los movimientos se llevan a cabo rotando alrededor del codo y nunca con el brazo extendido. La zona de trabajo se situará ligeramente más alta que la pierna del dentista y la zona de la boca del paciente a una distancia de trabajo que permita una visión cómoda. Movimientos clase VI Algunos autores consideran los movimientos de clase VI como aquellos que realiza el dentista cuando no actúa en el sillón dental. 3 2 4 5 1 El equipo de salud bucodental realiza, en las técnicas o procedimientos, los siguientes movimientos: – Movimientos de clase I. Se movilizan exclusivamente los dedos de la mano. – Movimientos clase II. Movilización de los dedos y la muñeca. – Movimientos de clase III. Movimientos de los dedos, muñeca y codo. – Movimientos de clase IV. Movimiento del brazo desde el hombro. – Movimientos de clase V. Movimientos del brazo y la espalda. Los movimientos de las tres primeras clases son los más recomendados para el equipo de trabajo porque producen menos fatiga y se realizan en un tiempo menor. 2.4 > Codificación numérica de los dedos de la mano El sistema de codificación de los dedos de la mano nos facilita la representación de la técnica de traspaso de movimientos. 2.7. Codificación numérica de los dedos de la mano. A cada dedo de la mano le corresponde un código numérico preestablecido. Asignamos el n.° 1 al pulgar, el 2 al índice, el 3 al medio, el 4 al anular y el 5 al meñique (Figura 2.7). Esta terminología facilita nombrar la manera adecuada de coger el instrumental dental. 29 Unidad 2 - El paciente-cliente 2.5 > Transferencia de instrumental El dentista tiene un lado activo —lado derecho para los diestros— y un lado pasivo —lado izquierdo—, una mano dominante con la que realiza las técnicas y una mano no dominante. El personal auxiliar tiene un lado activo —izquierdo— y uno pasivo —derecho. Parte activa Tallo Los instrumentos dentales tienen una o varias partes activas (es decir, la parte con la que se realiza la función para la que han sido diseñados) y otras que no lo son, como por ejemplo el mango, la parte posterior del instrumento, etc. (Figura 2.8). Existen diversas formas de coger un instrumento: 1 Lapicero. El instrumento se sujeta con la yema de los dedos 1, 2 y 3. Lapicero modificado. El instrumento se sujeta con la yema de los dedos 1 y 2, apoyando el tallo en el dedo 3 o en un punto más bajo del mango. 3 Palmar. El instrumento se sitúa en la palma de la mano para recoger o para entregar. 4 Tijera. El instrumento se retira de la mano del dentista con los dedos 4 y 5, como se muestra en la Figura 2.9. La primera precaución a tener en cuenta es que el instrumental no debe traspasarse a la altura de los ojos del paciente, ni debe ser mostrado al alcance de su vista todo aquel material o instrumental capaz de provocar tensión o temor en él. 2 1 2 3 4 2.9. Formas de coger un instrumento (lapicero, lapicero modificado, palmar y tijera). Mango 2.8. Partes del instrumental. 30 Web En la página web www.webodontologica .com/asis_info_tecnica.asp encontrarás información sobre la transferencia de instrumental. El auxiliar toma el instrumento de la bandeja con su mano izquierda y lo deposita en la mano derecha del operador. El instrumental se coloca en la bandeja, situada en el lado dominante del dentista, en el orden en que van a ser utilizados. 2.6 > Técnica a cuatro manos Esta técnica aumenta la eficacia y disminuye la tensión muscular. El personal auxiliar colabora con el dentista y presta ayuda al paciente. Es una técnica que se realiza en equipo, con movimientos cortos y controlados para conseguir un alto rendimiento y una menor fatiga física y mental. Funciones del personal auxiliar durante la técnica a cuatro manos 1 Preparar y organizar el material e instrumental en bandejas siguiendo el protocolo de la técnica programada. Se colocan en primer lugar aquellos instrumentos que van a utilizarse antes. 2 Proporcionar al paciente acomodación colocando el sillón a la altura de más fácil acceso para el paciente. Colocar elementos que protejan al paciente como baberos, servilletas, etc. (Figura 2.10). 3 Iluminar la cavidad oral orientando el haz de luz para no dañar los ojos del paciente y reorientando el haz de luz a demanda del operador durante toda la técnica. 4 Despejar el campo operatorio para aumentar la visibilidad del área operatoria, con depresores linguales, espejos intraorales, etc. 5 Transferir el instrumental y preparar los materiales demandados por el odontólogo durante la técnica. 6 Observar al paciente y ayudarlo en la incorporación del sillón al finalizar la técnica. 7 Una vez finalizado el procedimiento, recoger el material e instrumental utilizado y proceder a su desinfección, limpieza o esterilización según el protocolo establecido. 8 Preparar el gabinete para recibir al próximo paciente. 2.10. El auxiliar coloca el babero al paciente. 31 Unidad 2 - El paciente-cliente Técnica Transferencia de un solo instrumento Descripción: transferir el instrumento con la técnica a cuatro manos. Protocolo: Material: bandeja de instrumental e instrumentos. 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Tomar con pinza 1, 2, 3 el instrumento de la bandeja por el tercio más alejado de la parte activa. 3. Acercar el instrumento a la zona de transferencia (a 5 cm de la boca del paciente). 4. Depositar el instrumento en la mano dominante del dentista, con la parte activa orientada hacia la boca del paciente. El dentista lo recibe colocando sus dedos en los dos tercios restantes del instrumento. 5. Una vez utilizado el instrumento, el dentista indica la retirada de este de forma verbal, con movimientos cortos, suaves y repetitivos o separando el instrumento de la boca del paciente. 6. Retirar el instrumento de la mano del operador con pinza 1, 2, 3 y depositarlo en la bandeja. Observaciones: - Los movimientos durante la técnica son cortos, suaves y controlados para minimizar el tiempo, disminuir la fatiga física y optimizar la eficacia de la técnica. – Si dos instrumentos (espejo y sonda de exploración) se transfieren a la vez, el operador coloca el primero en su mano no dominante y el segundo es transferido a la dominante. – La retirada se hace individualmente. Existe una técnica de traspaso de instrumental menos frecuente que se denomina traspaso cruzado y consiste en que el intercambio se hace transfiriendo desde la mano derecha del técnico auxiliar a la mano derecha del dentista y viceversa. Otro método de retirada del instrumental de la mano del dentista es en pinza 4, 5. Se rota con el 1 (pulgar) de la misma mano, se coloca en pinza 1, 2, 3 y se recoloca en la bandeja. Este método se utiliza también cuando el instrumento tiene doble parte activa y el dentista solicita la otra parte activa, no utilizada, del mismo instrumento. 2.11. Técnica a cuatro manos. 32 Antes de realizar la técnica de transferencia de instrumental, se debe preparar el instrumental y los materiales, distribuir las bandejas ya clasificadas al alcance del técnico en cuidados auxiliares de enfermería y ordenar los instrumentos en su lugar una vez utilizado, procurando que nunca contacten los contaminados con los no contaminados. Técnica Intercambio de dos instrumentos Descripción: intercambiar los instrumentos con la técnica a cuatro manos. Material: bandeja de instrumental e instrumentos. Protocolo: 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Entregar el primer instrumento como en el caso anterior. 3. El dentista avisa del cambio de instrumento y solicita uno nuevo. 4. Tomar el segundo instrumento de la bandeja de instrumental con pinza 1, 2, 3. 5. Aproximar el instrumento a la mano del dentista y colocarlo paralelamente al instrumento que tiene el dentista. Con pinza 4, 5, retirar el primer instrumento y entregar el segundo con la parte activa orientada. 6. Volver a colocar el primer instrumento en su lugar en la bandeja de instrumental. 7. Retirar el segundo instrumento con pinza 1, 2, 3 cuando lo indique el dentista. Observaciones: Al transferir dos instrumentos, el estéril y el contaminado no deben contactar. Técnica Intercambio de instrumentos rotatorios Descripción: intercambiar los instrumentos con la técnica a cuatro manos. Protocolo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Material: bandeja de instrumental e instrumental rotatorio. Lavarse las manos y ponerse los guantes. La conexión del instrumento a la manguera debe ser correcta. Verificar el buen funcionamiento del instrumento accionándolo en la escupidera. Tomar con la mano izquierda el instrumento rotatorio orientando la parte activa hacia la boca del paciente. Entregarle el instrumento al dentista y retirarlo previa indicación de este. Retirar el instrumento con la mano izquierda y colocarlo en la unidad dental. Observaciones: – El instrumental rotatorio se transfiere sin estar funcionando. Antes de entregar el instrumental rotatorio, hay que asegurarse de haber retirado cualquier instrumento que tenga el dentista en la mano. – Se trata de instrumentos más pesados que los instrumentos de mano, por lo que hay que tomar precauciones para evitar caídas accidentales del instrumental. 33 Unidad 2 - El paciente-cliente Técnica Intercambio de instrumental articulado Descripción: intercambiar los instrumentos con la técnica a cuatro manos. Protocolo: Material: bandeja de instrumental e instrumental articulado. 1. Lavarse las manos. 2. Ponerse los guantes. 3. Los instrumentos articulados se toman de la bandeja de instrumental por la articulación, su parte activa queda orientada hacia el auxiliar de enfermería, y se sujetan con pinza 1, 2, 3 (Figura 2.12). 4. El instrumento se entrega al dentista colocando el mango del instrumento en la palma de este y la parte activa orientada hacia la boca del paciente. 5. Se recoge previa indicación del dentista. Observaciones: - Si se trata de fórceps, se considera instrumental especial en la transferencia, pues son específicos de cada arcada y se entregan de forma que su parte activa se dirija hacia la arcada correspondiente. - El dentista, en este caso, recibe el instrumental con la palma de su mano, la parte activa del instrumental se dirige hacia la arcada correspondiente. Por ejemplo, si se trata de la arcada superior, el odontólogo recibe el instrumental con la palma hacia arriba. - Los botadores se toman de la bandeja con la parte activa hacia la palma de la mano y se entregan dirigidos a la arcada en que van a ser utilizados. 2.12. Intercambio de instrumental articulado. 34 Precauciones que a tener en cuenta a la hora de transferir instrumentos: – Evitar que dos instrumentos contacten entre sí por no respetar la técnica de paralelo. – No transferir instrumentos antes de ser solicitados. – Tomar y retirar los instrumentos con firmeza para evitar caídas. Técnica Intercambio de jeringa de anestesia Descripción: intercambiar la jeringa de anestesia siguiendo las indicaciones de la técnica a cuatro manos. Protocolo: Materiales: – Bandeja de instrumental. – Jeringa de anestesia y carpule (vial con anestésico). 1. Lavarse las manos. 2. Ponerse los guantes. 3. Preparar la jeringa de anestesia: cargarla con el anestésico y la aguja. 4. Colocar la aguja sin quitar el protector, depositarla en una bandeja y ofrecérsela al dentista orientada de forma que los aros de la empuñadura del émbolo estén hacia el dentista y la aguja quede orientada hacia nosotros. 5. La jeringa de anestesia se transfiere tomándola en la palma de la mano para llevarla desde la bandeja porta instrumentos hasta donde va a ser transferida (Figura 2.13). 6. El dentista se quedará con la jeringa por si necesita volver a utilizarla. 7. Una vez utilizada, el dentista encapucha la jeringa antes de entregarla o la deja en la bandeja de la unidad dental para que sea encapuchada y recogida posteriormente. Observaciones: – La jeringa siempre se debe entregar y recoger encapuchada. – No se debe manipular nunca la aguja, ya sea para encapuchar o desencapuchar, puesto que ello puede ocasionar pinchazos. – Una vez utilizada la jeringa, el técnico auxiliar procederá a la eliminación de la jeringa en el contenedor de residuos habilitado para tal efecto. 2.13. Transferencia de jeringa de anestesia. 35 Unidad 2 - El paciente-cliente Técnica Intercambio de pinzas preparadas con material Descripción: traspaso de pinzas preparadas en técnica a cuatro manos. Protocolo: Materiales: bandeja de instrumental, pinzas de disección y bolitas de algodón. 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Tomar la pinza cargada con las yemas de los dedos pulgar, índice y medio (pinza 1, 2, 3), orientando la parte activa hacia la palma de la mano y sujetándola con fuerza para impedir que se caiga el material de la pinza. 3. Por indicación del dentista, acercar la pinza hacia su mano dominante, dirigiendo la parte activa hacia la boca del paciente. Si el dentista tuviera otro instrumento en la mano dominante, retirárselo primero con pinza 4 y 5, y ofrecer el instrumento con la mano, sin retirarla hasta que el dentista lo sujete firmemente. 4. La retirada del instrumento se hace en pinza 1, 2, 3. Observaciones: en el intercambio no contaminar la parte activa. Técnica Transferencia de materiales dentales Descripción: entregar el material previamente preparado. Protocolo: Material: materiales dentales, gasas, espátula e instrumento de bola. 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Manipular y preparar los materiales inmediatamente antes de la entrega al dentista. 3. Acercar con la mano derecha el material dental con los elementos complementarios para manipularlos (la espátula, etc.), según las indicaciones de la casa comercial. 4. Aproximarlo guardando una distancia de seguridad de 5 cm de la boca del paciente. 5. La mano izquierda queda reservada para intercambios de instrumental o intervenir en la limpieza de instrumental durante su uso. Observaciones: el auxiliar manipulará y preparará el material dental siguiendo las indicaciones de la casa comercial y tendrá en cuenta los tiempos de fraguado. 2.7 > Sistemas de aspiración de fluidos Durante los actos de operatoria dental, la boca del paciente se llena de fluidos orales o de agua procedente de los instrumentos rotatorios. Es preciso evacuar estos fluídos mediante los sistemas de aspiración incorporados al sillón dental. Estos elementos se ponen en funcionamiento al separar las mangueras del soporte en el que están ancladas. La técnica de aspiración de fluídos la realiza el personal auxiliar con sistemas de alto y bajo poder de aspiración provistos de cánulas anchas. Para ello, sujeta la cánula de aspiración con la palma de la mano derecha y la rodea con los dedos índice, medio, anular y meñique, mientras el pulgar se dirige hacia la manguera en dirección opuesta a la cánula. La cánula de aspiración Se coloca lo más próxima posible a la pieza dental en la que actúa el operador. 36 Si se trata de un eyector de saliva —elemento de bajo poder de aspiración—, el auxiliar deberá manejarlo sujetándolo con pinza 1, 2, 3 y los dedos en forma de lapicero (Figura 2.14). Las cánulas de aspiración se activan al retirarlas del soporte. 2.8 > Técnica operatoria a seis manos Para realizar esta técnica el equipo bucodental debe componerse de tres profesionales, generalmente un dentista y dos auxiliares. Las funciones del personal auxiliar son, como en la técnica a cuatro manos 2.14. Forma de sujetar la aspiración. 1 Preparar el material e instrumental para la técnica operatoria. 2 Recibir al paciente y acomodarlo en el sillón dental. 3 Transferir el instrumental y material demandado por el operador durante la realización de la técnica. 4 Recoger el instrumental, el material y el gabinete al finalizar la técnica. Actividades propuestas 2·· Elabora un esquema de los principios de ergonomía en un consultorio dental que diseñes. 3·· Identifica las áreas de trabajo del equipo de salud dental y represéntalas en un esquema que simule la esfera de un reloj. 4·· Consulta esta página web www.sdpt.net/par/cuatromanos.htm y relaciona las figuras de postura equilibrada del operador y el auxiliar. 5·· Simulad, entre tres alumnos, las posturas ergonómicas del paciente, el auxiliar de enfermería y el dentista en el sillón dental. 6·· En grupos de tres alumnos representar cada uno el papel del paciente, el dentista y el auxiliar de enfermería. Señalizar en el gabinete dental el área correspondiente a cada profesional. 7·· Visita la página web www.ancar-dental.com y en el apartado de equipos dentales, observa si coinciden con los que tenemos en el aula, en cuanto a características ergonómicas de seguridad, materiales, funcionalidad, etc. Indica las diferencias. 8·· Realiza los movimientos de clase I, II, III, IV y V con un instrumento dental (por ejemplo, un espejo dental). 9·· Realiza la práctica de los distintos tipos de sujeción de los instrumentos dentales. 10·· En grupos de tres alumnos, realizad el intercambio de instrumental dental siguiendo los protocolos de las técnicas vistas anteriormente. 11·· Identifica en el sillón dental los dos sistemas de aspiración de fluidos y realiza la simulación de aspiración de alta y baja velocidad. 12·· Busca información sobre dichas técnicas y en qué casos se utilizan. 37 Unidad 2 - El paciente-cliente 3 >> Enfermedades profesionales En la práctica odontológica, pueden aparecer una serie de enfermedades denominadas profesionales que se derivan tanto de las posturas de trabajo como del uso de distintos materiales y productos. Al trabajar en la cavidad oral, se produce contacto con la saliva y la sangre y como consecuencia un riesgo de contraer infecciones. Legalmente, se consideran enfermedades profesionales solo si el trabajador no es autónomo, aunque actualmente la Ley se está modificando y empieza a reconocer la enfermedad profesional en los autónomos. Legislación La Ley General de la Seguridad Social, aprobada por el RDL 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 116, establece las enfermedades profesionales. Las enfermedades profesionales que pueden padecer los componentes del equipo sanitario del gabinete dental son las siguientes: – Enfermedades infecto-contagiosas. Las más habituales son las respiratorias como la tuberculosis pulmonar. También se pueden contraer infecciones víricas como SIDA, hepatitis B y C, herpes y otras menos graves como conjuntivitis o procesos respiratorios, que les son contagiadas por los pacientes por no guardar las debidas medidas de seguridad. – Enfermedades cardiovasculares. Varices, edemas, etc., si se realiza el trabajo de pie durante mucho tiempo, el gasto de energía se incrementa hasta un 35 % si se compara con el mismo trabajo realizado en posición sentado. • Las heridas son lesiones frecuentes producidas por agentes físicos en el gabinete dental. El diseño de los instrumentos terminados en punta como: agujas, limas endodóncicas, fresas, etc., con los bordes afilados y los elementos de rotación como las turbinas, producen cortes y heridas. • Las radiaciones ionizantes emitidas por los aparatos de radiodiagnóstico del gabinete dental, que no se ajusten a las normas establecidas o el mal funcionamiento los mismos, constituyen un riesgo más para el equipo de salud bucodental. – Enfermedades auditivas. Sorderas provocadas por el ruido de los aparatos e instrumental. – Hipersensibilidad al material odontológico. Dermatitis de contacto, sobre todo en manos y dedos, alergias al látex o los desinfectantes. – Toxicidad al mercurio. La más habitual, por inhalación del mismo o por vía cutánea. El mercurio se acumula en el organismo dando lugar a alteraciones agudas o crónicas. – Artrosis. Sobre todo de tobillos, rodillas, caderas y columna vertebral, contracturas musculares, lesiones cervicales, etc. – Otras alteraciones. Traumas oculares por la instrumentación o luz intensa, fatiga visual. Actividades propuestas 13·· Realiza un trabajo acerca de los síntomas producidos por las enfermedades profesionales que pueden producirse en la clínica dental. 38 Ideas clave PACIENTE-CLIENTE Ficha del paciente F. Clínica F. Dental Ergonomía Enfermedades profesionales Áreas de trabajo Postura equilibrada Movimientos Transferencia de instrumental Transferencia de 1 instrumento Intercambio de 2 instrumentos Transferencia instrumental rotatorio Transferencia instrumental articulado Traspaso de jeringa Traspaso de pinzas Traspaso de aspiración de fluidos Unidad 2 - El paciente-cliente Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Visita la siguiente página web y realiza un trabajo sobre la evolución histórica de la ergonomía: www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=55 2·· Busca, en la siguiente página web www.infopaciente.com, el enlace a los colegios de odontólogos y estomatólogos oficiales de tu ciudad. ¿Cuántos colegios profesionales de odontólogos y estomatólogos hay en tu ciudad? ¿Pueden colegiarse otros profesionales? ¿Por qué? 3·· Elabora un cuadro que represente los distintos tipos de movimientos para realizar las siguientes técnicas: a) Traspasar instrumental articulado. b) Coger un instrumental con pinza 1, 2, 3 en forma de lapicero. c) Coger un instrumental en forma de lapicero modificado. 4·· Busca información sobre estadísticas de pacientes infectados con el virus VIH que acuden a consulta dental. 5·· ¿Qué otras enfermedades infecciosas son frecuentes en medio sanitarios y en el gabinete dental? Cita las tres más frecuentes y los microorganismos que las producen. .: APLICACIÓN :. 1·· En grupos de cuatro alumnos, diseñad un consultorio dental en el que todos los elementos cumplan los requisitos ergonómicos. 2·· Simula las posiciones del odontólogo, el auxiliar y el paciente en la clínica dental. 3·· Ensaya la colocación del taburete dental. 4·· Realizad por parejas las posturas ergonómicas para desarrollar las técnicas odontológicas, ejerciendo uno de dentista y otro de auxiliar, y después intercambiad los papeles. 5·· Representa en un esquema las zonas de trabajo o áreas de trabajo del odontólogo y el auxiliar. 6·· Haz un esquema o dibujo que represente la codificación numérica de los dedos de la mano. 7·· Realiza los movimientos para la técnica de cuatro manos. 8·· En grupos de dos alumnos, realizad las siguientes técnicas operatorias a cuatro manos: a) Transferencia de un instrumento. b) Transferencia de dos instrumentos. c) Transferencia de instrumento rotatorio. d) Transferencia de instrumental articulado. e) Transferencia de jeringa de anestesia. f) Traspaso de material dental. g) Transferencia de pinzas con bolitas de algodón. 9·· En grupos de tres alumnos, simulad la planificación de las áreas de trabajo y organizad el material e instrumental para una técnica de traspaso de instrumental. Cada uno representará un miembro del equipo. ¿Sería la misma distribución y planificación si el dentista fuera zurdo? ¿Qué posición ocuparían cada uno de ellos? En este caso, ¿coincide la zona de transferencia del instrumental con el caso anterior? 39 40 Caso final Transferencia de instrumental ·· Paciente varón, de 70 años, orientado, que viene a la clínica dental para realizarse una limpieza dental. Elabora un guión con las principales actuaciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) siguiendo la técnica a cuatro manos. Solución ·· En primer lugar, se recibe y se confirma la cita con el paciente mediante su ficha clínica. Una vez desinfectado y acondicionado el gabinete dental, se le acompaña al mismo y se acomoda al paciente en el sillón dental. Comprueba que el instrumental y el material está preparado, coloca el vaso de agua, el babero, etc. El TCAE colabora con el dentista en el traspaso del instrumental necesario siguiendo la técnica a cuatro manos: 1. El TCAE toma con pinza 1, 2, 3 el instrumento pedido de la bandeja por el tercio más alejado de la parte activa. 2. Deposita el instrumento en la mano dominante del dentista, orientando la parte activa hacia la boca del paciente y dejando libres los dos tercios del instrumento para que lo coja el dentista, teniendo en cuenta que no se realice la transferencia del instrumental sobre la cara del paciente, para evitar posibles caídas del instrumental sobre este. 3. Toma el segundo instrumento de la bandeja con pinza 1, 2, 3 y aproximado en paralelo al instrumento del dentista, retira el primer instrumento con pinza 4, 5 y entrega el segundo instrumento con la parte activa orientada a la boca del paciente. 4. El segundo instrumento se retira con pinza 1, 2, 3 procurando que no contacten entre sí los instrumentos transferidos. 5. Durante la técnica, el TCAE aspira los fluidos orales y el agua, sujetando la cánula de aspiración con la palma de la mano derecha y rodeándola con los dedos índice, medio, anular y meñique mientras dirige el pulgar hacia la manguera en dirección opuesta a la cánula. 6. Cuando lo solicite el dentista, el TCAE tomará el instrumento de ultrasonido y comprobará su funcionamiento en la escupidera. Con su mano izquierda lo entrega orientando la parte activa hacia la boca del paciente. 7. Retira el instrumento con la mano izquierda y lo coloca en la unidad dental para su posterior desinfección, limpieza y/o esterilización. 8. Una vez finalizada la técnica, el TCAE: - Ayuda a levantarse al paciente del sillón dental. Concreta una cita con él, si procede. Despide al paciente. Recoge el instrumental y el material utilizado en la técnica. Realiza la desinfección y limpieza del material. Embolsa el instrumental y procede a su esterilización por los métodos adecuados. Retira los residuos y los deposita en los contenedores. Acondiciona el gabinete dental para el próximo paciente. Unidad 2 - El paciente-cliente REVISTA SANITARIA LA CIFRA DE REVISIONES DENTALES EN ESPAÑA ES LA MÁS BAJA DE EUROPA España y Rumanía comparten el farolillo rojo en porcentaje de visitas al dentista para someterse a una revisión bucodental, según datos de un Eurobarómetro especial sobre la salud de los europeos publicado por la Comisión Europea. Así, el año pasado solo un 36 % de españoles y rumanos decidió hacerse un chequeo de estas características, cifra que se sitúa lejos de la media europea, que gira en torno al 62 %. Países Bajos y Eslovaquia destacan en este estudio al ser países donde el 82 % de la población acudió al dentista en 2006. El 71 % de los que se someten a un test bucodental anual tienen un alto nivel de formación académica. Entre los que tienen una formación más baja solo el 47 % se sometieron a un examen bucodental. Aparte de los ciudadanos con un mayor nivel educativo, las mujeres son el perfil de personas que más frecuentan la consulta de los dentistas: un 64 % frente al 59 % de hombres. El sondeo pone de manifiesto que en Suecia existe un programa gubernamental de revisión que cubre al 34 % de los habitantes. Todos estos datos se conocen en pleno debate sobre el P lan de Salud Bucodental que el Gobierno español quiere implan- tar de manera gratuita para menores de entre 7 y 15 años de edad. A este respecto, la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) no discute los beneficios que para muchas familias supondrá este proyecto, pero sostiene que debería ser más ambicioso y extenderse progresivamente a todos los ciudadanos. Fuente: www.dentalcolombia.com/noticias Actividades 1·· Busca en la Consejería de Sanidad de tu Comunidad Autónoma información acerca de los datos de visitas odontológicas por edades, sexo, etc. Haz un trabajo con los datos obtenidos. u n i d a d 3 SUMARIO Anatomía de los maxilares y de la boca OBJETIVOS ■ Esqueleto óseo ·· Conocer la disposición anatómica de la boca. ■ Esqueleto blando ·· Valorar el papel de los tejidos blandos. ■ Estructura dentaria ·· Identificar piezas dentarias. ■ Sistemas de numeración ·· Identificar la secuencia de erupción más habitual. ■ Odontogramas ·· Saber rellenar e interpretar los odontogramas. 43 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca 1 >> Introducción El estudio de la anatomía de la boca no debe entenderse como el estudio aislado de los elementos que la conforman, sino como el de una unidad anatómica y funcional de huesos, tejido blando y resto de elementos. La boca es, pues, una encrucijada anatómica donde convergen importantes funciones de comunicación con el exterior: respiración, fonación, sentido del gusto y, sobre todo, masticación. El campo de fundamental interés dental es el aparato masticatorio. Este aparato está constituido por la dentición, los maxilares —donde se implantan los dientes— y todas las estructuras que contribuyen a la dinámica masticatoria —articulación temporomandibular, músculos de apertura y cierre, lengua, labios y mejillas—, elementos que forman una unidad vital orgánico-funcional denominada aparato estomatognático. El aparato estomatognático está diseñado para resistir altas y frecuentes tensiones mecánicas. Su forma está vinculada a su función y resulta influido por los estímulos provenientes de la masticación, respiración y fonación. Además, la supervivencia y permanencia del aparato depende de la integridad de cada una de sus partes. Vocabulario Aparato estomatognático: es el conjunto de los elementos que forman parte de la boca, cuyas funciones son la masticación y deglución, la fonación, la respiración y el sentido del gusto. Anatómicamente, la boca es el segmento inicial del tubo digestivo. En esta radica el sentido del gusto y, además, tiene un papel importante en los procesos de fonación y articulación de los sonidos. Está formada por un esqueleto óseo recubierto por un tejido blando que conforma la cavidad bucal. La cavidad bucal está situada en la cara, por debajo de las fosas nasales, y está dividida por los arcos que forman los dientes o arcos dentarios en dos porciones: – Una anterior, llamada vestíbulo bucal. – Otra posterior que es la boca propiamente dicha. El tejido blando que conforma la boca permite que se puedan diferenciar unas paredes que la determinan. Estas paredes bucales son las siguientes (Figura 3.1): – Pared anterior. Formada por los labios. – Pared posterior. Formada por el velo del paladar y por el istmo de las fauces. – Pared superior. Formada por la bóveda palatina. – Pared inferior. Que corresponde a la lengua y piso de la boca. – Paredes laterales. Constituidas por las mejillas. Pared superior Paredes latrales Pared posterior Pared anterior Pared inferior 3.1. Diagrama de las paredes bucales. 44 Frontal Parietal Temporal Occipital Malar Maxilar Mandíbula 3.2. Relación de los huesos de la cara con maxilar y mandíbula. 2 >> Esqueleto óseo Para el estudio del esqueleto óseo de la cavidad bucal, siempre se ha considerado la existencia de dos huesos: un hueso doble formado por los maxilares superiores y la mandíbula, que es un hueso impar situado en la parte inferior de la cara (Figura 3.2). Sin embargo, estos huesos no se encuentran aislados, sino que se relacionan con el resto de huesos de la cara y forman con ellos una unidad funcional. Así, los dos huesos maxilares forman parte del cráneo y se relacionan con el resto de huesos de la cara: malares, unguis, cornetes inferiores, huesos propios de la nariz, huesos palatinos y vómer, la mandíbula se relaciona con el resto del cráneo a través del hueso temporal, con el que forma la articulación que permite el movimiento de la boca. 2.1 > Maxilar superior Forma parte de la porción superior de la boca y conforma, junto al hueso palatino, la arcada superior. Se trata de un hueso doble o par de forma cuadrangular, aunque algo aplanada de fuera adentro. Vocabulario En este hueso, destacan una serie de accidentes anatómicos como son: Hueso doble o par: es aquel que está formado por dos mitades iguales unidas entre sí. Espina nasal anterior – Un saliente horizontal llamado apófisis palatina que forma parte del piso de las fosas nasales por su zona superior y de la bóveda palatina por su cara inferior. Esta apófisis se articula con la del lado opuesto y termina en una elevación llamada espina nasal anterior (Figura 3.3). – Distintas depresiones para la inserción de músculos de la cara. – Hueso alveolar. Es la parte del hueso maxilar en la que se encuentran localizados los dientes. Por ello, presenta unas cavidades o alvéolos donde se anclan los dientes. Estas cavidades están separadas por uno Senos o varios tabiques de hueso, denomimaxilares nados tabiques interradiculares, cuyo número depende del de raíces que tenga la pieza dentaria. Hueso palatino Palatino Seno maxilar Apófisis palatina 3.3. Descripción anatómica hueso maxilar. Es un hueso doble, es decir, hay uno derecho y otro izquierdo que se unen entre sí para formar, junto con el maxilar, el esqueleto óseo del paladar, también llamado bóveda palatina. Se articulan con los huesos maxilares por delante y entre sí en la línea media. 45 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca 2.2 > Mandíbula Es un hueso único, móvil gracias a la articulación que establece con el cráneo y que se denomina articulación témporo-mandibular (ATM). Se distinguen en él una zona central o cuerpo, dos laterales o ramas horizontales y dos ascendentes o ramas ascendentes. En el cuerpo destaca una zona situada en la parte más anterior, resultado de la soldadura de las dos mitades de este hueso, llamada sínfisis mentoniana. En su parte más inferior, hay una elevación que se denomina eminencia mentoniana. También existen zonas donde se insertan músculos masticatorios. En las ramas horizontales es llamativa la presencia de un orificio llamado mentoniano por el que sale el nervio del mismo nombre. En el cuerpo y en las ramas horizontales se encuentra el hueso alveolar y los alvéolos dentarios. Las ramas ascendentes presentan zonas de inserción muscular para músculos masticatorios como el masetero y en sus bordes tres elementos diferenciados que son (Figura 3.4): – Cóndilo de la mandíbula. Es una zona alargada situada en el lugar donde la mandíbula se une al cráneo y que permite el movimiento de esta por medio de la articulación témporo-mandibular. Hay que destacar que las superficies articulares de esta articulación no son coincidentes (articulación incongruente) y necesita a otros elementos (menisco articular) para su correcta función. Escotadura sigmoidea – Escotadura sigmoidea. AnatómiCóndilo camente, una escotadura es una Apófisis coronoides zona hundida situada entre dos elevaciones. Separa el cóndilo de la apófisis coronoides. Es un lugar para el paso de vasos sanguíneos y nervios. – Apófisis coronoides. Es el lugar donde se insertan fibras de un Rama horizontal músculo masticatorio importan3.4. Descripción anatómica de la mandíbula. te como es el músculo temporal. Vocabulario Articulación incongruente: es aquella en la que las dos superficies articulares o cóndilos que la forman no coinciden exactamente en cuanto a su forma. Orificio mentoniano Rama ascendente Sínfisis mentoniana Eminencia mentoniana Actividades propuestas 1·· En un cráneo de plástico, identifica los huesos que forman parte del techo de la boca y dibújalos en tu cuaderno de prácticas. 2·· Haz un dibujo, en tu cuaderno de prácticas, de la mandíbula y sus principales datos anatómicos. 46 3 >> Articulación témporo-mandibular Se trata de una articulación móvil que está formada por dos superficies articulares como son la cavidad glenoidea del temporal y el cóndilo de la mandíbula. La superficie articular del temporal no se adapta directamente al cóndilo mandibular, sino por intermedio de un menisco. Un menisco es una estructura menos dura que el hueso que, al colocarse entre los cóndilos, permite que esta articulación pueda funcionar correctamente. El menisco es más grueso en la periferia que en el centro, lo que explica su forma elíptica. La cápsula articular y los ligamentos laterales La cápsula y los ligamentos son estructuras formadas por tejido conjuntivo El cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del temporal están unidos entre sí por una cápsula articular y dos ligamentos laterales. La articulación témporo-mandibular (ATM) funciona simultáneamente y realiza, gracias a la acción muscular, los movimientos de apertura y de cierre de la boca (Figura 3.5). que unen entre sí a los componentes de una articulación. Menisco articular Menisco articular Mandíbula cerrada Mandíbula abierta 3.5. Descripción anatómica de la articulación témporo-mandibular. Actividades propuestas 3·· Con un cráneo de plástico, comprueba la incongruencia de las superficies articulares. Haz un dibujo representativo en tu cuaderno de prácticas. 4·· En un cráneo de plástico, realiza el movimiento de apertura de la mandíbula y anota, mediante un dibujo, las posiciones en las que se queda el cóndilo de la mandíbula al empezar y al terminar dicho movimiento. 47 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca 4 >> Esqueleto blando de la cavidad bucal El tejido blando que recubre al esqueleto óseo y que forma la boca presenta en su interior los conductos de secreción de las glándulas salivares mayores y de las glándulas salivares menores. Además, como veíamos anteriormente, permite dividir la boca en seis paredes, que son: la anterior, constituida por los labios; la posterior, formada por el velo del paladar y por el istmo de las fauces; la superior, integrada por la bóveda palatina; la inferior, que corresponde a la lengua y el piso de la boca; y, finalmente, las dos paredes laterales, constituidas por las mejillas. Vocabulario Glándulas salivales: se pueden dividir también según el tipo de saliva que producen en dos tipos: serosas, que son las que segregan saliva muy líquida, y mucosas, que son las que segregan saliva más consistente. 4.1 > Glándulas salivares Son las encargadas de producir la saliva, que es un líquido con múltiples funciones, como la de digestión y la de defensa de las infecciones. Las glándulas salivares se clasifican, de acuerdo a su tamaño, en: – Glándulas salivares mayores. Son las más grandes e importantes. Son todas pares y se distinguen tres tipos (Figura 3.6): • Glándulas parótidas. Situadas a los lados de la rama ascendente de la mandíbula. Su conducto principal (Stenon) drena en la pared de las mejillas a nivel de los molares superiores (entre 1.er y 2.o molar). La saliva que producen es básicamente líquida, es decir saliva serosa. • Submaxilar o submandibulares. Se encuentran situadas en la superficie interna mandibular a cada lado. Su conducto principal (Wharton) se abre en la mucosa del piso de la boca. Producen saliva mixta, es decir una mezcla de serosa y mucosa. • Sublinguales. Situadas en el espesor del piso de la boca, a diferencia de las parótidas y submandibulares, no tienen un conducto excretor único sino muchos y su secreción la vierten al mismo lugar que la glándula submandibular o directamente al suelo de la boca. Su secreción Glándula parótida es básicamente mucosa. – Glándulas salivares menores. Están distribuidas por toda la boca, aunque hay zonas en las que se encuentran en mayor cantidad, como es en el labio, el pala3.6. Descripción de las glándulas salivares. dar, la lengua y las mejillas. Glándula parótida accesoria Glándula sublingual Glándula submandibular 48 4.2 > Límites de la cavidad bucal ¿Sabías que? La capa más externa de la piel de los labios contiene eleidina sustancia que les da transparencia, debajo de esta capa se encuentran los vasos sanguíneos, que es lo que hace que los labios sean de color rojo. La úvula o campanilla Sirve para separar la cavidad bucal de la nasal e interviene en la correcta pronunciación de las palabras. Como ya veíamos, en la cavidad bucal podemos diferenciar unas paredes que la delimitan (Figura 3.7): – Pared anterior o labios. Los labios son dos repliegues músculo membranosos, uno superior y otro inferior, adaptados a la convexidad de los arcos dentarios. Son diferentes según la raza de la persona, verticales y delgados en la raza blanca y gruesos e invertidos en la raza negra. Su parte más llamativa es su borde libre, que presenta una coloración roja o rosada y es más grueso que el resto del labio y más o menos redondeado de adelante a atrás. En los labios se insertan gran cantidad de músculos faciales responsables de la mímica: buccinador, risorio, etc. – Pared superior. Está formado por la bóveda palatina, que a su vez está formada por dos estructuras: el paladar duro y el paladar blando, que se sitúa por detrás del duro. • Paladar duro. Formado por la bóveda palatina, es cóncavo y está limitado por los arcos dentarios del maxilar superior. Se halla recubierto de una mucosa fibrosa y resistente. • Paladar blando. A diferencia del anterior, no tiene soporte óseo y está formado por el velo del paladar. El paladar blando o velo del paladar es continuación de la bóveda palatina y su dirección es primero horizontal y después oblicua hacia abajo y atrás. – Pared posterior. Formada por el velo del paladar y el istmo de las fauces. El velo del paladar forma parte del paladar blando. Se trata de una estructura fibro-musculosa recubierta de una mucosa. Se coloca continuando al paladar duro y determina, con la faringe, un orificio llamado istmo de las fauces por donde entra el alimento al organismo. En su parte central, es visible la úvula o campanilla y a los lados las amígdalas palatinas. Labio superior Paladar duro Vestíbulo superior Istmo de las fauces Úvula o campanilla Paladar blando Labio inferior 3.7. Límites de la cavidad bucal. 49 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca – Pared inferior. Está formada por la lengua y el suelo de la boca. La lengua es un órgano fibro-musculoso que interviene en múltiples funciones como son la masticación, el sentido del gusto, la fonación y la deglución. En su cara inferior destaca la presencia de un frenillo y de unas venas muy marcadas llamadas raninas. En el suelo de la boca se encuentra el lugar donde vierten su secrección las glándulas submaxilares y sublinguales. Sus caras laterales están en contacto directo con los alvéolos dentarios y es un lugar donde frecuentemente suelen aparecer algunos tipos de cáncer. En su cara superior, se encuentran las papilas gustativas, encargadas de recoger el sabor de los alimentos y que, según su morfología, se dividen en (Figura 3.8): • Caliciformes. Llamadas así por su forma de cáliz. Se sitúan en la parte posterior de la lengua formando una letra V, llamada uve lingual. Su número oscila entre 6 y 12. • Filiformes. Tienen forma de hilo. Son las más numerosas y se sitúan sobre todo en el dorso de la lengua. • Fungiformes. Su forma es similar a la de un hongo. Aparecen en los bordes y en la punta de la lengua. ¿Sabías que? La lengua es un órgano con gran movilidad debido a que está formada por diecisiete músculos diferentes. Papilas caliciformes Papilas filiformes Papilas fungiformes 3.8. Papilas gustativas. – Paredes laterales. Formadas por las mejillas. Son paredes fibromusculosas, lisas, ricas en glándulas salivares menores, en las que no destaca ningún accidente anatómico salvo la desembocadura del conducto de Stenon. Actividades propuestas 5·· En el sillón dental del aula-taller, realízale una exploración visual de la cavidad bucal a tu compañero y anota los resultados en tu cuaderno de prácticas. 50 5 >> Estructura dentaria Vocabulario Periodonto: son aquellas estructuras dentarias encargadas de la sujeción del diente al alvéolo. Esmalte Dentina Pulpa Los dientes forman una parte muy importante del aparato estomatognático y ejercen todas las funciones de este, es decir no solo se encargan de la masticación, sino también de la fonación y de la deglución. Se encuentran situados en los alvéolos de los huesos maxilar y mandibular y están unidos a ellos por una estructura fibrosa llamada ligamento periodontal o periodonto de inserción. Por encima del hueso, está la encía, que también los sujeta firmemente y que recibe el nombre de periodonto de protección. Los dientes erupcionados mantienen su posición contactando entre ellos. A este punto de unión se le llama punto de contacto. 5.1 > Histología dentaria Cemento radicular Ligamento periodental Desde el punto de vista histológico, el diente se halla integrado por cuatro tejidos, tres de los cuales son duros y reciben los nombres de esmalte, dentina y cemento, en orden descendiente de dureza. Los tres son más duros que el tejido óseo. Hueso alveolar 3.9. Esquema anatómico de las capas de los dientes. Raíz Pulpa Corona Esmalte Superficie lingual Agujero apical Conducto radicular Dentina Cemento 3.10. Diagrama de las capas dentarias. El único tejido blando es la pulpa dentaria, caracterizada por poseer una rica vascularización e inervación, lo que le otorga a la pieza dentaria una gran sensibilidad (Figura 3.9). Dos de los tejidos duros son externos: el esmalte, que se sitúa en la parte superior del diente o corona, y el cemento, situado en la inferior o raíz. Por dentro de ambos, se sitúa la dentina, que participa en la formación de las dos porciones y delimita una cavidad ocupada por la pulpa dentaria. La porción visible de la corona o corona clínica interviene directamente en el trabajo masticatorio, ya que dispone de un tejido suficientemente duro (esmalte) apto para soportar presiones, debido a que cuenta con el apoyo brindado por la dentina, que posee elasticidad para prevenir fracturas. En la porción radicular, el cemento asegura la posición del diente. En el interior delimita con la cavidad pulpar que permite la nutrición del diente. Vamos a ver en detalle los tejidos del diente (Figura 3.10): – Esmalte. Es el tejido más externo de la corona dentaria. De gran traslucidez, permite percibir el color de la dentina, por lo cual aparece como blanco amarillento. Su superficie es lisa y brillante. Su dureza es la mayor del organismo. – Dentina. Es el tejido más voluminoso del diente, cuyo espesor es bastante uniforme, pero no es constante como el esmalte, sino que aumenta con la edad y dentro de un mismo diente. Es más elástico que el esmalte debido a su diferente composición química, ya que tiene más cantidad de agua y de materia orgánica que el esmalte. La calcificación de la dentina es más intensa en los caninos y los primeros molares. Se considera que forma con la pulpa dentaria un compartimiento fisiológico denominado complejo dentino-pulpar, ya que, aunque son dos tejidos diferenciados, se comportan como si fuera uno. – Cemento. Se halla en la porción radicular, cubriendo la dentina. Es un tejido duro del diente, pero menos que el esmalte. 51 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca – Pulpa. Es el único lugar del diente donde aparecen células. La célula formadora es el odontoblasto, que emite prolongaciones que se introducen en la dentina en los canales dentinarios, por lo que, como veíamos antes, a la pulpa y a la dentina se las considera que forman un complejo común llamado complejo dentino-pulpar. La función del odontoblasto es la de formar dentina. Por ello, esta capa aumenta de grosor con la edad. – Ligamento periodontal. No forma parte propiamente del diente, pero es el que lo mantiene unido al hueso alveolar. Está formado por una serie de fibras de tejido conjuntivo que lo anclan sujetándose al cemento radicular y al mismo tiempo le permiten cierta capacidad de desplazamiento dentro del alvéolo. 5.2 > Caras del diente En la morfología de un diente, se le compara con un prisma, que puede descomponerse en dos: uno de menor altura, correspondiente a la porción coronaria (corona), y otro a la porción radicular (raíz) (Figura 3.11). Debido a la posición de los dientes, la cavidad bucal se encuentra dividida en dos: un espacio anterior externo, denominado vestíbulo, y otro posterior e interno que es la cavidad bucal propiamente dicha. Las caras del prisma coronario que se orientan a estas dos cavidades se denominan caras libres, ya que no se vinculan directamente con ningún elemento anatómico. Entre estas caras libres, las que se orientan hacia el vestíbulo son las vestibulares. Sus opuestas, las que miran hacia la cavidad bucal, se denominan palatinas en el maxilar y linguales en la mandíbula. Las restantes caras del prisma (laterales) se relacionan con las correspondientes de los dientes vecinos y reciben en conjunto la denominación de proximales. Las que se encuentran más cerca de la línea media se llaman mesiales y sus opuestas distales. Cara vestibular Tercio apical Límite amelo cementario (LAC) Finalmente, las últimas dos caras correspondientes en la corona se llaman borde incisal en los incisivos y caninos, y cara oclusal de premolares y molares. En la porción radicular, la base corresponde a los ápices de las raíces del diente. Mesial 5.3 > Elementos arquitectónicos de los dientes Son formaciones originadas por los tejidos dentarios, los cuales en conjunto permiten diferenciar las piezas dentarias. Cara proximal Distal palatino Cara vestibular Vestibular Cara proximal Corona Entre estos elementos, tenemos: – Cúspides. Estructuras con forma de pirámide cuadrangular, con su base soldada al cuerpo del diente. Sus caras laterales se denominan facetas: dos de ellas se orientan hacia las caras libres (facetas lisas) y dos hacia la cara oclusal (facetas armadas). Tercio medio Raíz 3.11. Caras del diente. Distal lingual Vestibular 52 El tubérculo supernumerario más constante Es el de Carabelli, que está situado en la cara mesiopalatina del primer molar superior permanente. – Fosas. Excavaciones irregulares más profundas que los surcos. Pueden ser: Tubérculo • Fosas principales. Se forman por la reunión o intersección de dos surcos principales. • Fosas secundarias. Se forman por la intersección de un surco principal con uno o dos surcos secundarios. Son menos amplias y profundas. 3.12. Cúspides y tubérculos. – Depresiones. Cavidades amplias y poco profundas que pueden o no estar delimitadas. Por ejemplo, depresión de la cara palatina de los incisivos superiores. Vocabulario Surcos: son lugares donde quedan retenidos restos de alimento y en los que es más fácil que aparezcan caries. Su higiene debe ser exhaustiva. Reborde Marginal Surcos Oclusales Mesial Distal – Surcos. Corresponden a interrupciones en la superficie dentaria, excavadas en el esmalte. Se producen como consecuencia de la mineralización independiente de cada cúspide. Pueden ser (Figura 3.13): • Surcos principales. Parten de una fosa principal a otras o bien se continúan en las caras libres. Delimitan cúspides. • Surcos secundarios. Parten de las fosas secundarias para delimitar rebordes marginales. Cúspide Vestibular – Tubérculos supernumerarios. Son prominencias o pequeñas cúspides ubicadas en la corona dentaria, agregados a las estructuras anatómicas normales. Poseen tamaño variable, pero normalmente no exceden del tercio de la corona dentaria (Figura 3.12). Lingual 3.13. Surcos oclusales y rebordes marginales del primer molar inferior. La diferencia entre una cresta y una arista Es que la cresta es roma, es decir no tiene borde cortante. – Rebordes marginales. Eminencias alargadas de sección triangular que aparecen en las caras oclusales o en las palatinas o linguales de los dientes con borde incisal. – Aristas. Se encuentran delimitando las distintas facetas de una cúspide. Las más notables son las que separan las facetas lisas de las armadas y reciben el nombre de aristas longitudinales. – Crestas. Relieve definido y voluminoso, semejante a las aristas, pero de mayor tamaño. Se presentan como prominencia del esmalte alargado y notable. Por ejemplo, apófisis oblicua o adamantina del primer molar superior. – Canal radicular. Depresión sumamente extensa localizada en las caras proximales de la raíz. – Espacio interradicular. Espacio irregular localizado en el alvéolo dentario y determinado por la fusión de las raíces de una misma pieza dentaria. – Foramen apical. Orificio ubicado en el tercio apical. Cuando hay un solo orificio, se le denomina foramen y, si existen varios, se denomina foramen al de mayor calibre y al resto foraminas. Por el foramen entran al diente terminaciones nerviosas y una arteria, mientras que generalmente salen dos venas. – Cuello anatómico. Línea de separación entre el esmalte y el cemento o línea amelo-cementaria (LAC). Esta línea delimita la corona anatómica, que es la que viene determinada por el cuello dentario, de la corona clínica, que es aquella que es visible en boca. 53 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca 5.4 > Grupos dentarios Las piezas dentarias se organizan en grupos que tienen características anatómicas y fisiológicas marcadas. Tradicionalmente, a cada uno de estos grupos se les ha otorgado diferentes propiedades masticatorias. Así, se ha dicho que los incisivos cortan, que los caninos desgarran y que los premolares y molares trituran. Sin embargo, la realidad es que todos los dientes, si es necesario, son capaces de realizar todas las funciones masticatorias. Dentición mixta Es cuando en boca hay dientes permanentes y dientes temporales a la vez. Se divide en dos fases: en la primera, han erupcionado los cuatro incisivos; la segunda abarca el resto de la erupción. 5.5 > Tipos de dentición El ser humano presenta dos denticiones que aparecen a lo largo de la vida y que son la dentición temporal y la dentición permanente. Por ello, se dice que el ser humano es difiodonto. – La dentición temporal. Se empieza a formar a las 6 o 7 semanas de vida intrauterina y normalmente empieza a hacer erupMaxilar ción en la boca del niño alrededor de los 6 meses de Incisivos Canino edad. Generalmente, a los 3 años los 20 dientes temporales han hecho su erupción: 10 dientes en la arcada superior (2 incisivos centrales, 2 incisivos lateraMolares les, 2 caninos y 4 molares de leche) y 10 en la inferior. Cada diente erupciona a una determinada edad, aunque variaciones de 6 meses a 1 año pueden consideMandíbula rarse normales. La adecuada secuencia de erupción y la correcta posición de estos dientes en las arcadas Molares tendrá una importancia decisiva en el desarrollo de la cara del niño. Generalmente, en la dentición temporal pueden observarse espacios entre los dientes, Canino llamados espacios de deriva, que permitirán posteIncisivo lateral riormente el alojamiento correcto de la dentición definitiva, que es de mayor tamaño (Figura 3.14). 3.14. Esquema de los grupos dentarios temporales. – La dentición permanente. Generalmente comienza a aparecer a los 6 años, con la erupción de los dos incisivos centrales inferiores, a los que seguirán los primeros molares. A partir de este momento, los dientes de leche irán siendo sustituidos por los permanentes en combinaciones muy variables, hasta que, sobre los 12 o 13 años, termine la erupción permanente con la aparición, en las arcadas, de los caninos y los segundos molares. Sin embargo, la erupción de la dentición permanente aún no estará terminada hasta la aparición de los terceros molares, cordales o muelas “del juicio”, que aparecerán entre los 18 y 20 años aproximadamente. No obstante, en bastantes ocasiones pueden faltar uno, varios o los 4. Una vez terminada la erupción permanente, podremos reconocer en la boca de un adulto normal 16 piezas en la arcada superior (2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares) y 16 en la inferior (Figura 3.15). Maxilar Incisivos Canino Premolares Molares Mandíbula Molares Premolares Incisivos Canino 3.15. Diagrama de dentición permanente. 54 5.6 > Características de la dentición permanente Los dientes permanentes tienen una estructura anatómica clara y determinada, diferente para cada grupo dentario, que se puede concretar de la siguiente manera: Incisivo central inferior Incisivo central superior Incisivo lateral inferior Incisivo lateral superior 3.16. Grupo de los incisivos. – Grupo de los incisivos. Están formados por un diente central y otro lateral en cada hemiarcada y ocupan la porción anterior del arco. Destaca la presencia de un borde incisal. Son los primeros dientes en ponerse en contacto con los alimentos y actúan asimismo como elementos pasivos en la articulación del sonido. Son dientes que tienen una única raíz, es decir son unirradiculares, con borde cortante de dirección única, y están preparados especialmente para cortar los alimentos, pudiendo cumplir también la acción de roer. Tipos de incisivos (Figura 3.16): • Incisivo central superior. Erupciona a los 7 años. Ocluye con el incisivo central y mitad mesial de lateral inferior. • Incisivo lateral superior. Erupciona a los 8 años y ocluye con la mitad distal del incisivo lateral y la mitad mesial del canino inferior. Es una pieza más delgada que el central superior. • Incisivo central inferior. Erupciona a los 7 años y ocluye con los 2⁄3 mesiales del incisivo central superior. Siendo el más pequeño de los dientes, es también el más regular. • Incisivo lateral inferior. Erupciona a los 8 años y ocluye con el tercio distal del incisivo central y la mitad mesial del lateral superior. Es de mayor tamaño que el central. – Grupo de los caninos. Están colocados en el arco inmediatamente por detrás de los incisivos laterales. Son dientes unirradiculares de raíz sumamente potente. Están destinados a cortar los alimentos y contribuyen enormemente al mantenimiento de la estética facial (Figura 3.17). • Canino superior. Erupciona de los 10 a los 13 años. Ocluye con la mitad distal del canino y el cuarto mesial del 1.er premolar inferior. Es una pieza que presenta una gran desproporción coronorradicular (la corona entra en la raíz dos veces). • Canino inferior. Erupciona de los 10 a 13 años. Ocluye con el cuarto distal del incisivo lateral superior y con la mitad mesial del canino. Canino superior Canino inferior 3.17. Grupo de los caninos. – Grupo de los premolares. Existen tan solo en la dentición permanente. Hay dos premolares en cada hemiarcada, colocados a continuación de los caninos y por delante de los molares. En estos dientes es importante la aparición de una nueva superficie, que es la cara oclusal y que tiene función masticatoria. En esta cara oclusal o triturante se encuentran surcos, cúspides, fosas, etc., que determinan diferentes características al disponerse de manera distinta. Son dientes unirradiculares, con la excepción del 1.er premolar superior que, cuando presenta dos raíces, tiene una situada en vestibular y la otra en palatino. • 1.er premolar superior. Erupciona entre los 9 a 10 años. Ocluye con la mitad distal del 1.er premolar y mitad mesial del 2.o premolar inferior. Destaca la presencia de dos raíces, una vestibular y otra palatina. • 2.o premolar superior. Erupciona entre los 10 a 11 años. Ocluye con la mitad distal del 2.o premolar y el cuarto mesial del 1.er molar inferior. 55 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca Es más grande que el primero, con el que no ofrece diferencias sustanciales salvo el aumento de tamaño de la cúspide palatina. Tiene una sola raíz (Figura 3.18). • 1.er premolar inferior. Su erupción se produce entre los 9 a 10 años. Ocluye con la mitad distal del canino y la mitad mesial del 1.er premolar superior. La corona es más pequeña que la de los superiores. Solo tiene una raíz. • 2.o premolar inferior. Erupciona de los 10 a 11 años. Ocluye con la mitad distal del 1.er premolar y la mitad mesial del 2.o premolar superior. – Grupo de los molares. Muestran un sensible aumento del tamaño con respecto a las piezas que los preceden. En la dentición temporal, encontramos dos molares por hemiarcada mientras que en la dentición permanente los molares son tres por hemiarcada. La cara oclusal se hace más compleja, aumentando el número de cúspides. Son dientes multirradiculares. Los molares inferiores poseen dos raíces. En cambio, en el maxilar superior, es posible la aparición de una tercera raíz (Figura 3.19). • 1.er molar superior. Su calcificación comienza en la vida intrauterina y erupciona de forma muy constante a los 6 años y es por eso por lo que se le llama también “muela de los 6 años”. Ocluye con los 34⁄ distales del 1.er molar y el 14⁄ mesial del 2.o molar inferior. Es la pieza masticatoria por excelencia. Presenta tres raíces, dos vestibulares y una palatina. • 2.o molar superior. Erupciona a los 12 años. Ocluye con los 3⁄4 distales del 2.o molar y el 1⁄4 mesial del 3.er molar inferior. Es una pieza más pequeña que el primero. • 3.er molar superior. Es el más inconstante de todas la piezas en cuanto a su fecha de erupción, aunque se considera que va de los 18 a los 25 años. Ocluye con las 3⁄4 partes distales del 3.er molar inferior. Puede presentar 1, 2 o 3 raíces. • 1.er molar inferior. Al igual que el superior, erupciona a los 6 años. Ocluye con la mitad distal del 2.o premolar y los 3⁄4 mesiales del Molares superiores 1.er molar superior. Como en todos los molares inferiores, el mayor diámetro coronario es el mesiodistal. Su cara oclusal tiene cinco cúspides y presenta dos raíces, una mesial y otra distal • 2.o molar inferior. Erupciona a los 12 años. Ocluye con el 1⁄4 distal del 1.er molar y los 3⁄4 mesiales del 2.o molar superior. Es más pequeño que el primero. Contribuye a ello la desaparición de una cúspide en oclusal y la tendencia de las dos raíces a reunirse. • 3.er molar inferior. Como el superior, es inconstante en su fecha de erupción, aunque también se considera que abarca de los 18 a los 25 años. Ocluye con el 1⁄4 distal del 2.o molar y con el 3.er molar superior. Tiene de todas las características de irregularidad 3.19. Grupo de los molares. que muestra su homólogo superior. Premolares inferiores Premolares superiores 3.18. Grupo de los premolares. Molares inferiores 56 5.7 > Nomenclatura dentaria Muchos han sido los intentos de nombrar a la piezas dentarias de una forma clara y aceptada. En la actualidad, los cuatro sistemas más aceptados son los siguientes: ¿Sabías que? Los dientes de leche pueden molestar al lactante al salir. Normalmente se produce una gran salivación y molestias en las encías, que el niño intenta calmar mordiendo todo lo que tiene a su alcance. Termina cuando el diente deja de hacer presión sobre la encía. – Sistema dígito-dos o de la Federación Dental Internacional (FDI). Este sistema, que probablemente es el más aceptado en nuestro medio, denomina a los dientes basándose en un sistema de cuadrantes. Divide la boca en cuatro cuadrantes, dos superiores (uno derecho y otro izquierdo) y dos inferiores (uno derecho y otro izquierdo) a los que numera del 1 al 4 en dentición permanente y del 5 al 8 en temporal. Los dientes se numeran del 1 al 5 en dentición temporal, siendo el 1 el incisivo y el 5 el segundo molar. A los definitivos se les numera del 1 al 8, siendo el 1 el incisivo y el 8 el tercer molar. Así, el diente 1.3 se refiere al cuadrante 1, tercer diente, es decir, al canino superior derecho. Cuadrante 1 Cuadrante 2 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Cuadrante 4 7 8 8 Cuadrante 3 – Sistema crucial o de Zsigmondy-Palmer. Mediante dos rectas en forma de cruz, se divide la cavidad bucal en cuatro zonas, dos superiores (derecha e izquierda) y dos inferiores también derecha e izquierda. Los dientes definitivos se marcan por números del 1 al 8 y los temporales por letras minúsculas de la “a” a la “e”. Si el diente es superior, se representará por encima de la línea y por debajo si es inferior. Si el número está a la derecha de la raya vertical indicará que el diente es derecho y, por el contrario, si está a la izquierda que es izquierdo. De esta forma, de una manera muy visual se consigue una representación sencilla de los dientes. Así, el diente numerado como 3 es el canino superior derecho. Superior derecha Superior izquierda 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Inferior derecha 7 8 8 Inferior izquierda – Sistema universal o de Thompson. Este método de anotación es el aceptado por la American Dental Association (ADA) y es el utilizado en Estados Unidos. Para la dentición definitiva se emplean los números del 1 al 32 de la siguiente forma: 1 se asigna al tercer molar superior derecho y, dirigiéndose hacia mesial y en el sentido de las agujas del reloj, se van asignando los números en forma correlativa hasta llegar al 32, que sería el tercer molar inferior derecho. Para la dentición temporal, los dientes se denominan con letras mayúsculas, en el mismo orden que el anterior, de la A a la T. Según este sistema, por ejemplo, el 29 será el segundo premolar inferior derecho y el 9 el incisivo central superior izquierdo. 57 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca Así, se obtendrá el siguiente esquema: Superior derecha 1 2 3 4 5 6 7 8 32 31 30 29 28 27 26 25 Inferior derecha Superior izquierda 9 10 11 12 13 14 15 16 24 23 22 21 20 19 18 17 Inferior izquierda – Sistema Haderup. Como los sistemas anteriores, nomina a los dientes del 1 al 8 en dentición permanente, siendo el 1 el incisivo central y el 8 el tercer molar. En dentición temporal añade el 0, de forma que numera del 01 al 05. Además introduce el símbolo + para los dientes de la arcada superior y el signo – para los de la inferior. Por último, sitúa estos signos en el centro de la representación de tal forma que permite saber si son derechos o izquierdos. Así, un diente representado 3 + es el canino superior derecho. Este sistema se representa en el siguiente esquema: Superior derecha Superior izquierda 8 7 6 5 4 3 2 1 + 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 – 1 2 3 4 5 6 7 Inferior derecha 8 Inferior izquierda 5.8 > Registros en la consulta dental. Odontogramas y periodontogramas Dentro de las funciones del auxiliar dental está, como ya vimos, la de rellenar la ficha dental del paciente-cliente. Por ello, se debe conocer la forma correcta de realizar los odontogramas y —en menor medida, ya que es una labor más especializada y en muchos casos delegada a los higienistas bucodentales— la de los periodontogramas. – Odontogramas. Los registros dentales u odontogramas nos proporcionan una descripción precisa del estado dental del paciente. Es la base de la evaluación del tratamiento que se hará, un instrumento de diagnóstico y un documento legal valioso, ya que muestra el estado dental al iniciar y al finalizar el tratamiento. La forma de los odontogramas es variada: hay odontogramas anatómicos (para dentición permanente, temporal y mixta), geométricos (más sencillos) y también adaptables a todos los tipos de dentición. 3 Derecha 2 32 31 30 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 3.20. Odontograma geométrico. 14 15 16 19 18 17 Izquierda 1 ¿Sabías que? El primer diente de un bebé aparece entre los cinco y siete meses de edad, aunque puede haber una gran variación individual. A menudo, son los dos incisivos centrales inferiores los que primero aparecen, seguidos de los cuatro incisivos superiores. 58 Los registros dentales Sirven para conocer el estado bucal de una persona y poder compararlo al principio y al final del tratamiento, así como a lo largo de la vida del paciente. 3.21. Odontograma anatómico. Estos registros se pueden rellenar en una ficha de papel o, como ocurre cada vez con más frecuencia, formando parte de un programa de gestión dental. En ambos casos, los códigos de color deben ser comunes para que el registro tenga todas sus funciones. Por ello, y suponiendo una ficha de papel como las de los ejemplos, se rellena de la siguiente manera: • Ausencias dentarias. Es lo primero que se rellena, sobre todo si hacemos odontogramas de dentición mixta. Cuando un diente no está en boca, sea cual sea la razón, se tacha en negro con una línea vertical única o con una X. • Cuando un diente está en una posición diferente a la que le corresponde, se representa con una flecha en color negro que indica el lugar al que se ha movido ese diente. • Caries. Las caries presentes en boca se dibujan sobre la o las caras del diente a las que afecten en rojo. En los odontogramas anatómicos, se debe ser riguroso en el dibujo, mientras que en los geométricos se pinta toda la cara afectada, aunque la caries no la ocupe totalmente. 59 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca • Caries radiológicas. Aquellas caries no visibles a simple vista, pero sí con radiografías se dibujan en verde en la zona afectada. • Obturaciones. Las obturaciones o empastes se pintan de forma rigurosa con la realidad en azul. Al igual que las caries, en los odontogramas anatómicos es necesario hacerlo de la forma más real posible. • Coronas. Cuando hay restauraciones en forma de coronas, estas se pintan sobre el diente. En ocasiones, en el odontograma anatómico, se refleja el material con el que está realizada la corona. • Puentes. Se representan al igual que las coronas. Las piezas intermedias o pónticos se dibujan en la zona edéntula unidas a las coronas. • Endodoncias. Se representan pintando el canal radicular en su totalidad. Lógicamente, solo se puede hacer en los odontogramas anatómicos. • Aparatos removibles. En primer lugar, hay que marcar los dientes ausentes, a los que sustituye el aparato, y luego se dibuja, en negro, la forma del retenedor del aparato en los dientes donde va sujeto. • Implantes. Se dibujan en negro, en el interior del hueso de la pieza a sustituir. Técnica Realización de odontogramas Descripción: consiste en anotar los datos clínicos que presenta el paciente en sus piezas dentales. Lo realiza el auxiliar de enfermería según va realizando la exploración el dentista e indicándole las piezas con alteraciones. Las patologías que presentan las piezas se representan con distintos colores para facilitar su identificación. Protocolo: Material: El auxiliar de enfermería marcará en el odontograma siguiendo la pauta anterior. – Odontograma (geométrico o anatómico). Observaciones: – Lápices de colores (azul, rojo, verde, negro). – Actualmente se trabaja con programas informáticos donde vienen los odontogramas y la forma de señalar las patologías de las piezas dentales. – Durante toda la técnica, se debe mantener una postura equilibrada y seguir los protocolos de control de infecciones (gafas, guantes y mascarilla). – Periodontogramas. Representan la forma de registrar en un medio los hallazgos de la exploración. Este registro se usa como base para el diagnóstico, para el plan de tratamiento y para la reevaluación de este, así como de evaluación médico-legal. La representación es más compleja que en el odontograma, ya que aquí no hay registros geométricos sencillos, sino que solo cabe la modalidad anatómica. – Protector del paciente (babero). – Espejo. – Explorador. 60 Los periodontogramas deben rellenarse de manera muy fidedigna para que mantengan su valor al compararlos con otros. La exploración que realiza el dentista ha de ser minuciosa. El auxiliar reflejará los siguientes valores: • Identificación de los dientes. Se identifican por el sistema del doble dígito o de la FDI y se representan por la cara vestibular y por la cara lingual o palatina. Los dientes ausentes se marcan tachándolos con un lápiz de color negro. • Aspecto gingival. Se debe incluir una descripción del aspecto de la encía, en cuanto a su color, textura, consistencia y contorno. • Profundidad de sondaje. Se anota en la casilla correspondiente, con tres mediciones para vestibular y otras tres para lingual. • Sangrado al sondaje. Se dibuja un círculo rojo alrededor de la medida de la profundidad de sondaje. • Exudado. La aparición de un líquido o exudado al apretar la encía se Vocabulario indica anotando una letra E sobre la profundidad de sondaje. • Margen gingival. La posición y contorno de la encía respecto al límite Furca: es la parte de la raíz del dienamelo-cementario (LAC) se dibuja en las caras vestibular y lingual de te en la que se separan las raíces del los dientes en forma de línea roja continua. mismo. • Límite mucogingival. La posición de la línea mucogingival se dibuja en relación al margen de la encía en azul. • Nivel de inserción. La pérdida de encía respecto al LAC o nivel de inserción se anota en milímetros, de la misma forma que la profundidad de sondaje. • Lesiones de furca. Se señala con un número que indica la gravedad de la misma. Se anota junto a la superficie radicular correspondiente. • Movilidad. Se registra anotando su valor en la casilla al efecto. • Otros hallazgos. Diastemas, contactos abiertos o restauraciones defectuosas se deben anotar con el número del diente en su lugar adecuado. • Placa. Se debe poner en la ficha si es generalizado o local. • Sarro o cálculo. Se trata de placa calcificada cuyo color varía según el tiempo que lleva acumulada y la existencia de colorantes externos. Del mismo modo, se debe determinar si es 3.22. La exploración que realiza el dentista debe ser rigurosa. localizado o general. 61 Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca Técnica Realización de periodontogramas Descripción: consiste en anotar: bolsas periodontales y su profundidad, recesión gingival, presencia de hemorragia al sondaje, afectación de la raíz, furca y nivel de inserción de las piezas dentales que presenta el paciente. El auxiliar de enfermería lo registra según va realizando la exploración periodontal el dentista y le va indicando las zonas con alteraciones. Las patologías que presentan las piezas se representan con distintos colores para facilitar su identificación. Protocolo: El auxiliar de enfermería marcará en el periodontograma siguiendo la siguiente pauta: Material: – Periodontograma. – Lápices de colores azul y rojo - Protector del paciente (babero). – Espejo, sonda periodontal – Explorador. – Jeringa de aire-agua. 1. Con los lápices de colores, se dibuja el margen gingival de la pieza dental a estudiar y la línea mucogingival. 2. Se anota en milímetros el nivel de pérdida de inserción en la casilla correspondiente. 3. Se registran tres mediciones en cada casilla de la profundidad del sondaje para vestibular y tres para lingual. 4. El sangrado al sondaje se indica dibujando un círculo rojo alrededor de la medida de la profundidad de sondaje. Si existe exudado, se anota una letra E sobre dicha medida. 5. Se dibuja una línea roja continua en las caras vestibular y lingual de los dientes para señalar la posición y el contorno del margen gingival en relación con la línea amelocementaria (LAC). 6. Se dibuja en azul la línea mucogingival en la cara vestibular del maxilar superior y en las caras vestibular y lingual de la arcada mandibular. 7. Se marcan los dientes ausentes tachándolos o sombreándolos. 8. Se dibuja un punto rojo en la casilla que corresponda si la placa se registra por localización. 9. Se dibuja un punto azul en la casilla que corresponda si el cálculo se registra por localización, poniendo la cantidad y distribución de este (subgingival, supragingival o ambos). Observaciones: – Existen varios métodos de registro, pero el elegido debe ser sencillo de usar y completo. – Los periodontogramas se utilizan para el diagnóstico, elaboración del tratamiento y seguimiento del mismo. – Existen programas informáticos con periodontogramas. – Durante toda la técnica, se debe mantener una postura equilibrada y seguir los protocolos de control de infecciones (gafas, guantes y mascarilla). Actividades propuestas 6·· Haz un dibujo en tu cuaderno de prácticas de los incisivos centrales y de los laterales. Fíjate en sus diferencias. 7·· En el cráneo de plástico del aula-taller, fíjate en la disposición de los caninos en la arcada y pásala a tu cuaderno de prácticas. 62 Ideas clave ANATOMÍA DE LOS MAXILARES Y LA BOCA Esqueleto óseo Esqueleto bucal ATM Esqueleto blando Histología Estructura dentaria – Hueso maxilar – Hueso palatino – Hueso mandibular Nomenclatura dentaria Elementos arquitectónicos de los dientes Grupos dentarios Tipos de dentición Características de la dentición permanente Nomenclatura dentaria Odontograma Registros en la consulta dental Periodontograma – Glándulas salivares – Cavidad bucal Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Haz un resumen de los huesos que conforman el esqueleto de la boca. 2·· Analiza las características de la mandíbula y en particular de la ATM. 3·· Haz un dibujo de los elementos que conforman el esqueleto blando de la boca. 4·· Repasa las diferencias entre las glándulas salivares mayores y las menores. 5·· En tu cuaderno de prácticas, dibuja los tres grupos dentarios y anota sus diferencias. 6·· Analiza las diferencias entre dentición temporal y permanente. 7·· Recuerda las diferencias anatómicas entre los incisivos. 8·· Dibuja la forma anatómica de los caninos. 9·· Haz un dibujo marcando la forma anatómica de las caras oclusales de los premolares superiores e inferiores. 10·· Investiga y anota las diferencias que encuentras entre molares superiores e inferiores. 11·· Haz un esquema con las fechas de erupción de la dentición permanente. 12·· Haz un cuadro resumen con la forma de anotar en los odontogramas los datos obtenidos en la exploración dental. 13·· En un esquema, representa las diferencias entre odontogramas y periodontogramas. 14·· Dibuja las caras oclusares de los premolares. Compara su corona frente a su raíz. 15·· Fíjate y dibuja las diferencias de diámetros de los dientes superiores frente a los inferiores. Igualmente, fíjate y dibuja sus caras oclusales. 16·· Haz una tabla en tu cuaderno de prácticas donde representes todos los dientes en las cuatro notaciones que conoces. .: APLICACIÓN :. 1·· En tu cuaderno de prácticas, representa las piezas presentes en boca de tu compañero en la notación de la FDI y del sistema crucial. 2·· Haz un dibujo de las caras oclusales de premolares y molares. Analiza sus diferencias. 3·· En un modelo artificial de la arcada superior, determina las zonas vestibular, mesial, distal y palatina. 4·· En un macromodelo dentario de un molar, marca las cúspides y las fosas y fíjate cómo articula con el diente de la arcada opuesta. Represéntalo en tu cuaderno de prácticas. 5·· En un esquema ciego, marca los elementos que forman parte del esqueleto blando de la boca. 6·· En el cráneo de plástico, marca los detalles anatómicos más importantes de los huesos maxilares. 7·· Rellena un odontograma geométrico y otro anatómico de los datos obtenidos en la exploración bucal de tu compañero de prácticas. Analiza sus diferencias. 8·· Haz un esquema en el que queden representadas las formas de articular los dientes de ambas arcadas. Fíjate en como cada diente contacta con otros dos salvo uno. Anótalo en tu cuaderno de prácticas. 63 64 Caso final Realización del odontograma de un paciente ·· A la consulta dental llega una mujer de 34 años para realizarse un estudio bucodental. El dentista que realiza la exploración encuentra los siguientes hallazgos y nos pide que los pasemos al odontograma del paciente. Estos datos son: ausencia del 1.8. Caries mesio-ocluso-distal del 1.7. Obturación ocluso-distal del 1.6. Ausencia del 1.2. Caries de cuello en 1.1 y en 1.2. Migración distal del 2.1. Ausencia de 2.2. Endodoncia en 2.4 con corona. Ausencia del 2.6. Obturación oclusal del 2.7 y del 2.8. Ausencia del 3.8. Caries oclusal en 3.7 y distal (vista por radiografías) en 3.6. Lingualización y mesiorotación del 3.2 y 3.1. Puente fijo de 4.4 a 4.7. Ausencia de 4.8. Solución ·· El odontograma que se nos solicita es el siguiente: 3.22. Odontograma solución al caso final. REVISTA SANITARIA Unidad 3 - Anatomía de los maxilares y de la boca POR SUS DIENTES LOS RECONOCERÉIS C uando de un cadáver solamente quedan pequeños trozos, hay elementos que pueden ayudarnos a determinar su nombre y apellidos: algunos huesos, las huellas y, por supuesto, las piezas dentales. La odontología forense ha sido de especial utilidad en la identificación de las víctimas de grandes tragedias como las del 11 de septiembre de 2001 y las del 11 de marzo de 2004. Para ello, es necesario contar con un registro previo de las dentaduras de los posibles fallecidos, es decir con los odontogramas. Después de grandes tragedias como las del 11 de septiembre de 2001 y el 11 de marzo de 2004 no es extraño ver cómo las autoridades hacen una llamada a los familiares de las víctimas —o de quienes se supone estaban en el sitio del suceso— para que indiquen quién era el dentista de la persona que se cree que ha fallecido. ambos han mantenido una relación prolongada. La Asociación de Odontólogos Legistas y Forenses de Argentina define a la ficha dental como “la representación gráfica y detallada de las características anatómicas y morfológicas dentarias, particularidades, traumatismos, patologías, ausencias dentales, restauraciones, tratamientos de conductos, prótesis, implantes, etc.” Esta representación gráfica, también llamada odontograma, es una herramienta de trabajo importante para el odontólogo forense, quien ha de comparar los datos consignados en ese registro con la información que pueda extraer de los restos dentales recolectados de un cadáver. Su diagnóstico tiene la misma fuerza legal que puede tener el de un patólogo o un antropólogo forense. En casos en los que los cadáveres han sido sometidos a altas temperaturas (como ocurrió en el World Trade Center de Nueva York), el trabajo de los odontólogos forenses se dificulta en extremo, pero quizá sean ellos quienes aporten los únicos indicios sobre la identidad de una muerte: los restos óseos han quedado totalmente calcinados y las autoridades solamente han podido encontrar algunas piezas dentales con amalgamas u otro tipo de trabajo odontológico. Fuente: www.segured.com A través de la dentadura no solamente es posible determinar la edad aproximada de las personas, sino también su sexo, si padecía de cierto tipo de enfermedades, hábitos o manías y, finalmente, sus nombres y apellidos. Esto se logra gracias a la existencia de fichas dentales. Todo dentista guarda un registro pormenorizado sobre la evolución de las piezas dentales de sus pacientes, en especial cuando Actividades 1·· Haz un trabajo de búsqueda en Internet sobre algún caso de catástrofes en el que se ha podido identificar a los cadáveres solo por sus restos dentales. u n i d a d 4 SUMARIO Patología de los tejidos orales OBJETIVOS ■ Patología cariosa ·· Conocer las causas de la caries dental. ■ Enfermedad periodontal ·· Identificar los diferentes tipos de patología cariosa. ■ Bruxismo ·· Conocer los factores causantes de la enfermedad periodontal. ■ Traumatismos dentarios ·· Reconocer los datos más relevantes del bruxismo. ■ Alteraciones del color ·· Conocer las pautas básicas del manejo de los traumatismos dentales. ■ Cáncer oral ·· Valorar la importancia de las alteraciones del color. ·· Identificar las causas que con más frecuencia producen cáncer oral y aplicar las normas para su prevención. 67 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 1 >> Introducción La patología bucodental ha acompañado al ser humano desde sus orígenes. Prueba de ello, es que se han hallado vestigios arqueológicos que demuestran la aparición de caries en sociedades primitivas. La frecuencia de dichas patologías ha ido variando a lo largo del tiempo. Así, la enfermedad bucal más frecuente ha sido durante mucho tiempo la caries, pero en la actualidad se está viendo un aumento muy importante de la enfermedad periodontal relacionado directamente con el aumento de la esperanza media de vida de la sociedad actual. En otras palabras, la caries es una enfermedad de edades tempranas mientras que la enfermedad periodontal afecta más a personas de mayor edad. También hay que destacar en la actualidad el aumento de la prevalencia del cáncer oral, en relación a factores externos, como el tabaco o el consumo de alcohol. 1.1 > Caries dental La caries dental ha sido descrita ampliamente en la literatura científica. Actualmente, la OMS (Organización Mundial de la Salud) define a la caries como una enfermedad de origen infeccioso que se caracteriza por la destrucción de los tejidos dentarios calcificados y que está provocada por la acción de los ácidos producidos por los microorganismos que integran la placa dental. En cualquier caso, la caries dental es, actualmente, una de las enfermedades más prevalente de las que padece el hombre moderno. Esta prevalencia ha ido aumentando progresivamente con el avance de la civilización. Estudios de cráneos de hombres primitivos del Neolítico de los siglos VII a III a. de C. demuestran que la caries es tan antigua como el hombre, aunque con una frecuencia muy inferior a la que se daría en tiempos posteriores: tan solo un 2 a 4 % de estos cráneos presentaban caries. En los cráneos ingleses de la Edad del Hierro (VI a. de C.), época romana (VIII a. de C. V d. C.) y Edad Media (V-XV d.C.), se encontraron caries tan solo en un 10 a 15 % de las piezas dentarias. Ya en los siglos XVII y XVIII se produjo un notable incremento en la prevalencia de la caries coincidiendo con el inicio del consumo de azúcar de caña y harinas refinadas. Actualmente, la prevalencia de esta enfermedad en las civilizaciones occidentales se aproxima al 100 %. El proceso carioso comienza como una pequeña lesión con aspecto de mancha blanquecina en la superficie del diente producto de la desmineralización del esmalte, que recibe precisamente el nombre de “mancha blanca”. Con frecuencia, esta lesión inicial se halla oculta en las fisuras de los dientes o entre ellos, lo que en ocasiones hace difícil un diagnóstico precoz. La estructura del esmalte debilitado produce una solución de continuidad dando lugar a una cavidad. Esta cavidad se extiende a la dentina y el diente es destruido de forma progresiva hasta alcanzar sus tejidos internos (Figura 4.1). La caries puede considerarse como una enfermedad juvenil, ya que hace su aparición muy pronto en la vida. Parece que hay un aumento importante de la actividad cariogénica entre los 11 a 15 años. ¿Sabías que? Desde el principio de la humanidad se ha intentado explicar la causa de la caries e incluso los asirios pensaron que estaba producida por un gusano que habitaba en el interior del diente. A esta teoría se le llamó vermicular (en relación a los gusanos). ¿Sabías que? El término prevalente refiere al número de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la población de estudio. Se puede entender como frecuente. 4.1. Caries dental, causada por la placa bacteriana (zona de color marrón). 68 La frecuencia continúa elevándose hasta los 24 años, edad en la que parece nivelarse. Con respecto al sexo, no existen diferencias significativas. En cuanto a la distribución geográfica, su prevalencia regional varía muchísimo. Los países donde se ha establecido una sociedad de tipo occidental presentan unos índices mucho más altos que los países que conservan sus costumbres y modo de vida tradicionales, por lo que se ha relacionado más con la dieta que con otro tipo de factores. Finalmente, hay que constatar la variación individual como factor determinante: una o dos personas por millar aparecen libres de caries indefinidamente. Se considera que esta circunstancia puede estar relacionada con factores genéticos. Etiología de la caries dental Desde el inicio del proceso, se ha intentado conocer la causa de la caries. En la actualidad, existe un acuerdo general en considerar a la caries dental como multifactorial. Es decir, se trata de un proceso complejo en el que interactúan varios factores coincidentes en un determinado período de tiempo. No se produce caries Alimentos Caries Tejido dental favorable 4.2. Diagrama de Kayes. Bacterias Es clásico el diagrama de Kayes (Figura 4.2) que representa lo que ocurre en cualquier enfermedad infecciosa y que es la coincidencia de tres factores básicos: un huésped susceptible, un agente patógeno productor de la enfermedad y un medio propicio para que esta se origine. Extrapolando estas condiciones a nuestro caso concreto, el huésped estaría representado por la pieza dentaria, el agente patógeno por los microorganismos presentes en la placa bacteriana y el sustrato presente en el medio vendría determinado por factores como la dieta, la saliva, etc. El conjunto de estos factores constituye un sistema ecológico cuyo desequilibrio puede determinar la aparición de la enfermedad. En la actualidad se considera que este esquema necesita un factor más para que se produzca el proceso y ese factor es el tiempo. A este nuevo esquema se le denomina esquema de Newbrun (Figura 4.3). Bacterias Huésped Caries Sustrato 4.3. Esquema de Newbrun. Tiempo 69 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 1.2 > Placa bacteriana La presencia de bacterias es el requisito imprescindible para el desarrollo de la caries dental. Se ha demostrado experimentalmente que en dientes sin gérmenes no existe caries. Estos microorganismos se organizan formando la placa bacteriana (PB). Un diente recién cepillado y, por lo tanto, absolutamente limpio adquirirá a los pocos segundos de estar expuesto a la saliva una fina capa orgánica formada básicamente por proteínas salivares y conocida como película adquirida. Sobre ella se producirá la colonización de las bacterias y la organización y estructuración de la PB. De todas las bacterias que forman la PB, la principal responsable del inicio y desarrollo de la caries humana es el Estreptococo mutans, evidencia que está respaldada por numerosos estudios clínicos (Figura 4.4). Aparte de este, hay otros estreptococos que forman parte de la PB, como el E. sanguis, E. mitis, E. salivarius y E. milleri. Además, existen otros dos microorganismos importantes: el Lactobacilo, germen capaz de producir gran cantidad de ácido y de adaptarse perfectamente a vivir en medio ácido, y el Actinomices viscosus. 4.4. Estreptococo mutans. Es la principal bacteria presente en la placa bacteriana. En la placa bacteriana se producen gran cantidad de reacciones metabólicas por medio de las bacterias que la conforman. Estas bacterias necesitan a los hidratos de carbono (azúcares) como fuente de energía para sus actividades celulares. Los hidratos son sometidos a procesos metabólicos en los que se produce ácido láctico como metabolito residual, siendo este el responsable del descenso del pH y la conversión del medio en ácido. Un pH bajo mantenido durante cierto tiempo provoca un aumento de solubilidad de las estructuras superficiales del diente y, literalmente, la disolución del esmalte dental, que está formado por una estructura cristalina. Por tanto, la aparición de la caries está ligada a la disolución que produce el medio ácido sobre el esmalte. La solubilidad del esmalte estará, pues, asociada a la capacidad de los microorganismos de la placa bacteriana para producir ácido. La resistencia del esmalte al ataque ácido es un factor importante en la génesis de la caries y esta viene determinada por factores genéticos. En contra de la creencia popular, los factores externos ambientales, tales como la malnutrición de la madre durante el embarazo o la del niño después de su nacimiento, no parecen tener ningún efecto sobre la estructura y resistencia del esmalte. 1.3 > Dieta y caries dental La relación entre ingesta de azúcares y caries dental está ampliamente demostrada, tanto por evidencias históricas y observacionales, como por estudios clínicos de experimentación y de laboratorio in vitro. Hasta el siglo XVIII, la prevalencia de caries en Europa era relativamente baja. En 1850 se populariza en Inglaterra el consumo de azúcares refinados (destinados hasta el momento a las clases más pudientes), incrementándose de forma drástica la presencia de caries en la población general. Web En esta página web: www.aepap.org/familia/caries.htm podemos encontrar información importante acerca de la caries dental. 70 Los esquimales, cuya alimentación se basaba exclusivamente en la caza y la pesca, cambiaron el tipo de dieta al ponerse en contacto con los colonizadores occidentales, por una alimentación rica en hidratos de carbono y azúcares, produciéndose un notable aumento de la caries en su población. Hay estudios que constatan la reducción de la prevalencia de la caries entre 50 a 80 % durante la Segunda Guerra Mundial, período en el cual se racionó la administración de numerosos alimentos. Los niños diabéticos correctamente controlados presentan una historia de caries bastante menor que los niños sanos. Los niños pertenecientes a la religión de los adventistas del séptimo día, religión que desaprueba el consumo de caramelos y azúcares entre comidas, tienen menor prevalencia de caries. Lo mismo sucede con los hijos de odontólogos. 4.5. Existe una relación directa entre la ingesta de azúcares y la caries dental. Vocabulario Efecto amortiguador: es la propiedad de algunas sustancias de compensar el pH del medio donde se encuentran y así evitar sus efectos. Vocabulario Efecto desmineralizador: es aquel en el que se produce la pérdida de la estructura cristalina normal del diente. El efecto remineralizador es justo el opuesto. Estas son solo algunas evidencias históricas y observacionales, pero existen numerosos ensayos y estudios clínicos que demuestran y avalan que la dieta y el consumo de hidratos de carbono desempeñan un papel fundamental en la génesis de la caries dental. No obstante, una ingesta moderada de azúcar es compatible con la salud dental, siempre y cuando el número de ingestas diario se mantenga dentro de ciertos límites (Figura 4.5). Pero ¿cuál es el mecanismo de acción de los azúcares en la producción de la caries dental? El pH de la PB, que en ayunas suele ser neutro —es decir, cercano a 7—, disminuye rápidamente tras las comidas por la conversión de los principios inmediatos en azúcares y luego, por el efecto amortiguador de la saliva, el pH se recupera lentamente al cabo de 30 a 60 minutos, volviendo al valor de reposo. Esta disminución del pH se produce cuando los azúcares entran en contacto con la PB, donde son convertidos rápidamente en ácidos. El mantenimiento de un pH bajo disuelve los cristales de apatita que forman el esmalte y que constituyen el 95 % del esmalte y físicamente se produce una disolución de los tejidos superficiales del diente. Si el consumo de azúcares se limita a las tres principales comidas diarias, el efecto amortiguador de la saliva es capaz de neutralizar el efecto desmineralizador del ácido y remineralizar el esmalte dentario. Sin embargo, cuando se toman alimentos azucarados entre comidas, la producción de ácido en la placa es más prolongada y se mantiene un pH bajo durante más tiempo, por lo que la posibilidad de remineralización natural del esmalte dañado es casi imposible. Por lo tanto, el efecto de los azúcares sobre la salud bucodental es importante. Cuanto más a menudo entren los azúcares en la boca y cuanto más tiempo permanezcan en ella, más probable será que los ácidos producidos por la placa bacteriana ataquen el esmalte del diente. Si los alimentos con alto contenido de azúcares se limitan a las horas de las comidas y no se toman aperitivos azucarados entre estas, los dientes tendrán menos caries. Hay muchas comidas que no contienen azúcares y son esas las que deben tomarse entre horas consiguiendo así un menor perjuicio para los dientes. En la siguiente lista aparecen algunos alimentos cuyo contenido en azúcares no provoca daño dentario: – Nueces. – Patatas fritas. Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 71 – Aperitivos de patata, maíz o queso (algunas marcas pueden llevar algo de azúcar). – Galletas saladas. – Pan. – Queso. – Cereales sin azúcar. – Fruta. – Verduras y hortalizas. – Yogur sin azúcar. – Zumos naturales sin azúcar. 1.4 > Diagnóstico de la caries dental El diagnóstico de la caries es realizado por el dentista a través de la inspección y exploración de la cavidad bucal. Para ello, necesita la ayuda de un explorador dental y del espejo intrabucal (Figura 4.6). Un tejido cariado es un tejido blando por lo que, al recorrerlo con la sonda, esta quedará atrapada por el tejido enfermo. Es importante la valoración de las restauraciones presentes, ya que en muchos casos hay caries por debajo de ellas, así como las de los espacios interproximales (espacios entre dos dientes contiguos). En ambos casos, el diagnóstico se realiza con métodos radiográficos y con el uso de la seda dental. Existen otros métodos auxiliares de diagnóstico, como son: – Test colorimétricos. Son sustancias que tiñen de color a la dentina desmineralizada y, por lo tanto, destacan zonas donde hay acumulados gran cantidad de gérmenes y que resultan más favorables a desarrollar caries. – Transiluminación. Consiste en aplicar una potente fuente de luz a la pieza y observar si esta pasa libremente o deja zonas de sombra. Si las deja, hay que pensar que la estructura cristalina del esmalte está alterada y que, por lo tanto, hay caries. – Test electrónicos. Son aparatos electrónicos que detectan zonas de desmineralización del esmalte. 1.5 > Clasificación de la caries dental Existen múltiples formas de clasificar la caries dental, bien en función de su localización, bien de su evolución o del tipo de tratamiento a realizar. – Según su localización: • Caries de surcos, fosas o fisuras. Son las que aparecen solo en estas zonas. Su diagnóstico es simple y se realiza por inspección. • Caries de caras libres. Aparecen en vestibular y palatino o lingual de la pieza. Se dan en personas con alta tendencia a padecer caries y el diagnóstico más sencillo es por inspección. • Caries de superficies proximales. Son las más difíciles de detectar y se dan por debajo del punto de contacto de las piezas dentarias. El diagnóstico más sencillo es por métodos radiográficos. • Caries de cuello. Aparecen en el límite amelo cementario de los dientes y, por lo tanto, en las cercanías del margen gingival. 4.6. Dentista realizando una exploración oral a una paciente. 72 – Según su evolución: • Caries de evolución rápida. Son típicas de los niños y tienen una gran capacidad lesiva. • Caries de evolución lenta. Suelen ser de color pardo, ya que se tiñen a través del medio bucal. • Caries detenidas. Son de color negruzco y consistencia dura. – Según su profundidad: • Caries de esmalte o adamantinas. Son las que afectan solo al esmalte. • Caries de esmalte y dentina. Afectan a esmalte y dentina. • Caries dentinarias. Afectan al complejo dentino-pulpar. (Figura 4.7). Caries de esmalte y dentina Caries dentinaria Caries de esmalte 4.7. Formas clínicas de la caries. Clase I Clase III 4.8. Clasificación Black. – Según el tratamiento a realizar, Black estableció la siguiente clasificación de caries (Figura 4.8): Clase II Clase IV Clase V • Clase I. Son las que se aparecen en las caras oclusales de premolares y molares y además en el cíngulo de dientes anteriores, así como en los defectos estructurales de cualquier diente. • Clase II. Son las que se encuentran en caras proximales de molares y premolares. • Clase III. Se encuentran en las caras proximales de dientes anteriores, llegando hasta el ángulo incisal. • Clase IV. Se encuentran en todos los dientes anteriores en sus caras proximales, abarcando incluso el borde incisal. • Clase V. Se encuentran en el tercio gingival de dientes anteriores y posteriores y en caras bucales o linguales. 73 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 1.6 > Métodos de prevención de la caries dental Los métodos de prevención de la caries están encaminados a combatir cada uno de los factores productores de la misma. Así pues, la prevención de la caries se fundamentará en aumentar la resistencia de la pieza dentaria (uso de fluoruros), limitar la presencia de microorganismos sobre la superficie del esmalte (control de placa bacteriana) y modificar el sustrato reduciendo el consumo de azúcares. Utilización de fluoruros en la prevención de la caries La evidencia científica de que el flúor es eficaz en la prevención de la caries dental se ha demostrado a lo largo de más de cuarenta años, pudiendo decirse que el flúor produce un incremento de resistencia del esmalte dental frente al ataque ácido. Fluorosis Cuando se ingiere mucho flúor se puede producir una enfermedad llamada fluorosis. Sus vías de administración son sistémicas o tópicas. Su administración sistémica puede ser de dos tipos: mediante la correcta fluorización del agua de bebida en la comunidad en cuestión o mediante la administración individual de suplementos dietéticos de flúor, con lo que se consigue una reducción de caries que puede aproximarse al 40 o 50 %. En cuanto a su aplicación tópica, existen múltiples variantes: – Flúor tópico de aplicación profesional, en forma de geles y barnices (productos con alta concentración de flúor), con una periodicidad generalmente semestral; – Flúor tópico de autoaplicación, en forma de colutorios, geles de uso casero y dentífricos fluorados (productos de baja concentración de flúor). El uso de dentífricos fluorados es el principal responsable de la reducción de las caries que se ha producido en los países occidentales en los últimos años (Figura 4.9). Se obtiene un máximo beneficio en la utilización del flúor coordinando simultáneamente todas y cada una de sus distintas formas de aplicación. 4.9. El uso de dentífricos fluorados reduce la incidencia de caries. ¿Sabías que? El flúor tiene también un efecto desensibilizante y se utiliza en personas con molestias dentales en la ingesta de alimentos calientes o fríos. 74 Para ello, existen actualmente en todas las Comunidades Autónomas programas de salud buco-dental dirigidos por profesionales, que gestionan y regulan el uso racional del flúor como agente preventivo. Control de la placa bacteriana Está científicamente demostrado que la eliminación mecánica y escrupulosa de la placa bacteriana, combinando procedimientos de higiene oral personal (cepillado dental y uso de seda dental) con revisiones dentales frecuentes, es capaz de evitar casi totalmente la caries dental (Figura 4.10). En niños y personas poco motivadas, existen sustancias que tiñen la placa bacteriana, denominadas sustancias reveladoras, que constituyen un método útil para supervisar y favorecer el control de eliminación de placa. Un método alternativo es la eliminación química de la placa bacteriana con la aplicación de clorhexidina en forma de gel o colutorios. Este antiséptico es capaz de eliminar los E. mutans de la cavidad oral, pero sus efectos colaterales, como la tinción de los dientes o la alteración del sentido del gusto hacen que no sea adecuado para usarlo de forma prolongada. 4.10. Eliminación de placa baceriana utilizando seda dental. Control de la dieta El consejo dietético está dirigido a limitar la cantidad y, especialmente, la frecuencia del consumo de azúcar, de forma que se pueda inculcar un adecuado patrón alimenticio. Sin embargo, los hábitos alimenticios de una persona son difíciles de modificar. El consumo de dulces está profundamente relacionado con la cultura actual, en forma de recompensa, regalo, celebraciones diversas, etc. Además, surge el problema de los llamados “azúcares escondidos”, es decir, la presencia de azúcar en productos que parecen no contenerlo a los ojos del paciente, como refrescos, yogures de frutas, ketchup, cereales para el desayuno, zumos, etc. En el proceso del cambio de hábitos dietéticos del individuo, se deberá ser siempre realista, permitiendo la ingesta moderada de ciertos alimentos dulces, evitando prohibiciones absolutas y valorando alternativas aceptables, de forma que el establecimiento de los nuevos hábitos dietéticos se haga de forma gradual y agradable. Actividades propuestas 1·· Comprueba en el aula-taller cómo la presencia de un ácido como el limón u otro más potente provoca lesiones en la estructura cristalina de un diente. 2·· Investiga en el aula-taller las costumbres alimenticias de tus compañeros e identifica los alimentos potencialmente cariogénicos. 3·· Confecciona unos dibujos en los que se representen las caries según la clasificación de Black. Anótalos en tu cuaderno de prácticas. 4·· Realízale un revelado de placa a tu compañero de prácticas en el aula-taller. Anota la distribución de la placa teñida en tu cuaderno de prácticas. 75 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 2 >> Enfermedad periodontal Las enfermedades periodontales son un conjunto de enfermedades que afectan a los tejidos que rodean y sujetan a los dientes en los maxilares y que son conocidos como periodonto. Son enfermedades de naturaleza inflamatoria y de causa infecciosa (provocadas por bacterias) que, dependiendo de su grado de afectación, reciben una diferente denominación: – Se conoce como gingivitis cuando el proceso inflamatorio solamente afecta al periodonto superficial (encía) y es producido por la acumulación de placa bacteriana entre los dientes y la encía. Esta se encuentra enrojecida e inflamada y sangra con facilidad pero no están afectados los tejidos que sujetan el diente. Con la higiene adecuada, constituye un proceso reversible pero, si no se trata, en la mayoría de los casos evoluciona a periodontitis. La gingivitis es una de las enfermedades más frecuentes del ser humano en todas las edades (75 % en jóvenes, de 20 a 25 años) (Figura 4.11). 4.11. Gingivitis. – Cuando el proceso inflamatorio afecta a los tejidos periodontales profundos, se produce destrucción del hueso y ligamento que soportan y sujetan los dientes. A este grado de afectación lo denominamos periodontitis, conocida más coloquialmente como “piorrea”. Se forman bolsas en las encías que se llenan de infección. Se caracteriza por encías sangrantes o enrojecidas, retracción de las encías, dolor, movilidad de los dientes, halitosis (mal aliento) y, en estadios finales, pus y abscesos en las encías con dolor intenso. A medida que la enfermedad avanza, los dientes se vuelven móviles y dan a sensación de estar sueltos Si la periodontitis no se trata, evoluciona destruyendo todo el soporte del diente, lo que supone la pérdida del mismo (Figuras 4.12 y 4.13). La periodontitis es muy rara en jóvenes y adolescentes (aproximadamente 1 caso de cada 10 000). Sin embargo, su frecuencia aumenta con la edad (alrededor del 10 % a los 30 a 40 años y del 25 a 30 % entre 50 y 60 años). Por tanto, es una enfermedad relativamente frecuente en adultos y su incidencia aumenta claramente con la edad. Incipiente Moderada Avanzada 4.13. Evolución de la destrucción ósea y la aparición de la bolsa periodontal. 4.12. Periodontitis. 76 2.1 > Etiología de la enfermedad periodontal La principal causa de la enfermedad periodontal es la placa bacteriana, una capa pegajosa e incolora que constantemente se forma y adhiere alrededor de los dientes (Figura 4.14). La limpieza diaria es esencial para eliminar la placa y mantener una boca saludable. Si no se quita la placa, se endurece y se convierte en un depósito rugoso llamado cálculo, sarro o tártaro. Las sustancias tóxicas producidas por las bacterias de la placa irritan las encías y destruyen los tejidos de soporte alrededor de los dientes, con lo que la encía pierde su unión con el diente y se forman bolsas que se llenan con más placa bacteriana. A medida que la enfermedad progresa, las bolsas se vuelven más profundas, la placa se desplaza hacia las raíces de los dientes y el hueso que sostiene al diente puede sufrir daños permanentes. A menos que se traten oportunamente, los dientes afectados pueden llegar incluso a perderse. El estilo de vida, la dieta y hábitos como fumar afectan a la salud oral. Una dieta de bajo contenido nutritivo puede disminuir las defensas del cuerpo para combatir el proceso infeccioso periodontal. El estrés también puede afectar la capacidad para defenderse de la enfermedad. Los fumadores habituales presentan más irritación de encías que los no fumadores. El estado de salud físico es otro factor importante a tener en cuenta, ya que las enfermedades que alteran el sistema inmunológico del cuerpo pueden empeorar la condición de las encías. Los cambios hormonales durante el embarazo aumentan el riesgo sanguíneo de ciertos tejidos del cuerpo, incluyendo las encías. 2.2 > Síntomas Existen muchos signos de enfermedad periodontal aunque, hasta fases finales del proceso, la mayor parte pasan desapercibidos. Los más frecuentes son: – Sangrado de las encías. Puede ser espontáneo o tras el cepillado. – Cambios de color y de forma de las encías. Pueden estar enrojecidas y perder su morfología habitual. – Mal olor bucal o halitosis. – En casos avanzados, puede haber pus entre los dientes y las encías. – Los dientes se están separando o tienen movilidad. – Los dientes aparecen “descarnados” (raíces expuestas). – Los dientes muestran sensibilidad al frío. – Aparecen cambios en la forma de morder. – Aparecen cambios en la adaptación de las dentaduras parciales. 4.14. Placa bacteriana sobre un diente (zona amarilla). No obstante, es posible tener enfermedad periodontal sin notar ninguno de estos signos. La mayoría de los pacientes no siente dolor alguno debido a la enfermedad y por eso frecuentemente pasa inadvertida. Por esta razón, es importante el diagnóstico precoz. 77 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales 2.3 > Tratamiento El tratamiento de la enfermedad periodontal consiste en eliminar las bacterias que la causan y crear las condiciones para que su reaparición sea difícil. Para ello, se realizan raspados de las bolsas periodontales. La actuación del periodoncista se centra en cuatro aspectos: – Facilitar instrucciones específicas de cepillado para mantener una correcta higiene oral, especialmente de las encías. El personal auxiliar debe colaborar intensamente en este punto. – Realizar raspaje subgingival (de las bolsas periodontales). – Prescribir tratamiento antibiótico (ocasionalmente). – Cuando la enfermedad está más avanzada, debe evaluarse la necesidad de realizar cirugía periodontal. En las etapas iniciales de la enfermedad, el tratamiento usualmente consiste en raspaje, curetaje y alisado radicular. Esto implica limpiar perfectamente la placa y cálculos de las bolsas alrededor de los dientes, puliendo y alisando las raíces. Vocabulario El raspaje subgingival: se realiza con instrumentos específicos llamados curetas, que tienen un borde afilado capaz de eliminar el sarro subgingival. (Figura 4.15) Normalmente, el tratamiento permite que la encía se adhiera de nuevo al diente o se contraiga lo suficiente para eliminar la bolsa. Los casos más avanzados pueden requerir tratamientos quirúrgicos. El objetivo principal de estos procedimientos es el de eliminar cálculos de bolsas profundas alrededor de los dientes, así como disminuir las propias bolsas, alisar y pulir las superficies radiculares y darle una forma adecuada a la encía para facilitar la limpieza. Los tratamientos adicionales pueden incluir ajustes de mordida, ortodoncia o colocación de prótesis. Con el tratamiento oportuno, medidas de higiene oral correctas y visitas regulares al odontólogo, la gran mayoría de los pacientes periodontales pueden mantener sus dientes para toda la vida. Hay que recordar que la enfermedad periodontal es, junto con la caries, la enfermedad responsable de la mayor parte de pérdidas de dientes en los adultos. 4.15. Cureta Gracey utilizada en el tratamiento de raspaje subgingival. Actividades propuestas 5·· Trabaja con un modelo dentario con enfermedad periodontal y apunta en un odontograma las lesiones que presenta. 78 3 >> Bruxismo Vocabulario Bruxismo: hábito inconsciente de apretamiento o rechinamiento dentario. ATM: articulación témporo-mandibular. Tal vez la primera referencia que encontramos del bruxismo sea en la Biblia: “vendrá el llanto y el crujir [...] y rechinar de dientes”. No hay unanimidad en cuanto a su causa exacta, pero en muchas personas el agente desencadenante es el estrés. 3.1 > Etiología Por su complejidad, la naturaleza y la causa del bruxismo han sido discutidas y analizadas por numerosos autores. En lo que están de acuerdo la mayoría es en que el motivo principal de dicha afección es la sobrecarga psíquica, la ansiedad y la tensión emocional, tanto en niños como en adultos. El bruxismo es un trastorno que consiste en rechinar o apretar los dientes, principalmente los possteriores (molares) de forma a inconsciente. La fuerza que se produce al apretar los dientes ocasionaa presión e inflamación de los músculos, de los tejidos y de otras estructuras que rodean la mand díbula, alterando, en muchas ocasiones, la función de la articulación témporo-mandibular. Además, puede producir dolor muscular facial, cefalea en la región temporal, dolor de oído y lesiones en los dientes y en la propia articulación mandibular. Muchas de las personas que aprietan los dientes también los rechinan. Esta acción puede hacer que los dientes se desgasten y además produce un sonido muy molesto, sobre todo durante la noche. Al igual que sucede cuando se aprietan los dientes, rechinarlos puede ocasionar dolor mandibular y otros problemas. El hecho de que en el bruxismo exista dolor y otros problemas se debe a una mezcla de factores en los que concurren: el nivel de estrés que se experimente, la fuerza y duración del hábito de apretar y rechinar los dientes, el hecho de que los dientes estén o no desalineados, la postura, la capacidad de relajación, la dieta, los hábitos al dormir y otros factores, aunque en cada persona es diferente. ¿Sabías que? El hecho de apretar los dientes puede provocar lesiones en los propios dientes, en la ATM o en el tejido de soporte dentario, es decir, el periodonto. 4.16. El motivo fundamental del bruxismo es el estrés. 79 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales Por lo general, pueden aparecer: – Dolor o inflamación de la mandíbula. – Cefalea localizada en la zona temporal. – Dolor de oído, en parte porque las estructuras de la articulación témporo-mandibular están muy cerca del canal auditivo y en parte debido a un dolor muscular referido, es decir, un dolor que se percibe en un lugar diferente a donde se origina realmente. – Fatiga o rigidez de músculos masticatorios, que se aprecia por la mañana o por la noche. – Lesión de la ATM, con o sin ruidos articulares audibles. – Dientes hipersensibles. – Ansiedad, estrés y tensión. – Insomnio, depresión, trastornos alimentarios. 3.2 > Clasificación Existen múltiples clasificaciones. Por ejemplo, en función del lugar donde se produce el apretamiento o rechinamiento dentario, se distingue: – Bruxismo céntrico. Se refiere a cuando se aprietan en un punto determinado ambas arcadas dentarias. – Bruxismo excéntrico. Se produce la destrucción del borde incisal, que suele ser uno de los primeros signos de la enfermedad, al desarrollar movimientos parafuncionales más amplios que interesan en su recorrido a los dientes de la guía anterior. Vocabulario Movimientos céntricos: se denomina así los que se realizan cuando la mandíbula está en una posición fisiológica a la que llamamos posición céntrica. En función del estado de vigilia o sueño en el momento de su aparición: – Bruxismo diurno (bruxismo de esfuerzo). Cuando el comportamiento bruxista se observa en vigilia. El diurno, que generalmente adopta la forma de presión, incluye a los músculos masetero y temporal. – Bruxismo nocturno (de no esfuerzo). Cuando se produce durante el sueño, se considera como un tipo de patología del sueño. Si bien la población normal tiene pequeños episodios de bruxismo nocturno, los de los bruxistas se detectan aproximadamente cada 20 minutos a lo largo de todo el sueño y tienen una duración superior a 6 segundos. El bruxismo nocturno adopta la forma de rechinamiento. Algunos autores defienden que ambos tipos de bruxismo son trastornos independientes, tanto por su etiología como por sus características de conducta. El nocturno se diferencia del diurno en que las personas tienden a rechinar sus dientes en lugar de apretarlos y la acción como tal es más bien rítmica y genera sonidos. Algunos signos, aunque aparezcan con más frecuencia en uno de los tipos determinados, también pueden manifestarse en el otro, tal y como ocurre con el apretar de los dientes, más habitual, aunque no exclusivo, del bruxismo diurno. Otra causa de bruxismo Es la presencia de parásitos (las típicas lombrices u oxiuros vermicularis) en el tubo digestivo de los niños. 80 3.3 > Tratamiento Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir el comportamiento de rechinar los dientes lo más posible. Fisioterápico Las actividades van encaminadas a lograr el reposo del aparato estomatognático: 4.17. Aplicación de hielo en los músculos de la mandíbula inflamados. – Reducir toda actividad durante la 2.a mitad de la tarde. – Descansar 60 a 90 minutos antes de dormir. – Mantener buen estado físico, no se aconsejan ejercicios físicos extremos después de las 18 horas. – Evitar alcohol, café o té, tres horas antes de dormir, así como comidas copiosas. – Establecer un ambiente de sueño favorable, agradable y tranquilo, cama agradable, silencio, 18 oC, con aire fresco. – Relajar los músculos faciales y mandibulares durante todo el día, para que de esta manera la relajación facial se convierta en un hábito. – Masajear los músculos del cuello, de los hombros y de la cara, y buscar cuidadosamente nódulos pequeños y dolorosos, denominados puntos desencadenantes, que pueden referir el dolor a lo largo de la cabeza y la cara. – Aprender ejercicios de estiramiento de fisioterapia para ayudar a recuperar el equilibrio normal de la acción muscular y mover a cada lado la cabeza. – Aplicar hielo o calor húmedo en los músculos de la mandíbula inflamados (Figura 4.17). – Evitar comer alimentos duros como nueces, dulces o filetes. Es preferible el uso de dietas blandas. – Beber mucha agua todos los días. – Tratar de reducir el estrés diario y aprender técnicas de relajación. – Dormir bien. Ortopédico Para evitar el daño en los dientes, desde los años 30, se han utilizado aparatos o protectores para la boca (férulas de descarga). La férula puede ayudar a proteger los dientes de la presión que se ejerce cuando se rechinan. Existen diferentes tipos de férulas, algunas de ellas encajan en la parte superior de los dientes y otras en la parte inferior. Estos aparatos pueden estar diseñados para mantener la mandíbula en una posición más relajada o para alguna otra función. 81 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales Férulas Existen diferentes tipos de férulas cuya misión es proteger los dientes. Las más usadas son las de tipo Michigan y las de Roth (Figuras 4.18 y 4.19). 4.18. Férula de Michigan. 4.19. Vista frontal de una férula. Farmacológico Se basa en el uso de relajantes musculares y se debe indicar en las fases dolorosas del proceso. Existen otros métodos para ayudar a que las personas abandonen el hábito de rechinar los dientes, sobre todo tratamientos psicológicos. Estos métodos son más efectivos cuando los dientes se rechinan durante el día. En algunas personas, la relajación y la modificación de los comportamientos diarios son suficientes para reducir el bruxismo nocturno. Los niños pequeños requieren un tratamiento diferente al de los adultos. El daño en sus dientes puede ser transitorio y en muchos casos se resuelve espontáneamente, afectando a los dientes temporales y no a los permanentes. Dado que este hábito desaparece espontáneamente con el crecimiento y con la erupción de los dientes permanentes, no está indicado ningún tratamiento. En casos en los que ocasione molestias o se detecte un desgaste de los dientes, se tendrá que instaurar el tratamiento adecuado. A los niños, en general, se recomienda evitarles el ejercicio demasiado agotador, los juegos bruscos y los programas de televisión violentos. Es aconsejable, además, un baño por la noche para ayudarles a relajarse, así como cambiarles de posición mientras duermen si se detecta que están rechinando los dientes. Con frecuencia, estas medidas tienden a controlar el problema. Actividades propuestas 6·· Investiga en tu entorno la existencia de lesiones de bruxismo. Una vez conocidas, anótalas en tu cuaderno de prácticas y compáralas en el aula-taller con las obtenidas por otros compañeros. 82 4 >> Traumatismos dentarios Vocabulario Odontopediatría: es la parte de la odontología que se encarga de estudiar a los niños. El traumatismo accidental de los dientes es, quizá, uno de los accidentes más dramáticos que le sucede a una persona y su frecuencia es cada día mayor. Este hecho es todavía más evidente en odontopediatría, puesto que la incidencia de las lesiones dentarias precisamente alcanza su punto culminante en la niñez y la adolescencia. Los traumatismos dentales son agresiones producidas en los dientes por un hecho violento que tiene consecuencias directas sobre estos. En casos leves, un traumatismo no tiene por qué tener consecuencias negativas, pero en caso de grandes traumas, las consecuencias pueden ser fatales para la viabilidad dentaria. 4.1 > Epidemiología Aproximadamente entre el 4 y el 30 % de todos los niños han sufrido algún tipo de traumatismos en los dientes anteriores. Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las niñas, especialmente entre los 7 y los 11 años, factor que está relacionado íntimamente con la participación más brusca en deportes y juegos. En la dentición temporal no ocurre lo mismo, puesto que la prevalencia entre sexos es similar. Hay tres etapas en la infancia en las que los traumatismos ocurren con mayor frecuencia: 1. En torno al primer año de vida. Es la época en que el niño pasa del gateo a la bipedestación. Las caídas son frecuentes y no hay reflejo de protección que le lleve a echar las manos al suelo, por lo que los golpes sobre los incisivos temporales son frecuentes. 2. En torno a los 6 a 9 años. El tipo de escolarización cambia, los juegos y los deportes son más activos y la supervisión no es tan próxima como en la etapa preescolar. 3. En la preadolescencia. A esta edad las actividades físicas se asemejan a las del adulto y pueden ser más violentas, por lo que el riesgo es mayor. Vocabulario Avulsión: es la salida completa del diente fuera de su alveolo. 4.2 > Clasificación Los traumatismos dentales pueden variar desde una afectación leve del esmalte hasta la avulsión de un diente fuera de su hueso de sostén. Esta clasificación comprende las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa del diente (nervio y vasos sanguíneos), así como de los tejidos que rodean al diente, la mucosa y el hueso de sostén. Según esto, las lesiones traumáticas se clasifican en: – Lesiones de los tejidos duros y la pulpa: • Fractura incompleta o infracción. Es una fisura del esmalte. • Fractura no complicada de la corona. Fractura que afecta exclusivamente al esmalte o incluso a la dentina, pero sin exponer la pulpa. • Fractura complicada de corona. Afecta a esmalte y dentina con exposición pulpar. • Fractura no complicada de corona-raíz. Afecta a esmalte, dentina y cemento, pero sin exponer la pulpa. 83 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales • Fractura complicada de corona y de raíz. Afecta a esmalte, dentina y cemento, y produce exposición pulpar. • Fractura de raíz. Afecta al cemento, dentina y pulpa (Figura 4.20). – Lesiones en los tejidos periodontales: • Concusión. Lesión de las estructuras que rodean al diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo. • Subluxación. Lesión de las estructuras de sostén que provoca que el diente esté flojo. • Luxación intrusiva. Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. • Luxación extrusiva. Desplazamiento parcial del diente en el alvéolo. • Luxación lateral. Desplazamiento del diente en dirección lateral dentro de su alvéolo. Suele acompañarse de fractura alveolar. • Avulsión. Salida del diente fuera de su alvéolo. 1 2 3 4 5 6 7 4.3 > Tratamiento Las lesiones traumáticas deberían ser atendidas lo antes posible. Esto implica que el paciente acuda a la clínica dental como una urgencia, que el profesional actúe con rapidez de forma adecuada y decida qué parte del tratamiento debe ser realizado de forma urgente para planificar su seguimiento. Existen diferentes técnicas y tipos de restauración, que el dentista aplicará según el grado de afectación de la pulpa y otros factores. Es destacable el caso de avulsión dentaria, es decir la salida completa del diente de su alvéolo. En este caso, el dentista, debe colocar de nuevo el diente en su posición lo antes posible. El pronóstico es mejor cuanto menor sea el tiempo en el que el diente permanece fuera de la boca. Se deben seguir ciertas normas para mejorar el pronóstico: – No deberían transcurrir más de 15 a 30 min antes de realizar el reimplante del diente en su alvéolo. – Un buen medio de conservación del diente antes de llegar al dentista es la leche o el suero fisiológico. Si no se dispone de ninguno de ellos, se conservará en saliva. – No debe tocarse la raíz. 4.4 > Prevención 1 Diente sano. 2 Fractura incompleta. 3 Fractura no complicada de la corona. 4 Fractura complicada de la corona. 5 Fractura no complicada de corona y raíz. 6 Fractura complicada de corona y raíz. 7 Fractura de raíz. 4.20. Esquema de las traumáticas. lesiones Se observa con frecuencia que los niños que han sufrido un traumatismo tienden a sufrir otros, lo que agrava la consecuencia del primero. En estos niños, puede indicarse un protector para la arcada superior o inferior, que será utilizado durante las actividades de mayor riesgo, que suelen ser las deportivas. Actividades propuestas 7·· En el aula-taller y en tu cuaderno de prácticas haz un dibujo de las lesiones de los tejidos duros y de la pulpa. 8·· En el sillón dental del aula-taller investiga las fracturas de esmalte de tus compañeros. Dibújalas y compáralas con las anteriores. 84 5 >> Alteraciones del color. Discoloraciones El término discoloración proviene de la palabra discolor, que significa de varios o de diferentes colores. Por lo tanto, entendemos como discoloración dental aquella situación en la que hay una alteración en el color que se considera característico del diente aun con sus diferentes variedades y matices. Las anomalías del color dental pueden tener diferentes orígenes. Las distintas circunstancias etiológicas que conducen a una discoloración se pueden agrupar, siguiendo una clasificación estructural, en cuatro grandes grupos, atendiendo a la localización del cambio de color. Así, nos podemos encontrar con que ciertas situaciones patológicas producen alteraciones cromáticas en el esmalte, en la dentina o bien en ambos tejidos simultáneamente. Tratamientos blanqueantes Actualmente existen muchos tratamientos blanqueantes de los dientes debido a las grandes demandas estéticas de los pacientes. Consisten en la aplicación de una sustancia sobre el diente que es capaz de aclarar el color del mismo. Dentífricos blanqueantes Existen comercialmente dentífricos blanqueantes, es importante conocer su grado de abrasividad sobre el esmalte dentario. La causa de la discoloración puede radicar también en el exterior del diente, es decir, ser extrínseca al diente o por procesos intrínsecos del propio diente. Presentaremos, de forma esquemática, una relación organizada de las distintas causas de discoloración dental. 5.1 > Alteraciones del color del esmalte Estas discoloraciones, al igual que las que ocurren en la dentina o de forma combinada en ambos tejidos a la vez, se pueden dividir en dos grandes grupos: aquellas que ocurren cuando el diente está en proceso de formación y aquellas que se producen con el diente ya formado: – Discoloraciones preeruptivas. En este grupo podemos encontrar un variado conjunto de enfermedades que afectan al diente y que repercuten en su color, desde la patología congénita, como la amelogénesis imperfecta, hasta la afectación del esmalte por flúor. También hay que incluir algunas discoloraciones del esmalte de causa desconocida, es decir, idiopáticas. – Posteruptivas. Son más infrecuentes las alteraciones del color del esmalte cuando el diente ya ha erupcionado, pero destaca una de ellas: la caries dental en su fase inicial. Otra causa, esta ya mucho menos frecuente, es la tinción del esmalte por metales. 5.2 > Cambios en el color de la dentina El complejo dentino-pulpar puede sufrir patología propia o extrínseca a él que modifique su color natural. Muchas son las causas de este grupo de discoloraciones y que, como ya se ha señalado, pueden ser encuadradas en dos grupos como en el caso del esmalte: – Preeruptivas. Las patologías más frecuentes son las que alteran el desarrollo de la dentina, como son la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentinal. – Posteruptivas. Las causas posteruptivas son también abundantes y, además, muy frecuentes, sobre todo, la patología del complejo dentino-pulpar. 85 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales En segundo lugar, se encuentran las formas etiológicas iatrogénicas: las discoloraciones producidas por los productos de corrosión de la amalgama de plata, por el deterioro de los materiales de obturación, por el uso de materiales de obturación temporal con cobre en su composición y por el variado grupo de causas que se producen tras realizar una endodoncia. También hay que incluir en este apartado a los procesos de destrucción dentarios —erosión, atrición y abrasión entre otros— y a las lesiones traumáticas de los dientes. 5.3 > Modificaciones en el color del esmalte y de la dentina Las modificaciones en el color del esmalte y de la dentina se clasifican en dos grupos: – Preeruptivas. Hay que empezar hablando de una situación que puede no ser contemplada como patológica por el profesional, pero que sí lo puede ser por el paciente: se trata de las coloraciones constitucionales, es decir, aquellas con las que nace un individuo y que entran en el rango de las coloraciones normales, pero que pueden no ser del gusto estético del portador. La administración de fármacos es la gran causa de alteraciones cromáticas preeruptivas, tanto del esmalte como de la dentina, concretamente la toma de tetraciclinas desde la vigésimo novena semana del embarazo hasta los 7 años de edad. También produce discoloraciones en el esmalte y en la dentina un fármaco antituberculoso, el ácido paraaminosalicílico (PAS). – Posteruptivas. Estas discoloraciones ocurren de forma fisiológica en el proceso de envejecimiento del diente. Tanto el esmalte como la dentina van contribuyendo a un cambio gradual en el color del diente y en su transparencia. Otras dos situaciones frecuentes son: la caries amelo-dentinaria e impregnación tisular por colorantes procedentes del tabaco (Figura 4.22). 4.21. Cambios de color por tetraciclinas. 5.4 > Alteraciones del color dental producidas por la placa Existen seis causas de discoloración dental que tienen su origen en la placa. Las de origen microbiano son extraordinariamente frecuentes y con presentaciones clínicas de un cromatismo muy variado, desde las conocidas discoloraciones cervicales negras, que aparecen, sobre todo, en los dientes temporales, hasta las de color verde, naranja u otros colores menos frecuentes. El tabaco es una fuente importante de tinción de la placa, al igual que los colorantes alimentarios. También hay fármacos que en forma de colutorio pueden provocar tinciones como son los de clorhexidina. 4.22. Cambios de color por colorantes procedentes del tabaco. Actividades propuestas 9·· En el sillón dental del aula-taller, fíjate en los colores de los dientes de tus compañeros. Anótalos en el cuaderno de prácticas y analiza por qué se han producido. 86 6 >> Cáncer oral El cáncer oral afecta generalmente el tejido de los labios o la lengua y también puede ocurrir en el piso de la boca o en las glándulas salivales, en el revestimiento de las mejillas, las encías o el paladar (bóveda palatina). La mayoría de los cánceres orales son malignos y tienden a diseminarse rápidamente. 6.1 > Causas, incidencia y factores de riesgo El tabaco Se sabe que el tabaco es una sustancia con gran capacidad de provocar cánceres en todo el organismo. Por ello, es imprescindible no fumar o dejar de hacerlo. El hecho de fumar y otros usos del tabaco están asociados con un 70 a 80 % de los casos de cáncer oral. El humo y el calor provenientes de cigarrillos, cigarros y pipas irritan las membranas mucosas de la boca. El consumo de alcohol en exceso es otra actividad de alto riesgo asociada con el cáncer oral. Otros riesgos son, entre otros: la higiene oral y dental deficiente y la irritación crónica (a causa, por ejemplo, de dientes ásperos, dentaduras postizas u obturaciones). Algunos casos de cáncer oral se inician como lesiones pretumorales caracterizadas por una lesión blanca llamada leucoplasia o por úlceras bucales. En este caso, es básico el diagnóstico precoz en la consulta dental y se considera que todos los cánceres orales han pasado por la consulta dental sin diagnosticarse en fases precoces. El cáncer oral representa aproximadamente el 8 % de todos los tumores malignos y los hombres se ven afectados dos veces más que las mujeres, en particular los mayores de 40 años de edad. 6.2 > Síntomas Lo más habitual es la aparición de una lesión, tumoración o úlcera que se localiza en la lengua, el labio u otra área de la boca, usualmente pequeña y con frecuencia de color pálido, aunque puede ser oscura o decolorada. Se puede presentar también como una ruptura profunda y de borde duro en el tejido, por lo general indolora en fases iniciales y que puede producir una sensación de ardor o dolor cuando el tumor está muy avanzado. 6.3 > Diagnóstico Un examen de la boca realizado por el dentista revela una lesión visible o palpable (se puede sentir) del labio, la lengua u otra área de la boca. A medida que el tumor aumenta de tamaño, puede ulcerarse y sangrar. Igualmente, puede presentar dificultad para hablar, problemas de masticación o dificultad en la deglución, particularmente si el cáncer es en la lengua. 6.4 > Expectativas (pronóstico) Aproximadamente el 50 % de las personas con cáncer oral tienen expectativas de vida de más de cinco años después del diagnóstico y tratamiento. Si el cáncer se detecta a tiempo, antes de que se haya diseminado a otros tejidos, el porcentaje de curación es de aproximadamente un 75 %. 87 Unidad 4 - Patología de los tejidos orales Desgraciadamente, más del 50 % de los casos de cáncer oral se diagnostican cuando el cáncer está en una etapa avanzada y se ha propagado a la garganta o el cuello. Aproximadamente el 25 % de las personas mueren de cáncer oral por la demora en el diagnóstico y el tratamiento (Figura 4.23). El cáncer oral Es una enfermedad grave en la que el paciente pasa por el gabinete bucodental sin ser previamente diagnosticado. Es importante extremar la vigilancia ante lesiones orales que no desaparecen en poco tiempo. 4.23. Cáncer oral. 6.5 > Situaciones que requieren asistencia médica El dentista puede descubrir este trastorno al realizar una limpieza o un examen de rutina. Cuando existe una lesión en la boca o en el labio o una tumoración en el cuello que no desaparece en un mes, se debe solicitar ayuda médica. Las oportunidades de sobrevivir aumentan en gran medida con un diagnóstico y tratamiento a tiempo. 6.6 > Prevención Se recomienda hacerse examinar los tejidos blandos de la boca una vez al año. Muchos cánceres orales se descubren por medio de exámenes dentales de rutina. Otras recomendaciones son: – – – – Disminuir o evitar el consumo de tabaco. Disminuir o evitar el consumo de alcohol. Practicar una buena higiene oral. Corregir los problemas dentales. Actividades propuestas 10·· Enumera los factores que pueden provocar un cáncer oral. En grupos, realizad un póster en el que se indiquen las formas de prevención. 88 Ideas clave Consideraciones Etiología Caries dental Diagnóstico Clasificación Prevención Etiología Enfermedad periodontal Síntomas Tratamiento Etiología Bruxismo Clasificación Tratamiento PATOLOGÍAS DE LOS TEJIDOS DENTARIOS Generalidad Traumatismos dentarios Epidemiología Clasificación Tratamiento Del esmalte Alteraciones del color De la dentina Del esmalte y dentina Factores de riesgo Síntomas Cáncer oral Diagnóstico Pronóstico Prevención Unidad 4 - Patología de los tejidos orales Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Responde si son verdaderas o falsas las siguientes afirmaciones y justifica tu respuesta: a) b) c) d) e) El consumo de azúcar y la deficiente higiene oral son las principales causas de caries en la infancia. Existen alimentos que son más perjudiciales que otros para la salud dental. Uno de cada tres escolares andaluces de 7 años padece caries dental. El uso de dentífricos fluorados reduce la caries dental infantil en un 20 a 30 %. La colocación de selladores de hoyos y fisuras en dentición permanente es una técnica eficaz para reducir la caries oclusal. f) Las manzanas y las zanahorias mantienen limpios los dientes. g) El sangrado de las encías se debe siempre a un cepillado demasiado fuerte. h) A medida que las personas envejecen van teniendo los dientes más largos porque las encías se retraen. i) Los niños necesitan calcio adicional para tener dientes fuertes y resistentes a las caries. j) Los adultos, al igual que los niños, se benefician al cepillarse con un dentífrico con flúor. k) Durante el embarazo, el niño toma calcio de los dientes de la madre, por lo que los dientes de la madre serán más propensos a la caries. l) Varias sesiones rápidas de cepillado de dientes cada día son mejores para la salud dental que una sola sesión larga al día. m) El primer molar permanente sale sobre los 6 años de edad. n) Las caries en los dientes de leche no tienen porqué tratarse, ya que son dientes que se mudan. o) Cepillarse los dientes y encias con un dentífrico fluorado ayuda a prevenir las enfermedades de las encias y la caries dental. .: APLICACIÓN :. 1·· Busca información en Internet acerca de las formas de prevención de la caries dental. 2·· Realiza un revelado de placa para que veas las zonas del diente en las que se acumula la placa bacteriana. 3·· Busca información acerca de los riesgos que tiene la enfermedad periodontal para los dientes. 4·· Analiza la importancia de las prácticas deportivas en la aparición de los traumatismos dentales. 5·· Busca en páginas web que hablen del cáncer oral la importancia del consumo de tabaco en su aparición. 6·· Realiza una campaña con tus compañeros en la que expongas las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco y en especial el cáncer oral. 7·· Busca información y haz un resumen sobre la llamada caries de biberón, caries que aparece en algunos lactantes. Analiza las causas de su aparición. 8·· Busca información sobre el nivel de flúor que contiene el agua de la zona donde vives y calcula la cantidad de flúor que se ingiere a través de la dieta. 9·· Haz un dibujo en tu cuaderno de prácticas sobre las diferentes formas en las que puede presentarse la caries dental. 10·· Haz un esquema en tu cuaderno de prácticas de la bolsa periodontal y busca información sobre los gérmenes que con mayor frecuencia aparecen en su interior. 11·· Observa en tus compañeros del aula-taller la presencia de alteraciones del color en sus dientes, anótalas en tu cuaderno de prácticas. 89 90 Caso final Diario dietético ·· En el centro de salud de un barrio de una ciudad se decide realizar un estudio sobre la dieta que consumen los escolares de la zona. Por esa razón, se les pide que anoten en una hoja todos los alimentos que han ingerido en una semana y se obtiene este cuadro. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo 250 cc de leche con azúcar. 250 cc de leche con chocolate y azúcar. Desayuno. 250 cc de leche con azúcar. 2 galletas. Recreo del colegio. Bocadillo de Bollo de chorizo. chocolate. Comida. Pasta y hamburgues a con patatas fritas. Lentejas Macarrones con chorizo. y filete a la plancha con patatas fritas. Merienda. Bollo de chocolate. Galletas y chocolate. Bocadillo de Bollo de queso. chocolate. Zumo y galletas. Chucherías. 2 chicles. 10 caramelos. Regaliz. 2 regalices y 15 5 caramelos caramelos. blandos. Cena. Tortilla francesa, pan y fruta. Embutidos y Tortilla de Queso Pizza y pan. patatas, pan fresco, pan, refresco. y fruta. ensalada y fruta. 250 cc de leche con azúcar. 150 gr de pasteles. 250 cc de leche con azúcar. 150 gr cereales. 250 cc de leche con sacarina. Bocadillo de Bollo de jamón. crema. Pizza. 15 caramelos pegajosos. 250 cc de leche con azúcar. Bocadillo de Nada. salami. Nada. Ensaladilla Sopa y Paella de rusa y filete hamburguesa carne. con patatas. con patatas fritas. Bocadillo de Pasteles. jamón. Pizza y refresco. 15 caramelos. Pizza y refresco. Con estos resultados, se quiere conocer el papel de esta dieta en la aparición de caries en esta persona. Solución ·· A simple vista, es una dieta muy rica en carbohidratos y, por lo tanto, muy cariogénica. El uso de azúcares refinados provoca que estos se metabolicen por los gérmenes presentes en la placa bacteriana, liberándose sustancias que provocan una disminución del pH y por lo tanto un medio bucal más ácido, lo que originará una mayor facilidad de destrucción de los tejidos duros del diente. Si analizamos por días encontraremos: La dieta que se ha ingerido es altamente cariogénica por la gran cantidad de carbohidratos refinados (caramelos, chocolate, pasteles, etc.), que se han anotado. Se ve claramente que es la comida del recreo del colegio, la merienda y las chucherías, los momentos en los que hay mayor carga cariógena. Lo adecuado sería sustitur estos alimentos por otros con carbohidratos menos refinados, como son: los frutos secos y las frutas. REVISTA SANITARIA Unidad 4 - Patología de los tejidos orales TRAUMATISMOS DENTALES El estilo de vida moderno, la práctica rutinaria de deportes, sobre todo de contacto, y los accidentes de circulación son las causas más frecuentes del aumento de traumatismos dentarios. Su tratamiento, en numerosas ocasiones, es un auténtico reto para los dentistas y un motivo importante de preocupación para los padres y pacientes. En la mayoría de las situaciones, es necesaria una actuación inmediata, constituyéndose en una de las urgencias que con más frecuencia es atendida en nuestras consultas. De la actuación en esta primera visita va a depender, en muchas ocasiones, el pronóstico y posterior evolución del proceso. Pequeños y fáciles tratamientos que generalmente no requieren ni de anestesia local, como la reubicación de un diente luxado o de una fractura radicular o el reimplante inmediato de un diente avulsionado, van a ser decisivas para la mejoría rápida, evolución y pronóstico favorable. No siempre es el odontólogo o estomatólogo el primer profesional de la salud que trata a estos pacientes. Es frecuente que sean atendidos en los servicios de urgencias de hospitales y centros de salud. Todos hemos comprobado cómo, con demasiada frecuencia, se han tomado las decisiones menos acertadas y, además, se ha consumido un tiempo vital para que el pronóstico a medio y largo plazo sea favorable. Nuestras instituciones siempre han estado muy preocupadas por la formación continuada de los profesionales. El Consejo General, las sociedades científicas y los Colegios provinciales organizan programas de actividades científicas (cursos, conferencias, seminarios, etc.), y congresos anuales destinados a incrementar la capacitación profesional de los dentistas. Sería conveniente que la formación continuada se hiciese extensiva a todos los facultativos sanitarios que, de una u otra forma, toman decisiones sobre la salud oral de los pacientes. Debería hacerse un esfuerzo estableciendo convenios de colaboración con los Colegios de Médicos y organizando cursos de información odontológica general, principalmente a médicos de urgencias y pediatras. Al final, los beneficiarios seríamos nosotros y nuestros pacientes. Las campañas informativas dirigidas a padres, cuidadores y profesores explicándoles, de forma fácil, cómo deben actuar ante un traumatismo dentario son medidas a tener en cuenta. Debido a la responsabilidad civil e incluso penal que pueden llevar asociados la mayoría de estos pacientes traumatizados, es necesario protocolizar todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Además de realizar las pruebas diagnósticas que sean necesarias, es importante tomar registros fotográficos. Se hace indispensable confeccionar informes detallados tanto del diagnóstico como del pronóstico, explicando pormenorizadamente la secuencia de tratamiento realista, teniendo en cuenta el coste/beneficio, la posibilidad de que surjan complicaciones inmediatas o mediatas y no generando falsas expectativas. Fuente: Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España Actividades 1·· Realiza un análisis de las consecuencias de los traumatismos dentarios. Investiga en tu entorno la presencia de lesiones traumáticas y valora sus repercusiones. u n i d a d 5 SUMARIO ■ Control de la infección en el gabinete dental ■ Métodos de desinfección ■ Métodos de esterilización ■ Control de residuos biológicos Desinfección y esterilización OBJETIVOS ·· Conocer los mecanismos de contaminación en el gabinete bucodental. ·· Determinar las formas de desinfección y esterilización del material. ·· Conocer la forma de eliminar los residuos biológicos generados en la práctica habitual. 93 Unidad 5 - Desinfección y esterilización 1 >> Introducción La boca es una cavidad contaminada por gérmenes, es decir una cavidad séptica. Por esta razón, todo el personal del gabinete bucodental está más expuesto a padecer, propagar y contagiar patologías infecciosas debidas a la contaminación que se puede producir entre el paciente y los componentes del equipo de salud. El término infección hace referencia a la invasión que sufre un organismo por parte de un agente externo (microorganismo) que es capaz de producir una enfermedad. La transmisión de una enfermedad infecciosa depende de una serie de factores englobados en la cadena epidemiológica. Estos son: – Vías de transmisión: • Contaminación directa. Es la que se produce a partir de secreciones orgánicas (sangre, saliva y absorción respiratoria, como aerosoles, gotas en suspensión, etc.), y que de forma directa penetran en el organismo por alguna vía como las vías oronasofaríngeas, las heridas cutáneas, la conjuntiva y otras mucosas. • Contaminación indirecta. Es la que se produce a través de los instrumentos, fomites (fresas, bisturíes, agujas, mobiliario, etc.), contaminados o mal desinfectados, y que penetra en el organismo a través de la piel o las mucosas. – Tipos de microorganismos: • Bacterias. Son unicelulares y procariotas. • Hongos. Organismos unicelulares o pluricelulares eucariotas, que pueden ser macroscópicos o microscópicos. Son patógenos oportunistas. • Virus. Son partículas constituidas por material genético (ADN o ARN), rodeado de una envoltura proteica que recibe el nombre de cápside. Los organismos patógenos que se transmiten con mayor frecuencia son: Agente causal Mecanismo de contagio Enfermedad Virus de la hepatitis B. Directo. Hepatitis B. Virus de la hepatitis C. Directo. Hepatitis C. VIH. Directo. SIDA. Virus del herpes simple. Directo o indirecto. Herpes labial. Hongo – Candida albicans. Indirecto. Candidiasis (aftas). Mycobacterium tuberculosis. Indirecto. Tuberculosis. Vocabulario Contaminación cruzada: es la que se produce de un paciente a otro a través del personal sanitario o mediante los instrumentos utilizados. Vocabulario Cadena epidemiológica: es el conjunto de factores que determinan la transmisión de la enfermedad, es decir, la puesta en contacto del agente causal con el sujeto susceptible. Vocabulario Patógeno oportunista: es aquel que provoca patología cuando las defensas del organismo están disminuidas. Actividades propuestas 1·· Investiga las patologías que se pueden producir en la contaminación por fómites en el gabinete bucodental. 94 2 >> Control de la infección en el gabinete dental Los procedimientos de control de las infecciones en la consulta dental tienen por objeto minimizar el riesgo de infección de los pacientes y de los profesionales del equipo de salud. La infección se puede producir a través del contacto con instrumentos o mobiliario contaminados, con pacientes portadores o infectados e incluso con pacientes sanos. La American Dental Association (ADA) recomienda considerar a todos los pacientes que acuden al consultorio dental como potencialmente portadores de agentes infecciosos y, por lo tanto, aplicar las mismas normas de protección en todos los casos. Los mecanismos de intervención frente a las infecciones están diseñados para prevenir la transmisión de una gran variedad de microorganismos, consiguiendo así un amplio margen de seguridad en el consultorio dental. Los medios principales de protección son: – – – – – – Las normas de higiene personal. Los elementos de protección de barrera. La inmunización. El cuidado en el manejo de objetos cortantes y punzantes. Las técnicas de higiene de instrumental y equipos. El tratamiento de los residuos de desecho (lo veremos más adelante). 2.1 > Normas de higiene personal Será preciso tener en cuenta las siguientes normas: Limpieza de los uniformes Los uniformes se deben lavar en una colada independiente. – – – – Los cortes y heridas se deben de cubrir con apósitos. Las uñas estarán cortas y sin pintar. El pelo se llevará recogido. Los uniformes se cambiarán como mínimo diariamente y consistirán en ropa y calzado para todo el personal. – El lavado de manos se efectuará antes y después de atender a cada paciente. Vocabulario Antisepsia: es la desinfección química de la piel, mucosas u otros tejidos mediante unas sustancias denominadas antisépticos. 5.1. El lavado de manos se efectuará antes y después de atender a cada paciente. 95 Unidad 5 - Desinfección y esterilización Técnica Lavado de manos higiénico en la consulta dental Materiales: jabón líquido, antiséptico y papel desechable. Descripción: minimizar la presencia de microorganismos patógenos mediante el lavado higiénico de manos. Protocolo: 1. Friccionar de diez a veinte segundos con agua, jabón y antiséptico en el siguiente orden (Figura 5.2): 1.º Palma con palma 1 . 2.º Palma derecha sobre dorso izquierdo y viceversa 2 . 3.º Palma contra palma y dedos entrelazados 3 . 4.º Dorso de los dedos contra las palmas 4 . 5.º Rotar cada pulgar sobre la palma contraria 5 . 6.º Frotar girando de atrás hacia adelante con los dedos juntos en ambas manos 6 . 2. Aclarar con agua a temperatura ambiente. 3. Secar las manos con toallas de papel desechable. Observaciones: utilizar preferentemente jabón líquido (la pastilla puede ser fuente de contaminación). Es aconsejable el agua fría, ya que el agua caliente abre los poros de la piel y facilita la penetración de bacterias. 1 2 3 4 5 6 5.2. Lavado de manos higiénico. 96 Técnica Lavado de manos quirúrgico en la consulta dental Descripción: eliminar la presencia de microorganismos y formas de resistencia mediante el lavado quirúrgico de manos. Protocolo: Material: jabón líquido, antiséptico, cepillo quirúrgico y papel desechable. 1. Friccionar de 3 a 5 minutos con jabón antiséptico en el siguiente orden (Figura 5.3): 1.º Cara dorsal de manos 1 . 2.º Cara palmar de manos. 3.º Zonas interdigitales, frotando minuciosamente las uñas con el cepillo de lavado quirúrgico 4.º Antebrazos desde la muñeca en dirección al codo 3 . 2 . 2. Aclarar con los antebrazos perpendiculares al suelo y las manos más elevadas que los codos 4 . 3. Secar las manos con toallas de papel desechable estéril o paños estériles siguiendo la misma dirección que el aclarado 5 . Observaciones: antes del lavado, hay que quitarse las joyas (anillos, relojes, pulseras, etc.). Utilizar preferentemente jabón líquido. Es aconsejable el agua fría, ya que el agua caliente abre los poros de la piel y facilita la penetración de microorganismos. No rozar las manos ni los antebrazos una vez finalizada la técnica y mantenerlos por encima del nivel de la cintura hasta la colocación de los guantes estériles 6 . No utilizar secadores de aire, ya que constituyen un foco de contaminación. Las uñas deben mantenerse cortas. 5.3. Lavado de manos quirúrgico. 1 2 3 4 5 6 97 Unidad 5 - Desinfección y esterilización 2.2 > Elementos de protección de barrera Las técnicas de barrera tienen la finalidad de establecer un espacio físico para proteger a los individuos de la contaminación con microorganismos patógenos, intentando por tanto minimizar la dosis de exposición frente a los agentes productores de enfermedad. Entre las técnicas de barrera, encontramos guantes, mascarillas, gafas, protectores faciales, batas y uniformes, gorros para el pelo, dique de goma y protectores para el sillón dental. – Guantes. Constituyen el elemento de barrera más importante y deben utilizarse en todo momento. Es preciso cambiarlos con cada paciente o si se produce rotura de los mismos. Deben ser usados por el dentista y por sus ayudantes. Antes y después de su colocación, se procederá al lavado de las manos. Existen diversos tipos (Figura 5.4): • De látex, de vinilo o de propilo. Utilizados en procedimientos en los que hay contacto con la mucosa oral. • De látex, vinilo o propilo estériles. Utilizados cuando se van a realizar procedimientos invasivos que implican el contacto con la saliva del paciente. • De goma gruesa y no desechables. Utilizados para la limpieza de superficies de la clínica y aparatos e instrumental. Guantes Los guantes no nos evitan pinchazos con agujas ni cortes con elementos punzantes, aunque reducen hasta en un 90 % las posibilidades de contagio. 5.4. Guantes. Técnica Colocación de guantes estériles Descripción: establecer una barrea de protección frente a la contaminación por los microorganismos. Material: guantes estériles. Protocolo: 1. Abrir el embalaje externo de los guantes. 2. El paquete de guantes se colocará sobre una superficie desinfectada y cubierta con un paño estéril. 3. Realizar el lavado de manos quirúrgico. 4. Abrir el embalaje interno de los guantes. 5. En personas diestras, se coge el guante con la mano izquierda por su parte doblada (parte interna) y se introduce la mano derecha. 6. Con la derecha enguantada, se meten los dedos por el doblez del guante y se introduce la mano izquierda (Figura 5.5). 7. Una vez enguantadas, se estira de los guantes para que cubran por completo las muñecas. Observaciones: los guantes vienen rotulados con la letra “R” (right) para el guante de la mano derecha y “L” (left) para los de la mano izquierda. No tocar ningún objeto ni superficie que no esté estéril una vez colocados los guantes. Mantener las manos por encima del nivel de la cintura en todo momento. 5.5. Colocación de guantes estériles. 98 Técnica Retirada de guantes estériles Descripción: retirar los guantes de manera que no se produzca contaminación. Protocolo: 1. Retirar el primer guante tomándolo por la cara externa y dándole la vuelta completamente. 2. Retirar el segundo guante tomándolo del puño y dándole la vuelta según la Figura 5.6. 3. Desecharlos en el contenedor de residuos contaminados. 4. Lavar y secar las manos. Observaciones: evitar tocar con la parte contaminada de los guantes cualquier superficie, objeto o zona del cuerpo. Vocabulario Lámpara de polimerización: es la que se usa para endurecer los materiales usados en las obturaciones estéticas. 5.7. Polimerizador. Vocabulario Cono: es el elemento del tubo de rayos X que se pone en contacto con la piel de la cara del paciente. 5.6. Retirada de guantes estériles. – Mascarilla. Se emplea para proteger a los profesionales y al paciente de los contagios por vía nasofaringea. Debe ser utilizada por el odontólogo y sus ayudantes. Se cambiará al finalizar con cada paciente o si se humedece. Se aconseja el empleo de mascarillas de alta filtración que eviten el paso de gérmenes muy pequeños. – Gafas protectoras. Se emplean en la clínica y en las áreas de esterilización. Una vez utilizadas, se lavarán con agua y se desinfectarán. Deben cubrir no solo las zonas frontales sino también las laterales y tener, opcionalmente, un sistema para proteger de la luz que emiten las lámparas de polimerización (Figura 5.7). – Protectores faciales. Son pantallas transparentes que se sujetan en la frente y cubren los ojos y la nariz. Se recomiendan en algunos procedimientos que dan lugar a salpicaduras o crean una nube de partículas en suspensión. Una vez utilizadas, se lavarán con agua y se desinfectarán. – Batas y uniformes. Deben ser amplios y sin grandes pliegues para que no alberguen gérmenes. Se prefieren largos a cortos y con cierre en las muñecas para evitar arrastrar el instrumental. – Gorros para el pelo. Están especialmente indicados en técnicas quirúrgicas. – Dique de goma. No es un método de barrera específico, pero sí disminuye los aerosoles generados en los tratamientos bucales y aísla del contacto con la saliva. – Protectores para el sillón dental. Existen muchos tipos: de cabezal, del sillón, de la jeringa triple función (aire, agua spray), del cono, del material rotatorio, etc. Actividades propuestas 2·· Realiza la técnica de lavado de manos higiénica y quirúrgica. 3·· Practica cómo colocarte guantes estériles, mascarillas y gafas. 99 Unidad 5 - Desinfección y esterilización 3 >> Inmunización Además de las pautas de vacunación que existen para toda la comunidad, se recomiendan las siguientes para el personal sanitario y de riesgo: – Hepatitis B. – Tétanos. – Gripe. Vocabulario Personal de riesgo: es aquel que, por sus obligaciones laborales, tiene más posibilidades de padecer un proceso infeccioso. 4 >> Manejo de objetos cortantes y punzantes Todo el personal que trabaja en el consultorio dental debe manejar con gran precaución los objetos cortantes y/o punzantes. Estas precauciones han de hacerse extensivas a su utilización, limpieza y eliminación. En líneas generales, se adoptarán las siguientes precauciones: – Dirigir la punta afilada en la dirección opuesta al cuerpo. – Eliminar inmediatamente las agujas y hojas de bisturí ya utilizadas. – Utilizar guantes resistentes de goma durante la limpieza de los materiales que sean reutilizables (fórceps, limas, etc.). – No reencapuchar las agujas. Emplear los medios adecuados para su eliminación (Figura 5.8). – Eliminar los materiales no reciclables en los recipientes adecuados, que deben ser herméticos (Figura 5.9). – Solicitar la recogida de estos residuos a empresas especializadas. 5.8. Protector de encapsulado de agujas. 5.9. Contenedor para la eliminación de elementos punzantes. Actividades propuestas 4·· Simula en el aula de prácticas el uso de objetos cortantes y punzantes. 100 5 >> Técnicas de higiene de instrumental y equipos Vocabulario Asepsia: es la ausencia total de gérmenes que se consigue mediante las técnicas de esterilización. En la consulta dental se utilizará, en la medida de lo posible, material de un solo uso o desechable. Los materiales que son utilizados de forma habitual, como es el caso del instrumental, pueden constituir un medio importante de transmisión de infecciones y deben ser descontaminados antes de ser reutilizados en otro paciente. La secuencia que se realiza en una clínica dental en el proceso de higiene del instrumental comprende las siguientes actividades: – – – – – 5.10. Cubeta desinfectante con instrumental. Remojo y desinfección. Limpieza. Secado y lubrificación. Empaquetado. Esterilización. – Remojo y desinfección. Consiste en realizar una inmersión inmediata del instrumental en una solución desinfectante para ablandar los restos de materia orgánica e inorgánica adherida al mismo durante su uso. El desinfectante elimina una parte de los patógenos y disminuye el riesgo de infección en la manipulación posterior del instrumental (Figura 5.10). La desinfección es el proceso de destrucción de los agentes patógenos, pero no incluye esporas y virus. Los agentes químicos que realizan este proceso son los desinfectantes. Hay multitud de ellos en el mercado y las casas comerciales los presentan en alta concentración para diluirlos, bien en combinaciones ya preparadas con sus recomendaciones de uso. Según sus características, los desinfectantes se clasifican en de alto y de bajo nivel: • Desinfectantes de alto nivel. Son aquellos que permiten la inactivación de las formas vegetativas de bacterias, hongos, micobacterias, virus y esporas. Un ejemplo es el glutaraldehído. • Desinfectantes de bajo nivel. Inactivan formas vegetativas de bacterias y hongos. Por ejemplo, los compuestos fenólicos, soluciones de hipoclorito sódico al 10 %. Los desinfectantes más utilizados en las clínicas dentales son: Precauciones al manejar el hipoclorito sódico Utilizar guantes de goma ya que puede producir irritación cutánea. • Hipoclorito sódico. Se utiliza para desinfectar superficies y materiales no críticos ni metálicos, ya que los corroe. Se usa en concentraciones del 10 %. También se usa para desinfectar canales radiculares en los procedimientos de endodoncia (concentración 1/1000). Tiene una actividad antimicrobiana potente y rápida y es económico. • Glutaraldehído. Es un desinfectante de gran potencia que se usa en spray y a bajas concentraciones para la desinfección de superficies. 101 Unidad 5 - Desinfección y esterilización • Clorhexidina. Se emplea en la desinfección de piel y mucosas, así como para el lavado quirúrgico de manos y superficies. En la clínica, se usa mucho en forma de pastas dentales y de enjuagues, dada su demostrada actividad bacteriostática y bactericida. • Fenol y derivados. Fueron los primeros desinfectantes y antisépticos de uso común que se usaron como desinfectantes de superficies. Son estables y permanecen activos en superficies mucho tiempo después de su aplicación. Un ejemplo es el hexaclorofeno. • Compuestos de amonio cuaternario. Son compuestos derivados del ión amonio, estables, no tóxicos y suaves. Actúan como fungicidas y bactericidas, están indicados en la desinfección de equipos y habitualmente se asocian a clorhexidina para conseguir mayor efectividad. • Alcohol etílico al 70 % y 96 %. Su uso como desinfectante está poco indicado en la actualidad. Vocabulario Bactericida: sustancia que es capaz de destruir las bacterias. Vocabulario Bacteriostático: sustancia que inhibe el crecimiento bacteriano. El instrumental se puede clasificar según sus posibilidades de contaminación en material crítico, semicrítico y no crítico: Tipo de materiales Ejemplo Método empleado Materiales críticos. Tijeras, botadores, curetas, fresas, etc. Esterilización en autoclave. Materiales semicríticos. Alicates de ortodoncia, clamps, etc. Materiales no críticos. Aparatos de rayos X, gafas protectoras, superficies de trabajo, etc. Esterilización en autoclave. Desinfección de alto nivel (glutaraldehído al 2 %). Desinfección de bajo nivel los compuestos fenólicos, hipoclorito sódico, etc. • Material crítico. Es aquel que entra en contacto directo con los tejidos bucales y se contamina por sangre, como son las sondas, los espejos, etc. En principio, se debe esterilizar siempre. • Material semicrítico. Es aquel que, aunque se introduzca en la cavidad oral, es poco posible que pueda contaminarse. A pesar de esto, debe ser esterilizado, aunque en situaciones excepcionales pueda admitirse una desinfección de alto nivel. • Material no crítico. Es aquel que no se introduce en la boca, pero forma parte del gabinete bucodental. En teoría, al no entrar en contacto con los fluídos orales, no es necesaria la esterilización, ni la desinfección de alto nivel y bastaría con una desinfección de bajo nivel. – Limpieza. Eliminar la suciedad presente en el instrumental facilitando la llegada del agente esterilizante a toda la superficie. Existen tres tipos de limpieza del instrumental en la clínica dental: • Limpieza mediante lavadoras. Se utilizan lavadoras automáticas que además realizan el secado. • Limpieza mediante ultrasonidos. Es el mejor método, ya que tiene un poder de penetración mucho mayor (Figura 5.11). 5.11. Cubeta de ultrasonidos. 102 • Se basa en la transformación de la energía eléctrica en ondas sonoras que, por su poder de penetración, producen al impactar en el material un efecto de limpieza, desprendiendo la suciedad adherida. Se realiza en un aparato específico para ello (cubeta de ultrasonidos), que contiene una solución desinfectante de glutaraldehído que se prepara siguiendo las instrucciones del fabricante. • Limpieza manual. Utilizada cuando no se pueden emplear ninguna de las anteriores debido a las características específicas del instrumental. Se realiza en el fregadero y se utilizan cepillos, si se puede mojar el instrumental, o toallitas para aquellos instrumentos más delicados que no se puedan lavar directamente con agua (instrumentos rotatorios) (Figura 5.12). • A continuación se procede al aclarado cuya finalidad es eliminar los posibles restos de detergente que pudieran quedar. 5.12. Limpieza manual de instrumental. – Secado. Debe ser muy cuidadoso y abarcar todas las zonas del instrumental sin dejar ninguna, ya que su objetivo es el de evitar la corrosión del instrumental. Se realiza con papel desechable y el personal auxiliar debe llevar puestos los guantes de goma gruesos para evitar posibles pinchazos. Técnica Preparación de la cubeta de ultrasonidos Descripción: realizar la limpieza del instrumental utilizado. Este procedimiento lo realizará personal auxiliar del gabinete bucodental. Protocolo: Material: - Cubeta de ultrasonidos. - Líquido desinfectante. - Guantes. 1. Ponerse los guantes de goma gruesos. 2. Preparar la cubeta con el desinfectante siguiendo las instrucciones del fabricante. 3. Colocar los instrumentos en la cesta. 4. Introducir la cesta en la cubeta hasta que quede sumergido el material (Figura 5.13). 5. Programar el tiempo según el material y el desinfectante usado. 6. Finalizado el proceso, sacar la cesta y aclarar el material en el fregadero. Observaciones: - No colocar los instrumentos directamente en la cubeta, sino suspendidos en los cestillos. - Para limpiar o desinfectar fresas, se utilizan los recipientes para instrumental pequeño que vienen con los aparatos de ultrasonidos. - Los instrumentos articulados deben estar abiertos. - Desmontar el instrumental antes de introducirlo en la cubeta. 5.13. Cubeta de ultrasonidos con instrumental. 103 Unidad 5 - Desinfección y esterilización – Envasado. Mantiene el instrumental en condiciones estériles durante períodos relativamente largos. Es imprescindible envasar el instrumental que vaya a ser esterilizado (crítico y semicrítico) y, aunque no es necesario hacerlo con el no crítico, es recomendable que se haga para lograr un almacenaje correcto y evitar riesgos y porque psicológicamente provoca una mayor confianza por parte del paciente. Para el embolsado, se dispone de bolsas autosellantes o de tubos enrollados que se cortan a la medida de lo que se quiere envolver y se sellan con una termoselladora. Estos sistemas son más económicos y más cómodos de usar. Ambos presentan unos poros a través de los cuales pasa el vapor de agua en el proceso de esterilización (Figuras 5.14 y 5.15). Las cajas metálicas constituyen otra opción para el envasado. Se utilizan para cualquier procedimiento, pero es más frecuente en los de índole quirúrgica. Contienen el instrumental necesario para la técnica que se vaya a efectuar (Figura 5.16). – Esterilización. La esterilización se define como el procedimiento mediante el cual se destruyen todas las formas de vida en un objeto o material, incluidas las esporas (formas de resistencia de algunas bacterias). La esterilización es absoluta, es decir no admite grados. 5.14. Bolsa autosellante. Existen diversos métodos de esterilización, que se resumen en el siguiente esquema: MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Físicos Calor seco - Estufas - Hornos de aire caliente - Esterilizador a bolas Calor húmedo Químicos Óxido de etileno 5.15. Termoselladora con rollos de embolsar de diversos tamaños. Glutaraldehído - Autoclave - Chemiclave • Métodos físicos. Se basan en la combinación de los efectos físicos del tiempo y la temperatura. Según el tipo de calor utilizado, se distinguen de calor seco o de calor húmedo. - Calor seco. No se utilizan en odontología, ya que no son capaces de destruir a todos los patógenos (como ocurre con las esporas) y por lo tanto no consiguen una esterilización. Actualmente están prohibidos por la legislación vigente. 5.16. Caja de instrumental estéril embolsada. 104 5.17. Autoclave. Recuerda que Hay materiales críticos plásticos que se pueden destruir si se usan programas - Calor húmedo. Es una técnica en la que, combinando temperatura y presión, se consiguen altas temperaturas que aseguran la destrucción de todos los gérmenes. La forma más frecuente de usar este calor es con el autoclave. Los autoclaves son cámaras metálicas en las que se introducen los elementos que se van a esterilizar (Figura 5.17). Utilizan como fuente de humedad agua destilada, lo que les convierte en el método ideal y, además, es el único método de esterilización aceptado por la legislación actual. Su principal inconveniente es que pueden producir fenómenos de corrosión del material. Los autoclaves actuales presentan ciclos de secado que permiten obtener el material seco. Este se suele colocar embolsado, aunque también se puede colocar en bandejas. Según las características del material, se usan diferentes programas de autoclavado. Temperatura Presión Tiempo 134 a 138 °C 2 atmósferas. 3 a 7 minutos. 121 a 124 °C 1 atmósfera. 15 a 20 minutos. a grandes temperaturas y presiones. En estos casos, se emplean temperaturas no superiores a los 121 ºC. • Métodos químicos: - Óxido de etileno. Su uso queda reservado a los ambientes hospitalarios. - Glutaraldehído. Es un desinfectante que, usado al 2 % y durante tiempos largos (entre 10 y 30 minutos), tiene un efecto esterilizante. Se usa cuando hay materiales críticos o semicríticos que no son capaces de soportar las temperaturas y presiones que se alcanzan en el autoclave. Su uso prolongado puede provocar la destrucción del material. Es un elemento muy tóxico para piel y mucosas, por lo que se debe trabajar siempre con guantes y mascarilla. Control del proceso de esterilización 5.18. Colorímetro. Controles químicos. 5.19. Esporas en una estufa de incubación. Controles biológicos. La verificación periódica del proceso de esterilización es imprescindible para asegurar que el objetivo de eliminar los microorganismos ha sido alcanzado. Existen diversos tipos de indicadores para comprobarlo. Estos son: – Controles físicos. Controlan la presión, el tiempo y la temperatura. – Controles químicos. Llamados también colorimétricos, consisten en verificar el cambio de color que se produce en los indicadores específicos que hay en los rollos y bolsas de almacenaje. Cuando se alcanza una temperatura de 100 °C, se produce el cambio de color. No garantizan que la temperatura se haya mantenido durante todo el proceso. – Controles biológicos. Es el control recomendado por la ADA (American Dental Association). Se emplean esporas bacterianas proporcionadas por institutos de higiene o proveedores dentales. Consiste en una cápsula que contiene esporas en su interior y que lleva además un medio de cultivo separado de ellas. La cápsula se embolsa y se introduce en el autoclave. Tras realizarse el ciclo de esterilización, se ponen en contacto el medio de cultivo y las esporas, se incuba durante 48 horas en estufa y se valoran los resultados (Figura 5.19). 105 Unidad 5 - Desinfección y esterilización Si no hay cambio de color en el medio del cultivo (no ha habido crecimiento de microorganismos), la esterilización ha sido correcta. Si se produce cambio de color en el medio (ha habido crecimiento bacteriano, ya que las esporas no se han destruido), no se ha producido esterilización. 5.1 > Protocolos de esterilización y desinfección El elegir un protocolo u otro dependerá del tipo de material que se haya usado. Recordaremos que todo material que haya estado o haya podido estar en contacto con sangre debe ser considerado como crítico y, por lo tanto, la gran mayoría de los materiales semicríticos deben ser tratados como críticos. Técnica Esterilización de materiales críticos y semicríticos Descripción: eliminar microorganismos y formas de resistencia. Protocolo: 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Sumergir el material e instrumental en solución desinfectante inmediatamente después de su uso. 3. Enjuagar con agua corriente. 4. Realizar limpieza mecánica o con ultrasonidos. 5. Secar el instrumental con toallas de un solo uso. 6. Introducir los instrumentos en cajas metálicas o en bolsas. 7. Colocar el instrumental y los controles de esterilización en el autoclave. 8. Realizar el ciclo siguiendo las instrucciones del fabricante y almacenarlos. Material: autoclave, controles de esterilización, guantes, toallas y bolsas o cajas metálicas. Técnica Esterilización en casos especiales Descripción: eliminar microorganismos y formas de resistencia del instrumental rotatorio. Material: desinfectante, autoclave, bolsas y grasa. Protocolo: 1. 2. 3. 4. Lavarse las manos, ponerse los guantes y retirar las fresas, si las hay. Poner el instrumental en funcionamiento durante 20 segundos para eliminar los posibles residuos. Retirarlo de las mangueras y realizar una desinfección de su superficie con desinfectantes de superficie. Engrasar. Depende del fabricante, ya que algunos recomiendan engrasarlo en este momento. Otros, por el contrario, lo hacen al final de este proceso. 5. Embolsarlo en las bolsas adecuadas y esterilizarlo en autoclave siguiendo las instrucciones del fabricante, pero por regla general a 121 ºC y 1 atmósfera de presión, ya que así no se alteran los componentes plásticos y cerámico que los forman. 6. En aquellos casos en los que no se haya engrasado previamente, se procede a hacerlo en este momento. Si se hizo en su momento, simplemente se almacena el material. 7. El material que se engrasó en el punto anterior, se embolsa y se almacena. 106 Material semicrítico en glutaraldehído En ciertas ocasiones, y aunque es preferible esterilizar en autoclave, se puede realizar este proceso por inmersión en glutaradehído. Se opta por esta opción cuando se considera que el material puede quedar alterado en el autoclave bien por calor o por presión. Para ello se hace una inmersión en el desinfectante al 2 % durante 10 horas o según indicaciones del fabricante, teniendo en cuenta que tiempos menores no esterilizan y solo desinfectan. Material no crítico Para este material solo es necesario someterlo a lavado, desinfección y secado. 5.20. Material almacenado. En cuanto al almacenamiento, los paquetes deben ser depositados en un lugar seco y protegido para así mantener su integridad, sin roturas, hasta su uso clínico (Figura 5.20). 5.2 > Desinfección de superficies Una vez que el paciente ha finalizado su tratamiento, todas las superficies con las que ha estado en contacto deben ser desinfectadas. Esta labor debe ser realizada por el personal auxiliar. Estas superficies incluyen, entre otras, la superficie del sillón dental, escupidera y jeringa multifunción, lámpara de iluminación y de polimerización, apoyabrazos, cabezal, cámara intraoral, mesitas auxiliares, cono de rayos X y mangueras del equipo. Al finalizar la jornada laboral, se procederá a una desinfección de todos los elementos del gabinete, incluyendo el sillón dental completo y sus elementos, las superficies de armarios y mesas, los tiradores de los cajones y el suelo del gabinete dental. Esto se hará con desinfectantes de superficies, mientras que para el suelo se empleará hipoclorito sódico. 5.3 > Desinfección de equipos Los equipos dentales deben limpiarse rutinariamente y con una periodicidad diaria, ya que los dispositivos acoplados al sillón dental son una fuente perfecta para la proliferación de gérmenes y, por lo tanto, deben someterse a un mantenimiento específico (Figura 5.21). 5.21. Limpieza del sillón dental. El sistema de aspiración va acoplado al sillón para recoger agua, saliva y otros elementos que se producen en el tratamiento dental. Su limpieza es básica, porque es una fuente de contaminación y, además, si no se hace, se pueden producir paradas del sistema cuando se está trabajando. Para evitarlo, es recomendable que después de tratamientos en los que haya habido aspiraciones prolongadas o de material sanguinolento se hagan aspiraciones prolongadas con agua. Al finalizar la jornada, se realizará una desinfección y limpieza simultáneas del sistema de aspiración y de los filtros mediante un desinfectante. El filtro se quita y se lava al grifo con un cepillo metálico que elimina los restos macroscópicos. 107 Unidad 5 - Desinfección y esterilización En su interior, se coloca el antiespumógeno que evita la aparición de espumas provocadas por las secreciones aspiradas. El sistema de aspiración (cánulas y botella) se limpia utilizando un desinfectante que circula por aspiración por el circuito (Figura 5.22). 5.4 > Desinfección de impresiones El material que se usa en las impresiones que se toman en el gabinete para la confección de prótesis a los pacientes es un material que, al estar en contacto con los tejidos orales, puede acabar contaminado y, por ello, representa una posible fuente de infección para el personal del gabinete bucodental así como una fuente de contaminación cruzada para otro paciente. Además, como es un material que va a salir de la clínica, puede convertirse en un foco de contaminación también para el laboratorio de prótesis dental (Figura 5.23). 5.22. Desinfección de cánulas de aspiración. Protocolo general de limpieza para las impresiones Aunque depende del material usado para realizar las impresiones, en general se puede considerar el siguiente protocolo: 1 Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2 Enjuagar la impresión con agua corriente, sin presión, para eliminar así los restos visibles. 3 Usar un desinfectante de bajo nivel, en la forma y el tiempo recomendados por el fabricante. 4 Enjuagar la impresión con agua corriente, sin presión, para eliminar el desinfectante. 5 Secarla según el material empleado en la impresión. 6 Vaciar el modelo. 5.23. Desinfeccion de impresiones. Actividades propuestas 5·· Haz un listado de diez materiales de cada uno de los tres tipos (crítico, semicrítico y no crítico). 6·· Simula la preparación de bolsas para esterilizar según los diferentes tamaños del material a embolsar. 7·· Visita una central de esterilización de un hospital o una clínica dental. 8·· Comprueba el indicativo de color en bolsas no estériles y el cambio del mismo en las estériles. 9·· Puedes ampliar tus conocimientos acerca de la esterilización en las siguientes páginas web: http://enfermerasdequirófano.iespana.es/esterilización y www.areas.org/protocolos/varios/esteril.pdf 10·· Simula en el aula de prácticas la limpieza de superficies del gabinete bucodental. 108 6 >> Tratamiento de residuos La recogida de residuos es un proceso tan fundamental como los anteriores para evitar la contaminación en el gabinete dental. Se rige por normativas estatales y se desarrolla por normativas autonómicas. Existen actualmente empresas que se encargan de recoger y eliminar todos los residuos tóxicos y biológicos producidos en la actividad diaria. En el gabinete bucodental, deben existir recipientes adecuados para la recolección de: – Elementos punzantes y cortantes desechables. Se trata de un contenedor de residuos biológicos, rígido y de color llamativo para no confundirlo, que una vez lleno se cierra y es recogido por la empresa correspondiente. – Material desechable contaminado. Se introduce en el contenedor de residuos biológicos (Figura 5.24). – Dientes extraídos. Se consideran material de desecho humano y no se pueden entregar al paciente si no se esterilizan previamente. – Residuos de amalgama. La amalgama es un material muy tóxico debido a la presencia de mercurio en su composición. Existen recolectores de amalgama que van colocados en los equipos y que recogen los restos que caen por el sistema de aspiración (Figura 5.25). Estos quedan en un contenedor especial que, cuando está lleno, es retirado por la empresa especializada. – Residuos de líquidos de revelado y fijado. Tienen contenedores especiales que son retirados por la empresa especializada (Figura 5.26). 5.24. Contenedor biológicos. de residuos 5.25. Recolector de amalgama. 5.26. Contenedores de residuos líquidos de revelado y fijado de radiografías. 109 Unidad 5 - Desinfección y esterilización 7 >> Procedimientos rutinarios a realizar en la consulta dental El técnico en cuidados auxiliares de enfermería tiene que realizar todos los días una serie de actividades relacionadas con la higiene y desinfección en la consulta dental que se describen a continuación, en relación al momento de la jornada laboral. 7.1 > Procedimientos que se realizan al inicio de la jornada – Lavado higiénico de manos, colocarse guantes y uniforme. – Comprobar que el material que se va a utilizar está esterilizado (Figura 5.27). – Preparar los uniformes del personal que trabaja en el gabinete. – Comprobar el recipiente de desinfección y preparar la solución desinfectante si es necesario. – Cubrir las superficies del equipo bucodental como el cabezal o cono de rayos X que se puedan contaminar. 7.2 > Procedimientos que hay que realizar después de cada tratamiento 5.27. El auxiliar debe comprobar que el material está esterilizado. – Retirar todo el material utilizado con el paciente. – Eliminar el material desechable que no sea considerado residuo sanitario, como baberos, servilletas, mascarilla, gorros, etc. – Aplicar el protocolo para el material no desechable cortante y punzante. – Introducir el material desechable cortante y punzante en los contenedores adecuados para ello. – Limpiar y desinfectar el resto del material según los protocolos establecidos. – Desinfectar las superficies con las que haya estado en contacto el paciente. – Realizar una limpieza del sistema de aspiración. – Comprobar que no existan salpicaduras ni residuos en el suelo ni en las superficies de trabajo. 7.3 > Procedimientos que hay que realizar al finalizar la jornada – Limpiar y desinfectar la unidad dental y las superficies, incluyendo en ellas el suelo del gabinete. – Proteger aquellos elementos que sean más susceptibles de contaminarse. – Limpiar y desinfectar la consulta y los aseos. – Recoger los residuos generados y depositarlos en los contenedores adecuados. – Limpiar semanalmente los filtros de aspiración. – Almacenar y ordenar el material esterilizado, asegurándose que existe el número suficiente de los mismos para la jornada siguiente. – Realizar semanalmente los controles biológicos de esterilización. 5.28. Instrumental embolsado y cerrado. rotatorio 110 Ideas clave CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL GABINETE DENTAL Tratamiento de residuos Normas de higiene personal Desinfección Técnicas de higiene de equipos e instrumental Esterilización Elementos de protección de barrera Inmunización Al inicio de la jornada Procedimientos rutinarios a realizar en la consulta dental Después de cada tratamiento Al final de la jornada Unidad 5 - Desinfección y esterilización 111 Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Describe las formas de contagio de la enfermedad en el gabinete dental. 2·· Realiza una tabla o esquema de los métodos de desinfección descritos en la unidad recogiendo sus indicaciones y características. 3·· Enumera los métodos de esterilización estudiados en la unidad. 4·· Compara los métodos de esterilización anteriores indicando sus ventajas e inconvenientes. 5·· Indica todos los pasos que hay que seguir para esterilizar un material contaminado por sangre de un paciente sospechoso de padecer hepatitis C. 6·· Investiga qué legislación sobre eliminación de residuos sanitarios existe en tu Comunidad Autónoma. 7·· Enumera qué deben hacer el auxiliar de odontología y el resto de personas del gabinete bucodental cuando se está procediendo a realizar un tratamiento de cirugía. .: APLICACIÓN :. 1·· Realiza un cuadro donde se reflejen los tipos de lavado, el producto empleado, el tiempo, las indicaciones de cada lavado y las observaciones de cada técnica. 2·· Simula la recogida de elementos punzantes y cortantes y su introducción en el recipiente adecuado. 3·· Realiza en el aula de prácticas la desinfección, mediante lavado manual, de un espejo dental. 4·· Prepara una solución de glutaraldehído al 2 % o de hipoclorito sódico al 10 % y simula la desinfección de un material. 5·· Realiza la limpieza del filtro del equipo y la colocación del antiespumógeno en el sillón dental. 6·· Realiza la limpieza de la unidad de aspiración del sillón dental. 7·· Realiza el lavado y desinfección de los modelos de impresión. 8·· Realiza la desinfección completa del sillón dental al terminar la jornada laboral, incluyendo todos los elementos descritos en la unidad. 9·· Prepara un desinfectante, siguiendo las pautas comerciales, a diferentes concentraciones según el uso que vayan a tener. 10·· Prepara los instrumentos a esterilizar y analiza las diferencias entre embolsarlos o no: a) Con una parte activa. b) Con dos partes activas. c) Rotatorios. d) Articulados. 11·· Busca información acerca de los controles de esterilización que se utilizan en el gabinete dental actualmente: – Control físico. – Control químico. – Control biológico. Realiza un esquema en tu cuaderno de prácticas. 112 Caso final Limpieza, desinfección y esterilización del material e instrumental dental ·· Paciente varón de 35 años de edad, que acude a la consulta dental para realizarse una revisión programada. La historia clínica refleja que padece una enfermedad infecto-contagiosa actualmente en curso. Dicha enfermedad es una hepatitis viral tipo B. El odontólogo le realiza la exploración al paciente. Enumera los pasos que debes realizar con el instrumental y material utilizado para lograr su limpieza, desinfección y esterilización completa. Solución ·· 1. Remojo y desinfección. El instrumental utilizado durante la técnica se deposita en el cestillo de la cubeta de desinfección que contiene glutaraldehído al 2 % u otro desinfectante. El instrumental debe estar cubierto en su totalidad por el desinfectante, lo que garantiza la destrucción de este virus antes de proceder a la limpieza del instrumental. Se debe trabajar siempre con guantes y mascarilla, ya que es un elemento muy tóxico para la piel y las mucosas. Con este paso disminuimos el riesgo de infección en la manipulación posterior del instrumental. 2. Limpieza del instrumental. El auxiliar se debe proteger con guantes más gruesos para evitar pinchazos y cortes en la manipulación del instrumental. Con ello eliminamos la suciedad del instrumental y facilitamos la llegada del agente esterilizante a toda la superficie. En este caso, el método elegido es la limpieza con ultrasonidos, ya que tiene un poder de penetración mayor que otros métodos. El instrumental se coloca en el cestillo de la cubeta de ultrasonidos. Si alguno de los instrumentos es articulado, se abre la articulación y, si es posible, se desmonta. Se siguen las recomendaciones del fabricante del aparato para su funcionamiento. Se aclara el instrumental con agua corriente en el fregadero para eliminar restos del desinfectante. 3. Secado. Se realiza con papel desechable. 4. Lubrificación. Se realiza en todo aquel instrumental que lo requiera. 5. Envasado. Es imprescindible envasar el instrumental. Primero, porque va a ser esterilizado para asegurar la destrucción total de los microorganismos contaminantes y formas de resistencia. En segundo lugar, para lograr un almacenaje correcto y para evitar riesgos. Por último, porque psicológicamente provoca una mayor confianza en el paciente. 6. Esterilización. Se utiliza el autoclave siguiendo las instrucciones del fabricante. 7. Almacenamiento del material. Una vez finalizada la esterilización, se coloca el instrumental en un lugar seco y protegido para así mantener su integridad, sin roturas, hasta su uso clínico. 8. Finalmente, el material desechable se deposita en contenedores de residuos contaminados para su eliminación mediante incineración. 5.29. Embolsado de material. REVISTA SANITARIA Unidad 5 - Desinfección y esterilización JOSEPH LISTER (1827-1912) A lo largo del siglo XIX, la cirugía encontró soluciones para los tres grandes problemas que tenía todavía planteados: el dolor, la infección y la hemorragia. La superación de estas tres barreras es lo que conocemos como “revolución quirúrgica”. Las aportaciones de Joseph Lister fueron decisivas para solucionar la temible infección. Lister nació en Upton (Essex) el 5 de abril de 1827. Estudió en Londres y en 1854 se formó como cirujano en Edimburgo. En 1860 marchó a Glasgow para hacerse cargo de la clínica quirúrgica de esta ciudad. Lister debía enfrentarse a lo que era uno de los principales problemas: de un 30 a un 50 % de los enfermos ingresados sucumbían víctimas de la gangrena hospitalaria u otras infecciones. Normalmente, en estas situaciones el desenlace era funesto. Sin embargo, el paciente curó sin ningún problema. Conociendo el valor de la estadística, Lister acumuló datos y cifras. En 1870 presentó resultados relativos a amputaciones. Antes del uso de la antisepsia, la mortalidad era del 45 % y después descendió al 15%. Lister murió el 10 de febrero de 1912 habiendo recibido toda clase de honores, homenajes y reconocimientos. Fuente: www.historiadelamedicina.org/lister.html Lister había observado que las fracturas simples curaban sin demasiados problemas mientras que las que eran abiertas o con heridas acababan normalmente con una supuración o infección. Pensó que el aire atmosférico era el responsable porque aportaba los gérmenes. Por tanto, había que “filtrarlo” de alguna manera. Probó el cloruro de cinc y los sulfitos, pero luego pensó que podía emplear el ácido fénico, sustancia que se obtenía fácilmente del alquitrán de hulla y que, desde 1859, se venía empleando para evitar putrefacciones. Primero aplicaba compresas de agua fenicada y después pulverizaba el ambiente y los objetos que podían entrar en contacto con la herida, completando el proceso con el uso de pomadas fenicadas. Poco a poco, fue acumulando una serie de casos fruto de una experiencia continuada. En 1867, por ejemplo, decidió operar a un enfermo con una fractura de tibia que se había consolidado defectuosamente usando su método antiséptico. 5.30. Joseph Lister. Actividades 1·· Investiga acerca de la historia de la antisepsia y haz un trabajo en grupos de tres o cuatro alumnos. u n i d a d 6 SUMARIO ■ ■ ·· Reconocer el instrumental odontológico. exploración bucodental ·· Preparar el instrumental adecuado para las diferentes técnicas. Instrumental de anestesia ·· Ser capaz de modificar el instrumental según las necesidades que Instrumental de operatoria dental ■ OBJETIVOS Instrumental de odontológica ■ Instrumental dental I Instrumental de endodoncias se presenten. 115 Unidad 6 - Instrumental dental I 1 >> Introducción El manejo y conocimiento del instrumental de uso dental es imprescindible en la práctica clínica diaria. El personal auxiliar debe prepararlo antes de su requerimiento por parte del dentista, de tal forma que sea fácil el acceso a él en función de la técnica que se tenga prevista realizar. Para ello, es conveniente que se diseñen formas de organización del instrumental, ya sea en bandejas previamente estructuradas y esterilizadas con todo el instrumental que se necesite para cada técnica o bien mediante bolsas con el instrumental estéril e individualizado, identificadas y preparadas antes de la realización de cualquier tratamiento. 1 1 2 1.1 > Concepto de instrumento de uso dental Un instrumento de uso dental es aquel que se coge con la mano y que es necesario para la realización de las diferentes técnicas bucodentales. Puede ser de diferentes tipos. En todos los instrumentos de uso dental se diferencian dos partes: – Parte activa. Es aquella que se utiliza para la realización de la función para la que está diseñado el instrumento. Dependiendo del tipo de instrumental variará la forma de la misma. 1 – Parte inactiva o mango. Es aquella por la que se sujeta el instrumento. Suele tener unas marcas para hacerlo rugoso y evitar así que se resbale, además de mejorar la prensión. 2 (Figura 6.1). 1.2 > Clasificación de los instrumentos de uso dental Los instrumentos de uso dental pueden ser de mano o rotatorios: – Instrumental de mano. Es aquel que no va unido al equipo dental y que usa el dentista asiéndolo con la mano. Se puede subdividir en: • Instrumentos rígidos. Son aquellos que no tienen sistema de apertura y cierre. Por ejemplo, la sonda de exploración. • Instrumentos articulados. Son los que presentan un sistema de apertura y cierre al que se denomina articulación. Por ejemplo, los fórceps para extracciones. – Instrumental rotatorio. Es aquel que, unido a las mangueras del equipo dental y accionado por este, efectúa movimientos rotatorios a diferentes velocidades con el fin de mover una fresa colocada en su extremo. 6.1. Sonda periodontal. Vocabulario Fresa: pequeño instrumento de forma variable que se coloca sobre el instrumental rotatorio. Es utilizado para eliminar tejido dentario. 1 2 3 Acero Clasificación de los tipos de fresas – Por el tipo de instrumento rotatorio al que se aplican (Figura 6.2): • Fresa de contrángulo (tiene muesca). 1 • Fresa de pieza de mano (no tiene muesca). • Fresa de turbina (no tiene muesca). 3 – Por la composición de su parte activa: • Fresas de polvo de diamante. • Fresas de acero y de carburo de tungsteno. 2 Carburo de tungsteno Polvo de diamante 6.2. Distintos tipos de fresas. 116 Vocabulario Chámfer: forma de terminación en bisel para una mejor adaptación de las coronas de metal-porcelana. – Por la forma de su parte activa, existen muchos tipos, en función de la técnica a realizar. Cabe destacar, entre ellos: • Fresas redondas. • Fresas de pera. • Fresas Chámfer. Por su longitud: ¿Sabías que? Existen diferentes tipos de conexiones según sea el fabricante de los equipos dentales y el del instrumental rotatorio. Así, hay conexiones Borden de 2 o 3 orificios (Figura 6.3) y conexiones Midwest, entre otras. 6.3. Conexiones Borden. ¿Sabías que? Las mangueras del equipo dental reciben diferente presión según estén destinadas para turbina o micromotor, siendo mayor la de la turbina. Vocabulario Las técnicas implantológicas: son aquellas que se usan para la colocación de los implantes dentales en boca. • Fresas cortas. Se usan en turbina y contraángulos. • Fresas largas. Se usan en piezas de mano. 1.3 > Instrumental rotatorio Dentro del instrumental rotatorio, podemos considerar los siguientes instrumentos: – Turbina. Instrumento rotatorio de alta velocidad, que alcanza entre 100 000 y 500 000 rpm. Esta velocidad es útil para eliminar los tejidos duros del diente, como el esmalte, en los procesos de tratamiento de caries. Tiene una forma ligeramente angulada para permitir un fácil acceso al diente. Se divide en cabeza y cuerpo: • La cabeza es el lugar donde se coloca la fresa mediante un sistema de sujeción que varía dependiendo del fabricante. En ella se encuentra también un sistema de salida de agua (variable según los modelos) que sirve para irrigar la fresa y disminuir la generación de calor al realizar el tratamiento y el consiguiente daño a la pulpa dentaria. • El cuerpo es la zona de prensión y su superficie es rugosa para facilitar su agarre. En su zona final hay un dispositivo que se une con la manguera del equipo dental para recibir las conexiones y retornos de aire y agua. En ocasiones, cuando los terminales de ambos son diferentes hace falta el uso de adaptadores. – Micromotor. Es un sistema rotatorio de baja velocidad, por lo que su uso queda reservado para los tejidos semiduros del diente como es el complejo dentino-pulpar. Como en el caso de la turbina, va unido a las mangueras del equipo dental con un sistema de conexión variable. Tienen un regulador de la velocidad y el sentido de rotación. Sobre él se pueden colocar dos tipos diferentes de instrumental: • Contraángulo. Llamado así porque presenta un ángulo característico respecto a la horizontal con el fin de favorecer el acceso a la boca. Se distingue en él una cabeza y un mango: - En la cabeza va colocada la fresa y presenta un sistema de sujeción variable según el modelo del fabricante y un dispositivo de salida de agua. - El mango va unido al micromotor, siendo este el responsable de su movimiento. Utiliza fresas de acero o de carburo de tungsteno, que son menos abrasivas y tienen menor capacidad de cortar que las de diamante, usadas habitualmente con las turbinas. - Existen contraángulos reductores que disminuyen la velocidad de rotación transmitida por el micromotor y se usan en técnicas implantológicas y quirúrgicas con el fin de disminuir la generación de calor provocada por las características de la técnica. 117 Unidad 6 - Instrumental dental I • Pieza de mano. A diferencia del anterior, es recta y por lo tanto su uso en boca está limitado, excepto en cirugías de terceros molares incluidos dentro del hueso. Principalmente se usa para retocar prótesis dentales. Como los anteriores, tiene dos partes: la cabeza, donde se coloca la fresa, que contiene el sistema de irrigación; y el cuerpo, con superficie rugosa para facilitar la prensión, unido al equipo por un sistema de manguera. Las fresas que se emplean para la pieza de mano son largas y de acero o de carburo de tungsteno. Técnica Colocación de fresas en la turbina Descripción: colocar la fresa adecuada en la turbina antes de su utilización. Material: turbina y fresas de turbina adecuadas. Protocolo: 1. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles. 2. En turbinas de botón, sujetar firmemente la turbina con una mano y presionar el botón situado en la parte posterior de la cabeza de la turbina. 3. Insertar la fresa hasta que haga tope girándola suavemente. A continuación, soltar el botón presionado anteriormente. 4. Comprobar la correcta inserción de la fresa tirando ligeramente de la misma hacia delante. Si la fresa no se sale es que está bien colocada. 5. Colocar la turbina en la manguera de la unidad dental. 6. Accionar la turbina en la salivadera para verificar su correcto funcionamiento. 7. En turbinas que tienen adaptador manual: - Tomar la fresa por su parte inactiva e introducirla en el orificio de la turbina. - Con la parte central del adaptador, presionar la parte activa de la fresa hasta que se introduzca por completo. - Comprobar su inserción tirando con firmeza de ella. - Colocar la turbina en la manguera del equipo dental. - Comprobar su funcionamiento accionándola sobre la salivadera. - Para eliminar la fresa, introducir el vástago metálico del adaptador por el orificio posterior de la cabeza de la turbina y presionar. La fresa saldrá sola. 8. Si el dentista solicita la turbina, se realiza la transferencia de esta según el protocolo estudiado en la unidad 2. 9. Una vez utilizado el instrumento, el dentista indica la retirada del mismo de forma verbal, con movimientos cortos y repetitivos o separando el instrumento de la boca del paciente. 10. El auxiliar retira el instrumento de la mano del operador y lo coloca en la unidad dental por si se precisa otra vez. Normalmente es el dentista el que coloca la turbina en la unidad dental. Observaciones: – El técnico en cuidados auxiliares de enfermería se encarga de la colocación y retirada de las turbinas y fresas para su posterior limpieza, desinfección y esterilización. – Se retira la fresa apretando el botón de la parte posterior de la cabeza o bien empujando a la fresa con el adaptador. – Las casas comerciales adjuntan con sus modelos de turbina las instrucciones y accesorios para insertar las fresas. En este caso, hay que seguir las recomendaciones de cada fabricante. 118 Técnica Colocación de fresas en el contraángulo y en la pieza de mano Descripción: colocar la fresa adecuada en el micromotor con contraángulo antes de su utilización. Material: micromotor, contraángulo o pieza de mano recta y fresa adecuada (Figura 6.4). Protocolo: 1. Lavarse las manos y colocarse guantes no estériles. 2. Ajustar el contraángulo o la pieza de mano en el micromotor comprobando que su colocación es correcta. 3. Sujetar firmemente con una mano el contraángulo y presionar el botón localizado en la parte posterior de la cabeza o retirar la pinza de anclaje. 2 3 4. Insertar la fresa hasta que haga tope girándola suavemente para que encaje su parte 4 ranurada. Cuando ha entrado, se suelta el 1 botón o se cierra la pinza de anclaje según el modelo del contraángulo. 6.4. Turbina (1), contraángulo (2), micromotor (3) y pieza de mano (4). 5. Comprobar la correcta inserción de la fresa tirando ligeramente de la misma. 6. Adaptar el micromotor en la manguera de la unidad dental. 7. Accionar el micromotor en la salivadera para verificar su correcto funcionamiento. 8. Si el dentista solicita el micromotor, el auxiliar de enfermería realizará el traspaso según la técnica convencional. 9. Una vez utilizado el instrumento, el dentista indica la retirada del mismo de forma verbal, con movimientos cortos y repetitivos o separando el instrumento de la boca del paciente. 10. El auxiliar retira el instrumento de la mano del operador y lo coloca en la unidad dental por si se precisa otra vez. Normalmente es el dentista el que coloca el micromotor en la unidad dental. Observaciones: – El técnico en cuidados auxiliares de enfermería realiza la colocación y retirada de los micromotores, contraángulos, piezas de mano y fresas para su posterior limpieza, desinfección y esterilización. – El micromotor, el contraángulo y la pieza de mano deben desmontarse antes de proceder a su limpieza, desinfección y esterilización. Actividades propuestas 1·· Selecciona, entre el material que tienes en el aula de prácticas, tres instrumentos rígidos y tres articulados. 2·· Escoge, entre el material que tengas en el aula, alguno de los elementos rotatorios anteriormente descritos y analiza sus partes. 119 Unidad 6 - Instrumental dental I 2 >> Organización del instrumental de uso odontológico El instrumental de uso odontológico debe estar organizado y preparado para usarse con rapidez en las diferentes técnicas dentales. 2.1 > Bandeja de exploración Se utiliza para realizar la exploración intrabucal. Debe tener los siguientes elementos (Figura 6.5): – Pinza porta-algodones. Es una pinza de prensión digital, acodada y cuya parte activa está estriada para lograr una mayor retención. 1 – Sonda de exploración. Puede ser de una o de dos partes activas. Se utiliza para detectar caries. 2 – Espejo de exploración. Sirve para la exploración intraoral, ya que permite la visión en zonas comprometidas y mejora la iluminación de otras zonas al reflejar la luz del equipo. Además sirve para separar y proteger los tejidos bucales. Puede ser de plástico desechable o de acero inoxidable, en los que la parte activa va atornillada sobre el mango. 3 – Sonda periodontal. No es útil en las exploraciones generales, aunque sí en las periodontales. Por ello, no es imprescindible su presencia en esta bandeja salvo que se prevea que se vaya a realizar este tipo de exploración. Existen muchos tipos, aunque la más conocida y aceptada es la sonda de la OMS cuya parte activa es roma. Está marcada cada 3 mm con un código de colores (negro y gris) que permite una fácil visualización de la profundidad de la bolsa periodontal. Existen también sondas electrónicas, que transmiten la información directamente a la ficha informatizada del paciente, pero que son más exclusivas de técnicas específicas periodontales. Vocabulario La exploración periodontal: es un tipo de exploración intraoral en la que se analiza el estado de salud y enfermedad del periodonto. Periodonto: es el tejido que soporta y rodea a los dientes. 1 2 3 6.5. Bandeja de exploración. 2.2 > Bandeja de anestesia Antes de proceder a ningún tratamiento dental, es necesario asegurar el confort del paciente por medio del uso de fármacos anestésicos. Hay varias formas de aplicación de la anestesia: – Anestesia sin punción de la mucosa. Se denomina también anestesia tópica y se emplea en situaciones de temor a la punción o para minimizar las molestias de esta. Comercialmente viene presentada en forma de cremas con sabores frutales (plátano, fresa, etc.), o como sprays que consiguen el efecto anestésico por frío (crioanestesia). Su efecto es más psicológico que real, por lo que se puede usar como placebo. Además, su uso no evita el de la anestesia clásica. En la actualidad se han comercializado sistemas de anestesia con jeringa, pero sin aguja, que sí consiguen efectos anestésicos suficientes para la realización de la técnica dental. – Anestesia con punción de la mucosa. Es aquella en la que hay que emplear un sistema inyectable para depositar el fármaco anestésico y así lograr su efecto. Para ello, hay que preparar el siguiente instrumental: • Jeringa. Existen varios tipos en función de la técnica elegida y el material de la misma. Vocabulario Anestesiar: privar total o parcialmente de la sensibilidad por medio de fármacos anestésicos. 120 Jeringa de anestesia Carpules Agujas de punción 6.6. Bandeja de anestesia. Lo más habitual es que sean jeringas metálicas, en las que el cartucho anestésico se carga en la parte central de varias formas y la aguja se coloca en la parte superior. Estas deben estar completamente estériles antes de ser empleadas con el paciente. Hay también jeringas desechables de un solo uso que llevan la aguja incluida en ellas. También se pueden clasificar en función de la forma de colocar el cartucho anestésico (jeringas revólver, con apertura central), en función de su capacidad de aspiración (jeringas autoaspirables o no), en función del tipo de anestesia a usar (jeringas para anestesia intraligamentosa). • Cartuchos o carpules anestésicos. Son de cristal, con una forma estándar que permite su uso en cualquier tipo de jeringa. Tienen una goma en su parte inferior para unirse a la jeringa y otra en su parte superior que se une a la aguja. En su interior se encuentra el anestésico. • Agujas de punción. Vienen preparadas en recipientes estériles que son similares entre sí. Su grosor y longitud es variable en función de la técnica anestésica a realizar y por ello se dividen en agujas para técnicas anestésicas infiltrativas (cortas y ultracortas) y para técnicas anestésicas tronculares (largas y más gruesas). Técnica Colocación del cartucho anestésico y aguja en la jeringa Descripción: colocar el cartucho anestésico y la aguja en la jeringa. Protocolo: Material: jeringa de anestesia, carpule y diferentes tipos de aguja de punción. 1. Lavarse las manos y colocarse guantes. 2. Si la jeringa se carga por el lateral, se retrae el émbolo; si es de carga inferior, se inclina el cuerpo. 3. Insertar el carpule de anestesia en el cuerpo de la jeringa teniendo la precaución de colocarlo con el tapón de goma hacia la zona de inserción de la aguja. 4. Fijar el carpule con el extremo del émbolo. 5. Seleccionar la aguja dependiendo de la técnica que se vaya a realizar. 6. Retirar el protector de la zona de inserción de la aguja en el cuerpo de la jeringa. 7. Presionar o enroscar la aguja para perforar el tapón de goma del carpule. 8. Dejar la jeringa en la bandeja de la unidad dental protegida con el tapón. El dentista la utilizará y será este quien quite el tapón cuando lo necesite. 9. Una vez utilizada la jeringa, el dentista la deposita en la bandeja de la unidad dental. 10. Las agujas se protegen con el capuchón cuando este se encuentra en la bandeja de instrumental. Para encapuchar la aguja, no se deben mantener enfrentados la aguja en una mano y el capuchón en la otra. Si se hace, el riesgo de accidente es muy alto. 11. Usando una sola mano, se introduce la parte más distal de la aguja en el capuchón. Esta tendrá su desplazamiento limitado por los bordes de la bandeja y los dos tercios restantes se cubrirán con el capuchón apoyándolo contra las paredes de la bandeja hasta quede tapada completamente. Observaciones: actualmente existen en el mercado jeringas que una vez utilizadas se encapuchan automáticamente. También hay aparatos que incineran la parte de la aguja, evitando de este modo accidentes. Igualmente, existen jeringas de un solo uso y de encapuchado automático. No se deben tirar a la basura general ni la aguja ni el carpule. Se depositan en el contenedor de residuos punzantes. 121 Unidad 6 - Instrumental dental I 2.3 > Bandeja de aislamiento En la mayor parte de los procedimientos dentales, se debe realizar un aislamiento de los dientes para conseguir la ausencia de humedad en los tejidos dentarios y evitar que esta comprometa el tratamiento a realizar. También es imprescindible el uso de aislamientos en endodoncias, donde a lo anterior hay que sumar la protección para evitar accidentes endodónticos, como puede ser la pérdida de limas. La bandeja de aislamiento se compone de los siguientes elementos (Figura 6.7): – Dique de goma. Es un plástico elástico, de diferentes grosores, que se perfora para colocarlo sobre la pieza correspondiente. No se trata de un material que se deba preparar estéril, ya que simplemente va situado sobre la pieza dentaria. En la actualidad, hay algunos que vienen preparados para una aplicación más sencilla (Figura 6.8). – Clamps. Llamados también grapas, sirven para sujetar el dique de goma a la pieza sobre la que se va a colocar. Tienen formas y tamaños diferentes, en función del lugar donde se van a colocar e incluso del grado de erupción de la pieza. Es característica la presencia de unos orificios por los que se sujeta para ser llevado a la pieza dentaria. Estos sí deben estar estériles, ya que se sitúan sobre el diente (Figura 6.9). Estabilizador de dique Dique de goma Perforador de diques Clamps Seda dental Pinza para clamps 6.7. Bandeja de aislamiento. 6.8. Dique de goma perforado y clamp con alas. 6.9. Tabla de clamps. 122 – Perforador de diques. Es una pinza articulada con un mecanismo que permite agujerear el dique de goma con el grosor que se necesite. – Pinza porta clamps. Se trata de una pinza acodada y angulada en su parte activa que sirve para llevar el clamp, solo o con el dique de goma, al diente. – Otros elementos. No son imprescindibles, pero es prudente el uso de vaselina para evitar el desgarro del dique y de seda o cinta de diques para pasar este por debajo del punto de contacto de los dientes. Técnica Aislamiento absoluto del campo operativo Descripción: realización de la técnica por parte del dentista. La función del auxiliar de enfermería es la preparación del material y el intercambio del instrumental y material cuando le sea solicitado. Protocolo: Material: dique de goma, pinza porta clamps, perforador de dique, vaselina, clamp y arco de Young. 1. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles. 2. Perforar el dique en el punto que el dentista indique, con el perforador de dique. 3. Aplicar vaselina en la zona perforada para evitar la rotura del dique de goma. 4. Colocar el clamp seleccionado por el dentista en el orificio realizado. 5. Transferir el arco de Young e instrumental según sea demandado por el dentista. 6. Una vez finalizada la técnica, recoger el material e instrumental. 7. Anotar la técnica e incidencias, si las hubiere, en la ficha clínica del paciente. Observaciones: el técnico en cuidados auxiliares de enfermería puede colocar el clamp en el dique y traspasarlo o traspasar el clamp y el dique para que sea colocado por el dentista. Esta técnica pretende mantener el campo operatorio libre de saliva y fluidos orales, facilitar el acceso de los instrumentos y evitar el riesgo de aspiración de material o instrumental por parte del paciente (Figura 6.10). 6.10. Aislamiento absoluto del campo operativo. 123 Unidad 6 - Instrumental dental I Hay otra forma de lograr aislamiento que es el llamado aislamiento relativo. Consiste en la colocación de rodetes de algodón en la vecindad de la pieza a tratar para que queden impregnados de saliva y así la pieza permanezca seca. Sin embargo, no es un buen método porque no consigue una sequedad absoluta de la pieza y tampoco evita la posibilidad de sufrir accidentes durante la técnica odontológica. Técnica Aislamiento relativo del campo operativo Descripción: realización de la técnica por parte del dentista. La función del auxiliar de enfermería es la preparación del material y el intercambio del instrumental y material cuando le sea solicitado. Protocolo: Material: rollos dentales de algodón, pinzas portaalgodones, tijeras, espejo de exploración, baberos y servilletas. 1. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles. 2. Realizar un corte en el centro del rollo de algodón para adaptarlo al frenillo labial. 3. Transferir el espejo de exploración y la pinza con el rollo de algodón cuando lo solicite el dentista. 4. Una vez finalizada la técnica, recoger el material e instrumental. 5. Anotar la técnica e incidencias, si las hubiere, en la ficha clínica del paciente. Observaciones: el rollo de algodón se coloca en el surco vestibular y en la zona posterior a nivel del segundo molar. En la arcada inferior, se colocan bajo la lengua, en zona vestibular y lingual. Actualmente existen elementos de fijación de los rollos de algodón a la cavidad bucal. 2.4 > Bandejas de operatoria dental La operatoria dental es la parte de la odontología que se dedica a la reparación y reconstrucción de piezas que han sufrido algún proceso de pérdida o lesión de toda o de parte de su estructura. Las obturaciones se realizan tradicionalmente con dos tipos de materiales de obturación: amalgama de plata y composite. – Instrumental para las obturaciones de amalgama de plata. La amalgama de plata, se retiene en el diente de forma mecánica. Hay que preparar el siguiente material: • Instrumental de exploración, de aislamiento y bandeja de anestesia. • Instrumental para la realización de la cavidad. Incluye: - Instrumental rotatorio. Turbina, micromotor y contraángulo. - Fresas específicas. Las más usadas son la de pera de diamante y la de cono invertido de contraángulo. - Escariador o cucharilla de Black. Es un instrumento doble de mano cuyas partes activas sirven para eliminar “rascando” el tejido enfermo de forma manual. - Recortadores de margen gingival. Se llama margen gingival al margen de la cavidad. Los recortadores son dos instrumentos de mano con dos partes activas que son las superficies de corte. ¿Sabías que? G.V. Black fue un odontólogo inglés que dio nombre a un instrumento preparado para rascar el tejido dentario enfermo. 124 Estas son diferentes según se usen en el lado mesial o en el distal. Eliminan los cristales de esmalte que han quedado sin soporte dentinario para evitar su fractura posterior. • Amalgamador. Instrumental en el que se procede a la mezcla y a la vibración de los componentes de la amalgama de plata (plata y mercurio). La velocidad y el tiempo utilizado dependen de las normas del fabricante. • Bandeja de matrices. En aquellas cavidades en las que no se conservan las paredes dentarias, es necesario usar un sistema de encofrado que permita poder reconstruir la estructura dentaria. Para ello, se emplean las matrices. Estas pueden ser de diferentes tipos, destacando las siguientes: 6.11. Matrices tipo Palodent®. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6.12. Bandeja de obturación de amalgama de plata. 1 Vaso Dappen. 2 Conformador de surcos. 3 Bruñidor doble. 4 Atacador. 5 Hollenback. 6 Porta amalgamas. 7 Cleoide-discoide. 8 Recortador de margen gingival. 9 Espátula plástica. 10 Bruñidor simple. - Matrices metálicas tipo Toflemire®. - Matrices metálicas tipo Automatrix®. - Matrices metálicas tipo Palodent® (Figura 6.11). - Para amoldar las matrices a la forma de la pieza dentaria, se usan cuñas de madera de naranjo cuyo tamaño viene codificado por un código de colores. • Bandeja de obturación. Es la que se emplea una vez que el dentista ha realizado la cavidad para cerrarla. Tiene los siguientes elementos (Figura 6.12): - Porta amalgamas. Instrumento, único o doble, de plástico o metal, que sirve para recoger la amalgama preparada y llevarla a la cavidad. - Condensador o atacador de amalgama. Como la amalgama está en un estado plástico, es necesario condensarla contra los bordes de la cavidad. Estos atacadores son instrumentos dobles y metálicos de superficie plana y hendida. - Vaso Dapen metálico. Es un pequeño recipiente donde se coloca la amalgama una vez batida y desde donde se recoge la misma para llevarla con el porta amalgamas a la cavidad. Puede ser de cristal, pero estos se rompen con mayor facilidad. - Instrumento de bola. Es un instrumento de mano con una bola pequeña que sirve, si es necesario, para llevar la base cavitaria, que suele ser hidróxido de calcio, al fondo de la cavidad. - Conformadores de surcos. Instrumentos dobles de mano, cuya parte activa tiene forma piramidal y que sirven para aplastar la amalgama, todavía en fase plástica, y así conformar los surcos dentarios. - Bruñidores. Instrumentos con forma de bola que se usan cuando la amalgama ha adquirido una consistencia más dura y con los que se bruñe su superficie. Con este bruñido se logra extraer gran cantidad de mercurio de la aleación y remarcar los surcos realizados. - Recortadores de excesos de amalgama. Como es necesario rellenar mucho la cavidad con la amalgama de tal forma que se sobreobture, es preciso eliminar posteriormente estos excesos. En esta fase en la que la amalgama está en forma plástica, esto resulta fácil de hacer. Para ello, se usan dos tipos de instrumental de mano que son el Cleoide-Discoide y el Hollenback. El primero tiene dos partes activas, una redondeada y otra lanceolada con capacidad de corte. 125 Unidad 6 - Instrumental dental I El segundo es plano y tiene también dos partes activas. El uso de uno u otro depende de la zona de la pieza de la que se tengan que eliminar los sobrantes de amalgama. • Material de pulido. Las amalgamas de plata se deben pulir cuando ha pasado como mínimo 24 horas de su colocación. En este tiempo, se ha producido el fraguado adecuado. Se debe preparar el siguiente instrumental (Figura 6.13): - Instrumental rotatorio. Suele ser micromotor y contraángulo. Las bajas velocidades evitan el corte innecesario de la restauración. - Fresas específicas. Son fresas de acero y con poco corte que reciben el nombre de fresas mil hojas. - Tiras de pulir interproximales. Presentan diferentes grados de abrasividad. Tiras de pulir interproximales Fresas de pulir Discos de pulir 6.13. Instrumental para pulir. Técnica Preparación de la amalgama para obturación dental Descripción: el auxiliar de enfermería hace vibrar la amalgama para su posterior utilización por el dentista. Protocolo: Material: cápsula de amalgama, aparato vibrador de amalgama, vaso Dappen y portaamalgama. 1. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles. 2. Dependiendo del tipo de amalgama seleccionada por el dentista, programar el tiempo (en segundos) y/o rpm del aparato vibrador de amalgama. 3. Activar la cápsula de amalgama según las indicaciones del fabricante (mediante giro o presión) para poner en contacto los componentes. 4. Colocar la cápsula en el soporte del vibrador de amalgama y bajar la tapa protectora. 5. Poner en funcionamiento el aparato durante los segundos y rpm seleccionados. 6. Una vez transcurrido el tiempo de vibración, abrir la cápsula y depositar el contenido en el vaso Dappen. 7. Con el portaamalgama, recoger amalgama y transferirla, las veces que sean necesarias, al dentista. 8. Una vez terminada la técnica, recoger el instrumental y material. 9. Anotar la técnica e incidencias, si las hubiere, en la ficha clínica del paciente. Observaciones: – No olvidar colocar adecuadamente la tapa protectora antes de poner en funcionamiento el aparato vibrador para evitar accidentes. – Uno de los componentes de la amalgama es el mercurio (contaminante medioambiental muy tóxico y que se acumula en la cadena alimentaria), por lo que su eliminación debe realizarse según el protocolo de elementos contaminantes tóxicos y debe ser retirado por la empresa especializada. – Instrumental para la realización de obturaciones con composite. Los composites o resinas compuestas constituyen el material más usado en la actualidad por sus beneficios estéticos y por la menor destrucción que hay que hacer de tejido dentario para la colocación de la obturación. Además, los crecientes avances en estos materiales han propiciado una mejora de sus propiedades mecánicas y estéticas. 126 Tendremos que preparar el siguiente instrumental: • Bandeja de exploración. • Bandeja de anestesia. • Bandeja de aislamiento. Su uso es básico para asegurar la fijación de la obturación. Los composites deben colocarse en ausencia de humedad, ya que si, por cualquier razón, se humedecen antes de su polimerización, las posibilidades de que se caigan son altas. • Instrumental para la realización de la cavidad. Incluye los siguientes elementos: - Instrumental rotatorio, tanto turbina como micromotor y contraángulo. - Fresas específicas. Las más usadas son la de pera de diamante y las fresas para biselar la superficie del esmalte. - Escariador. • Bandeja de matrices. Aunque el concepto es el mismo que las usadas en las restauraciones de amalgama de plata, cambia el material, ya que para los composites es transparente, tanto para las matrices como para las cuñas. Esto es así para permitir el paso de la luz para la polimerización de las resinas. • Bandeja de grabado ácido. Dependiendo de la técnica usada, tendremos que preparar el ácido, el primer y el adhesivo o los agentes autocondicionantes. • Bandeja de obturación. Debe tener los siguientes elementos: - Composite elegido. Vienen identificados por un código de color, generalmente el código VITA® (Figura 6.14). - Instrumental de bola. Para llenar, si es necesario, el fondo cavitario de la cavidad. - Instrumento plástico. Es un instrumento doble de mano con el que el dentista lleva el composite al diente y lo coloca en su interior, siguiendo una técnica determinada y siempre en pequeñas cantidades. 6.14. Guía de colores. Atención Las lámparas de polimerizar deben usarse con protección ocular ya que la luz que emiten puede lesionar la retina. • Lámpara de polimerización. Emite una luz que es capaz de activar una sustancia que presentan los composites, para así iniciar la reacción de polimerización. El dentista debe tener un protector para evitar lesionar la retina. • Material de pulido. Las obturaciones de composite tienen como característica principal la estética y que, a diferencia de las de amalgama de plata, se pueden pulir en el momento de colocarlas. Para el pulido existen numerosos kits específicos que se pueden resumir en el siguiente instrumental: - Instrumental rotatorio. Se suele usar micromotor y contraángulo. - Fresas. Son de contraángulo y de diferentes grados de abrasividad. Suelen venir codificadas en colores. - Discos de pulir. Se usan montados en un mandril. También presentan diferentes grados de abrasividad. - Tiras de pulir. Se usan para los espacios interdentales y también tienen diferentes grados de abrasividad. 127 Unidad 6 - Instrumental dental I 2.5 > Bandeja de endodoncia Una de las técnicas de odontología conservadora, es la endodoncia, técnica que se utiliza cuando el proceso carioso o destructivo de la pieza dentaria ha llegado a lesionar al complejo dentino-pulpar y ha provocado afectación pulpar irreversible, que obliga a su extirpación y sustitución por un material biocompatible, como es la gutapercha. Existen varias formas de tratamiento pulpar según el tipo de dentición: – Dentición temporal. Se usan dos técnicas: • Pulpotomía. Consiste en eliminar la pulpa cameral momificando o destruyendo el resto de pulpa radicular. • Pulpectomía. Como en la anterior, se elimina la pulpa cameral, pero además la radicular. – Dentición permanente joven. La técnica es la misma que en la dentición adulta y solo varía dependiendo de cómo esté el ápice de la pieza. Si está cerrado, el tratamiento es similar al del adulto, pero si no lo está, es necesario cerrarlo antes con técnicas tales como la apicoformación, en la que se intenta cerrar el ápice con fármacos como el hidróxido de calcio. Una vez cerrado, se lleva a cabo la técnica convencional de adultos. – Dentición permanente adulta. El instrumental que se necesita es: 6.15. Caja de endodoncia. • Bandeja de exploración. • Bandeja de anestesia. • Bandeja de aislamiento. • Instrumental rotatorio y fresas. Se usan turbinas a alta velocidad para acceder a la pulpa cameral, con fresas largas de diamante que aseguran un rápido acceso. Una vez que se ha llegado, hay que localizar la entrada a los conductos radiculares y, en ocasiones, ampliarla. Para ello, se usan fresas que no cortan, es decir inactivas en su punta pero no en los laterales, llamadas fresas EndoZ. • Localizadores de ápices. Son instrumentos que detectan el ápice de la raíz por medición eléctrica. • Limas de endodoncia. Son instrumentos que liman el interior del conducto radicular para eliminar sus gérmenes y ensancharlo hasta el tamaño adecuado. Vienen codificados por el código de colores ISO y se pueden clasificar de diferentes maneras: Tipos de limas de endodoncia - Por su longitud: • Limas cortas: DeepStar® o Farside®. • Limas largas, de 21, 25, 28 y 31 mm. - Por el material con el que están fabricadas: • Limas flexibles o de níquel titanio (limas NiTi®). • Limas de acero. - Por el tipo de trenzado: • Limas K o de Kerr. Se identifican por tener un cuadrado en su mango • Limas H o limas Hedstroem. Se identifican por un círculo. - Por su uso manual o con instrumental rotatorio: • Limas manuales. • Limas usadas con instrumental rotatorio específico. 128 Código de colores ISO de las limas 6.16. Curvador endodoncia. de limas de Número Diámetro Código de color del mango 06 0,06 Rosa 08 0,08 Gris 10 0,1 Violeta 15 0,15 Blanco 20 0,20 Amarillo 25 0,25 Rojo 30 0,30 Azul 35 0,35 Verde 40 0,40 Negro 45 0,45 Blanco 50 0,50 Amarillo 55 0,55 Rojo 60 0,60 Azul 70 0,70 Verde 80 0,80 Negro 90 0,90 Blanco 100 1,0 Amarillo 110 1,10 Rojo 120 1,20 Azul 130 1,30 Verde 140 1,40 Negro • Tiranervios. Instrumentos de uso manual, similares a las limas y codificados con un sistema de colores parecido al de estas. Su función no es limar los conductos, sino eliminar la pulpa radicular. • Instrumental de irrigación. Son cánulas que llevan agujas flexibles y en las que se introduce hipoclorito sódico al 1 ‰. Sirven para limpiar el conducto de gérmenes y eliminar de la pared radicular los restos que se producen al limarla. • Regla milimetrada. Se trata de un instrumento que tiene un sistema de medida para medir la lima introducida en el conducto con el fin de conocer la longitud del mismo. • Curvador de limas de endodoncia. En ocasiones, el conducto radicular es curvo. En estos casos, el dentista debe precurvar la lima antes de introducirla en el conducto, lo cual puede realizarse, manual o mecánicamente, con la ayuda de estos elementos (Figura 6.16). • Instrumental para el relleno de los conductos. La técnica más usual es la de condensación lateral de la gutapercha. 129 Unidad 6 - Instrumental dental I Existen otras técnicas, como la de gutapercha caliente o la de condensación vertical, que son menos usadas en la práctica habitual. El instrumental para el relleno de los conductos es el siguiente: - Papel de secado. Es papel absorbente que viene codificado con la norma ISO, al igual que las limas, y que se usa para secar el conducto de los restos de hipoclorito que hayan quedado. - Puntas de gutapercha. Se usan para rellenar el conducto radicular. - Condensadores manuales. Son instrumentos manuales, angulados y de diferentes grosores, aunque predominan los finos. Sirven para condensar las puntas de gutapercha contra la pared lateral del conducto radicular. - Condensadores digitales. Hacen lo mismo que los anteriores, pero se usan asiéndolos con los dedos. Vienen codificados con el código ISO. - Mechero. Sirve para calentar, al rojo vivo, el instrumental de corte. - Instrumental de corte. Como la gutapercha es un material termoplástico, se corta con la aplicación de calor. Para ello se calienta una espátula al rojo y se eliminan los excesos de las puntas de gutapercha que sobresalen del conducto radicular. Web En esta dirección web: www.infomed.es/rode/index.php?opti on=com_content&task=view&id=83& Itemid=1 puedes encontrar la historia de la endodoncia si quieres ampliar tus conocimientos. Técnica Colocación del instrumental en las bandejas Descripción: el auxiliar de enfermería coloca el instrumental en la bandeja o mesa auxiliar del dentista. Material: bandeja de instrumentos e instrumentos. Protocolo: 1. Colocar en la mesa de la unidad dental o mesa auxiliar la bandeja con el instrumental que se precisa para la técnica que se va a efectuar. 2. Ordenar el instrumental según se vaya a utilizar, el instrumento que se utiliza antes se coloca más cerca del lugar que ocupa el dentista y el que se utilice más tarde más alejado del dentista. 3. La parte activa del instrumento se orientará hacia la izquierda cuando se vaya a trabajar con la mano derecha. 4. Una vez utilizados, los instrumentos se depositan en la bandeja en el lugar que ocupaban. Observaciones: – El técnico en cuidados auxiliares de enfermería se encarga de la colocación correcta del instrumental, ya que el desorden ocasiona fatiga visual, fallos y tiempos excesivos en la realización de las técnicas. – Lo correcto sería que el dentista pudiera encontrar el instrumental que necesita sin mirar en la bandeja. – El dentista debe tener una rutina de trabajo que sea conocida por el auxiliar de enfermería para que el orden de colocación sea el correcto en todo momento. Actividades propuestas 3·· Con el material que tengas en el aula de prácticas, prepara una bandeja para realizar una obturación con amalgama de plata. 4·· Dibuja diferentes tipos de limas y tiranervios en tu cuaderno de prácticas en función del material que tengas en el aula de prácticas. 130 Atlas de instrumental dental Tipos de fresas 1 2 3 Copas para contraángulo. 1 Fresa de pieza de mano. 2 Fresa de turbina 3 Fresa de contraángulo. Jeringas de un solo uso. Carpule y agujas de anestesia. Jeringa de carga tipo revolver. Jeringa para anestesia intraligamentosa. Bandeja de anestesia Jeringa de carga frontal. 131 Unidad 6 - Instrumental dental I Instrumental rotatorio Turbina. Contraángulo Micromotor. Pieza de mano. Sonda periodontal tipo OMS. Espejo de exploración. Sonda de exploración. Pinza porta-algodones. Bandeja de exploración 132 Bandeja de aislamiento Porta clamps. Arcos de Young. Caja de clamps. Clamp para dientes con coronas pequeñas. Clamp para incisivos. Clamp para molares. Clamp para erupcionados. Clamp para molares temporales. Clamp para premolares. Clamp con alas. Perforador de diques. Dique de goma. molares parcialmente 133 Unidad 6 - Instrumental dental I Bandeja de operatoria dental: Bandeja de obturación de amalgama de plata Vaso Dappen. Atacador. Bruñidor. Bruñidor simple. Bruñidor doble. Cleoidediscoide. Conformador de surcos. Escariador. Hollenback. Porta amalgamas. Recortadores de margen. 134 Bandeja de operatoria dental: Bandeja de obturación con composite Pincel. Espátula de composites. Polimerizador. Bandeja de operatoria dental: Bandeja de matrices Aleta Palodent para molares y anillo mesial. Aleta Palodent y anillo distal. Matriz tipo Automatrix. Portamatrices tipo Toflemire. Bandeja de operatoria dental: Bandeja de pulido obturaciones Tiras de pulir interproximales. Discos de pulir. Fresas de pulir. 135 Unidad 6 - Instrumental dental I Bandeja de endodoncia Fresas de endodoncia en recipiente. Tiranervios. Abrebocas. Condensador digital. Fresa endoZ. Fresa gates. Léntulo. Lima de endodoncia. Dispensador de topes de goma. Conformador de limas de endodoncia. Localizador de ápices. 136 Ideas clave INSTRUMENTAL DE USO ODONTOLÓGICO I Concepto de instrumento dental Clasificación de los instrumentos dentales Organización del instrumental Bandeja de exploración Bandeja de anestesia Bandeja de aislamiento Bandeja de operatoria dental Bandeja de obturación Bandeja de endodoncia Unidad 6 - Instrumental dental I 137 Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Dibuja en tu cuaderno de prácticas dos instrumentos dentales articulados. 2·· Haz un resumen, en tu cuaderno de prácticas, de los instrumentos rotatorios estudiados en la unidad. 3·· En el aula-taller de prácticas, selecciona el material adecuado para realizar anestesias tronculares, infiltrativas e intraligamentosas. 4·· Haz una tabla con los diferentes tipos de fármacos anestésicos que hay en los carpules indicando si llevan asociados otros fármacos. Comprueba el color del carpule. 5·· Puedes ampliar tus conocimientos sobre la anestesia en la siguiente dirección web: http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL32NO3/anestesicos.htm 6·· Haz un cuadro esquemático de los elementos necesarios para preparar una bandeja de aislamiento, expresando la función específica de cada uno de ellos. 7·· ¿Qué diferencia hay entre la obturación con amalgama de plata y con composite? 8·· Haz un resumen en tu cuaderno de prácticas del material que se necesita para realizar una obturación con composite, especificando su uso en cada caso. 9·· ¿Qué función desempeña el hidróxido cálcico en el tratamiento pulpar? 10·· Haz un cuadro resumen de los distintos tipos de limas utilizados en endodoncia e ilústralo con dibujos de las mismas. .: APLICACIÓN :. 1·· En el aula de prácticas conecta la turbina, el contraángulo y el micromotor a las mangueras adecuadas según proceda. 2·· Identifica las diferentes fresas que se utilizan en el contraángulo y la turbina, selecciona tres o cuatro y colócalas en el instrumento rotatorio correspondiente. 3·· Selecciona el instrumental necesario para preparar una bandeja de exploración. 4·· Con el instrumental que tengas en el aula de prácticas, prepara una bandeja de aislamiento. 5·· Selecciona las fresas necesarias para la apertura de la cavidad si se va a realizar una obturación con amalgama de plata. 6·· Prepara una bandeja para realizar una obturación con composite. 7·· Selecciona el material necesario para realizar una endodoncia y prepara la bandeja correspondiente. 8·· Selecciona el instrumental necesario para la condensación de la gutapercha. 9·· Coge las guías de colores que tengas en el aula-taller. Compara los tonos de la guía Vita con la de los diversos composites. Analízalas y anota las diferencias entre ellas en tu cuaderno de prácticas. 10·· En el aula-taller y con la ayuda de una pequeña lupa, analiza las diferencias en el trenzado de las limas K y de las limas H. Fíjate también en la codificación que llevan impresa en su mango. 138 Caso final Preparación del instrumental necesario para realizar una obturación con amalgama de plata y la posterior endodoncia ·· Paciente de 37 años, hipertenso, que acude a la consulta a realizarse una obturación de amalgama de plata en la pieza 3.6. Durante el transcurso del procedimiento, el dentista decide hacer una endodoncia de dicha pieza. Prepara el material necesario para todo el procedimiento y sitúalo en el orden lógico. Solución ·· 1. Como en todos los casos, lo primero es preparar la bandeja de exploración, que consta de espejo, sonda y pinza. 2. En segundo lugar, hay que preparar la bandeja de anestesia. Al tratarse de una pieza inferior, esta bandeja debe incluir jeringa y aguja para anestesia troncular. Además, como el paciente es hipertenso, los carpules que se prepararán serán de anestesia sin vasoconstrictor. 3. A continuación, prepara la bandeja de aislamiento, que consta de dique de goma, clamp para molares erupcionados, pinza porta clamps, perforador de dique y arco de Young. 4. El instrumental rotatorio debe estar previamente preparado y llevar fresas de cavidades (fresa de pera) y de cono invertido para contraángulo. 5. Además, se preparará instrumental de mano para amalgama de plata. Para ello, se necesitan los elementos que componen la bandeja de obturación de amalgama de plata. 6. Como se decide hacer una endodoncia, además se deberá preparar los elementos que componen la bandeja de endodoncias. REVISTA SANITARIA Unidad 6 - Instrumental dental I PIERCING EN LA BOCA: UNA MODA MUY PELIGROSA L OS avances estéticos de la nueva era en la que vivimos están llevando a los jóvenes a colocar en su boca determinadas joyas que pueden provocar muchas complicaciones. Este afán de los jóvenes por estar al último grito de la moda, modificando o incluyendo distintas piezas de joyería en la boca, está llevando a multitud de complicaciones orales, las cuales en muchos casos son irreversibles o solo son reversibles mediante intervenciones quirúrgicas. El piercing oral es una de esas formas de estar a la moda. Consiste en la colocación de un pendiente, ya sea atravesando con este la lengua o bien en los labios o carrillos con la colocación de otro tipo de pedrería. La aparición del piercing oral no se puede concretar ni justificar a ningún movimiento en concreto. Ya los egipcios y los romanos usaban el anillado como señal identificatoria de determinados rangos sociales. Existen multitud de coincidencias y referencias al anillado también entre los marinos, piratas, esquimales y distintas tribus de la Amazonia. Más recientemente, las mayores coincidencias se establecen en los años setenta, en los cuales los punkies se colocaban distintos pendientes, imperdibles o joyas como símbolos de rebeldía. Posteriormente, los homosexuales, para distinguirse de los heterosexuales, se empezaron a taladrar la oreja derecha para identificarse entre sí. Todas estas tendencias siempre han supuesto una forma de diferenciarse o de establecer distintos rangos o estatus social. A esta forma de modificar el aspecto físico se le llamó body art. Utilizando el cuerpo como una bandera a la que poner distintas señales, se transmite al resto de los mortales una tendencia, situación o forma de vida. Podría ser discutible o no esta forma de expresarse, pero lo que es cierto es que responde con unas normas establecidas y unos criterios totalmente respetables. RECOMENDACIONES En Estados Unidos existe una Asociación de “Anilladores” Profesionales (Association of Professional Piercers), pero en España no existe actualmente, según la información recopilada, ninguna asociación que aúne a este colectivo. Por ello, a la hora de colocarse un piercing en la boca, se debería consultar con el odontólogo acer- ca de las complicaciones que puede conllevar la colocación de este tipo de joyas. Además, habría que asegurarse de la profesionalidad del piercer, acudiendo a locales debidamente registrados y absteniéndose de los piercer de mercadillos y rastros ambulantes. Asimismo, debe comprobarse la esterilización del piercing, el cual debe venir en su bolsa estéril. El material del piercing debe ser de oro de como mínimo 14 quilates, al menos en la primera etapa de cicatrización. Por último, deberían de abstenerse a realizarse un piercing los menores de edad, las embarazadas, los pacientes con infecciones cutáneas, los pacientes con VIH y en general cualquier persona que tenga riesgo de contagio. En esta nueva era, no hay nada como estar al último grito de la moda. Sin embargo, estas modas pueden, por un simple capricho, complicar seriamente la salud física y dental, por lo que es recomendable acudir a centros especializados y seguir escrupulosamente las indicaciones de los profesionales médicos. Fuente: Gaceta Dental Actividades 1·· Haz un repaso sobre las complicaciones que tienen los piercing dentales, según el lugar en el que se colocan (lengua, labios, etc.). u n i d a d 7 SUMARIO Instrumental dental II OBJETIVOS Instrumental de ·· Reconocer el instrumental odontológico. exodoncias y cirugía ·· Preparar el instrumental adecuado para las diferentes técnicas. ■ Instrumental de prótesis ·· Ser capaz de modificar el instrumental según las necesidades que ■ Instrumental de ■ periodoncia y profilaxis ■ Instrumental de ortodoncia e implantología se presenten. 141 Unidad 7 - Instrumental dental II 1 >> Introducción Las extracciones dentarias o exodoncias son un procedimiento rutinario en la mayor parte de los gabinetes bucodentales, aunque en la actualidad su frecuencia está disminuyendo en aras de tratamientos más conservadores de las piezas dentarias. Sin embargo, en muchos medios sigue siendo un procedimiento muy utilizado. Podemos considerar diversos tipos de extracciones dentarias y clasificarlas en función de su dificultad o de la posición que tiene la pieza respecto al hueso de soporte o la encía. De este modo, se distinguen: – Extracciones simples o sencillas. – Extracciones complejas. – Extracciones de restos de raíces que hayan podido quedar en el hueso alveolar por cualquier motivo (restos radiculares). – Extracciones de dientes retenidos en hueso o de dientes semirretenidos en hueso y encía. Web En la siguiente página web: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid= S1138-123X2004000100005&script= sci_arttext&tlng=es puedes encontrar datos acerca de las exodoncias en dentición temporal. Vocabulario Sindesmotomía: proceso por el cual se desgarra el ligamento que une el diente con la encía, evitando así su desgarro durante las extracciones. 1.1 > Instrumental de exodoncias El auxiliar de odontología, para estos procedimientos, debe preparar el siguiente instrumental organizado en forma de bandejas de trabajo: – Bandeja de exploración. – Bandeja de anestesia. – Bandeja de exodoncias. En ella el instrumental seleccionado dependerá de la pieza a extraer y del tipo de extracción a realizar. Para las extracciones simples, complejas y de restos radiculares, podrá llevar el siguiente instrumental: • Sindesmotomo. Se trata de un instrumento de mano que se usa para realizar la sindesmotomía. Con este procedimiento se persiguen dos objetivos: facilitar la presión del diente y evitar desgarros gingivales. Consta de un asa, un eje y una hoja dentaria. • Botadores o elevadores. Su función esencial es extraer restos radiculares. También se usa para la luxación de dientes como paso previo de la extracción dentaria. Actúan según los principios de las palancas de primer y segundo género y están formados por tres elementos, que son: mango o asa 1 , cuello 2 y parte activa 3 (Figura 7.1). Todos tienen dos caras, una convexa y otra cóncava, siendo esta última la que se coloca sobre la raíz del diente para intentar su luxación o extracción. Los estrechos se usan para raíces estrechas y los anchos para las anchas o para realizar la extracción dentaria. Se clasifican en diferentes tipos: – – – – Botador o elevador recto (Figura 7.1). Botador o elevador curvo. Botador o elevador en ángulo recto. Botadores de Winter. Es un tipo muy específico de botador que acaba en una parte activa triangular y que se aplica solo sobre una parte del diente, por lo que hay un tipo de apoyo mesial y otro de tipo distal. 1 2 3 3 7.1. Botador recto. Vocabulario Palancas de primer género: son las que tienen el punto de apoyo entre la fuerza que aplicamos (potencia) y la resistencia. Las palancas de segundo género son aquellas en las que la fuerza resistente se encuentra entre el punto de apoyo y la fuerza aplicada (potencia). 142 Vocabulario Valvas: constituyen la parte activa del fórceps, a través de la cual se sujeta la pieza dentaria. • Fórceps. Son instrumentos ideados y fabricados con el fin de practicar una extracción dental o exodoncia. Realizan su función según las palancas de segundo género. Están formados por tres elementos que son las valvas 1 , los brazos de adaptación a la mano 2 y la articulación de ambos componentes 3 (Figura 7.2). Se clasifican de diversas formas: - En relación con el paciente. De adulto y de niño. La diferencia está en el tamaño, siendo los fórceps para el niño más pequeños. - En relación con los dientes. Para la arcada superior y para la arcada inferior. 1 3 1 2 7.2. Fórceps de incisivos y caninos superiores. • Fórceps para arcada superior. Se caracterizan porque los tres elementos que los forman siguen una línea recta y se curvan conforme se usan en sectores posteriores. - Fórceps de incisivos y caninos superiores. Los tres elementos se encuentran en línea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y tiene unas caras internas cóncavas para adaptarse mejor a las caras convexas de los dientes (Figura 7.2). - Fórceps de premolares superiores. Sus tres componentes tienen una ondulación en su disposición lineal que facilita el acceso a dicha región. La parte activa en sus caras internas es cóncava para adaptarse mejor a las caras convexas de la corona dentaria. - Fórceps de molares superiores. En los fórceps de molares superiores existe una diferencia entre el derecho y el izquierdo por la disposición de las raíces vestibulares, mesial y distal del molar. Los tres elementos del fórceps presentan una posición más ondulada para introducirse con mayor facilidad y precisión hasta el grupo dentario. La parte activa, en relación con la disposición de las raíces vestibulares del molar, permite distinguir qué instrumento se utiliza en el lado derecho de la arcada dentaria y cuál en el izquierdo. La valva que se aplica en la cara vestibular del diente presenta un saliente central en el borde libre de la valva, en forma de pico que se sitúa sobre el cuello del diente (Figuras 7.3 y 7.4). Fórceps de pico de loro Fórceps de molares Botador recto Botador de Winter 7.3. Fórceps de molares superiores derechos. 7.4. Bandeja de exodoncia. Unidad 7 - Instrumental dental II 143 Fórceps de molares superiores derechos. Fórceps de molares superiores izquierdos. • Fórceps de molares superiores derechos e izquierdos. • Fórceps de terceros molares superiores. La disposición muy posterior del tercer molar en la arcada superior hace que este instrumento presente una disposición de sus tres componentes muy peculiar: unos se disponen en ángulo recto u obtuso con la articulación y las asas del fórceps, mientras que la auténtica parte activa se dispone en ángulo recto con los ejes antes descritos. • • - Fórceps de raíces superiores o de bayoneta. Las valvas dentarias presentan dos partes fundamentales: la valva dentaria y un eje que sale en ángulo obtuso al eje de las asas. La valva dentaria tiene forma triangular, de base muy estrecha, y termina en un extremo libre muy fino. Ello hace que pueda adaptarse mejor y realizar mejor presa sobre los restos radiculares. • Fórceps para arcada inferior: - Fórceps de incisivos inferiores. La corona de estos dientes tiene dos caras de aspecto rectangular, pero dispuestas de forma más o menos paralela con cuatro bordes. Las valvas están dispuestas de manera que, cuando se abren ligeramente, sus caras internas no resulten tan cóncavas como en otros fórceps (Figura 7.5). - Fórceps de caninos y premolares inferiores. Son fórceps más pesados, más grandes y más largos que los de los incisivos. Al abrir el fórceps, las caras internas de las valvas dentarias del instrumento no se encuentran paralelas, como en el de incisivos inferiores, sino que son cóncavas (Figura 7.6). 7.5. Fórceps de incisivos inferiores. - Fórceps de molares inferiores. Las valvas no son cuadrangulares, sino que tienen cada una la forma de un garfio o gancho terminado en una punta fina. Ambos se aproximan desde su origen, siguiendo más o menos el trazado de una circunferencia. Estas valvas tienen las siguientes características: Su disposición es tal que forman entre ambas una circunferencia. • El diámetro del círculo que encierra ambas valvas es de unos 12 a 14 mm. • Si se da un corte perpendicular al eje de la valva dentaria, dicho corte representa la figura de una circunferencia, con lo que se obtiene un efecto cuña mejor. • - Fórceps de pico de loro de uso lateral. Las valvas son cóncavas en toda su longitud, con una cara cóncava y otra convexa. Ambas valvas se acercan siguiendo el recorrido de una circunferencia. En el borde libre de cada valva, aparece un relieve, al igual que en la valva dentaria del fórceps de molares superiores. - Fórceps de terceros molares inferiores o de pico de loro de uso frontal. Presentan en el borde de cada una de las valvas dentarias un saliente o pincho para asir la corona del cordal erupcionado. La parte activa se caracteriza por presentar una angulación cercana a los 90o. 7.6. Fórceps de premolares inferiores. 144 Vocabulario Legrar: es la eliminación del tejido blando que queda tras la extracción dentaria dentro del alvéolo. • Cucharilla de legrado. Tras las extracciones, se quedan adheridos al hueso alveolar restos de tejido conjuntivo. Estos deben ser eliminados mediante elementos raspadores como son las cucharillas de legrado. Se trata de un instrumento de uso manual con dos partes activas que son cóncavas y un borde cortante. 1.2 > Instrumental quirúrgico de exodoncias Si la extracción es quirúrgica, como puede ser en el caso de un diente que esté metido dentro del hueso maxilar o mandibular —es decir, un diente retenido—, el material es parecido al de la bandeja de exodoncias, pero estará aplicado a la técnica quirúrgica a realizar. Para un tercer molar o un canino retenido, que son los casos más frecuentes, se deberá preparar, además de la bandeja de exploración y la de anestesia, el siguiente instrumental (Figura 7.7): ¿Sabías que? Las hojas de bisturí se clasifican según un código numérico. – Mango de bisturí y hoja del n.o 12 o del n.o 15. – Periostótomo. Es un instrumento de uso manual que tiene dos partes activas romas y se utiliza para eliminar el periostio, es decir, la capa más adherida al hueso. – Pieza de mano. – Fresa larga de acero para pieza de mano. – Turbina. – Fresa para turbina de tungsteno o de acero. – Botadores recto, angulado y de Winter. – Sutura. – Pinza portagujas. Es una pinza específica que presenta una ranura para asir la aguja de sutura. – Pinza ratón. Llamada así porque su parte activa tiene una especie de dientes que permiten coger el tejido a suturar (Figura 7.8). – Tijera. Turbina Botador recto Pieza de mano Micromotor Hoja de bisturí Botadores de Winter 7.8. Pinza de diente de ratón. 7.7. Bandeja de exodoncia quirúrgica. Mango de bisturí Unidad 7 - Instrumental dental II 145 Tras la extracción, al paciente se le deben recordar las normas básicas para evitar el sangrado y las posibles infecciones, tal y como se ve en el siguiente ejemplo de hoja de recomendaciones al paciente. Ejemplos Instrucciones tras extracciones dentarias Acaban de serle extraídas las siguientes piezas dentarias: – 3.6. – 3.7. Con el fin de lograr una correcta cicatrización, le rogamos tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. No realice ejercicios ni movimientos bruscos durante todo el día. 2. Mantenga la gasa mordida durante 30 o 60 minutos. 3. Si una vez que se la quite, vuelve a sangrar póngase otra gasa durante otros 30 a 60 minutos y coloque la cabeza erguida. Si sigue sangrando avísenos. 4. Aplíquese hielo en una bolsa o en un paño, sobre la zona de la piel correspondiente durante 10 minutos cada media hora, durante las tres o cuatro primeras horas. 5. No realice enjuagues durante el primer día. Luego hágalos con agua templada y sal (una cucharada de sal en medio vaso de agua). No se cepille la zona, durante unos días. 6. No fumar durante el primer día y procure no hacerlo en 5 días. 7. Si es necesario, tómese la medicación que el facultativo le ha indicado. Actividades propuestas 1·· Observa las partes activas de los botadores rectos y de ángulo. Fíjate en su diferente tamaño y en sus caras. Dibújalos en tu cuaderno de prácticas. 2·· Realiza el mismo ejercicio que en la actividad anterior, pero con los botadores de Winter. Analiza las diferencias entre sus partes activas y represéntalas en tu cuaderno de prácticas. 3·· Dibuja la forma de la parte activa de los fórceps de incisivos superiores y premolares y analiza sus diferencias. 4·· Selecciona los fórceps de molares. Fíjate en la diferencia que hay entre los del lado derecho y los del izquierdo. Dibújalo en tu cuaderno de prácticas. 5·· Dibuja y compara la forma de los fórceps para dientes inferiores con la de los que se usan para dientes superiores. 6·· Analiza las diferencias de la parte activa de los fórceps de molares inferiores. Anótalas en tu cuaderno de prácticas. 7·· En el aula-taller, selecciona el material necesario para suturar. Analiza la forma de la parte activa de la pinza portagujas y de la pinza ratón. Haz un dibujo de ambas en tu cuaderno de prácticas. 146 2 >> Instrumental de cirugía La cirugía oral es un procedimiento de uso habitual en el gabinete bucodental. Existen innumerables situaciones en las que se debe proceder a un tratamiento quirúrgico, ya sea como ayuda en una extracción, para extraer dientes retenidos o incluso para realizar una biopsia de una lesión intrabucal. Por esta razón, el instrumental a preparar por el auxiliar va a depender de los diferentes procedimientos a realizar, pero en todos ellos hay que tener en cuenta una serie de elementos comunes. Web En esta página web: www.dentalquirurgics.com/ encontrarás instrumental utilizado en cirugía. El instrumental común para todas las técnicas es el siguiente: – – – – – Vocabulario Campo quirúrgico. Mesita auxiliar. Bandeja de exploración. Bandeja de anestesia. Bandeja de apertura quirúrgica: • Bisturí. • Periostótomo. • Gasas estériles. • Separadores. Osteotomía: técnica por la que se corta el hueso que rodea al diente para facilitar su extracción. – Bandeja de sutura (Figura 7.9): Odontosección: rotura del diente en • Tijera. 1 • Sutura. 2 • Portagujas. 3 • Pinza con dientes de ratón. fragmentos más pequeños para facilitar su extracción. 4 En cuanto al instrumental específico, tenemos: – Extracciones de dientes retenidos o semirretenidos: 1 2 3 4 • Pieza de mano montada en contraángulo con irrigación. • Fresa de carburo de tungsteno para pieza de mano, para la realización de la osteotomía. • Turbina. • Fresa de turbina, de acero o de tungsteno, larga para la realización de la odontosección. • Botadores o elevadores adecuados a la pieza a extraer. – Gingivectomías y cirugías periodontales: • • • • 7.9. Bandeja de sutura. Bisturí eléctrico o de mano. Sonda periodontal. Curetas específicas. Pieza de mano y fresa de tungsteno. Unidad 7 - Instrumental dental II 147 Técnica Preparación del campo quirúrgico y gabinete dental para cirugía Descripción: preparar el campo quirúrgico para evitar la contaminación de la zona de trabajo con microorganismos patógenos. Preparar las mesas auxiliares y el sillón dental para la cirugía. Material: paños estériles, guantes estériles, paño estéril fenestrado, gorros, mascarilla, batas estériles, mesita auxiliar y material estéril (papel de aluminio o plástico) para aislar superficies. Protocolo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Colocarse los guantes desechables. Desinfectar y esterilizar todas las superficies de trabajo siguiendo las técnicas explicadas en la unidad 5. Abrir los paquetes de paños estériles sin tocar los paños, dejándolos preparados para su colocación. Abrir los paquetes de instrumental y material estéril, dejando el contenido en su interior. Colocarse gorro, bata, mascarilla y guantes estériles. Proteger las superficies de trabajo con paños estériles o protectores de material plástico estéril (asa de la lámpara, panel de control y sistema de aspiración). Preparar la mesa auxiliar para la cirugía: coger por una esquina un paño estéril, desplegarlo totalmente sin tocar ninguna superficie. Hay que mantener el paño siempre a un nivel por encima de la cintura, ya que por debajo de este nivel se considera zona contaminada. Colocarlo en la mesa auxiliar para crear una superficie estéril donde depositar el instrumental y material estéril que se precise. No sacudir vivamente el paño en el aire para evitar la contaminación de este por diseminación de los microorganismos presentes en el suelo. Colocar en el paño estéril de la mesa en el orden establecido en el protocolo de cirugía, el instrumental y material preparado en el punto 4. Preparar al paciente. Colocarle gorro, bata y guantes estériles para evitar que toque alguna zona del campo estéril. Si el paciente puede colocárselos él mismo, se le indicará cómo hacerlo y en caso contrario se le colocará. En este último caso, es necesario cambiarse los guantes estériles por otros nuevos. Colocar al paciente en la posición adecuada en el sillón dental. Preparar el campo quirúrgico. Colocar un paño fenestrado estéril sobre la cara dejando al descubierto la nariz y boca del paciente. Ayudar al dentista a colocarse la bata estéril. Colaborar con el dentista en la técnica quirúrgica que se vaya a realizar, aspirando secreciones bucales, entregando instrumental y materiales, etc. Una vez terminada la técnica, recoger todo el instrumental y materiales, por orden de riesgo (bistu ríes, sondas, objetos punzantes, etc.), y proceder a su desinfección y esterilización posterior si se trata de material reutilizable. Recoger los paños del campo estéril. Realizar la desinfección de las superficies que no se puedan esterilizar. Observaciones: en el sillón dental, el campo quirúrgico se realiza utilizando además un paño estéril fenestrado que deja al descubierto solamente la nariz y la boca del paciente. Para proteger las superficies de trabajo con material estéril, se puede utilizar papel de aluminio previamente esterilizado en autoclave. Se debe depositar en la mesa auxiliar que tiene colocado el paño estéril. A veces no se colocan guantes estériles al paciente, sino que se dejan sus brazos por debajo de la bata estéril. 148 3 >> Instrumental de prótesis Aunque se trata de una actividad diaria y muy solicitada por el paciente, la mayor parte de los instrumentos pertenecen al laboratorio de prótesis dental. En el gabinete bucodental, se toman los registros o impresiones de la boca del paciente y es el laboratorio el que confecciona la prótesis diseñada por el dentista. – Instrumental para la toma de impresiones o registros bucales. Para esta técnica, se debe preparar lo siguiente: Vocabulario Cubetas: son instrumentos en los que se coloca un material semifluido con el que se puede tomar un molde de la boca. • Bandeja de exploración. • Cubetas de toma de impresión. Existen múltiples tipos de cubetas que se usan en función de la técnica elegida. La mayoría son metálicas y están clasificadas según el tamaño y la anchura de la arcada. Probablemente, las más utilizadas sean las cubetas Rim-Lock®, que son metálicas y tienen una pestaña para retener el material de impresión. Existen también cubetas de plástico perforadas y otras específicas de ciertas técnicas dentales como las de tipo Schreinemaker (Figura 7.10). – Instrumental para el vaciado de las impresiones. Una vez tomadas las impresiones, hay que positivarlas con escayola. A este proceso se le llama vaciado y precisa del siguiente instrumental: 7.10. Cubetas de toma de impresión. • Taza y espátula para batir yeso dental. • Vibrador de escayolas. Es un instrumento eléctrico que al vibrar hace que las burbujas de aire atrapadas en la impresión salgan al exterior, impidiendo la formación de poros en el modelo. • Cuchillete recortador de excesos de yeso. Es necesario que el vaciado de la impresión salga de la misma con facilidad y para ello se usa este instrumento con el que eliminamos los excesos. – Articuladores dentales. Son instrumentos en los que se colocan los modelos vaciados y donde el protésico confecciona las prótesis dentales. Existen muchos tipos de articuladores dentales, siendo los más recomendables los semiajustables. Deben utilizarse obligatoriamente con un suplemento llamado arco facial, gracial al cual se puede transferir la posición que tiene el hueso maxilar respecto al cráneo, a la rama superior del articulador (Figura 7.11). – Instrumental para retocar prótesis. En ocasiones, es necesario proceder a realizar pequeños retoques en las prótesis del paciente. El instrumental necesario es el siguiente: 7.11. Articulador dental semiajustable. • Pieza de mano montada en micromotor con fresa de tungsteno y fresas de pulido. • Lápiz tinta. Es capaz de pintar sobre zonas húmedas, por lo que, en ocasiones, cuando la prótesis roza la encía de los pacientes, se pinta con este lápiz, se vuelve a colocar la prótesis, se elimina con la fresa donde haya quedado marcado y luego se pule. • Papel de articular. Es similar al papel carbón y sirve para marcar las zonas de contacto de los dientes de ambas arcadas cuando estos muerden. Con ello, el dentista puede determinar qué zona es la que más choca y eliminarla así con las fresas. 149 Unidad 7 - Instrumental dental II 4 >> Instrumental de periodoncia y profilaxis En la práctica habitual, al igual que la caries, la enfermedad periodontal tiene una gran relevancia. La causa fundamental de este proceso es el acúmulo de sarro por encima de las encías (supragingival) y por debajo (infragingival). El sarro consiste en placa bacteriana calcificada que se deposita en toda la boca y debe ser eliminada antes de su calcificación, ya que a partir de este momento las técnicas habituales de higiene dental son insuficientes, haciéndose necesarios tratamientos profesionales, conocidos como limpieza o profilaxis dental. 4.1 > Instrumental para la limpieza dental La limpieza es un procedimiento rutinario en la clínica dental que puede ser realizado por los dentistas o por los higienistas bucodentales. Su objetivo es la eliminación del sarro acumulado en los dientes, así como de las manchas extrínsecas que puedan presentar. El sarro se acumula en aquellas zonas en las que la higiene bucodental es insuficiente, así como en aquellas en las que la autoclisis o autolimpieza de la boca —realizada con los labios, lengua, etc.— no es capaz de eliminar la placa bacteriana. Las zonas donde se acumula con más frecuencia son: – Cara lingual de los caninos e incisivos inferiores. – Cara vestibular de los primeros y segundos molares superiores. En estas zonas, además de lo mencionado anteriormente, el sarro se acumula con mayor frecuencia porque son el lugar donde desembocan los conductos excretores de las glándulas salivares mayores: el conducto de Stenon a nivel de los molares superiores y el conducto de Wharton a nivel de los dientes inferiores. Este hecho hace que estas caras de los dientes estén recibiendo de forma constante saliva y, por lo tanto, formándose la capa adherida que lleva a la aparición de la placa bacteriana y, si no se elimina esta, del sarro. La limpieza dental no busca solo la eliminación del sarro, sino también de todas las alteraciones de color extrínsecas que pueda presentar el diente. Así pues, las manchas de tabaco, café o de otros elementos se deben eliminar con esta técnica. Vocabulario Curetas: son instrumentos de mano con una o dos partes activas y capacidad de corte en ellas. Llave para apretar puntas – Tartrectomía. Es la técnica empleada para la eliminación del sarro. Para eliminarlo, se necesitan instrumentos capaces de removerlo del diente, es decir instrumentos de corte o que sean capaces de vibrar con ultrasonidos que lo despeguen del diente: • Tartrectomía manual. Se realiza con curetas y raspadores. Estas curetas son de diversos tipos y formas y se verán en el apartado de instrumental en periodoncia. • Tartrectomía ultrasónica. Necesita un aparataje capaz de vibrar (20 a 29 hercios) y transmitir esta vibración a la parte final del instrumento, llamada punta ultrasónica (Figura 7.12). Puntas de ultrasonido Pieza de mano 7.12. Bandeja ultrasónica. de tartrectomía 150 Web En la siguiente página web: www.dentsply.es/articulos.htm encontrarás información sobre tartrectomías y otros procesos asociados. Esta se coloca sobre el sarro y, al vibrar, lo despega del diente. Estas puntas tienen diferentes formas (cincel, pala de diferente anchura y cureta) y se utilizan en función de la cantidad de sarro presente. Es importante que el uso de este elemento vaya acompañado de una irrigación abundante para no aumentar la temperatura del diente y no irritar así la pulpa dental. Los aparatos ultrasónicos pueden ser de diferentes tipos, en función del mecanismo productor de la vibración y del lugar donde se conecten. Así, hay aparatos ultrasónicos acoplados al sillón dental y otros externos a él. Una vez terminada la tartrectomía, es posible que queden pequeños restos de sarro adheridos o, por otra parte, superficies de esmalte rugosas que se deben pulir. Pigmentaciones internas No se pueden eliminar por este procedimiento, sino que necesitan un tratamiento específico denominado blanqueamiento dental. 7.13. Dispensador de bicarbonato. Por ello, tras la tartrectomía es necesario realizar un pulido de las piezas con ese doble objetivo. Para ello, se utilizan fresas de contrángulo que tienen cerdas con forma de cepillo o copas de goma siliconada. Ambas necesitan una pasta que tiene poder abrasivo y se usan sin irrigación, pasándolas por todas las caras de los dientes. De esta forma, también contribuimos a la eliminación de las posibles manchas de los dientes. – Eliminación de manchas dentarias. Las alteraciones dentarias de color que se pueden eliminar son aquellas que obedecen a pigmentaciones externas. Las más habituales son las que se producen por el consumo excesivo de café, té, tabaco, vino y colorantes alimentarios, así como por el exceso de placa bacteriana. Para ello, contamos con el siguiente instrumental: • Fresas con forma de cepillo o de copa, montadas en contraángulo y con pasta abrasiva. • Sistema de bicarbonato a alta presión. Se trata de un aparataje que es capaz de soltar agua y bicarbonato micronizado (en gránulos muy pequeños) de diferentes sabores. Ambos se usan a altas presiones con el objetivo de eliminar de forma mecánica las pigmentaciones dentarias. Al ser partículas sólidas las que emite el aparato, pueden resultar molestas si tocan la encía del paciente, por lo que es recomendable su protección. Estos aparatos pueden ir colocados en una de las mangueras del equipo o ser independientes. Es importante que el personal auxiliar compruebe, tras cada uso, la cantidad de bicarbonato que queda en el depósito y lo rellene si es necesario (Figura 7.13). Actividades propuestas 8·· Haz una búsqueda en Internet de imágenes donde aparezca sarro dentario. Fíjate en el aspecto de esas bocas y anota en tu cuaderno los diversos tipos de coloración que produce el sarro. 9·· En el aula-taller, anota la forma que tienen las puntas del ultrasonido. Haz un dibujo de cada una en tu cuaderno de prácticas. 10·· Realiza una simulación de la técnica de eliminación de manchas dentarias. 151 Unidad 7 - Instrumental dental II 4.2 > Instrumental de patología periodontal Existe un salto cualitativo entre el tratamiento de la gingivitis y el de la enfermedad periodontal. Para tratar la primera, son esenciales las normas de higiene y la realización de tartrectomías ultrasónicas, mientras que para tratar la segunda, que implica pérdida del hueso de soporte y lesión del cemento radicular, es necesario eliminar el sarro subgingival mediante la realización de la técnica del raspaje y alisado radicular. Por medio de estos procedimientos, se consigue la eliminación total de los acúmulos de sarro supra y subgingivales, así como el alisado de la superficie radicular en la cual se sitúan los mismos (figura 7.14): Vocabulario Raspaje: instrumentación de la corona y de la superficie radicular de los dientes para retirar placa bacteriana, cálculos y manchas de estas superficies. Puede definirse esta acción como supragingival si es ejecutada sobre la corona clínica del o los dientes y subgingival si se hace en la bolsa perio- – Raspadores. Hoces, azadas y cinceles. – Curetas. Universales y específicas. dontal – Raspadores: • Raspadores en forma de hoz. Los instrumentos que pertenecen a la categoría de raspadores en forma de hoz se utilizan para depósitos supragingivales en las áreas interproximales de los dientes de la región anterior. Son instrumentos en forma triangular (corte seccional de la parte activa) que terminan en punta aguda. El corte lo da la unión en ángulo agudo de la cara frontal con las caras laterales y es de 90o respecto al eje del raspador (Figura 7.15). Alisado radicular: procedimiento de tratamiento cuya finalidad es la de eliminar los restos de cemento rugoso y alterado por el sarro y de esta forma “alisar” la raíz. Según las definiciones del Glosario de términos periodontales de la Academia Americana de Periodoncia. Curetas 90° Aceite mineral 7.15. Raspador en forma de hoz. • Raspador en forma de cincel. Se trata de un instrumental muy traumático y está diseñado para la región interproximal anterior. Puede tener uno o dos extremos y presenta un borde cortante a 45o respecto del tallo (Figura 7.16). 90° 7.16. Raspador en forma de cincel. Piedra de Arkansas 7.14. Bandeja de raspaje y alisado. 152 • Raspador en forma de azada. Tiene una sola hoja que forma un ángulo de 90 a 100o con respecto al tallo. Se usa para eliminar cálculos gruesos, normalmente en zonas de fácil acceso (Figura 7.17). 70o 7.17. Raspador en forma de azada. – Curetas: Son instrumentos especiales diseñados para realizar el alisado radicular y eliminar el cemento afectado o necrótico. En algunas ocasiones, se han utilizado curetas para eliminar parte del epitelio interno de la bolsa periodontal mediante el curetaje gingival de la pared blanda de la bolsa pe-riodontal. Sin embargo, la utilización principal de la cureta es actualmente el alisado radicular y la eliminación de cálculos subgingivales. Las curetas tienen forma de cucharillas finas, con dos bordes cortantes y de punta redonda. Están diseñadas de forma tal que permite su introducción en el interior de la bolsa periodontal. La cureta, aplicada a la superficie dental, prácticamente abraza la raíz del diente, adaptándose íntimamente a ella. La punta de la cureta es redondeada con el propósito de evitar lesionar innecesariamente el tejido blando presente. Las curetas se dividen en dos tipos, universales y específicas: • Universales. Pueden ser utilizadas en cualquier diente y en cualquier superficie de los mismos, ya que su parte activa presenta dos bordes cortantes con una angulación de 90o respecto al eje de la cureta. Las más utilizadas son: Cureta Columbia 13 – 14, cureta Columbia 2R – 2L y cureta Columbia 4R – 4L. • Específicas. Se llaman así porque cada una de ellas está indicada para un diente e incluso para una superficie del mismo. Dentro de las curetas específicas, las de Gracey son probablemente las más utilizadas para realizar raspaje y alisado radicular. Constituyen un juego de instrumentos específicos para determinadas regiones. Las diseñó el Dr. Clayton H. Gracey, de Michigan (EE UU), y presentan tres características que determinan su peculiaridad: - Son específicas para zonas determinadas. - Solo se emplea un borde cortante en cada hoja, a diferencia de las universales. Este borde es el que se aplica a la superficie dentaria, el otro borde, que es romo, no es lesivo para la encía del paciente. - La angulación de este borde cortante es de 70o respecto al eje de la cureta. 153 Unidad 7 - Instrumental dental II Existen varios tipos de curetas de Gracey, pero como mínimo, para realizar adecuadamente el procedimiento, se recomienda el uso de las siguientes: 1-2 y 3-4. Para dientes anteriores. 5-6. Para dientes anteriores y bicúspides. 7-8 y 9-10. Para dientes posteriores en vestibular y lingual. 11-12. Para dientes posteriores en mesial. 13-14. Para dientes posteriores en distal. En la Figura 7.18, se puede ver el lugar de aplicación de las curetas Gracey. Superficies vestibulares linguales Superficies mestales premolares y molares Afilado del instrumental periodontal Con el uso en los sucesivos procesos de raspaje y alisado y los ciclos de esterilización, los elementos raspadores pueden perder su filo y por lo tanto su capacidad de corte. Por ello, es preciso proceder al afilado de dicho instrumental con el objetivo principal de devolverle al instrumento su característica de angulación perfectamente definida. Este afilado puede ser manual o mecánico y en él es necesario el uso de piedras de afilar: Superficies distales premolares y molares 1/2 3/4 5/6 11/12 7/8 9/10 13/14 – Piedras de afilar. Las piedras están formadas por 7.18. Esquema de aplicación de las curetas. cristales abrasivos más duros que el metal de los instrumentos. Hay piedras de grano grueso y piedras de grano fino. Naturalmente, las primeras cortan con mayor rapidez y están indicadas para afilar instrumentos más romos. Las piedras finas se utilizan para terminar el afilado o bien para afilar instrumentos ligeramente romos. Las más usadas son la piedra de India y la de Arkansas, que son piedras naturales. Para su utilización, se aconseja usar una ligera capa de aceite mineral en la superficie. Hay también piedras artificiales de materiales como el carborundo o el rubí, las cuales se logran mezclando sustancias no metálicas con partículas abrasivas. – Afilado manual. Las piedras para uso manual se encuentran comercialmente en diferentes formas y tamaños. Algunas de ellas son rectangulares y planas y otras acanaladas, cilíndricas o cónicas. La técnica se puede realizar manteniendo la piedra fija y desplazando el instrumento o al revés, es decir, dejando fijo el instrumental y desplazando la piedra. En todo caso, la idea es reconstruir el ángulo agudo que constituye el borde cortante del instrumento. – Afilado mecánico. Esta técnica es preferida por algunos profesionales, aunque los resultados son exactamente los mismos que los obtenidos en el afilado manual (Figura 7.19). Se encuentran en el mercado diferentes tipos de aparatos afiladores, unos eléctricos y otros manuales, que permiten la utilización de piedras de afilar de formas diferentes. De todas maneras, la piedra de afilar debe lubricarse ligeramente para impedir que las virutas metálicas embeban los pequeños poros que hay entre los cristales de la piedra. Para las piedras naturales, se utiliza aceite mineral y para las sintéticas agua. 7.19. Afilado mecánico. 154 Técnica Afilado manual de instrumental periodontal Descripción: preparar los filos cortantes del instrumental periodontal mediante el afilado. Material: instrumental periodontal, piedra de afilar India, de Arkansas o artificial, aceite vegetal y bastoncillo de plástico. Protocolo: 1. Comprobar el afilado del instrumental periodontal, ya sea visualmente o de forma táctil: – Comprobación visual del afilado. Hacer incidir el foco de luz perpendicularmente sobre el borde cortante. – Si el borde está afilado, no refleja la luz, pero si es romo reflejará la luz. – Comprobación táctil del afilado. Adaptar el borde cortante en la posición de trabajo sobre una barrita de plástico. Si el borde está afilado, levantará una pequeña viruta de plástico y además se observará que la superficie que deja sobre la barrita de plástico es lisa. Si el borde cortante está romo, no desprenderá la viruta de la barrita de plástico y la superficie que dejará en la misma será rugosa. 2. Afilar el instrumento. Se puede realizar de dos formas, aunque en ambos casos se necesita una buena iluminación y una superficie de trabajo estable: – Instrumento fijo y piedra móvil. – Instrumento móvil y piedra fija. 3. Elegir la piedra adecuada para el instrumento (rectangular, cilíndrica) y depositar una gota de aceite mineral para lubricarla. 4. Identificar el borde cortante. Si se utiliza la técnica del instrumento fijo, sujetar este firmemente con la mano no dominante apoyada sobre la superficie de trabajo y cogerlo con la palma con el dedo pulgar extendido para inmovilizar y fijar el instrumento. La parte activa se orienta hacia el operador mientras el borde cortante angulado queda hacia la piedra. 5. Coger la piedra firmemente con la mano dominante, colocarla contra el borde cortante en el ángulo adecuado. 6. En la técnica del instrumento móvil y piedra fija, se sujeta la piedra con la mano no dominante y el instrumento con la mano dominante. El afilado se realiza siguiendo las instrucciones dadas en el apartado 4. 7. Afilar el instrumento desde el tallo y mover hacia la punta desplazando la piedra verticalmente sobre la superficie lubricada. 8. La piedra se desliza, con movimientos suaves y cortos, de arriba hacia abajo, sin perder el contacto con el instrumento y utilizando mayor presión en el movimiento hacia abajo. 9. Comprobar el afilado del instrumental según el punto 1 de esta técnica. 10. Recoger el material. 11. Desinfectar y esterilizar el instrumental. Observaciones: – Cuando la punta del instrumento es redondeada, se afila alrededor de la misma para conservar su forma. – Si el instrumental tiene dos bordes cortantes, se afilará a continuación el segundo borde con la misma técnica. Unidad 7 - Instrumental dental II 155 Técnica Afilado mecánico de instrumental periodontal Descripción: preparar los filos cortantes del instrumental periodontal mediante la utilización de aparatos mecánicos. Material: instrumental periodontal, piedra de afilar de diferente grano (fino, medio, etc.), pasta de afilado, varilla acrílica de comprobación y aparato para afilar. Protocolo: 1. Comprobar el afilado del instrumental periodontal. Se puede realizar visualmente o de forma táctil, al igual que en el apartado 1 de la técnica anterior. 2. El aparato debe estar en una superficie estable. 3. Conectar el aparato a la toma de corriente. 4. Insertar la piedra de afilado según las instrucciones del fabricante. 5. Colocar la cápsula protectora al extremo activo del instrumento que no va a ser afilado como medida de seguridad. 6. Fijar y angular el instrumento en el aparato siguiendo las instrucciones de acuerdo a cada instrumento. El borde cortante deberá estar dirigido hacia la piedra de afilado. 7. Una vez orientado el borde que se va a afilar, accionar el interruptor de puesta en marcha. 8. Comprobar el afilado del filo cortante con la varilla acrílica deslizando el borde afilado sobre ella con una ligera presión y comprobando si se desprenden virutas. 9. Recoger el material. 10. Desinfectar y esterilizar el instrumental. Observaciones: – En el instrumental doble (con dos extremos activos), el borde que no se está afilando se protege con una cápsula protectora como norma de seguridad. – Los instrumentos se afilan según su diseño: • En el caso del raspador, se debe afilar solamente la superficie lateral y nunca alrededor de la punta. • Por su parte, la cureta universal se afila en ambos lados del extremo activo y alrededor de la punta. • Por último, en el caso de la cureta Gracey, debe afilarse por el filo descendente y alrededor de la punta. Actividades propuestas 11·· Haz un dibujo de la forma de la parte activa de los raspadores. 12·· Haz un dibujo en tu cuaderno de prácticas donde se representen las diferencias de la parte activa entre los dos tipos de curetas. 13·· Selecciona los diferentes tipos de piedras que se usan para el afilado de curetas. Apunta sus nombres y forma en tu cuaderno de prácticas. 156 5 >> Instrumental de ortodoncia La ortodoncia es la parte de la odontología que se encarga del diagnóstico y tratamiento de los problemas dentarios. En la actualidad, la mayor exigencia estética de los pacientes ha hecho que la ortodoncia no solo sirva para tratar problemas dentarios, sino que en muchos casos se usa para conseguir una mejora de la sonrisa y por lo tanto del aspecto físico de la persona. Los ortodoncistas usan material muy específico para trabajar con los elementos que forman parte de los tratamientos ortodóncicos. Para realizar estos trabajos, los ortodoncistas utilizan dos tipos de aparatología: – Aparatología removible o placas. Es aquella que se puede quitar de la boca, de ahí el nombre de removible. Existen muchos tipos diferentes y son fabricados por los laboratorios de prótesis dental especializados a partir de unas impresiones obtenidas de la boca del paciente. Todas ellas tienen una base que se acopla a los dientes y una serie de elementos fabricados con alambre (resortes, arcos encargados de realizar los movimientos, etc.). En estos casos, el personal auxiliar no tiene que preparar ningún instrumental específico, ya que la placa viene confeccionada y será el dentista el que la coloque en la boca. • Ventajas de las placas: - Usan fuerzas más fisiológicas. - Mayor higiene. - Mayor estética y menor costo. - Fácil de arreglar. - Controles más rápidos. - Más sencillos de manejar. • Desventajas de las placas: - Posibilidades limitadas de movimiento. - Producen alteraciones en el habla. - Menor control del movimiento. - Dependencia total del paciente. - Tratamiento prolongado en el tiempo. - Se desajustan con mayor frecuencia. 7.20. Aparatología fija. Brackets. – Aparatología fija. Como su nombre indica, es aquella que va unida a las piezas dentarias y por los tanto no se puede quitar a voluntad del paciente. Hay muchos tipos de aparatología fija, siendo la más común los llamados brackets (Figura 7.20). Estos son pequeños elementos realizados en metal o en cerámica que se colocan adheridos sobre los dientes. Se unen entre sí con un alambre que es el que logra el movimiento de las piezas dentarias. Este alambre, a su vez, puede o no permanecer unido a unas estructuras llamadas bandas que se sujetan en los molares. Para la colocación de los brackets y de toda la aparatología fija, el personal auxiliar deberá preparar el siguiente instrumental: • Bandeja de exploración. • Rodetes de algodón para realizar un aislamiento relativo. 157 Unidad 7 - Instrumental dental II • Separadores de mejillas con depresores linguales, con el fin de conseguir un acceso sin dificultad a la cara vestibular de los dientes. • Cánula de aspiración. • Bandas de molares. • Cemento de vidrio ionómero para cementar las bandas. Es posible el uso de cualquier otro cemento, pero este proporciona ventajas tales como la liberación de flúor, lo que protege al diente de la posible aparición de caries. • Bandeja de adhesión de composites: - Ácido grabador. - Adhesivo. - Composite. - Espátula plástica o metálica. - Lámpara de polimerización. 1 El instrumental más utilizado para realizar estos procedimientos es el siguiente: – Alicates. Los hay de muchos tipos: • Alicates para cortar alambres: - De corte distal. - De corte de ligaduras. - De corte de alambre grueso. • Alicates para doblar alambres: - Alicate de Angle. - Alicate de Adams. - Alicate de Jarabak. - Alicate de Tweed. - Alicate de Aderer o de tres puntas. - Alicate de How recto y curvo. – Instrumental para brackets: • • • • • Brackets. Pinzas para colocar separadores elásticos. Pinzas para posicionar brackets. Alicates para despegar brackets. Alicates para quitar adhesivo. – Instrumental para bandas: • • • • Bandas. Adaptador de bandas. Despegador de bandas. Mordedor/adaptador de bandas. 2 3 4 5 6 8 7 9 7.21. Bandeja de adhesión. 1 Lámpara de polimerizar. 2 Pincel. 3 Espátula plástica. 4 Jeringa de composite. 5 Cartucho de composite. 6 Sistema de adhesión en dos pasos. 7 Ácido grabador. 8 Pocillos dosificadores. 9 Sistema de adhesión todo en uno. Actividades propuestas 14·· Realiza una simulación de la preparación de una bandeja para el control de una placa en un niño. Anota el procedimieno en tu cuaderno. 158 6 >> Instrumental de implantología Web En la siguiente página web: www.dentopolis.com/content-65.html puedes conocer las características de los implantes. Debes registrarte, pero es gratuito y sencillo. Una de las formas más habituales, hoy en día, de reponer dientes perdidos son los implantes dentales, que han llegado a un punto de expansión tal que algunos autores les otorgan el calificativo de “tercera dentición”. Se trata de un procedimiento rápido, seguro y fiable que permite la reposición de la función del aparato estomatognático. Los implantes son estructuras confeccionadas en titanio que se roscan dentro del hueso maxilar y mandibular en lugar del diente natural perdido, con el objetivo de soportar una prótesis dental. Una vez en su interior, se produce un proceso denominado osteointegración por el cual el implante se une al hueso consiguiendo máxima estabilidad. En una situación ideal, un implante puede reponer un único diente perdido. Por el contrario, en una situación extrema, se utilizan dos o más implantes para soportar una barra que dará estabilidad a una prótesis completa, que es a lo que se denomina sobredentadura. El instrumental que el auxiliar debe preparar para su colocación es el siguiente: 7.22. Fisiodispensador. – Bandeja de exploración. – Bandeja de anestesia. Se prefiere el uso de agujas cortas y ultracortas con el fin de infiltrar la encía con el anestésico. Este, si la situación del paciente lo permite, debe ser con vasoconstrictor, de tal forma que reduzca el sangrado durante el proceso. – Campo estéril. Los implantes se deben colocar con las máximas condiciones de asepsia y por lo tanto el paciente, el dentista y el personal auxiliar deben protegerse con batas estériles. El dentista y el auxiliar, además, llevarán guantes estériles, gorro y mascarillas y sobre el paciente se montará un campo quirúrgico. Además, las zonas del sillón dental con las que se pueda contactar se protegerán con fundas de plástico estériles, así como el sistema de aspiración. También se creará una mesita auxiliar estéril donde colocar todo el material necesario para la realización de la técnica. Estos datos están en la técnica de preparación del campo quirúrgico. – Bandeja de cirugía. Debe incluir mango de bisturí con hoja del número 12 o 15, periostotomo y separador de mejillas. – Fisiodispensador o motor quirúrgico. Se trata de un elemento que nos permite controlar la velocidad de rotación del contraángulo y, por lo tanto, de la fresa. Para ello, hace falta la existencia de un contrángulo reductor, es decir, un instrumento rotatorio capaz de reducir la velocidad que le aporta el micromotor. Normalmente, se usan contrángulos reductores en una relación 16:1. Se les llama así porque utilizan suero fisiológico para irrigar las fresas y evitar su calentamiento. El micromotor se controla a través de un pedal multifunción y se puede programar (Figura 7.22). 159 Unidad 7 - Instrumental dental II – Implante. Existen múltiples marcas y modelos de implantes, los cuales se pueden resumir en implantes de conexión externa (hexágono externo) e implantes de conexión interna (hexágono interno) (Figura 7.23). En los primeros, la prótesis se sujeta sobre el implante en una superficie que está por fuera del cuerpo del mismo. En cambio, en el segundo caso la prótesis se sujeta dentro del propio implante. Vienen presentados en cajas o en recipientes estériles que, a su vez, están dentro de otros no estériles. Estos deben abrirse para volcar su contenido, sin tocarlo, a la mesita auxiliar. – Caja quirúrgica: • Fresas para la realización del alvéolo artificial. Todas ellas son de carburo de tungsteno y presentan marcas realizadas con láser que determinan la profundidad a la que se sitúa el implante. Su grosor va aumentando y la última que el dentista usa es la que corresponde al diámetro elegido para el implante a colocar. Es importante que para limpiar estas fresas no se sumerjan en cubetas ultrasónicas ni con desinfectantes potentes porque pierden capacidad de corte. Además, el uso de estas fresas es limitado y las casas comerciales recomiendan un máximo de 10 usos por fresa. Se suelen lavar a mano con jabón neutro y luego se procede a su esterilización: - Marcador. - Piloto. - Fresas para ensanchar. - Fresa avellanadora. Su uso no es común y sirve para preparar la capa más externa del hueso y adaptarla a la forma de la cabeza del implante. • Paralelizadores. Son vástagos metálicos milimetrados que sirven tanto para medir la profundidad del orificio realizado como para ver el paralelismo entre los diferentes implantes. • Adaptadores. Sirven para poder coger el transportador del implante y roscarlo en el hueso a través de estos. Pueden ser manuales, para adaptarlos a la carraca o para adaptarlos al contrángulo. • Carraca. Instrumento que nos permite roscar el implante de forma manual. • Destornilladores. Se emplean para poder quitar el transportador del implante y colocar el tornillo de cierre del mismo. La forma de su parte activa depende del sistema de implantes usado. Hexágono externo Hexágono interno 7.23. Tipos de implantes. – Bandeja de sutura. Como todas las de este tipo, debe reunir los siguientes elementos: • Pinza portagujas. • Pinza ratón. • Tijera. • Sutura. Se puede utilizar sutura no reabsorbible como la seda, que hay que eliminar pasado un tiempo, o sutura reabsorbible que se elimina sola. Actividades propuestas 15·· Haz una búsqueda por Internet donde reflejes los diferentes sistemas de implantes que hay en la actualidad y realiza un dibujo de los mismos en tu cuaderno de prácticas. 160 Atlas de instrumental dental Bandeja de extracciones inferiores Sindesmotomo. Botador recto. Botadores de Winter. Elevador de raíces. Pinza gubia. Fórceps de incisivos inferiores. Fórceps de incisivos inferiores. Fórceps de premolares inferiores. Fórceps de molares inferiores tipo pico de loro de acceso lateral. Fórceps de molares inferiores. Fórceps de cordales inferiores. Fórceps de raíces inferiores de acceso frontal. 161 Unidad 7 - Instrumental dental II Bandeja de extracciones superiores Sindesmotomo. Botador recto. Fórceps de cordales superiores. Gubia. Fórceps de incisivos superiores. Fórceps de premolares superiores. Fórceps de molares superiores derechos. Fórceps de molares superiores izquierdos. Fórceps de raíces superiores. 162 Bandeja de cirugía Pinza de diente de ratón. Tijeras. Cucharilla de legrado. Porta agujas tipo Matheu. Porta agujas tipo tipo Hedgard. Papel articular. Bajapuentes. Calibre. Coronas provisionales de acetato. Guía de colores VITA. Guías de colores. Bandeja de instrumental de prótesis Espátula para cementos. 163 Unidad 7 - Instrumental dental II Bandeja de raspaje y alisado radicular Lima de periodoncia. Azada. Cureta Gracey. Cureta Gracey. Cureta universal. Cureta universal. Cureta Gracey. Curetas de implantes. Cureta 4RL. 164 Bandeja de tartrectomías y eliminación de manchas Puntas de ultrasonido neumático. Dappen para profilaxis. Llave para apretar puntas ultrasónicas. Pasta de pulir en dosis individuales. Pieza de ultrasonidos y acoplador. Punta de ultrasonido eléctrico. Dispensador de bicarbonato. Pieza de mano ultrasónica con detalle de conexión. 165 Unidad 7 - Instrumental dental II Instrumental de implantología Hexágono interno Tipos de implantes. Hexágono externo Implante. Fisiodispensador para implantología. Caja de implantología. 166 Ideas clave Instrumental de exodoncias Instrumental de cirugía Instrumental de prótesis INSTRUMENTAL DENTAL II Instrumental de periodoncia y profilaxis Instrumental de ortodoncia Instrumental de implantología Unidad 7 - Instrumental odontológico II. Descripción 167 Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Simula la preparación de las bandejas necesarias para la realización de las siguientes técnicas: a) b) c) d) e) f) g) Exodoncia de incisivos centrales superiores. Exodoncia de molares superiores derechos. Exodoncia de premolares inferiores izquierdos. Exodoncia de segundos molares inferiores derechos. Tartrectomía supragingival. Raspaje y alisado del sector I. Realización de implante en 3.6. 2·· Sobre el fantomas del aula-taller, prepara el material necesario para la confección de un campo quirúrgico. Anótalo en tu cuaderno de prácticas. 3·· Selecciona las cubetas de toma de impresiones necesarias para realizar el procedimiento. Comprueba que realmente sirven usando el fantomas del aula-taller. Anota en tu cuaderno de prácticas las diferencias entre unos tipos y otros. 4·· Con las curetas Gracey, raspa un bolígrafo de plástico y comprueba dónde está situada la zona de corte del instrumento. 5·· Simula la realización del afilado de curetas universales y Gracey. 6·· Haz una simulación de la creación de un campo quirúrgico para la realización de técnicas implantológicas. 7·· Realiza el afilado manual de las curetas Gracey. 8·· Sobre un fantomas, prueba la cubeta adecuada a la forma de la arcada y realiza el vaciado de una impresión previa. 9·· Coge las curetas Gracey que tengas en el aula-taller. Analiza las diferencias que tienen sus partes activas dependiendo de su numeración. .: APLICACIÓN :. 1·· En grupos de dos alumnos, analizad las diferentes formas de las partes activas de los elevadores, dibujándolas en tu cuaderno de prácticas. 2·· Estudia las diferencias entre los fórceps de pico de loro frontal y lateral y el de cuerno de vaca. Dibújalos en tu cuaderno de prácticas. 3·· Busca información sobre el instrumental usado en ortodoncia y anota los elementos más importantes en tu cuaderno de prácticas. 4·· Dibuja en tu cuaderno de prácticas las diferentes formas que tienen las puntas de los aparatos de ultrasonido y observa el movimiento que produce el aparato de ultrasonidos. 5·· Analiza las formas en las que se pueden afilar de las curetas. Comprueba cuál es la superficie de corte que hay que afilar y la posición de la piedra de afilado. Anota las diferencias de los diversos tipos en tu cuaderno de prácticas. 6·· Haz un esquema en el que se representen las zonas de trabajo de la arcada dentaria con las curetas Gracey. 7·· Realiza un trabajo sobre el aparataje mecánico nuevo para el afilado de curetas. 168 Caso final Preparación de instrumental ·· Acude a consulta un paciente de 50 años al que se le ha previsto realizar, en la misma sesión, la extracción de las piezas 3.3, 3.2, 3.1, 4.5, 4.6 y 4.7. El resto de la boca no tiene dientes. Además, se le piensan colocar cuatro implantes para reponer las piezas perdidas y colocarle una prótesis sobre dichos implantes. Prepara secuenciadamente el instrumental necesario para hacer posible la realización de la técnica. Solución ·· 1. En primer lugar, se harán las exodoncias de las piezas previstas. Para ello serán necesarias: – Bandeja de exploración. – Bandeja de anestesia. – Bandeja de extracción de dientes inferiores: • • • • • Elevador recto. Fórceps de incisivos inferiores. Fórceps de premolares inferiores. Fórceps pico de loro frontal y lateral para molares inferiores. Cucharilla de legrado. 2. A continuación, se colocarán los implantes y para ello seguiremos los siguientes pasos: – Retirar todos los elementos usados. – Preparar la mesa auxiliar y el campo quirúrgico para el paciente, para el operador y para el auxiliar. – Soltar en la mesa quirúrgica el siguiente instrumental: • • • • • Bandeja de exploración. Aspiradores estériles. Caja de implantología completa. Implantes seleccionados. Caja de sutura. 3. Por último, se procederá a la realización de la prótesis, para lo cual se seguirán los siguientes pasos: – Retirar los elementos usados. – Seleccionar las cubetas adecuadas. – Batir y/o cargar el material de impresión en las cubetas. – Pasárselas al dentista para que este tome las impresiones. – Vaciarlas con el yeso adecuado. – Mandarlas al laboratorio para que confeccione la prótesis. 7.24. Caja de implantología. REVISTA SANITARIA Unidad 7 - Instrumental dental II IMPLANTES DENTALES L a técnica de implantes se puede definir como “la inserción de un tejido, órgano o material en otro”. Refiriéndonos en concreto a los implantes dentales, podemos decir que se basa en una cirugía de reconstrucción que trata los maxilares carentes de retención y estabilidad para el mantenimiento de prótesis convencionales, colocando dispositivos de anclaje con el objeto de obtener o mantener: 1. Función: masticación, fonación, deglución. 2. Retención: por falta de soporte anatómico real a causa de la pérdida de estructuras óseas, tanto por la degeneración normal del reborde alveolar como por otras situaciones, que impidan la estabilidad de una prótesis convencional. 3. Comodidad y estética. ¿Para que sirven? Aunque existen otras aplicaciones, los implantes básicamente sirven para sustituir las raíces de los dientes perdidos y colocar sobre ellas una corona roscada. Por ello, no es preciso retirar las prótesisActividades de la boca para realizar las tareas de higiene. Además, evitan el tener que tallar (limar) otros dientes para reponer los perdidos mediante prótesis con puentes. En los pacientes totalmente desdentados, se pueden usar los implantes para ir sustituyendo diente a diente (gran número de implantes) o bien colocar estratégicamente cuatro implantes en el maxilar y tres en la mandíbula para la sujeción de sobredentaduras. Es decir, al igual que las prótesis completas tradicionales, pero ancladas a unos “andamios” de titanio basados en los implantes. Este sistema tiene la ventaja de que permite una mejor higiene de la prótesis y un buen anclaje por estos implantes. ¿Son duraderos los implantes? A pesar de ser una técnica reciente, la experiencia ya supera los 25 años con excelentes resultados. No obstante, como siempre en medicina es imposible predecir cada caso individual, ni mucho menos garantizar, pero las estadísticas más amplias recogen un éxito superior al 90 % a los 15 años de utilización. Los implantes necesitan aún de mayor higiene que la dentición natural, por que no vale decir “como es un diente artificial no tengo que limpiarlo”. En dentición natural, la mala higiene origina la aparición de sarro que irrita las encías y constituye un foco infeccioso que facilita la presencia de caries y pro- duce la enfermedad periodontal, que progresa hasta que llega a destruir el hueso de soporte del diente y finalmente este se cae. Esto mismo ocurre con los implantes, aunque aquí hablamos de periimplantitis. Si esta progresa, acaba por destruir el hueso de soporte, con lo que el implante se cae y fracasa el tratamiento. ¿Qué problema tienen? Es una técnica muy poco molesta, puesto que el dolor postoperatorio es pequeño y se evita con un sencillo tratamiento. Por el contrario, es una técnica que, al precisar varias fases, conlleva un tratamiento largo (entre seis meses y un año) y resulta cara ya que requiere un alto grado de especialización y el empleo de materiales muy costosos. Fuente: www.geocities.com/CollegePark/Quad/ 7991/implant.html Actividades 1·· Haz una búsqueda bibliográfica en Internet en la que aparezcan las medidas higiénicas que debe seguir el paciente para el cuidado de sus implantes dentales. Anótalas en tu cuaderno de prácticas. u n i d a d 8 SUMARIO ■ ■ Materiales de uso en odontología OBJETIVOS Materiales para · Reconocer la importancia de los materiales dentales. odontología conservadora · Conocer sus formas más habituales de presentación. Materiales para · Identificar los materiales en función de la técnica odontológica a odontología preventiva ■ Materiales cementantes ■ Materiales para toma y vaciado de impresiones realizar. · Conocer el manejo de los materiales más utilizados. 171 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 1 >> Introducción La creciente complejidad de las técnicas odontológicas, derivadas de las cada vez mayores demandas estéticas y funcionales de la sociedad, ha originado que en los últimos años estemos asistiendo a un aumento espectacular en la cantidad y calidad de los materiales de uso dental. 1.1 > Conceptos generales Los materiales dentales son aquellos que permiten sustituir la estructura dental enferma o perdida y, de esta forma, restablecer el aspecto y la función que se haya visto alterada. La función del auxiliar de odontología es la de conocer dichos materiales, manipularlos de forma correcta antes de ser colocados por el dentista y almacenarlos en los sitios adecuados. Los materiales dentales sirven para múltiples funciones: – Para reponer las zonas dañadas por caries de los dientes, como se hace en el caso de las obturaciones o empastes. – Para tratar las lesiones que afectan a la pulpa dentaria, como en las endodoncias. – Para proteger al diente de la aparición de caries, como se hace con los selladores. – Para proteger a los dientes sensibles, con los barnices desensibilizantes. – Para cementar las diferentes estructuras que se usan en la reposición de dientes perdidos, por ejemplo, fundas, carillas, etc. – Para confeccionar protectores bucales. – Para realizar prótesis que repongan dientes perdidos. – Para la toma de impresiones y el vaciado de modelos. Vocabulario Endodoncia: técnica en la que se elimina la pulpa del interior del diente y se sustituye por una estructura plástica. Fundas y carillas: formas protésicas de reponer piezas perdidas. La carilla repone solo la cara estética de la pieza. Prótesis parciales: son aquellas prótesis removibles —es decir, de quitar y poner— que reponen varias zonas dentarias a la vez. 1.2 > Propiedades de los materiales Son las que lo definen y determinan su comportamiento. Los materiales usados en odontología deben ser duraderos, resistentes y estéticos. Estas características se obtienen de sus propiedades y son las que nos hacen elegir uno u otro material en función del tratamiento a realizar. ¿Cómo se manejan y se conservan? El auxiliar debe conocer el manejo, la preparación y la conservación de los materiales dentales. La conservación se debe llevar a cabo en sitios limpios, secos, a temperatura constante (alrededor de los 20 °C) y preferiblemente oscuros. Estas medidas se tienen en cuenta para evitar el posible envejecimiento y deterioro del material, ya que muchos agentes externos, pero sobre todo la temperatura, la humedad ambiental y la luz pueden modificar la forma de reaccionar del material y por tanto, sus propiedades. Vocabulario Impresiones: registros tomados de los dientes para reproducir su morfología. Modelo: vaciado con escayola de ese registro para obtener una copia en yeso de la estructura bucal. Actividades propuestas 1·· Enumera cinco materiales diferentes y las funciones para las que se utilizan. 172 2 >> Manejo y preparación de los materiales dentales Vocabulario Operatoria: parte de la odontología que se dedica a intentar conservar las estructuras dentarias. Vocabulario Polimerización: proceso por el cual se forma una cadena larga a partir de las uniones de compuestos más pequeños o monómeros. Autopolimerizable: es aquel material que polimeriza por sí solo, sin necesidad de ningún agente externo. Vamos a ver el manejo y preparación de los materiales en función de las diferentes técnicas odontológicas utilizadas. 2.1 > Materiales utilizados en odontología conservadora Son aquellos que se usan en técnicas que van a conservar la estructura dentaria. Se dividen en: Materiales usados en operatoria dental Son aquellos que nos permiten realizar la obturación de las cavidades en el tratamiento de las caries o para reponer la estructura dentaria perdida. Según sea la profundidad de las lesiones dentarias —es decir, cuanto más próximo se esté al complejo dentino-pulpar—, mayor será la complejidad y mayor el número de materiales a usar. Por esta razón, los materiales se dividen en: – Fondos de cavidad o protectores dentino-pulpares. Están indicados en caries muy profundas o cuando se quiere proteger al CDP (complejo dentino-pulpar). Existen distintos tipos: 8.1. Hidróxido de calcio. Vocabulario Exposición pulpar: cuando en la eliminación de la caries se llega cerca de la pulpa o a ella misma, aparece un sangrado visible. A esa situación se le llama exposición pulpar directa. La indirecta es cuando el sangrado no es visible y solo se ve una coloración rojiza debajo de la capa de dentina. • Composites fluidos. Son resinas sin carga inorgánica que se distribuyen por el fondo de la cavidad. Normalmente son fotopolimerizables y, como todos los composites, necesitan de otras sustancias llamadas adhesivos para quedar unidos a la dentina. • Cementos de vidrio ionómero (CIV). Se usan por su liberación de flúor. Este tiene una acción bactericida y provoca la destrucción de gérmenes que puedan quedar en las capas dentarias cercanas al complejo dentino-pulpar. • Óxido de Zn-eugenol. El eugenol es un sedante pulpar que se usa en casos en los que la irritación pulpar provoca síntomas dolorosos. Su inconveniente es que sobre este solo se pueden colocar restauraciones de amalgama plata, ya que el eugenol inhibe la polimerización de los composites. • Hidróxido de calcio. En este caso tiene dos usos diferentes (Figura 8.1): - Exposiciones pulpares directas. Se usa hidróxido de calcio puro, que tiene capacidad de crear dentina que repare la lesión. - Exposiciones pulpares indirectas. Se usa hidróxido de calcio comercial. Ambos son bactericidas, aunque su resistencia a las fuerzas de presión es baja. • Barnices. Crean una fina película que separa el fondo de la cavidad del material de restauración. Se usan muy poco porque son volátiles. El más conocido es el barniz de Copal® utilizado en las restauraciones de amalgama de plata. 173 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología – Materiales de obturación temporal. Se usan en aquellas situaciones en las que se considera que la restauración definitiva no se puede colocar inicialmente, bien porque hay dudas en la viabilidad de la pieza, bien porque se difiere el tratamiento hasta un momento posterior, o bien porque se considera que el paciente necesita un tiempo de adaptación a esa nueva situación bucal. Estos materiales suelen ser cementos de baja capacidad de adhesión, para así poder eliminarlos con facilidad o liberadores de flúor para aprovechar su efecto anti-caries. Entre ellos están: • Cementos de hidróxido de calcio. • Cementos de óxido de Zn, con o sin eugenol. • Cementos de vidrio ionómero (Figura 8.2). 8.2. Cemento de vidrio ionómero. – Materiales de obturación definitiva: • Composites. Son materiales de obturación, complejos y resistentes, que destacan por su estética. Se presentan habitualmente en forma de jeringas o de pequeños cartuchos (Figura 8.3). El color es un aspecto importante, ya que la mayoría de las marcas comerciales presenta en sus muestras diferentes colores con diferentes grados de traslucidez. Así tenemos composites marrón-rojizo (indicados con la letra A), amarillo-rojizo (indicados con la letra B), grisáceos (indicados con la letra C) y gris-rojizos (indicados con la letra D). Los números del 1 al 4 que acompañan a estas letras indican la intensidad del color. Esta distribución de colores es conocida como gama VITA®. También se distinguen en los envases si los colores corresponden a esmalte, dentina, cuerpo y traslúcidos o incisales (indicando el grado de traslucidez del material), con los cuales se pueden lograr muy buenos resultados estéticos. Son fotopolimerizables porque en su composición llevan un activador que hace que con la luz se produzca la reacción de polimerización. Para que estos materiales se unan a las estructuras dentarias, necesitan un tratamiento previo de dichas estructuras con sustancias que favorecen esta adhesión denominadas sistemas adhesivos (Figura 8.4). Partimos de que en cualquier sistema adhesivo son necesarios tres elementos: acondicionador, primer y adhesivo. 8.3. Cápsulas de composite. Según esta indicación, podemos clasificar los sistemas adhesivos en: - Sistemas multifrascos. Se presentan comercialmente con sus tres componentes en frascos independientes. - Sistemas monofrascos o monocomponentes. Sus tres componentes se presentan comercialmente en dos frascos, uno que contiene el acondicionador y otro que contiene el primer y el adhesivo. - Sistemas autoacondicionantes. Estos también se presentan en dos frascos pero, a diferencia de los anteriores, uno contiene el acondicionador y el primer, mientras que el otro posee el adhesivo. Se presenta, en este caso, el acondicionador para esmalte (ácido fosfórico) en un envase separado. - “Todo en uno”. Son sistemas adhesivos en los que todos sus componentes se presentan en un solo envase. 8.4. Presentación comercial de un sistema de adhesión. 174 Técnica Manejo de los sistemas adhesivos Descripción: preparar el material de los sistemas de adhesión a los composites. Material: sistema adhesivo a emplear, aplicadores, jeringa de aire y agua, lámpara de fotopolimerización, dos vasos Dappen o recipientes plásticos desechables proporcionados por el fabricante del material y cronómetro o reloj con segundero. Protocolo: 1. Preparación del material. Se coloca el material adhesivo en los recipientes preparados para tal fin. En los sistemas multifrasco, el primer y el adhesivo se presentan en frascos separados, por lo cual colocaremos una gota de cada uno en recipientes distintos. En los sistemas monocomponentes, en los cuales el primer y el adhesivo se presentan en un solo envase, se colocan una o dos gotas del mismo en el recipiente. En el sistema autoacondicionante, emplearemos dos recipientes, mientras que en el sistema “todo en uno”, uno solo. 2. Aplicación del acondicionador. El agente grabador (ácido fosfórico) debe extenderse por toda la superficie de la preparación, comenzando por el esmalte. Posteriormente se debe proceder al lavado, y al secado de la misma, con la jeringa de triple función. Con los adhesivos “todo en uno”, en teoría no sería necesario utilizar un agente grabador del esmalte. 3. Aplicación del primer. Se toma del recipiente en el que fue colocado con un aplicador (pincel o microbrush) y se lleva a la preparación realizada en la pieza dentaria, distribuyéndolo por toda la superficie de la misma. Se deja actuar y se seca suavemente con aire. 4. Aplicación del adhesivo. El adhesivo se recoge con un aplicador distinto al empleado con el primer y se esparce por toda la preparación dentaria. Con un chorro de aire se intenta que el espesor del mismo sea el menor posible y luego se fotopolimeriza. 5. Sistemas monocomponentes. En estos sistemas en los que el primer y el adhesivo se comercializan en un solo envase, el fabricante suele sugerir que se apliquen dos capas del mismo por toda la superficie de la preparación. A veces, se indica que se deben fotopolimerizar ambas capas por separado y otras veces solo la segunda (leer las indicaciones del fabricante). 6. Sistemas autoacondicionantes. En estos el procedimiento técnico es semejante a los adhesivos de multifrascos, si bien los efectos sobre el tejido dentario son distintos. Se aplica primero el acondicionador/primer y luego el adhesivo, que debe ser fotopolimerizado. Observaciones: – Siempre fue un objetivo de la odontología restauradora lograr que existiera una verdadera adhesión química del material a los tejidos dentarios y, de esa manera, obtener una integración perfecta entre ambas partes. – El motivo de la búsqueda de esta adhesión, era conseguir una mejora estética en las restauraciones dentales, de tal forma que se pudieran sustituir las antiguas restauraciones de amalgama de plata o de oro, por otros materiales más estéticos y a la vez capaces de presentar buenas propiedades masticatorias. – Hoy podemos decir que la adhesión con sistemas poliméricos es una realidad tangible, aunque mejorable en el futuro. – La investigación nos demuestra día a día sus avances en el tema. 175 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología Técnica Manejo de los composites Descripción: las resinas compuestas o composites tienen la particularidad de poder integrarse en la estructura dentaria mediante la utilización de sistemas adhesivos. Estos deben aplicarse previamente a la colocación de estas resinas sobre la estructura dentaria para lograr su adhesión y, por consiguiente, la integración de ambos elementos. De esta manera, es posible reconstruir el tejido dentario ausente con un material adherido a la estructura dentaria, lograr una armonía óptica y disponer de restauraciones duraderas. Material: resina compuesta y sistema adhesivo, lámpara de fotopolimerización, turbina, micromotor y contraángulo, fresas de diamante de grano fino y extrafino, gomas y discos para pulir composites, pasta para pulir composites, espátula para composites, pinceles para aplicar adhesivo, vaso Dappen, mango para bisturí y hoja n.º 12 y reloj con cronómetro o segundero. Protocolo: 1. Preparación de la pieza dentaria por parte del dentista. 2. Aplicación de la resina compuesta. La misma será colocada en capas. Primero se aplicará la resina fluida, que se presenta en jeringas aplicadoras, y se procederá a la fotopolimerización de la misma. Luego se colocará el composite en un recipiente desde el que con la espátula se lleva a la cavidad dentaria y se fotopolimeriza. A continuación, se realiza la misma operación con los diferentes tipos de color de composite (dentina y esmalte). Con cada incremento de resina compuesta se va intentando devolver la forma anatómica perdida. 3. Eliminación de excesos. Son eliminados por el dentista con un bisturí de hoja curva (n.º 12) y con una fresa de diamante de grano fino a alta velocidad. 4. Pulido. Primero se pule con fresas de diamante de grano extrafino a alta velocidad con refrigeración y luego con discos de grano decreciente a baja velocidad con pasta de pulir. Se pueden utilizar también gomas para pulir resinas compuestas a baja velocidad, pero siempre con refrigeración. • Amalgama de plata. Las amalgamas son aleaciones de Hg (mercurio) y Ag (plata). Debido a la toxicidad del mercurio, se tiende a no utilizarla. No tienen adhesión química sino que se sujetan de forma mecánica, es decir el dentista tiene que realizar una serie de retenciones en la cavidad del diente para que la amalgama se mantenga. El fraguado no es inmediato, sino que ocurre en la primera hora y se completa a las 24 horas (Figura 8.5). Además, necesitan, pasadas como mínimo 24 horas, un pulido para adaptarlas a los márgenes de la cavidad. Se presentan en forma de cápsulas individuales con monodosis preestablecidas o en un sistema polvo (limaduras de plata) y líquido (mercurio) que se mezclan entre sí. 8.5. Amalgama de plata mezclada y vibrada. 176 2.2 > Materiales utilizados en odontología preventiva ¿Sabías que? Los selladores son una medida de salud pública que ha demostrado su gran efectividad en la disminución de caries en niños y jóvenes. Los selladores de fosas y fisuras se usan de forma preventiva para disminuir la incidencia de caries en dientes permanentes jóvenes. Su uso se basa en colocar una resina sin carga inorgánica (a diferencia de los composites) que fluya a través de los surcos y fisuras de los dientes para que queden sellados e inaccesibles a la entrada de gérmenes. 2.3 > Materiales utilizados en endodoncia Vocabulario Termoplástico: es aquel material que por acción del calor es capaz de deformarse. En aquellos procesos en los que la caries ha avanzado tanto que ha llegado a la pulpa, ya no se puede realizar una obturación porque esa pulpa está contaminada por las bacterias de la caries. En este caso, se recurre a la endodoncia, que es una técnica en la que se elimina el tejido pulpar y se sustituye por un material de características plásticas que evita la comunicación entre la saliva de la boca y el ápice del diente, logrando así un sellado tridimensional completo del canal pulpar. Los materiales más usados son: – Gutapercha. Es un material derivado del caucho. Entre sus propiedades destaca su carácter termoplástico, que hace que se deforme con facilidad adaptándose a los límites del conducto radicular (Figura 8.6). Las puntas de gutapercha se presentan de forma estándar codificadas según la norma ISO en los colores que podemos ver en la Figura 8.7. 8.7. Cuadro de colores según la normativa ISO. 8.6. Puntas de gutapercha. También se presentan de forma no codificada, denominándose puntas pirata. Existen varias técnicas para la colocación de la gutapercha: • De condensación lateral. Es la más usada y consiste en aplastar las puntas de gutapercha contra la pared lateral de la raíz para conseguir así un sellado completo. 177 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología • Técnica de la gutapercha caliente. Al calentar la gutapercha, se logra que quede fluida, facilitando así su distribución dentro del conducto radicular y se consigue un sellado tridimensional (Figura 8.8). Vocabulario Resina epoxi: tipo de material de gran dureza y estabilidad que, además de ser insoluble en saliva, es radioopaco y tiene una gran estabilidad dimensional. 8.8. Sellado tridimensional de las endodoncias. – Puntas de plata. Material en desuso que hacía la misma función que las puntas de gutapercha, pero que, a diferencia de estas, no se puede eliminar en caso de que sea necesario. – Cementos selladores. Existe una gran cantidad de ellos y su objetivo es sellar los espacios que quedan entre las puntas de gutapercha, con lo que se consigue una obturación tridimensional óptima. Los más usados son los de resina epoxi, con o sin plata. – Otros materiales: • Quelantes del calcio. En aquellas situaciones en las que el conducto radicular es muy estrecho o está calcificado, ya sea total o parcialmente, se pueden usar sustancias como el EDTAC, que eliminan el calcio dentinario y permiten la canalización de ese conducto. • Mentol. Se utiliza cuando hay que realizar una reendodoncia, ya que tiene la capacidad de disolver la gutapercha. • Puntas de papel. Se usan para secar el conducto radicular antes de su obturación definitiva con las puntas de gutapercha. Vienen codificadas también según la norma ISO. • Hipoclorito sódico. Se utiliza en las endodoncias en diluciones bajas (1 ‰) para desinfectar los restos del conducto radicular. • Hidróxido de calcio puro. En ocasiones, los conductos radiculares sangran o no quedan libres de gérmenes. En estos casos, o cuando hay síntomas locales, esta sustancia actúa como bactericida y/o como sedante. 8.9. Caja de endodoncias y conformador de limas. Actividades propuestas 2·· En el aula-taller, prepara hidróxido de calcio para las exposiciones pulpares. 3·· Comprueba en el aula-taller la polimerización de los composites al activarlos con la luz. 4·· En un modelo de diente, realiza con un compañero la técnica de manejo de la amalgama de plata. 5·· Haz un cuadro en tu cuaderno de prácticas que refleje los colores que se manifiestan en la norma ISO. 178 3 >> Materiales utilizados para cementar ¿Sabías que? Al mezclar el polvo y el líquido en algunos cementos, se produce una Una vez que el laboratorio protésico ha confeccionado la prótesis, es necesario fijarla sobre la pieza preparada, para lo cual nos ayudamos con los cementos. Estos se clasifican según su mayor o menor solubilidad en saliva —lo que determina su duración en boca— y su capacidad de adhesión a las estructuras dentarias en: – Cementos provisionales. Son aquellos cuya duración está limitada en el tiempo y cuya fuerza de adhesión no es muy alta. Se nombran los se llama reacción exotérmica. siguientes: • Cemento de hidróxido de calcio. Se presenta en un sistema pasta-pasta y su uso es frecuente debido a su capacidad de protección pulpar y su baja adhesión. • Cemento de óxido de Zn-eugenol. Se comercializa en forma de un sistema pasta-líquido. Hay una variante en la que no hay eugenol. – Cementos definitivos. Son aquellos que permiten la cementación a largo plazo de las restauraciones. Se usan básicamente para pegar coronas y puentes y para cualquier tipo de restauración definitiva. Destacan los siguientes: • Cemento de fosfato de Zn. Es el que mayor potencia de unión tiene, pero como inconveniente presenta un pH bajo, por lo que hay que proteger la pulpa antes de usarlo. Se presentan en dos frascos, uno con polvo y otro con líquido. • Cemento de policarboxilato. Es similar al anterior, pero ofrece menor capacidad de adhesión aunque es menos ácido y provoca menor irritación pulpar. Se comercializa de forma similar a los anteriores. • Cemento de vidrio ionómero CIV. Se trata de unos nuevos cementos que consiguen mejores propiedades, ya que no provocan lesión pulpar al no tener tanto efecto ácido e irritante, aunque de todos modos se recomienda proteger la pulpa previamente. Tienen una buena capacidad de adhesión y su característica básica es que liberan flúor de forma permanente, por lo que tienen un efecto anticariógeno. En ocasiones, se usan como material de obturación temporal, ya que su dureza permite la masticación durante tiempos cortos. Se comercializan en un sistema polvo-líquido que requiere un manejo apropiado. • Cemento de óxido de Zn-eugenol. Tiene poca capacidad de adhesión, pero provoca un efecto sedante sobre la pulpa. Sus propiedades principales son la de tener un pH adecuado y una buena resistencia. • Composites y cementos de resinas. Son materiales insolubles en saliva, por lo que cubren cualquier resquicio que pueda quedar entre la restauración y la pieza. Se suelen presentar comercialmente en un sistema de dos tubos, para que al poner en contacto su contenido, se produzca la reacción de polimeri8.10. Los brackets de los tratamientos de ortodoncia están cementados a los dientes con cementos de resina. zación. reacción de liberación de calor. A esto Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 179 Técnica Preparación de los diferentes cementos Óxido de cinc-eugenol Descripción: el cemento cuya composición se basa en la presencia de óxido de cinc y eugenol requiere los siguientes pasos para ser manipulado adecuadamente. Material: loseta (de vidrio), espátula de acero, cemento de óxido de cinc y eugenol, dosificador de cemento, rollos de algodón, gasa, alcohol y reloj o cronómetro. Protocolo: 1. Proporción. Introducir el dosificador de polvo en el cemento, enrasarlo y depositar el material en la loseta de vidrio. Añadir, al lado, tres o cuatro gotas de eugenol (hay que considerar que la proporción acertada es de 3 o 4:1, teniendo en cuenta que siempre se habla de mg de polvo y ml de líquido). La cantidad de material dependerá del empleo clínico que se le vaya a dar a la mezcla. 2. Espatulado. Se incorpora al eugenol el óxido de cinc en pequeñas proporciones y se espatula de manera enérgica y vigorosa hasta obtener la consistencia final deseada durante un minuto y medio. De ser necesario, se añadirá mayor cantidad de polvo de óxido de cinc hasta que se logre la consistencia necesaria. Dada la dificultad de realizar proporciones exactas de polvo y líquido, se incorporará al líquido la mayor cantidad de polvo posible, de forma tal que se logre una relación de polvo/líquido de 3:1 o 4:1. 3. Consistencia final. La misma será masillosa y estaremos seguros de su obtención cuando se logre que la masa preparada no manche la loseta. 4. Limpieza del instrumental. Una vez finalizada la restauración, debe procederse a la limpieza del instrumental, que se realizará con una gasa o trozo de algodón embebidos en alcohol, para eliminar todos los restos de cemento en el instrumental utilizado, sobre todo en la loseta de vidrio, ya que el cemento queda muy retenido en sus poros. Posteriormente, se lava con agua y detergente o con una cubeta ultrasónica que contenga el líquido recomendado por el fabricante. Observaciones: en caso de necesitarse esta mezcla para el cementado provisional de coronas o puentes, puede prepararse un poco más fluida, pero sin exceso de eugenol. Cemento de fosfato de cinc Descripción: este cemento solo se emplea como medio cementante de prótesis fijas. Material: cemento de fosfato de cinc, loseta de vidrio grueso (aproximadamente 2 cm de espesor), espátula para cemento, dosificadores adecuados y reloj o cronómetro. Protocolo: 1. Medir la cantidad de material. Lo primero es leer atentamente el prospecto del fabricante, realizando la mezcla según la proporción polvo/líquido recomendada (que por lo general es de 3:1). 180 2. Dosificar. Colocar sobre la loseta el polvo y el líquido en las proporciones adecuadas teniendo en cuenta la cantidad que se va a necesitar en función del caso clínico. 3. Espatulado. Dividir en pequeñas cantidades el polvo para incorporarlo poco a poco al líquido con un espatulado amplio y sin presión, utilizando gran parte de la loseta. El tiempo estipulado para este procedimiento es aproximadamente de 1 minuto. La loseta debe estar fría. 4. Consistencia final. Debe ser viscosa, de tal forma que al intentar separar la espátula del cemento se formen dos conos unidos por su vértice. 5. Limpieza del instrumental. Se realiza con agua y detergente. Cemento de vidrio ionómero Descripción: este material tiene diversas aplicaciones en odontología: cementación, restauraciones, selladores de fosas y fisuras, recubrimientos y sustitución de dentina. Protocolo: Material: - Cemento de inónomero de vidrio. - Loseta de vidrio o block de papel engomado. - Espátula para cemento, metálica o plástica. - Sonda de exploración. - Reloj o cronómetro. - Dosificadores. 1. Preparación de los elementos a espatular. Para preparar las dosis de líquido y polvo del cemento de ionómero de vidrio, se deben utilizar los elementos que aporta el fabricante para tal fin. El polvo se dosifica con la cuchara que algunos fabricantes diseñan para ese fin, enrasándola con una espátula o contra un borde plástico en la boca del frasco. El líquido, en cambio, se añade en gotas, empleando el frasco-gotero en el que viene almacenado. Se debe preparar, tanto el polvo como el líquido, según las cantidades de uno y otro sugeridas por el fabricante (cucharadas de polvo y gotas de líquido). En el caso de contar con cementos de ionómero de vídrio que se comercializan predosificados en cápsulas, simplemente se debería activar la cápsula según las indicaciones del fabricante para que el líquido se mezclase con el polvo. 2. Espatulado. Se debe incorporar el polvo al líquido en dos mitades, de tal forma que el espatulado sea corto y sin presión. Se incorpora una mitad del polvo y luego, cuando la primera esté totalmente disuelta en el líquido, se incorpora la otra. El tiempo estipulado para esta operación es de 30 a 45 segundos, según las indicaciones del fabricante. Es muy importante que se respeten tanto las proporciones (explicadas en el punto anterior), como la forma de manipular el ionómero, debido a que de ello dependen las propiedades finales del producto. 3. Consistencia final. Una vez finalizado el espatulado, debemos asegurarnos de que su aspecto sea brillante. La consistencia variará de acuerdo con el tipo de ionómero utilizado (restauración, cementado, etc.), ya que la misma depende del tamaño de partícula utilizado por el fabricante. Observaciones: la manipulación adecuada de este cemento es básica para el logro de sus propiedades, entre ellas la de adhesión específica de los tejidos dentarios. Es imprescindible el respeto de las proporciones indicadas por el fabricante. Actividades propuestas 6·· Realiza el protocolo de preparación del cemento de fosfato de cinc en el aula-taller. 181 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 4 >> Materiales utilizados para la toma de impresiones La función de un material de impresión es la de registrar con exactitud los tejidos bucales (sobre todo, los dientes) y sus relaciones espaciales. Para lograr este fin, es necesario usar un material que se encuentre en estado plástico al llegar a la boca y fragüe en su interior. Una vez que lo ha hecho, se extrae de la boca para tener así una réplica de los tejidos bucales. Los materiales de impresión deben cumplir una serie de requisitos: – Facilidad de manejo. – Fluidez adecuada. – Tiempo y fraguado adecuados. – Resistencia mecánica adecuada. – Exactitud dimensional. – Aceptable para el paciente. – No debe ser tóxico ni irritante. – No debe deteriorarse al almacenarse. Existe un gran número de materiales, si bien los más usados son: – Alginatos. Se trata de uno de los materiales dentales más utilizados en odontología debido a su facilidad de uso, su bajo coste y sus buenas propiedades físicas y mecánicas. Como inconveniente, exige un vaciado rápido de las impresiones al ser muy sensible a la presencia o ausencia de agua. Comercialmente, viene preparado en forma de polvo y dentro de una bolsa al vacío para preservarlo de la humedad. Este polvo hay que mezclarlo con agua siguiendo las indicaciones del fabricante, espatulando vigorosamente con la espátula y tazas adecuadas. Un problema frecuente al batir o espatular el alginato es que se suelen atrapar burbujas de aire que pueden alterar la morfología del modelo, de ahí que se utilice otro material en aquellas situaciones en las que se requiere gran exactitud (Figura 8.11). Precauciones con el alginato Es muy importante que el alginato esté espatulado adecuadamente y que se respeten las dosis de polvo y agua que recomienda el fabricante. Si se hace muy líquido, puede ocurrir que al tomar la impresión resbale y el paciente presente náuseas y arcadas y por otro lado si se hace muy sólido es imposible colocarlo adecuadamente en la boca. 1 Medidores de polvo y agua. 1 2 2 Tazón para el batido. 3 Bolsa de alginato. 4 Espátula de batido. 3 8.11. Material para el batido de alginato. 4 182 Técnica Preparación del alginato Descripción: el alginato se utiliza para la toma de impresiones de las que se obtendrán modelos de estudio, para la confección de prótesis y de aparatología removible. Protocolo: 1. Selección de la cubeta. La cubeta debe ser rígida, sin perforaciones y con retenciones. 2. Homogeinización del polvo. Debe cogerse el recipiente en el cual se almacena el alginato con ambas manos y agitarlo durante 5 segundos. 3. Proporción. Añadir el polvo utilizando el dosificador que aporta el fabricante: – Tomar el dosificador y llenarlo de alginato. – Golpear el dosificador contra el borde del recipiente. – Enrasar el dosificador sin presión con la espátula. – Volcar el contenido en la taza de goma. – Usar tantas medidas de polvo como sugiera el fabricante, según se trate de la realización de una impresión superior, inferior o parcial. Material: - Alginato. - Cubetas metálicas rígidas (tipo Rim Lock®). (Figura 8.12). - Taza de goma siliconada. - Espátula flexible (metálica o plástica) que se adapte a la forma de la taza de goma. - Dosificadores proporcionados por el fabricante del alginato empleado, tanto para el polvo como para el agua. - Reloj con cronómetro o segundero. - Recipiente hermético (tipo Taper®). 4. Añadir agua utilizando el dosificador del fabricante: – Llenar el dosificador con agua, según las indicaciones del fabricante para cada medida de polvo. – Volcar el contenido de agua proporcionado en la 8.12. Cubetas metálicas tipo Rim Lock@. taza de goma. – Hay que recordar que primero debe volcarse el polvo y luego el agua en la taza de goma, nunca al revés. 5. Espatulado. Debe realizarse un espatulado enérgico, aplastando el material sobre las paredes de la taza de goma, entre 45 y 60 segundos aproximadamente. 6. Cargado de la cubeta. La cubeta debe cargarse sosteniéndola desde su mango junto con la taza de goma (en una misma mano), desde adelante hacia atrás. 7. Lavado de la impresión. Se realiza después de que el dentista haya tomado la impresión. El lavado se efectuará bajo un chorro abundante de agua corriente. 8. Desinfección. Se realizará con una solución de hipoclorito de sodio 1:10 con un atomizador. No se debe sumergir la impresión en soluciones antisépticas y/o desinfectantes porque ello la alteraría. 9. Recortar el exceso de alginato. Sobre todo en la parte posterior de la cubeta. 10. Esperar. Es necesario que antes de realizar el vaciado se esperen 15 minutos para la recuperación del material. Durante ese período, se almacena la impresión en un recipiente hermético que mantenga el 100 % de humedad relativa ambiente. 11. Realizar el vaciado. 183 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología – Siliconas. Se trata de materiales que han tenido un gran desarrollo debido a que mejoran las propiedades mecánicas, de exactitud y estabilidad dimensional del resto de los materiales. Dependiendo de cual sea su reacción de polimerización, se diferencian dos tipos: • Siliconas de condensación. Son aquellas en las que se forman subproductos en la reacción, de tal forma que el peso molecular del producto final es menor que el peso molecular de las sustancias que lo forman. Esto provoca que el material no registre con la exactitud que debiera. • Siliconas de adición. Por el contrario, en estas no hay formación de productos intermedios, por lo que su exactitud es mayor. Sin embargo, su coste también es mayor y por tanto se emplean en aquellas situaciones en las que interesa una gran fineza en la reproducción de los detalles. Técnica Preparación de las siliconas según la técnica de la doble impresión Descripción: preparación de silicona para la obtención de impresiones. Protocolo: Material: - Silicona por adición o silicona por condensación (pesada y fluida). - Loseta lisa de 15 x 10 centímetros (puede utilizarse papel satinado o una loseta de vidrio de 15 x 15 centímetros). - Espátula para silicona. - Jeringa para silicona. - Pistola para cartuchos de silicona por adición. - Puntas mezcladoras y aplicadoras. - Mango y hoja de bisturí n.º 15. - Cubetas parciales y totales rígidas, metálicas y sin perforaciones (acorde al tamaño del modelo) o cubeta individual de acrílico. - Regla milimetrada. - Reloj con segundero o cronómetro. 1. Selección de la cubeta. Debe hacerse teniendo en cuenta el tamaño de la arcada y que entre los lados de la cubeta y la zona a impresionar existan de 3 a 5 mm. 2. Proporción. Primero se prepara la pasta pesada, respetando las indicaciones del fabricante, que habitualmente indica una cantidad de centímetros de catalizador por cada medida de silicona pesada, la cual suele ser una cuchara. La silicona fluida se presenta en un cartucho cuyo contenido debe colocarse sobre una loseta, midiendo con una regla la cantidad de centímetros requeridos para un determinado trabajo. El catalizador se administra en la misma cantidad de centímetros que la silicona fluida (leer las indicaciones de cada fabricante). La fluida por adición se presenta habitualmente en cartuchos que se mezclan automáticamente con una pistola especial. 3. Manipulación. La pasta pesada se amasa sin guantes o con guantes libres de látex (hipoalergénicos) durante 45 segundos. La pasta fluida se espatula sobre la loseta durante 45 segundos o con la pistola mezcladora (según el tipo de silicona que se emplee). 4. Carga de la cubeta. Se coloca la pasta pesada sobre la cubeta. 5. Toma de impresión. El dentista introduce la cubeta cargada con silicona pesada en la boca, la posiciona y realiza una presión uniforme hasta que polimerice (3 a 5 minutos). Deben leerse las indicaciones del fabricante con respecto al tiempo de polimerización. 6. Retirada de la impresión de silicona pesada. El dentista retira de un solo movimiento la cubeta de la boca del paciente. 184 7. Impresión con silicona fluida. A la impresión tomada con silicona pesada (cubeta individualizada), se le eliminan todas las zonas retentivas con un bisturí, de tal forma que se disponga de un espacio suficiente para la pasta fluida. Se carga la cubeta individualizada con la silicona fluida y además, se coloca silicona con la misma jeringa en la zona bucal de la cual se desean obtener los detalles más precisos. Se espera la polimerización de la pasta durante 5 minutos aproximadamente (hay que tener en cuenta las indicaciones del fabricante al respecto). 8. Retirada de la impresión. Se retira de la boca tal y como se explicó previamente para otros materiales de impresión. 9. Lavado y desinfección. Se utiliza el mismo protocolo que se indica para el alginato. 10. Vaciado. En las siliconas por condensación debe realizarse el modelo antes de que transcurra media hora de haber tomado la impresión, mientras que en las siliconas por adición puede esperarse más de ese tiempo para poder realizar el mencionado paso. Observaciones: – En algunas situaciones es preciso confeccionar previamente una cubeta específica para un paciente determinado. – Esto se suele realizar en aquellas situaciones en las que las cubetas estándar no sirven para registrar todos los detalles anatómicos de las arcadas dentarias y para mejorar los registros en las tomas de impresiones. – Estas cubetas deben estar perforadas, para que el material de impresión fluya a través de ellas y se retenga dentro de la propia cubeta, deben tener un mango para poder asirlas, colocarlas y retirarlas de la boca sin dificultad. Las confecciona el protésico dental, normalmente en resina y reciben el nombre de cubeta individual. Relación interdentaria Cuando se toman medidas, es necesario conocer la forma en la que el paciente muerde. A esto se llama relación interdentaria. 8.13. Pistola y cartucho de silicona. – Materiales para el registro de la relación interdentaria. Son muchos los materiales que pueden usarse para este fin, pero los más utilizados son las ceras. Estas son moléculas cuyo componente principal es la cera de abeja, a la que se añaden otras ceras naturales y sintéticas. Se emplean calentándolas de tal forma que no pierdan sus propiedades y registrando la forma de morder del paciente, en las posiciones que el dentista considere. El paso del tiempo y la temperatura alteran su fluidez, así como sus propiedades mecánicas y térmicas. Actividades propuestas 7·· Realiza en el aula de prácticas con un compañero la preparación de ceras para registrar la relación interdentaria. 185 Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 5 >> Materiales para el vaciado de las impresiones El yeso es el material de elección para realizar el vaciado de las impresiones, sea cual sea el material con el que se han tomado estas. Químicamente, es sulfato cálcico. En función de su dureza, existen diferentes tipos de yesos, que se clasifican del I al V y que se emplean dependiendo del uso que se vaya a dar al modelo a obtener: – Yeso I, yeso taller o yeso París. Es muy blando y poroso. Se emplea para realizar modelos para estudiar el caso del paciente. Estos modelos se llaman “de estudio”. Actualmente, está en desuso. – Yeso tipo II. Este es el yeso más utilizado en el laboratorio pues es el que se emplea para el montaje de los modelos en el articulador y el zocalado de los mismos. – Yeso tipo III. Tiene mayor resistencia y se utiliza para la realización de modelos para la fabricación de dentaduras totales. – Yeso tipo IV o extraduro. Debe ser resistente a la abrasión. – Yeso piedra de alta resistencia (tipo V). Es el yeso de más reciente aparición, con una resistencia mayor que el tipo IV. Técnica Preparación de los yesos Descripción: una vez tomada la impresión, es necesario obtener el positivo realizando el vaciado de la misma, es decir, la confección del modelo de yeso. El yeso es un material que se utiliza en odontología para la obtención de modelos, para la confección de prótesis fijas y removibles y de aparatos de orto doncia. Protocolo: 1. Medir el agua. Para calcular el agua, hay que medir la cantidad necesaria de la misma. Esto dependerá de si se trata de yeso taller (0,45 a 0,50 cc), piedra (0,28 a 0,30 cc) o densita (0,22 a 0,24 cc), así como del tamaño de la impresión. Hay que tener en cuenta que será necesario además confeccionar una base o zócalo. Volcar el agua en la taza de goma. 2. Medir el yeso. De acuerdo con las proporciones indicadas por el fabricante. 3. Realizar el espatulado. Se realiza sin presión, mezclando todos los elementos presentes en la taza de goma, con la espátula. Es importante que se utilice la taza adecuada, que es más flexible que la utilizada para el alginato. El tiempo necesario para esta operación varía entre 45 y 60 segundos, hasta obtener una consistencia cremosa. Material: la impresión, si fue tomada con alginato, debe encontrarse en un recipiente hermético con un 100 % de humedad ambiente relativa, durante no más de 15 minutos. - Yeso, según la exigencia del caso. - Taza de goma siliconada. - Espátula flexible, plástica o metálica que se adapte a la forma de la taza de goma. - Vidrio o azulejo de 20 x 20 cm. - Vibrador de yesos (si se dispone de uno). - Dosificador de yeso. - Dosificador de agua. - Balanza. - Reloj o cronómetro. - Cuchillo para yeso. 186 4. Vaciado. Se coloca una pequeña cantidad del yeso obtenido en el punto anterior sobre la impresión y se hace vibrar sobre el azulejo o vidrio, sin golpear el material de impresión que pueda sobresalir de la cubeta (en teoría, no deberían existir excesos, ya que estos deben recortarse). A la vez, se va balanceando la cubeta para que se distribuya el yeso uniformemente. Se sigue agregando yeso a la impresión mientras se hace vibrar y se distribuye por la misma, hasta que se llena completamente. Este procedimiento también se puede realizar con un dispositivo eléctrico denominado vibrador, que produce movimientos repetidos y continuos con los que se asegura que no se formen burbujas. 5. Base o zócalo. Para la realización del mismo, se pueden seguir diferentes técnicas y pro cedimientos. Incluso es factible que se realice con un yeso distinto en calidad y sobre todo en color, al empleado para realizar el vaciado (por ejemplo, modelo en yeso piedra y zócalo en yeso taller). Esto se hace para diferenciar claramente dónde empieza el zócalo y dónde el modelo de vaciado. Describiremos aquí la siguiente técnica: – Poner el yeso preparado en la superficie pulida de un azulejo o sobre un vidrio. – Dar la vuelta a la impresión vaciada sobre ese yeso. – Con la espátula, dar forma al zócalo, agregando yeso donde sea necesario. – Esperar 10 minutos para despegar el zócalo y la impresión de la superficie del azulejo o del cristal, deslizando una contra otra. – Recortar el exceso con un cuchillo para yeso. – Esperar, como mínimo, 30 minutos para retirar el modelo de la impresión, tiempo durante el cual permanecerá almacenado en un recipiente cerrado con 100 % de humedad relativa ambiente. 6. Retirar el modelo de la impresión con movimientos suaves. Observaciones: Los excesos del material de impresión, se deben eliminar antes de proceder al vaciado de la misma. Es básico que el yeso del vaciado solo rellene la impresión y no se quede en la cubeta, ya que si esto sucede y el yeso fragua, serán zonas retentivas que dificultarán la retirada del modelo, pudiendo llegar a romperse el mismo. 1 2 1 Taza de goma. 2 Cuchillete recortador. 3 Espátula mezcladora. 3 8.14. Material para vaciado de impresiones. Unidad 8 - Materiales de uso en odontología 6 >> Materiales utilizados para anestesia En odontología se usan fármacos anestésicos que consiguen eliminar la sensación dolorosa que ocurre cuando se estimula el tejido pulpar. Comercialmente, estos fármacos se presentan en forma de cartuchos de 1,8 ml de capacidad, a los que se denomina carpules. A estos se les pueden asociar otros fármacos como son los vasoconstrictores, cuyo efecto es el de potenciar la acción de los anestésicos. Existen diversos tipos de fármacos anestésicos, siendo los más usados los siguientes: – – – – – Procaína. Lidocaína. Es el más usado de todos. Mepivacaína. Bupivacaína. Articaína. Comercialmente existen otras formas de presentación de los fármacos anestésicos que no son inyectables. Se trata de las anestesias que se administran por vía tópica y que son muy utilizados especialmente en niños y en personas que sufren rechazo a las punciones de la aguja. Su efecto anestésico es muy corto y poco intenso, pero tienen un gran efecto psicológico, tranquilizador sobre el paciente (el denominado efecto placebo). También en los últimos años han aparecido métodos de anestesia electrónica, basados en la estimulación eléctrica (de baja intensidad), aunque sus resultados no están contrastados todavía. Los anestésicos ejercen su acción por bloqueo de las terminaciones nerviosas de los nervios sensitivos de la boca. Cuando se anestesia la arcada superior, al ser el hueso maxilar muy blando y poroso, el anestésico fluye con facilidad y la técnica que se emplea es la infiltrativa, es decir, se coloca una pequeña cantidad de anestésico en la vecindad del ápice del diente a anestesiar. En la arcada inferior el hueso es muy duro y poco poroso, por lo que hay que colocar el anestésico en la cercanía de los nervios. A esta técnica se le llama anestesia troncular y consiste en anestesiar tres nervios: el témporobucal, el dentario y el lingual. 8.15. Instrumental y material para anestesia. 187 188 Ideas clave MATERIALES DENTALES: MANEJO Y PREPARACIÓN Fondos de cavidad En odontología conservadora Obturación temporal Obturación definitiva En odontología preventiva En endodoncias Cementos provisionales Materiales para cementar Cementos definitivos Alginatos Materiales para toma de impresiones Siliconas Registro de relaciones interdentales Vaciado de impresiones Materiales para anestesia Unidad 8 - Materiales de uso de odontología 189 Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Elabora un resumen en el que se indiquen las propiedades generales de los materiales dentales. 2·· ¿Qué diferencias hay entre las resinas fotopolimerizables y autopolimerizables? 3·· Establece las diferencias entre las resinas compuestas o composites y las resinas utilizadas en el sellado de fosas y fisuras. 4·· Haz un resumen en tu cuaderno de prácticas, en el que se reflejen los distintos tipos de cementos y sus propiedades más relevantes. 5·· Investiga las propiedades que deben tener los materiales de impresión. Puedes consultar para ello la siguiente página web: www.medilegis.com/BancoConocimiento/O/ Odontologica-v1n3-materiales/materiales.htm 6·· Haz una lista de los materiales necesarios para la toma de impresiones. 7·· Amplía tus conocimientos acerca de los anestésicos utilizados en la consulta dental. Puedes utilizar la siguiente dirección de Internet: www.clinicaodontologicaintegral.com/entrevista.html 8·· Realiza en tu cuaderno de prácticas un esquema comparativo de los diferentes tipos de sistemas anestésicos que se pueden utilizar. Puedes encontrar información sobre este tema en las siguientes direcciones de Internet: http:\\scielo.isciii.es\scielo.php?pid=5169844472004000500010&script=sci arttest&tlng=es http:\\ou2005.blogcindario.com/2006/02/00025-quot-anestesia-en-odontologia-quot.jtml .: APLICACIÓN :. 1·· Haz un esquema en tu cuaderno de prácticas del manejo de los diferentes sistemas adhesivos y posteriormente realiza una simulación práctica en el aula. 2·· Prepara en el aula de prácticas los materiales necesarios para realizar una restauración con composite. 3·· En el aula-taller, realiza el protocolo de preparación del cemento de vidrio ionómero. 4·· Lleva a cabo, en el aula de prácticas, el protocolo de preparación del cemento de óxido de Zn. 5·· En relación a los alumnos del aula, selecciona diversos tipos de cubetas para la realización de la toma de impresiones con alginato. 6·· En el aula-taller y con la ayuda de una pequeña caja (caja de diapositivas) realiza el batido y espatulado de alginato. Una vez realizado colócalo en el interior de ese recipiente y espera su fraguado. Cuando haya ocurrido, dibuja un cuadrado de 2 cm de lado y con la ayuda de una lupa, cuenta el número de poros que han aparecido en su interior. 7·· En el aula-taller, realiza el protocolo para la toma de impresiones con alginato. 8·· Realiza el vaciado de las impresiones obtenidas con alginato de la actividad anterior. 9·· Amplía tus conocimientos acerca de algunos materiales dentales en la siguiente dirección de Internet: www.odontocat.com/cartratrest.htm 190 Caso final Preparación de material ·· A la consulta dental acude un varón de 35 años con dolor localizado en la arcada inferior derecha. En la exploración, el dentista encuentra una caries profunda en un molar y prescribe como tratamiento una endodoncia. Enumera los materiales que se tendrán que usar y el orden en el que se prepararán. Solución ·· Los materiales necesarios para realizar la técnica dental son los siguientes: 1. Materiales anestésicos: Se prepararán los carpules correspondientes para logar anestesia de la zona. 2. Materiales de endodoncia: - Hipoclorito sódico al 1 ‰ preparado en jeringas. Puntas de papel. Puntas de gutapercha codificada. Puntas de gutapercha pirata. Cementos selladores. Cemento provisional. Una vez terminada la endodoncia, hay que reconstruir la pieza y para ello hay dos posibilidades, entre las que elegirá el dentista. Materiales para la reconstrucción de la pieza: a) Materiales para la reconstrucción con prótesis fijas: - Materiales de impresión: • Alginatos • Siliconas. - Materiales de vaciado: • Yesos. - Materiales de cementación: • Cementos temporales y/o definitivos. b) Materiales para la reconstrucción no protésica: - Sistemas de adhesión. – Composites o amalgamas. 8.16. Dentista realizando una impresión a un paciente. REVISTA SANITARIA Unidad 8 - Materiales de uso en odontología ESTADO ACTUAL DE LOS POTENCIALES DE LA AMALGAMA DENTAL EN LA SALUD E l Servicio Público de Salud de EEUU publicó una declaración en 1993 estableciendo que no hay razón para no utilizar la amalgama, a excepción de casos extremadamente raros de pacientes alérgicos a algún componente de la amalgama. Esto está de acuerdo con los hallazgos de la FDA (Food and Drug Administration) que concluyeron que la amalgama es un material seguro y efectivo para la restauración dental y que “no existe ningún motivo razonable para pensar que el evitar o eliminar las amalgamas iba a suponer un efecto beneficioso para la salud. De hecho, es desaconsejable sustituir las amalgamas innecesariamente, pues ello puede causar daños estructurales en dientes sanos”. En septiembre de 1997, la FDI (Federacion Dental Internacional) reunida en Seúl (Corea) estableció una declaración de consenso de la OMS en relación al estado de la amalgama dental, en la cual establece que no hay estudios controlados publicados demostrando efectos sistémicos adversos de las restauraciones de amalgama. CONCLUSIONES 1. Sin querer ser ni detractores ni partidarios de la amalgama dental, y adoptando una postura objetiva ante la cuestión, entendemos que los planteamientos radicales en contra de la misma pueden haber sido motivados más por presiones comerciales de ciertos fabricantes y por razones de tipo medioambiental que por la iatrogenia (características lesivas del propio material) del propio material. De cualquier modo, esto ha influido en la opinión pública creando alarma social. 2. La amalgama dental sigue siendo un material válido para la restauración en odontología conservadora. Los materiales alternativos desarrollados hasta la fecha no pueden sustituir en ocasiones las propiedades mecánicas de la amalgama, por lo que aún mantiene intactas las indica- ciones de su uso. Prueba de ello es que todavía es el material más utilizado a nivel mundial para obturaciones, aunque también es cierto que su uso va en disminución, debido no tanto a sus supuestos efectos dañinos para la salud, como a la demanda de una mayor estética en las restauraciones. 3. A tenor de todo lo expuesto, no encontramos razón alguna para sustituir de manera general amalgamas antiguas que se encuentren en perfecto estado por otro tipo de material alternativo. 4. Al trabajar la amalgama dental, deben tenerse muy en cuenta las medidas de prevención, tanto para los profesionales que la manipulan como con los pacientes. Fuente: Dictamen realizado en la Disciplina de Materiales Dentales de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona a solicitud del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña Actividades 1·· Busca artículos de prensa que hablen de los supuestos efectos tóxicos de la amalgama de plata. u n i d a d 9 SUMARIO ■ Los rayos X ■ Radiología analógica y digital Radiología bucodental OBJETIVOS ·· Conocer las características de los rayos X y las de los equipos de radiología dental. ·· Explicar las técnicas de obtención de radiografías bucodentales, ■ Técnicas radiográficas especificando los criterios de posicionamiento del paciente, ■ Medidas de protección exposición y angulación requeridos en cada caso. radiológica en radiodiagnóstico dental ·· Describir las distintas técnicas, materiales y equipos utilizados en el procesado de radiografías bucodentales. ·· Aplicar las medidas de radioprotección del personal y del paciente. 193 Unidad 9 - Radiología bucodental 1 >> Introducción Las radiografías dentales son elementos que nos permiten recoger la imagen de las piezas dentales y los tejidos adyacentes al ser impresionadas por los rayos X producidos por un emisor de rayos. Son muy útiles para diagnosticar patologías bucodentales como caries, lesiones óseas, focos de infección, piezas dentales incluidas y anomalías de la cavidad oral. Los rayos X fueron descubiertos por Wilhelm Conrad Röentgen (18451923), físico alemán y primer Premio Nobel de Física en 1901, al aplicar una corriente eléctrica a un tubo de vacío y colocar su mano entre este y un papel impregnado en una solución de platino-cianuro de bario. Al revelar el papel fotográfico, descubrió que los huesos de la mano aparecían en sombra (Figuras 9.1 y 9.2). 9.1. Wilhelm Conrad Röentgen. Web En la página web: www.xtal.iqfr.csic.es/Cristalografia/ en la que puedes encontrar información sobre los rayos X. 9.2. Rafiografía realizada durante la primera demostración pública de W.C. Röentgen. Los rayos X Los rayos X son radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda varía desde 10 nm hasta 0,001 nm. Cuanto menor es una longitud de onda mayor es su energía y poder de penetración. Los rayos X se producen al bombardear un objeto con electrones de alta velocidad. Gran parte de la energía se pierde en forma de calor y el resto produce rayos X. El inconveniente de los rayos X es que son capaces de penetrar en los cuerpos opacos y pueden ocasionar alteraciones somáticas y genéticas debido al efecto ionizante que poseen. La ionización provoca alteraciones moleculares y crea nuevos elementos químicos que son tóxicos para la célula. Propiedades de los rayos X: Los rayos X se pueden obtener por diversos métodos, aunque habitualmente se utiliza un tubo de vidrio y metal en el que está hecho el vacío rodeado de una coraza protectora. Dentro del tubo se encuentran el cátodo o polo negativo, formado por un filamento metálico que al calentarse emite electrones, y el ánodo o polo positivo, sobre el que impactan los electrones producidos generándose rayos X y calor. tienen masa. 6. Dañan los tejidos vivos: es una 1. No son visibles, se propagan como ondas electromagnéticas. 2. Tienen efecto fotoquímico. 3. Penetran en la materia. 4. Producen fluorescencia y fosforescencia. 5. Son eléctricamente neutros y no radiación ionizante. 7. Sus efectos son acumulativos. 194 2 >> Radiología analógica La radiología analógica o convencional ha sido el método más común de realización de estudios radiográficos en la práctica médica y en el gabinete dental. En los últimos años y en la actualidad estamos asistiendo al auge de la radiología digital, que ofrece una serie de ventajas frente a la radiología analógica como, entre otras, la de necesitar una menor dosis de radiación para obtener la imagen. Entre sus inconvenientes están su mayor coste y su especificidad tecnológica. 2.1 > Equipos de rayos X analógicos Un equipo de rayos X es un dispositivo capaz de emitir esta radiación y que tiene sistemas para que se puedan impresionar las películas radiográficas. Se pueden clasificar de varias formas, distinguiéndose equipos portátiles y fijos, así como aparatos de rayos X dentales para exponer películas intrabucales (colocadas dentro de la boca) o extrabucales (colocadas fuera de la boca). Sin embargo, todos ellos tienen un funcionamiento y una estructura similar. Frente a la radiología que se hace en la práctica médica habitual, los aparatos de uso dental tienen un funcionamiento mucho más sencillo, ya que vienen prefijados y el operador tiene que modificar menos controles. Partes y componentes 3 2 1 Tres son las partes que forman un equipo de rayos X (Figura 9.3): – Cabeza. Es el lugar donde se producen los rayos X. Presenta una estructura alargada o cono, que suele ser cilíndrico y cuya misión es restringir el tamaño del haz de rayos X. El resto de la cabeza está emplomada para evitar fugas de radiación. 1 – Brazo de extensión. Es un brazo articulado que une la cabeza con el módulo de control. Contiene el cableado del aparato y nos permite la colocación adecuada de la cabeza sobre el paciente. 2 – Módulo de control. Permite regular el haz de rayos X y su aspecto es variable en función del fabricante. La mayoría se usan a distancia de la cabeza del equipo de rayos X. 3 Contiene los siguientes elementos: 9.3. Aparato de rayos X. • Apagador y luz indicadora. El apagador se debe colocar en la posición de encendido, con lo que se iluminará la luz correspondiente. • Botón de exposición. Activa el aparato para que produzca los rayos X. El sistema usado se llama “de hombre muerto”, es decir que solo funciona mientras se está presionando. Así pues, si se suelta, el haz de rayos X se interrumpe. Cuando se pulsa se enciende una luz indicadora y suena un zumbido claramente audible. Unidad 9 - Radiología bucodental 195 • Aditamentos de control. Sirven para regular el haz de rayos X. La mayoría de los equipos de uso dental no tienen más que un tipo de selector para la pieza a exponer y otro en el que se determina el tamaño del paciente. El personal cualificado, de acuerdo a la técnica a realizar, a la constitución del paciente y a la pieza dental, ajustará el tiempo de exposición teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante. El dentista, los pacientes y el auxiliar están sometidos a tres tipos de radiación: – Radiación primaria. Es la emitida por el aparato directamente. Este haz se conoce como haz primario. – Radiación secundaria. Se produce cuando el rayo interactúa con la materia (tejidos blandos de la cara, huesos del cráneo y dientes). La radiación secundaria es menos penetrante que la primaria. – Radiación dispersa. Es una forma de radiación secundaria y es dañina para todo el personal y para el paciente. Se produce debido a la desviación del rayo al interaccionar con la materia, que hace que se desvíe en todas direcciones en los tejidos del paciente, lo que explica su efecto dañino. 2.2 > La película radiográfica En radiología, una vez que el haz de rayos X pasa a través de los dientes, alcanza la película, con lo que esta se convierte en un medio de registro o receptor de la imagen. Esta película tiene cuatro componentes básicos: – Base de la película. Es una pieza flexible de plástico que soporta el calor, la humedad y la exposición química. – Capa de adhesivo. Cubre ambos lados de la base de la película y sirve para unir la emulsión a la base. – Emulsión de la película. Es una cubierta unida a ambos lados de la base y formada por la mezcla homogénea de gelatina y cristales de haluro de plata. – Capa protectora. Se trata de una cubierta transparente delgada que se coloca sobre la emulsión para protegerla. Según el procedimiento que se emplee, se utilizan diferentes tamaños de placa. 2.3 > Tipos de placas radiográficas Las placas radiográficas se pueden clasificar de múltiples formas, pero la clasificación más usual es aquella que tiene en cuenta la posición en la que se coloca la misma. Según esto, pueden ser películas intrabucales o extrabucales. Películas intrabucales Son aquellas que durante la exposición de rayos X se colocan dentro de la boca. Cada película está envuelta para protegerla de la luz y la humedad en lo que se llama paquete de película. Los paquetes están disponibles en cantidades de 25, 100 o 150 películas. Estas tienen cuatro componentes básicos: – Película de rayos X. Es una película de doble emulsión. Se usa en lugar de la de una sola emulsión porque requiere menos exposición a la radiación. 9.4. El dentista, los pacientes y el auxiliar están sometidos a radiaciones. 196 El paquete puede contener una sola película o dos. En este último caso, produce dos radiografías idénticas, lo que es útil cuando se necesita un registro por duplicado del estudio. En un extremo de la película hay una elevación llamada punto de identificación que se usa para determinar la orientación de la película y comprobar así si se trata del lado derecho o izquierdo del paciente. – Envoltura de papel de la película. Consiste en una hoja de papel protector negro que cubre la película y la protege de la luz. – Hoja de plomo. Es una sola pieza de plomo que está dentro del paquete y se halla en la parte posterior de la envoltura dentro del papel protector negro. Se coloca detrás de la película para protegerla de la radiación dispersa, que podría producir alteraciones de la calidad de la imagen radiográfica. – Envoltura externa del paquete. Es una cubierta de plástico suave que se sella herméticamente con la película, el papel negro y la hoja de plomo. Tiene dos lados: Envoltorio plástico • Lado del tubo o cara activa. Es blanco por completo y tiene una elevación en una de las esquinas. Este lado se coloca hacia los dientes y hacia el tubo de rayos X. • Lado de la etiqueta. Tiene una solapa que se usa para abrir el paquete y sacar la película antes Lámina de plomo de revelarla. Tiene un código de colores que lo diferencia de la cara anterior y se coloca hacia la lengua. Tipos de películas intrabucales Existen tres tipos de placas intrabucales: Cartón antihalo 9.5. Elementos de una placa radiográfica. Placa – Película periapical. Se usa para examinar todo el diente (corona y raíz) y el hueso de soporte. El término periapical proviene del griego peri, que significa “alrededor”, y la palabra latina apex, que significa “extremo de la raíz del diente”. Por ello, esta película muestra toda la estructura dentaria. – Película de aleta de mordida. Se usa para el estudio de las coronas dentarias superiores e inferiores en una sola película y es útil para estudiar las superficies interproximales. Tiene una aleta colocada del lado del tubo de la película. El paciente muerde la aleta para estabilizar la película, de ahí su nombre. 197 Unidad 9 - Radiología bucodental – Película oclusal. Se usa para examinar áreas grandes del maxilar o de la mandíbula. Se llama así porque el paciente muerde la película. Tamaño de las películas intrabucales Se fabrican en varios tamaños para acomodarse a los tamaños de las bocas de niños, adolescentes y adultos. – Películas periapicales. Se fabrican en tres tamaños (0, 1 y 2). El tamaño 0 y el 1 se usan en niños y el 2 en el estudio de los adultos. En ocasiones, el tamaño 1 sirve para ver los dientes anteriores de los adultos. – Película de aleta de mordida. Aunque hay varios tamaños, las más usadas son las de tamaño 2 de las periapicales, en adultos, y las de tamaño 0 y 1 de las periapicales, en niños. – Película oclusal. Es la más grande, ya que es casi 4 veces mayor que la periapical de tamaño 2. Películas extrabucales Son aquellas que se colocan fuera de la boca durante la exposición con rayos X. Dentro de ellas, encontramos las siguientes: – Película usada en las ortopantomografías (lo veremos más adelante). – Película usada en las telerradiografías laterales de cráneo (lo veremos más adelante). – Tomografía computarizada (TC). Es una técnica de uso muy específico para tratamientos más complejos como la implantología. Se realiza generalmente fuera del gabinete bucodental, y actualmente con equipos digitales. Es necesario que las imágenes obtenidas sean procesadas con software específico dental. Se entregan al paciente en soporte acetato (como una placa radiográfica) o digital. – Resonancia magnética (RM). Se trata también de una proyección extraoral específica, junto con otros estudios, en patología de la ATM. Tipos de películas extrabucales Hay dos tipos de películas extrabucales: las que se usan sin pantalla y las que se usan con pantalla. – Películas con pantalla. Son las más usadas. En estas, la película se coloca entre dos pantallas intensificadoras que, al recibir el haz de rayos X, convierten la radiación en luz fluorescente que es capaz, a su vez, de impresionar a la película radiográfica. El objetivo de estas pantallas es el de someter al paciente a una menor dosis de radiación. – Películas sin pantalla. Al no tener pantallas, la dosis de exposición es mayor y no están recomendadas para uso dental. Tamaño de las películas extrabucales Las películas extraorales son de varios tamaños en función de la técnica a realizar. En la caja viene reflejado el tipo, tamaño, número total de películas que contiene y fecha de caducidad. 9.6. Radiografía dental (coloreada). 198 2.4 > Técnicas de revelado Es aconsejable que las clínicas odontológicas dispongan de un cuarto específico para el revelado de las películas radiográficas. Este deberá estar completamente oscuro para que no se filtre la luz del exterior y disponer de un sistema de luces indicativas de situaciones de alarma o seguridad: – Luz roja. Situada en el exterior del cuarto, indica que no se puede acceder a él por estar realizándose el revelado. – Luz de seguridad. De color rojo o amarillo para iluminar el cuarto mientras se revela sin alterar la película expuesta. – Luz blanca. Ilumina el interior del cuarto mientras no se está revelando. El revelado de las placas se puede realizar de forma manual, semiautomática o automática: 9.7. Cámara para revelado placas intraorales. – Revelado manual. Es el procesado que se realiza manualmente con recipientes. En las clínicas, se dispone de reveladoras manuales que llevan manguitos para introducir las manos y acceder a los distintos recipientes. Constan de una tapa para que la luz no incida sobre la película. La película se extrae del embalaje cogiéndola por los bordes sin arañarla ni doblarla. Se debe sujetar con pinzas o colocarla en un bastidor (Figura 9.7). Este proceso consta de cinco etapas: revelado, lavado, fijado, aclarado y secado (Figura 9.8). • Revelado. Consiste en sumergir la película en solución reveladora con pH alcalino durante el tiempo indicado por el fabricante. La plata que está en forma de sal (haluro de plata) precipita en forma de plata metálica sobre la superficie de la película oscureciéndola. La cantidad de plata que precipita está directamente relacionada con el tiempo que esté en contacto con el revelador y la temperatura a la que se encuentre este. A mayor tiempo y temperatura, se produce mayor precipitación. Cuando se distinguen los ápices de los dientes se pueden sacar las placas del revelador y pasar al lavado. • Lavado. Se realiza para parar la acción del revelador y eliminarlo de la superficie para que actúe el fijador. 1 3 2 4 9.8. Proceso de revelado de placas radiográficas. 5 199 Unidad 9 - Radiología bucodental • Fijado. El fijador es un líquido de carácter ácido que elimina los cristales de plata que no han sido revelados y no han sido expuestos a la radiación. El tiempo de fijación normalmente es el doble que el utilizado en el revelado. Este paso estabiliza la emulsión para poder manipular la película y permite que la imagen radiográfica sea más clara. • Aclarado. Se realiza para eliminar el líquido fijador. Este lavado final debe durar varios minutos. • Secado. Las radiografías se dejan secar al aire en secadoras de placas radiográficas. ¿Sabías que? Los reveladores y fijadores se recambian dependiendo de la frecuencia de su uso y los recipientes no deben rellenarse con agua porque varía la concentración inicial los productos. Los líquidos usados para estos procesos normalmente vienen concentrados y hay que diluirlos según las instrucciones del fabricante para su utilización. Los líquidos utilizados deben agitarse para homogeneizarlos en su temperatura y composición antes de utilizarlos. Cuando no se están utilizando, se almacenan en frascos oscuros y preservados del calor. Es necesario tener un termómetro para mantener los líquidos revelador y fijador a la temperatura que indique el fabricante y, en ocasiones, los recipientes se rodean para ello de un circuito de agua caliente. Atención Las radiografías no pueden guardarse húmedas porque se deterioran. El tiempo de permanencia de la película en cada cubeta debe controlarse mediante un cronómetro. Una vez terminado el proceso, las películas se cogen con pinzas —nunca con los dedos— hasta que están completamente secas. – Revelado semiautomático. La película radiográfica se mueve por agitación en las cubetas de los líquidos para acortar el tiempo de procesado. Las películas salen húmedas. – Revelado automático. Se utilizan unas procesadoras denominadas reveladoras. Cuando el volumen de placas a revelar es elevado, estas reveladoras acortan el proceso y el revelado es más uniforme. No es necesario tener un cuarto oscuro. Las películas se transportan a velocidad constante mediante un sistema de rodillos a través de los sucesivos recipientes de líquidos. Un termostato mantiene la temperatura constante. La reposición de los líquidos también es automática. El auxiliar de enfermería solamente tiene que observar el nivel de los líquidos en los depósitos para renovarlos si fuese necesario. Las películas se secan mediante los ventiladores que incluye el aparato en su interior, por lo que la película sale ya seca (Figura 9.9). 2.5 > Almacenamiento de las películas Las películas radiográficas se ven alteradas con el calor, la humedad y la radiación, por lo que para evitar problemas en las placas hay que guardarlas sin exposición y sin procesar en lugares frescos y secos. La temperatura adecuada oscila entre 15 y 21 oC, mientras que la humedad debe ser del 35 % al 50 %. La placa debe almacenarse en zonas bien protegidas de las fuentes de radiación. Todas las placas dentales tienen un período limitado de vida en el almacén, con lo que deben usarse antes de la fecha de caducidad. Por tanto, la película más vieja se debe usar antes que cualquier película nueva. Una vez procesadas, las placas deben almacenarse secas y en relación a la ficha dental del paciente. 9.9. Reveladora automática. 200 3 >> Radiología digital Durante la década pasada, la radiología digital fue introducida en la práctica odontológica. Hasta mediados de los 90, la baja resolución de estos sistemas limitó en gran medida su aplicación en odontología. Sin embargo, al final de la década los avances tecnológicos supusieron una drástica mejora en las posibilidades diagnósticas de estos sistemas de radiología digital. Hoy en día, estos avances incluyen la simplificación tanto de los aparatos como de los programas informáticos a los que van asociados, una rápida obtención de la imagen radiográfica, grandes prestaciones en el tratamiento de dichas imágenes y, en definitiva, mayores comodidades tanto para el dentista como para el paciente. Por otra parte, a lo largo de esta evolución ha ido aumentando la oferta de estos sistemas en el mercado y hoy en día disponemos de numerosos aparatos de radiología digital entre los que elegir. 3.1 > Tipos de radiología digital Existen actualmente dos tecnologías diferentes en radiología digital: radiología digital directa (RDD) y radiología digital indirecta (RDI). – Radiología digital directa. Emplea como receptor de rayos X un captador rígido, habitualmente conectado a un cable a través del cual se envía al ordenador la información captada por el receptor. Se denomina directa porque, al contrario que en la indirecta, no requiere ningún tipo de actuación tras la exposición a los rayos X, sino que el propio sistema realiza automáticamente el proceso informático y la obtención de la imagen. – Radiología digital indirecta. La imagen es capturada de forma analógica en una placa de fósforo fotoestimulable y convertida en digital tras su procesado o escaneado. 3.2 > Principios básicos Los principios básicos de la radiología digital son los siguientes: 9.10. Sensores digitales. – Radiología digital directa. Funciona con sensores fotosensibles similares a los de las cámaras fotográficas digitales. Puesto que estos sensores se estimulan con luz y se deteriorarían al ser expuestos a rayos X, el receptor o captador de estos sistemas consta de otros dos componentes, además del sensor. La primera capa, llamada escintilador, se encarga de transformar los rayos X en luz. Una pequeña cantidad de radiación atraviesa el escintilador sin ser convertida en luz, por lo que una segunda capa compuesta por fibra óptica u otros materiales evita la penetración de los rayos X hasta el sensor y por tanto su deterioro. 201 Unidad 9 - Radiología bucodental El sensor está formado por una estructura de celdillas o píxeles fotosensibles, capaces de almacenar fotones, que convierten la señal luminosa que reciben en una señal eléctrica de intensidad proporcional. Esta señal eléctrica es enviada a un conversor analógico digital o DAC que, como su propio nombre indica, transforma la señal analógica (eléctrica) en una digital (basada en un código binario). De este modo, la señal luminosa que recibe cada píxel del sensor es convertida en un valor formado por ceros y unos, y este valor será interpretado como un determinado nivel de gris. La unión de todos los puntos grises correspondientes a los distintos píxeles generará finalmente una imagen. – Radiología digital indirecta. Emplea placas de aspecto similar a las películas radiográficas convencionales, pero compuestas por una emulsión de fluorohaluro de bario enriquecido con europio. Esta emulsión es sensible a la radiación. La energía, en forma de luz, es captada por un tubo fotomultiplicador y transformada en señal eléctrica. Finalmente, la señal resultante es convertida en digital mediante un conversor analógico-digital que determina el número máximo de tonos de gris. 3.3 > Características técnicas (resolución) En la actualidad, existen tres tipos de sensores empleados en radiología digital directa (RDD): – CCD (charge-couple device). – CMOS-APS (complementary metal oxide semiconductor active pixel sensor). – Super CMOS. Estos sensores tienen distintas características y propiedades y, por tanto, confieren diferentes prestaciones al sistema de RDD. Los CCD presentan una mayor sensibilidad a la luz y proporcionan imágenes de más calidad, pero tienen también un coste más elevado. Los CMOS-APS son idénticos externamente a los CCD, pero utilizan una nueva tecnología en píxeles (APS) y ofrecen las siguientes ventajas sobre los CCD: – Reducen cien veces los requisitos del sistema para procesar la imagen. – Mejoran la fiabilidad y la vida media de los sensores. – Evitan el posible efecto de contaminación entre píxeles vecinos cuando hay situaciones de sobreexposición. – Son más fáciles de interconectar a nuevos sistemas que los CCD. Por otra parte, tienen también algunas desventajas: – Son menos sensibles y de menor calidad, pero al ser fáciles de fabricar son más baratos. – Son muy sensibles al ruido de imagen, tienen poca sensibilidad. – El área activa de estos sensores es más pequeña. Por último, el super CMOS es una evolución del CMOS que, según sus fabricantes, ofrece una resolución superior. Ventajas de la radiología digital La ventaja fundamental de la radiología digital estriba en la menor dosis de radiación que sufre el paciente y en la facilidad de integrar la imagen en su ficha. 202 3.4 > Sistemas comercializados. Descripción y diferencias – Radiología digital directa. En la actualidad, son ya muchas las casas comerciales que han desarrollado sistemas de radiología digital directa. Algunas incluso han lanzado al mercado varios tipos o categorías con diferentes prestaciones. Se comercializan, por tanto, un buen número de sistemas. El manejo de todos ellos es similar: primero se coloca el captador en una funda desechable para evitar infecciones cruzadas. A continuación, es colocado en la boca del mismo modo que si se tratara de una película radiográfica y se procede a la exposición a rayos X. En unos pocos segundos, la imagen aparece en el monitor del ordenador. – Radiología digital indirecta. En la actualidad, podemos encontrar diferentes sistemas de placas de fósforo en el mercado. Básicamente, todos los sistemas constan de una serie de receptores de fósforo con capacidad de flexión y diferentes formas y tamaños. Estas placas receptoras se colocan en unas fundas protectoras que se desecharán tras su utilización. Una vez tomada la radiografía y desechada la funda protectora, la placa se coloca en el escáner, que lee la imagen tomada, la transmite al ordenador y, finalmente, la borra para permitir la nueva utilización del receptor. Durante todo este proceso de manipulación, pueden producirse alteraciones, tanto de la imagen como de los propios receptores. 3.5 > Ventajas e inconvenientes Reducción de la exposición a RX de la radiografía digital frente a la convencional – Hasta un 30 % en ortopantomografía. – Hasta un 70 % en telerradiografía. – Hasta un 90 % en radiografía intraoral. En la página web: www.sirona.com/ podemos encontrar información sobre radiología digital. – Radiología digital frente a convencional: • Ventajas: - Reducción de la dosis de exposición. - Eliminación del procesado químico. - Obtención rápida de la imagen. - Reutilización del sensor. - Almacenamiento. - Tratamiento de la imagen. • Inconvenientes: - Coste económico. - Manipulación cuidadosa. - No tiene valor jurídico. - Supone una dificultad en el control de la infección. - La resolución es inferior. – Radiología digital indirecta respecto a radiología digital directa: • Ventajas: - Ausencia de cable. - Flexibilidad del receptor. - Menor grosor de la placa. - Mayor amplitud de exposición. - Menor radiación. - Mayor similitud con la analógica. - Mayor variedad de formas y tamaños. - Facilidad para paralelizar la placa. • Inconvenientes: - Coste económico y menor resolución. - Necesidad de escáner y alto tiempo de procesado. 203 Unidad 9 - Radiología bucodental 4 >> Técnicas de proyección radiográficas Como ya veíamos anteriormente, las diferentes radiografías nos proporcionan información de las alteraciones de dientes, tejidos y distintas patologías como caries, reabsorción radicular o patología del ápice. Existen dos tipos de técnicas radiográficas que se utilizan dependiendo de la patología que presente el paciente: técnicas radiográficas introrales y extraorales. 4.1 > Técnicas radiográficas intraorales Se realizan con la placa dentro de la cavidad oral y se distinguen tres tipos: – Periapical. Su objetivo es realizar un examen del diente desde la corona hasta la zona apical, espacio periodontal y tejido óseo que le rodea. Para su realización, se utilizan dos técnicas, de paralelismo y de la bisectriz: • Técnica de paralelismo. También conocida como técnica de ángulo recto o técnica de cono largo, se basa en el concepto de paralelismo (Figura 9.11). Sus principios básicos son: - La película se coloca en boca paralela al eje longitudinal del diente a radiografiar. - El rayo central del haz se dirige de manera perpendicular (en ángulo recto) a la película y al eje longitudinal del diente. - Se usa un soporte de película para mantenerla paralela con el eje longitudinal del diente, es decir el paciente no puede sostener la película. Los soportes de película son aditamentos que se usan para colocar la película en la boca y sostenerla en su lugar durante la exposición (Figura 9.12). Esta técnica se utiliza mucho en estudios de periodoncia para la realización de series periapicales completas en las que nos interesa obtener la menor distorsión posible de la imagen radiográfica. Al igual que todas las técnicas intrabucales, presenta ventajas e inconvenientes. Ventajas: - Exactitud. Se obtienen placas sin distorsión. - Simplicidad. Es una técnica simple y fácil de aprender. - Duplicación. Se puede duplicar de manera exacta o repetirse. Como resultado, las comparaciones de radiografías son de gran validez. Haz rayos X Placa 9.11. Técnica del paralelismo. Porta placas Vocabulario Portaplacas: son dispositivos que dirigen los rayos X de forma perpendicular a la película, reduciendo su distorsión, y consiguen una imagen de mayor calidad diagnóstica. Constan de un cuerpo donde se coloca la película y un mango para que pueda sujetarlo el paciente (Figura 9.12). 9.12. Soportes para placas. 204 Inconvenientes: - Colocación de la película. Al requerirse un soporte, a veces es difícil su colocación en pacientes infantiles o con bocas pequeñas. - Molestia. El soporte puede dañar los tejidos bucales y causar molestia al paciente. • Técnica de la bisectriz. También llamada técnica de ángulo de la bisectriz o técnica de cono corto, es otro método para exponer películas periapicales. Se basa en el principio geométrico de la regla de isometría, que establece que dos triángulos son iguales si tienen dos ángulos iguales y comparten un lado común. Se utiliza para observar la anatomía del diente, las posibles lesiones, los resultados de los tratamientos, etc. (Figura 9.14). Las bases de la técnica se pueden describir de la siguiente forma: 9.13. Placa con portaplaca. Web - La película se coloca a lo largo de la superficie lingual del diente. - En el punto donde la película tiene contacto con el diente, el plano de la película y el eje longitudinal del diente forman un ángulo. - Se debe imaginar un plano que divida por la mitad el ángulo formado por la película y el eje longitudinal del diente. Este plano se llama bisectriz imaginaria. - A continuación, se dirige el rayo central del haz perpendicular a la bisectriz imaginaria. - La película es sujetada por el paciente con los dedos índice y pulgar de la mano contraria del lado del diente. También se pueden usar soportes radiográficos específicos. Ventajas. Se puede usar sin un soporte de película y disminuye el tiempo de exposición. Inconvenientes: - Distorsión de la imagen. Generalmente las imágenes se obtienen magnificadas. - Problemas de angulación. Es difícil obtener la bisectriz imaginaria, con lo que la distorsión es muy frecuente. - Exposición innecesaria. Si no se usa soporte de película y el paciente la sujeta con el dedo, se expone de manera innecesaria al haz primario de rayos X. En la página web: www.javeriana.edu.co/ academiapgendodoncia/i_a_revision30. html podemos encontrar dibujos de portaplacas y rayos. Haz rayos X Placa rayos X 9.14. Técnica de la bisectriz. Plano película diente 205 Unidad 9 - Radiología bucodental – Radiografía interproximal o de aleta de mordida (bite-wing). Su objetivo es determinar las caries de las caras proximales de los dientes y el tamaño de la cámara pulpar, así como visualizar la cresta interdentaria y sus lesiones. La película radiográfica que se emplea es la de aleta de mordida, que se coloca entre las arcadas inferior y superior en oclusión, paralela al eje longitudinal del diente. El rayo se dirige hacia el punto de contacto de los dientes superiores e inferiores formando un ángulo entre 0o y 10o por encima del plano horizontal. La cabeza del paciente se coloca de forma que el plano de oclusión sea paralelo al suelo (Figura 9.15). – Oclusal o de arcada completa. Su objetivo es un estudio de los maxilares más detallado que con las técnicas anteriores, que permita visualizar dientes no erupcionados, raíces detenidas, estados patológicos, fracturas, cálculos radiopacos de las glándulas salivares, etc. Para su realización, se utilizan dos posiciones: • Técnica oclusal del maxilar superior. La cabeza del paciente se coloca en posición vertical. La placa radiográfica es sujetada con los dientes por el paciente, de forma que la cara activa de la película se oriente hacia el paladar. El haz de rayos central incide perpendicularmente a la placa. • Técnica oclusal del maxilar inferior. La cabeza del paciente se coloca en hiperextensión. La película radiográfica se sujeta con los dientes de forma que su cara activa se dirija hacia la mandíbula. El haz de rayos central se dirige por debajo de la sínfisis mentoniana perpendicularmente a la placa radiográfica. La visualización de las radiografías se realiza con el negatoscopio y nunca con la luz de la unidad dental. Las zonas claras de la película son las que absorben radiación, por lo que se llaman radioopacas, como el esmalte, dentina, huesos, obturaciones metálicas, prótesis e implantes. Las zonas oscuras o negras son las que no absorben suficiente radiación, por lo que se les llama radiolúcidas, como la pulpa dentaria, fosas nasales, espacio periodontal, obturaciones, senos maxilares y cavidades quísticas, etc. Competencias del técnico auxiliar 1. Explicarle brevemente al paciente el procedimiento radiográfico a realizar. 2. Colocar el sillón dental de tal forma que el paciente esté sentado recto en él. Se ajusta la altura para trabajar en una posición cómoda. 3. Ajustar el cabezal para colocar la cabeza del paciente. Esta se coloca de forma que la arcada superior esté paralela y la línea media sea perpendicular al suelo. 4. Colocar el delantal de plomo con el collar tiroideo al paciente. 5. Retirar de la boca todos los objetos que presente (como dentaduras) que puedan interferir con la exposición de la placa. Quitar también las gafas. 6. Ajustar los valores de la unidad de rayos X a las características del paciente y de la técnica. 7. Colocar la película en el soporte adecuado y proceder a la exposición de la misma con la técnica adecuada. 8. Proceder al procesado manual o digital de la placa obtenida. ¿Sabías que? En la radiografía interproximal es aconsejable advertirle al paciente que no se mueva y respire profundamente por la nariz cuando se hace la radiografía. Placa Haz rayos X Aleta 9.15. Técnica de aleta de mordida. Vocabulario Negatoscopio: aparato con una pantalla y luz interna para visualizar la película radiográfica. 206 4.2 > Técnicas radiográficas extraorales Se realizan con la placa fuera de la cavidad oral. Con ellas se estudian el macizo maxilofacial, los arcos dentarios, las glándulas salivares, los senos faciales y la articulación temporomandibular (ATM). También se realizan en casos en los que el paciente no puede tener una placa radiográfica en la boca o cuando la zona de estudio se encuentra fuera de la imagen obtenida por las técnicas intraorales. Las radiografías extraorales más utilizadas son de dos tipos: panorámica u ortopantomografía y telerradiografía lateral de cráneo. – Panorámica u ortopantomografía. Se observan en una sola placa las dos arcadas dentarias completas, de tal forma que el tubo de rayos X y el portachasis giran alrededor de la cabeza del paciente obteniéndose así una imagen panorámica de los maxilares (Figura 9.16). Vocabulario Cefalostato: es un elemento que nos permite colocar cómodamente al paciente para realizar radiografías laterales de cráneo, que es la técnica usada para realizar los estudios cefalométricos. Se utiliza cuando se quiere observar la boca y los tejidos duros en su totalidad para planificar múltiples estudios y poder evaluar la evolución de patologías y tratamientos. Para realizarla, es necesario colocar adecuadamente al paciente, de pie o sentado con la espalda recta y la cabeza estabilizada mediante tres planos de referencia que dependen del aparato utilizado pero que se pueden concretar en (Figura 9.17): • Mentón. El paciente apoya la barbilla sobre una superficie que determina este plano. Esta superficie es paralela al suelo. • Punto interincisivo. El paciente avanza la mandíbula y muerde con los incisivos un dispositivo que está ranurado. De esta forma, al avanzar la mandíbula se logra que los premolares y molares no contacten entre sí. • Cefalostato. Es un dispositivo que fija la posición de la cabeza. • Los ortopantomógrafos tienen un sistema de guía luminosa que ayuda a colocar al paciente. Cefalostato Ajuste del cefalostato 9.16. Ortopantomógrafo. Olivas auriculares Casete porta radiografías 9.17. Esquema de colocación de un paciente en el ortopantomógrafo. 207 Unidad 9 - Radiología bucodental Técnica Realización de una exposición panorámica u ortopantomográfica Material: ortopantomógrafo, película radiográfica o sensor de captación, casete portapelículas, dispositivo de mordida y chaleco plomado. Protocolo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Conectar el aparato. Cargar una película radiográfica. Verificar que el portapelículas está colocado en la posición correcta. Seleccionar el programa de exposición panorámica según las instrucciones de la casa comercial. Activar el dispositivo que marque el tipo de paciente (talla pequeña, talla media, adulto, etc.). Comprobar que los tiempos de exposición seleccionados se corresponden con el programa de exposición que hemos determinado previamente. Colocar al paciente sobre el apoyo frontal y delante de las empuñaduras de sujeción. Indicarle al paciente que agarre la empuñadura con las dos manos y las lleve lo más lejos posible. Llevar los pies hacia delante colocándolos uno al lado del otro para proteger el cuerpo y que la columna vertebral se encuentre estirada para disminuir los artefactos o sombras radiográficas que se pueden proyectar sobre la imagen. Si los pacientes no pueden adoptar esta posición (por ejemplo, personas mayores, disminuidos físicos, etc.), pueden permanecer derechos en una posición más natural y confortable. Colocarle al paciente la pieza de morder (el “chupete”), con los incisivos en el interior de la muesca de esta. En pacientes desdentados, se debe usar la mentonera para evitar que muerdan más lejos de esta zona marcada. En este caso, deben morder de tal forma que queden alineados los incisivos inferiores con los superiores. Encender la luz de posicionamiento. Cuando la cabeza del paciente está correctamente colocada, cerrar las aletas del apoyo frontal hasta que la frente se coloque contra el apoyo. Asegurarse de que el paciente no cambia de posición durante el examen radiográfico. Indicarle al paciente que toque el paladar con la lengua y se mantenga inmóvil durante la exposición. Realizar la exposición apretando la tecla de Rx. Cuando el ciclo de exposición ha terminado, se saca al paciente, se coloca a cero el aparato y se extrae la casete para revelar la película. Observaciones: el auxiliar de enfermería debe recoger el material y preparar el equipo para el próximo paciente. Para ello, desinfectará el material crítico, como la pieza de mordida, en autoclave. El material no crítico que está en contacto directo con el paciente (empuñaduras, mentonera, aletas de apoyo frontal, olivas auriculares, etc.), debe limpiarse y desinfectarse con líquidos desinfectantes de contacto. – Telerradiografía lateral de cráneo. También llamada radiografía cefalométrica, tiene entre sus características principales la de permitir observar el perfil blando del paciente, es decir se ve el contorno de la nariz, labios, etc. En odontología, esto resulta muy útil para realizar estudios ortodóncicos. Como en la ortopantomografía, el paciente puede colocarse de pie o sentado, pero siempre de tal forma que el haz de rayos X incida lateralmente y su cabeza esté en una posición estable. ¿Sabías que? Hay aparatos en el mercado que permiten ejecutar un programa simulado de proyección sin emisión de rayos X para realizar comprobaciones previas acerca del buen funcionamiento del aparato. 208 Técnica Realización de una telerradiografía lateral de cráneo Material: ortopantomógrafo con brazo de telerradiografía, película radiográfica o sensor de captación, casete portapelículas, dispositivo de mordida y chaleco plomado. Protocolo: 1. 2. 3. 4. Asegurarse de que el aparato esté encendido. Introducir una casete que esté cargada con una película radiográfica en el portacasetes cefalométrico. Asegurarse de que el generador de rayos esté posicionado perpendicularmente a la película radiográfica. Regular la exposición de los pacientes con la ayuda de las teclas: pequeño, por ejemplo una niña o adolescente; medio, propuesto como talla por defecto: grande, por ejemplo hombre adulto o persona anciana con gran calcificación de los huesos. 5. Las protecciones higiénicas se colocan en los centradores auriculares. 6. Colocar manualmente el cefalostato, de forma que la cabeza del paciente se oriente al lado opuesto a la pared (el plano sagital es paralelo a la casete). Abrir completamente las olivas auriculares del cefalostato y desplazar completamente hacia atrás el soporte nasal. 7. Posicionar el brazo del cefalostato a la altura adecuada, de forma que las olivas auriculares se encuentren cerca del nivel de los meatos acústicos del paciente. 8. Colocar la cabeza del paciente en el cefalostato y, delicadamente, cerrar la pinza auricular con la ayuda de la palanca hasta que entre en el interior de los meatos acústicos de las orejas. Asegurarse de que las protecciones higiénicas están colocadas. 9. Para ayudar a la estabilización de la cabeza, puede usarse el soporte nasal, que se puede girar en posición vertical y desplazarse tanto de forma longitudinal (con la ayuda de la palanca posicionada al lado del cefalostato) como en altura. 10. Para esta exposición lateral, el equipo consta de un filtro de tejidos que disminuye gradualmente las radiaciones en la parte frontal. De esta forma, el perfil y los tejidos blandos de la cara se pueden ver sobre la radiografía, mientras que en circunstancias normales aparecerían oscurecidos debido a la dosis de gran intensidad que precisan las partes 9.18. Telerradiografia. duras y densas del cráneo. Unidad 9 - Radiología bucodental 209 11. Pedirle al paciente que cierre la boca (dientes y labios). 12. Realizar una exposición apretando las teclas de rayos X. No olvidar aplicar los procedimientos de seguridad contra las radiaciones. 13. El disparador debe estar apoyado a fondo durante la totalidad de la duración de la exposición ya que en caso contrario la emisión de rayos X se verá interrumpida prematuramente (modo de exposición de hombre muerto) dando como resultado una película que no estará totalmente expuesta. Durante la emisión de rayos, se ilumina una luz amarilla y el aparato emite una señal acústica. 14. Una vez termina la exposición, se hace salir al paciente, se quita la casete y se procede a su revelado. 15. El auxiliar de enfermería debe recoger el material y preparar el equipo para el próximo paciente. Para ello, desinfectará el material crítico, como la pieza de mordida, en autoclave. El material no crítico que está en contacto directo con el paciente (empuñaduras, mentonera, aletas de apoyo frontal, olivas auriculares, etc.), debe limpiarse y desinfectarse con líquidos desinfectantes de contacto. Observaciones: – Antes de colocar al paciente, es preciso que se quite todos los objetos metálicos que porte, como las gafas, prótesis metálicas removibles o pendientes. – Si se lleva un chaleco plomado, es preciso asegurarse de que este no provoca la no exposición de ciertas zonas. Actividades propuestas 1·· Señala en la siguiente ortopantomografía los dientes erupcionados y en germen (Figura 9.19). 9.19. Ortopantomografía. 210 5 >> Medidas de protección radiológica en radiodiagnóstico dental Muchos de los profesionales que empezaron a trabajar con la radiología dental desde sus inicios, sufrieron posteriormente los efectos adversos de la radiación. Por lo tanto, hay que analizar las recomendaciones para evitar exposiciones al paciente y al equipo de salud bucodental. 5.1 > Protección del paciente Las medidas de protección del paciente ante la radiación son las siguientes: – Antes de la exposición: • Prescripción adecuada de las radiografías. • Uso de equipos adecuados. – Durante la exposición: 9.20. Chaleco y collarín plomado. • Uso de protectores como el collar tiroideo y el chaleco de plomo. Ambos evitan la radiación dispersa (Figura 9.20). • En niños y en pacientes embarazadas (alto riesgo en el primer trimestre de gestación) o en período de lactancia deben evitarse las radiaciones. • Selección adecuada de la zona a tratar para no perjudicar los tejidos más próximos. • Uso de películas de alta velocidad para conseguir una menor exposición a la radiación y por lo tanto menor riesgo para el paciente. • Uso de aditamentos para sostener las películas. • Técnica radiológica adecuada. – Después de la exposición: es importante un manejo adecuado de las placas, ya que si se hace incorrectamente será necesario obtener otra placa del paciente y por lo tanto someterlo de nuevo a la radiación. Por ello, es básico: • Manejo adecuado de la película. • Revelado adecuado. 5.2 > Protección del operador El equipo de salud bucodental debe adoptar las siguientes medidas de protección ante la radiación: – Los profesionales llevarán dosímetros de radiación que son unos aparatos que sirven para registrar los niveles de radiación que se puedan acumular en el organismo. – Recomendaciones de distancia. Una de las maneras más efectivas de evitar la exposición al haz primario de rayos X es mantenerse alejado de él y para ello se recomienda que haya dos metros, como mínimo, entre la cabeza del rayo y el operador. – Recomendaciones de posición. El personal se debe colocar perpendicularmente al haz primario de rayos o en un ángulo de 90o a 135o. Por supuesto nunca debe sujetar la película radiográfica ni el cono del equipo de rayos X. 211 Unidad 9 - Radiología bucodental – Recomendaciones de protección. Siempre que sea posible, en los consultorios dentales hay que colocar una barrera de protección para que absorba la radiación dispersa. Para la realización de algunas técnicas como la ortopantomografía, las clínicas están dotadas de una zona protectora plomada (de los 20 cm del suelo hasta los 2 metros), en cuya puerta hay una ventana con cristal plomado para poder observar al paciente desde un lugar protegido de las radiaciones. Por otra parte los profesionales, llevarán dosímetroso. 5.3 > Normativa en seguridad radiológica El titular de las instalaciones de rayos X será el responsable de que el examen y control de los dispositivos y técnicas de protección se efectúe de acuerdo con lo establecido y con la supervisión del Servicio de Protección Radiológica o Unidad Técnica de Protección Radiológica. ¿Sabías que? Estos organismos serán expresamente autorizados por el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN). Las instalaciones donde se disponga de generadores de radiaciones ionizantes deben estar delimitadas y señalizadas. El trébol es un signo internacional de radiación que indica la presencia potencial o real de radiaciones ionizantes. Según el Real Decreto 53/1992, de Reglamento de Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes, las zonas de trabajo, dependiendo del riesgo de radiaciones ionizantes, se pueden clasificar en: – Zona vigilada. En la que existe riesgo de recibir dosis de radiación superiores a 5 mSv/año. Se señaliza con un trébol de color gris-azulado sobre fondo blanco. – Zona controlada. En la que existe riesgo de recibir una dosis de radiación entre 5 y 50 mSv/año. Se señaliza con un trébol de color verde sobre fondo blanco. – Zona de permanencia limitada. En la que existe riesgo de superar los límites establecidos (50 mSv/año). Se señaliza con un trébol de color amarillo sobre fondo blanco. – Zona acceso prohibido. En la que existe riesgo de superar los límites establecidos (50 mSv/año) en una única exposición. Se señaliza con un trébol de color rojo sobre fondo blanco. El titular será el responsable del cumplimiento de todo lo anterior, también de que se realice por el Servicio de Protección Radiológica o Unidad Técnica de Protección Radiológica (Figura 9.21). 9.21. El titular de las instalaciones de rayos X será el responsable del cumplimiento de la normativa en seguridad radiológica. 212 Señalización de zonas de trabajo según su peligrosidad Web En la siguiente página web: www.csn.es/plantillas/index.jsp puedes encontrar información sobre el Consejo de Seguridad Nuclear. En la página web: www.ionizantes.ciemat.es encontraremos información sobre radiaciones ionizantes. 9.22. Símbolos de seguridad radiológicos. Los trabajadores expuestos son aquellos que están sometidos a la acción de la radiación ionizante. No se pueden asignar a los menores de 18 años trabajos que pudieran convertirlos en trabajadores expuestos. Según el nivel de radiación, los puestos de trabajo se pueden clasificar en: – Categoría A. Por las condiciones de trabajo, pueden recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv/por año oficial o dosis superior a 3/10 de dosis equivalente para cristalino, piel y extremidades. – Categoría B. Por las condiciones de trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv/por año oficial o dosis superiores a 3/10 de dosis equivalente para cristalino, piel o extremidades. Por otra parte, es obligatorio la formación y acreditación del personal que utiliza los equipos de rayos X: – Los profesionales sanitarios que realicen radiografías deben acreditar su título ante el Consejo de Seguridad Nuclear y recibir formación actualizada en las técnicas de realización de radiografías intra y extraorales. – El equipo dental no debe emitir radiaciones innecesarias por fallos en el equipo o errores en la técnica. Por eso, los equipos son controlados por empresas autorizadas y colaboradoras del CSN con una periodicidad anual. 213 Unidad 9 - Radiología bucodental Tipos de dosímetros El control dosimétrico habitual se realiza mediante dosímetros individuales denominados de cuerpo entero. En el caso de personas que por su tipo de trabajo precisen de la evaluación de la dosis equivalente en extremidades superiores, pueden utilizarse adicionalmente dosímetros de muñeca y/o anillo. Para la determinación de las dosis impartidas a pacientes sometidos a exploraciones radiológicas, se utilizan los denominados dosímetros de pacientes. Los dosímetros personales se utilizan durante toda la jornada laboral y no pueden llevarse fuera del centro de trabajo. Deben colgarse en un lugar visible del cuerpo, por encima de la bata de trabajo y siempre con la cara anterior (la que lleva el nombre del usuario) mirando hacia delante. Si se coloca en el interior de un bolsillo, lógicamente las lecturas quedan atenuadas por el tejido interpuesto entre los detectores y la radiación. Cuando se utilice cualquier medio protector (por ejemplo, delantal de plomo) el dosímetro deberá quedar colocado por debajo de este. Existen dos tipos de dosímetros: – Dosímetro ambiental. Es un detector que se coloca en lugares estratégicos y, dependiendo del tiempo de permanencia de la persona, se hace un cálculo estimativo de la dosis recibida. Resultan muy sensibles para medir niveles de radiación muy bajos. – Dosímetro personal. Se coloca en la zona más expuesta de la persona (tórax o manos), es de lectura mensual y sumatoria anual. Obligatorio en categoría A. Es imprescindible que se complemente con el dosímetro ambiental para predecir la imposibilidad práctica de recibir dosis superiores a los límites anuales (Figura 9.23). En el informe de estos dosímetros individuales se reflejará: • Las dosis mensuales, dosis acumuladas en cada año y dosis acumulada durante un período de cinco años consecutivos. • El historial dosimétrico, que figurará en el historial médico de forma actualizada y estará a disposición del trabajador en todo momento. • Si el trabajador cesa en su trabajo, se le entregará una copia certificada de su historial administrativo. 9.23. Dosímetro. Web En esta página web: www.dosimetria.com/esp/index_en. html podrás encontrar información acerca de los dosímetros utilizados en radiología dental. 214 Ideas clave LOS RAYOS X Equipos radiográficos analógicos Película radiográfica Radiología analógica Tipos de placas radiográficas Técnicas de revelado Almacenamiento de las películas Tipos de radiología digital Radiología digital Ventajas y desventajas Intraorales – Periapicales – Interproximales o de aleta de mordida – Oclusales Extraorales – Ortopantomografía – Telerradiografía lateral de cráneo Técnicas de proyección radiográfica Del paciente Medidas de protección radiológica Del operador Normas de seguridad en radiología Unidad 9 - Radiología bucodental 215 Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· ¿Deben tener una concentración exacta los productos químicos empleados en el proceso de revelado? ¿Recomienda cada fabricante la concentración más adecuada para el revelado? Razona tu respuesta. 2·· Realiza en tu cuaderno de prácticas una tabla que recoja las ventajas e inconvenientes de la radiología digital. 3·· Practica las distintas posiciones para obtener radiografías intraorales y radiografías extraorales del paciente. 4·· Simula la realización de distintas radiografías a un paciente adulto y a uno infantil. 5·· ¿Cómo funcionan los sensores en radiología digital? 6·· Analiza y explica la forma de colocación del paciente para la realización de una ortopantomografía. 7·· Simula con tu compañero de prácticas la colocación de la película radiográfica, utilizando un portaplacas o bien con la ayuda del dedo. 8·· En parejas, seleccionad elementos de protección de los pacientes y personal auxiliar en la clínica dental y colocáoslos. 9·· Recopila información sobre los modelos de dosímetros utilizados en las clínicas dentales. 10·· Explica la diferencia entre un dosímetro personal y un dosímetro ambiental. .: APLICACIÓN :. 1·· Busca información acerca del proceso de obtención de imágenes con radiología digital y analiza las formas de almacenaje de dichas imágenes. 2·· Realiza en el aula de prácticas la simulación de la colocación de una radiografía para la técnica de aleta de mordida. 3·· Utilizando una imagen radiológica dental digital, trátala con el software apropiado para introducirla en la ficha del paciente. 4·· Realiza en el aula de prácticas la simulación de la protección y colocación del paciente para la realización de las siguientes técnicas radiográficas: a) b) c) d) Paralelismo. Técnica de la bisectriz si el paciente precisa una radiografía del maxilar superior. Técnica de la bisectriz si el paciente precisa una radiografía de la mandíbula. Técnica oclusal de los dos maxilares. 5·· Busca todos los símbolos de radiación internacionales que existan y dibújalos en tu cuaderno de prácticas indicando su significado y si son o no de obligado cumplimiento. 6·· Busca información sobre las entidades relacionadas con la protección radiológica del medio sanitario como por ejemplo: – Consejo de Seguridad Nuclear. – Sociedad Española de Protección Radiológica. – Otros. 216 Caso final Simulación de la realización de radiografías dentales intra y extraorales ·· Se pide que el alumno realice la simulación de la obtención y del procesado, si procede, de una radiografía periapical siguiendo la técnica de aleta de mordida y de una telerradiografía lateral de cráneo. En ambos casos, se pide que tenga en cuenta los siguientes parámetros: – – – – – Posicionar correctamente al paciente. Seleccionar y aplicar los elementos de radioprotección adecuados. Elegir la película radiográfica adecuada. Colocar la película según la técnica a realizar. Proceder a su realización y si procede a su procesado. Solución ·· 1. En el caso de una radiografía periapical de aleta de mordida, el auxiliar deberá preparar el siguiente material: – Radiografía periapical. – Aleta de mordida. – Elementos de radioprotección: chaleco plomado y collar tiroideo. Se colocará al paciente cómodamente sentado en el sillón, con el respaldo recto y la cabeza mirando al frente, de tal forma que el plano oclusal esté paralelo al suelo. Se pega la aleta de mordida sobre la cara radiosensible de la película (lado de color blanco) y se coloca para que el paciente la muerda, exponiendo dicha cara al haz de rayos X. En el panel de control del equipo de rayos X se marca el tiempo, según las características físicas del paciente, y se colocan los elementos de radioprotección. A continuación se coloca el cono del equipo de rayos X perpendicular a la posición de la aleta y a la distancia adecuada se pulsa el disparador del equipo. Terminada la señal acústica y óptica se retira el cono, los elementos de radioprotección y por último la película radiográfica, para proceder a su procesado. 2. En el caso de la telerradiografía lateral de cráneo, el auxiliar deberá preparar el siguiente material: – – – – Casete portaradiografías. Película radiográfica. Elementos de radioprotección: delantal plomado y collar tiroideo. Cefalostato y olivas auriculares. Tras cargar, dentro de la cámara oscura, la película dentro del casete portarradiografías y colocarla en el soporte del equipo de rayos X, se situa al paciente en la posición adecuada, que viene determinada por la posición del cefalostato y las olivas auriculares. En el panel de control del equipo se determina el tiempo de exposición teniendo en cuenta las características físicas del paciente. Se colocan los elementos de radioprotección del paciente y tras cerrar la puerta de la habitación emplomada, se mantiene pulsado el disparador hasta que cesa la señal acústica y óptica. Tras realizar la exposición, se pasa al cuarto plomado, se retira el cefalostato, las olivas auriculares y los elementos de radioprotección, acompañando al paciente hasta la sala de espera o hasta el gabinete bucodental. A continuación se realiza, si procede, el procesado de la película radiográfica. REVISTA SANITARIA Unidad 9 - Radiología bucodental BREVE HISTORIA DE LA RADIACTIVIDAD L A fluorescencia es una propiedad que tienen algunas sustancias que consiste en emitir una luz de color o frecuencia diferente a la que reciben. Un ejemplo de este tipo de material es el que forma la capa blanca de los tubos fluorescentes. Estos tubos llevan en su interior vapor de mercurio de baja presión. Los átomos de mercurio, excitados, producen luz ultravioleta no visible. Sin embargo, al chocar los fotones ultravioletas con el material fluorescente son absorbidos, excitando los átomos del material. Al desexcitarse, el material emite fotones de colores visibles. En diciembre de 1885 publicó un artículo titulado “Sobre una nueva clase de rayos”. Röntgen descubrió que los rayos X se propagan en línea recta, impresionan los negativos fotográficos, no son sensibles al campo magnético y, sobre todo, son extremadamente penetrantes de forma que son parcialmente absorbidos por los materiales. En uno de sus experimentos, Wilhelm Corand Röntgen observó que cuando aplicaba tensión al tubo de rayos catódicos no solo se iluminaba el trocito de papel que estaba enfrente de la ventana hecha en el cartón, sino también los que estaban por los alrededores, incluso debajo de la mesa. Como los rayos catódicos no se propagaban por el aire a presión atmosférica, Röntgen extrajo la conclusión de que se estaban produciendo otros rayos que atravesaban no solo el cartón sino incluso la madera de la mesa. Como desconocía su naturaleza los llamó rayos X y se dedicó a estudiarlos en profundidad. A Röntgen le concedieron el primer premio Nobel de la historia en 1901 y él cedió el dinero asociado al premio a la Universidad de Würzburg. Los huesos absorben más radiación que los tejidos blandos y eso le permitió obtener la primera radiografía de la historia el 22 de diciembre de 1895: la radiografía de una mano de su esposa. Hasta 1912 no se descubrió la verdadera naturaleza de los misteriosos rayos X. Se trata de radiaciones como las de la luz, solo que de longitud de onda más corta, pero esto es adelantar acontecimientos. Fuente: http//museovirtual.csic.es/coleccion/ amaniel/radiactividad/radio3.htm 9.24. Grabado de la entrega del premio Nobel de física a Wilhelm Conrad Röntgen en 1901. Actividades 1·· Busca información acerca de los orígenes de la radiología y de las ventajas que su descubrimiento provocó. u n i d a d 10 SUMARIO Prevención bucodental OBJETIVOS ■ Introducción ·· Conocer correctamente los principios de la higiene bucal. ■ Higiene dental ·· Realizar las técnicas de cepillado, limpieza lingual y seda dental. ■ Pastas dentífricas ·· Preparar el material para la realización de fluoraciones ■ Colutorio ■ Flúor ·· Definir las características de la halitosis e hipersensibilidad dental. ■ Selladores ·· Identificar los factores de riesgo de aparición de hipersensibilidad, ■ Halitosis ■ Hipersensibilidad dental y selladores. halitosis, enfermedades periodontales y caries. 219 Unidad 10 - Prevención bucodental 1 >> Introducción La prevención dental tiene como objetivo mejorar la salud oral de la población y enseñar la importancia de adquirir y mantener hábitos higiénicos y dietéticos. La prevención bucodental se apoya en: – – – – Uso de fluoruros. Aplicación de selladores. Revisiones en el dentista cada 6 o 12 meses. La eliminación de la placa bacteriana mediante una buena higiene oral. El momento idóneo para comenzar a adquirir hábitos de higiene oral es desde que se produce la erupción de los dientes. A los bebés se les hace la limpieza con una gasa húmeda para frotar las encías y eliminar restos de alimentos. Si se trata de un adulto, debe adquirir destreza y optar por el método que más se adapte a su gusto, pero realizando el cepillado dental correctamente. Si es un anciano edéntulo (persona sin dientes), se le pasa una gasa húmeda por las encías como a los bebés. Hay que prestar especial atención a los pacientes con habilidades motoras disminuidas porque pueden presentar dificultades al manejar cepillos dentales poco flexibles, con cabezales no apropiados, etc. Actualmente existe una gran variedad de modelos que permiten elegir los más adecuados para cada paciente. – Dieta correcta con bajo consumo de alimentos cariogénicos e hidratación adecuadas. Un correcto y variado aporte de nutrientes contribuye a la formación de dientes sanos y fuertes frente a la caries. Ya desde el embarazo se debe ingerir una dieta variada y rica en nutrientes, incluyendo por supuesto minerales, para garantizar la salud oral. Se debe evitar el abuso en la ingesta de dulces. Los hidratos de carbono o azúcares son necesarios en una dieta variada, pero no se debe abusar de ellos. Combinados con otras comidas son menos cariógenos que si se toman aislados, por ello deben evitarse los dulces entre comidas o justo antes de acostarse. En la alimentación del bebé se evitarán las bebidas edulcoradas por la alta incidencia de caries (caries rampantes del biberón). Las recomendaciones a seguir son: ¿Sabías que? Entre el 60 y 90 % de la población presenta caries dental. Un 90 % de la población tiene problemas de encías. Un 70 % no va nunca al dentista. Ejemplo de alimentos cariogénicos Son los relacionados con glucosa, fructosa (mermelada, galletas, bebidas dulces con gas, helados, chocolate con leche, ketchup y yogures edulcorados). La saliva Es un agente protector anti-caries de origen natural, producido por las glándulas salivares. Su composición es un 95 % de agua, el 5 % restante lo forman sales minerales (sodio, potasio, cloruro, etc.), moco que lubrica el bolo alimenticio y lisozima que destruye las bacterias y enzimas. Se debe beber abundante agua durante el día. • No añadir al biberón o al chupete sustancias edulcorantes como azúcar o miel. • Evitar el contacto prolongado de la tetina del biberón con los dientes. Los utensilios básicos de la higiene oral son: el cepillo dental, el revelador de placa oral, la seda dental, el limpiador lingual, la irrigación oral, estimuladores de encías y colutorios. 1.1 > El cepillo dental Un método eficaz y sencillo de eliminación de placa bacteriana es el cepillado dental frecuente. Con este método conseguimos evitar enfermedades causadas por la acumulación de placa bacteriana (caries y enfermedad periodontal). 10.1. Es importante una buena técnica de cepillado desde la infancia. 220 Los cepillos son instrumentos diseñados para realizar la higiene bucal y permiten la eliminación de la placa bacteriana y de los restos de alimentos en las superficies de los dientes. Además de cepillos dentales, existen elementos complementarios de la higiene oral como son los dentífricos y los colutorios. No obstante, no es posible acceder correctamente a los espacios interdentales y las fisuras de difícil acceso. Para estas zonas, se utilizan otros medios como seda dental, cepillos interdentales, fluoraciones o selladores. El cepillo dental debe cumplir una serie de características, recogidas en las normas DIN 13917, apartado 1 (agosto de 1986): – Los filamentos deben ser sintéticos o de nailon y fibras de poliéster (Tynex®) con puntas redondeadas y pulidas. – Según su dureza, los filamentos pueden ser clasificados en blandos (su diámetro es de 0,17 mm) o suaves, medios (diámetro 0,30 mm) o duros (diámetro superior a 0,35 mm). Se recomiendan los cepillos de dureza blanda o media. – El cabezal o cabeza debe ser de un tamaño pequeño y extremo redondeado no muy grande de superficie 2,5 a 3 cm de largo y de 0,5 a 1 cm de ancho, con 3 o 4 hileras de fibras y de 5 a 12 penachos por hilera. Se recomienda que su tamaño se adecue al tamaño de la boca. – El diseño debe ser ergonómico. – No deben absorber humedad. – Debe tener una fácil limpieza y conservación. Un cepillo manual consta de tres partes (Figura 10.2): 10.2. Partes de un cepillo de dientes manual. – Mango. Es la zona de sujeción del cepillo ergonómico y juega un papel importante en la ergonomía, aunque no en la efectividad de la técnica. Los materiales seleccionados para su diseño deben de ser antideslizantes. – Cuello. Es la parte del cepillo que comunica el mango con la cabeza y le dota de sus características ergonómicas. Pueden ser rectos, angulados o con doble angulación. – Cabeza o parte activa del cepillo. Formado por hileras o penachos de filamentos redondeados, que son los responsables de la función limpiadora de los cepillos. Los cepillos se pueden clasificar en: ¿Sabías que? La duración de un cepillo dental está relacionada con la dureza y la técnica del cepillado. Hay que cambiar el cepillo cuando los filamentos empiezan a deteriorarse, aproximadamente a los 3 meses de su utilización, o después de haber padecido cualquier enfermedad oral. – Convencionales. Son los más habituales. Hay cepillos de adultos e infantiles. – Especiales: • Periodontales. Se utilizan para eliminar placa bacteriana subgingival. Son blandos y tienen tres hileras de filamentos. • De cirugía o postoperatorios. Ultrasuaves, indicados para cepillados en los días posteriores a intervenciones quirúrgicas. • Ortodoncia. Con dos hileras de cerdas en forma de V para limpieza de zonas difíciles. 221 Unidad 10 - Prevención bucodental • Interproximales. Tienen un hilo o alambre inoxidable insertado en el extremo con filamentos distribuidos en forma de cono o cilindro. Se utilizan para eliminar aquellos depósitos entre los espacios interdentales a los que no llega el cepillo. 10.4. Cepillo eléctrico. 10.3. Cepillos dentales. • Eléctricos. Indicados para disminuidos psíquicos o motores, pacientes con poca motivación de higiene dental o poco habilidosos. Estos cepillos tienen la propiedad de realizar vibraciones con objeto de remover la placa bacteriana. El cabezal (pequeño y redondo) cepilla todas las superficies dentales (Figura 10.4). Tienen el inconveniente de que si se aplica excesiva presión se lesiona la encía y el diente. La técnica de cepillado en este caso está sujeta a las características del cepillo y a las recomendaciones de las casas comerciales, si bien en ninguno de ellos es necesario realizar los movimientos del cepillado, sino que es el propio cepillo el que remueve la placa mediante vibraciones. Para realizar la limpieza, se debe pasar el cabezal por todas las superficies dentales con las fibras tocando toda la superficie dental visible y un poquito por debajo de la encía. • Interdentales. En su cabezal, los filamentos se disponen en monopenachos (grupo de filamentos) para las superficies mesial y distal de dientes adyacentes, dientes apiñados, espacios en los que falte alguna pieza dental, diastema (separación patológica entre 2 o más piezas dentales), prótesis fijas, zonas furcales e implantes. • Cepillos extraorales para prótesis removibles. Son de tamaño mayor que los normales y se utilizan para cepillar las prótesis cuando están fuera de la boca. Web En la página web www.oralbprofessional. com/es/proresources/pdf/seiscepillos.asp podrás ver una comparación de la técnica del cepillado manual frente al eléctrico. Ventajas de los cepillos con protector del cabezal Evitan que contacten los cabezales si hay varios cepillos juntos y protegen y conservan su forma sin deteriorarse. Como inconveniente, el protector no deja circular aire entre los filamentos impidiendo la buena aireación de estos. Actividades propuestas 1·· Observa cuántas sales minerales y otros sólidos contiene la saliva. Para ello, escupe saliva en una placa de Petri sin tapa. Al cabo de varias horas a temperatura ambiente, comprueba si se ha producido la evaporación del agua que contiene la saliva.¿Qué observas en la placa? ¿Se han evaporado las sales minerales? Dibuja lo que observas en tu cuaderno de prácticas y razona tus respuestas. 2·· Visita la siguiente pagina web (www.periodoncia.com.ar/el_cepillo_dental.html) y busca el apartado correspondiente a las técnicas de higiene bucal en la sección de pacientes. 222 1.2 > Utilización de los cepillos de dientes ¿Sabías que? Para evitar ejercer una fuerza excesiva en el cepillado, se recomienda sujetar el cepillo como si fuera un lápiz. Se deben cepillar los dientes después de cada comida, 3 o 4 veces al día. Al menos uno de estos cepillados, después de haber cenado, debe realizarse durante más de tres minutos. Poner poca pasta dental en el cepillo (no sobrepasar 1/3 de la longitud de los filamentos) para que la boca no se llene de espuma. Es aconsejable cepillarse ante un espejo, con buena iluminación, para comprobar que se está realizando correctamente. Existen muchas técnicas de cepillado dependiendo del movimiento que se dé al cepillo. Hay técnicas de cepillado horizontal, técnicas de cepillado vertical, circular, etc. Las técnicas que orientan las fibras del cepillo hacia la encía (la técnica de Bass, con el cabezal orientado 45o contra las superficies dentarias) son más adecuadas para mantener la salud periodontal. 10.5. Los dientes, se cepillan orientando las fibras hacia la encía. Los dientes se cepillan orientando las fibras hacia la encía para que entren en el espacio del surco gingival con el fin de prevenir la enfermedad periodontal (Figura 10.5). Este masaje de las encías las vuelve más resistentes contra la invasión bacteriana e incrementa la producción de queratina epitelial. Técnica Cepillado convencional Descripción: cepillar los dientes correctamente para pacientes con buena salud oral. Material: cepillo de dientes y pasta dentífrica. Protocolo: 1. Colocar el cabezal del cepillo a lo largo de los dientes con el extremo de los filamentos en el surco gingival en ángulo de 45º dirigido hacia la encía. 2. Realizar pequeños movimientos circulares o vibratorios permitiendo la eliminación de la placa en los espacios interdentales y el surco gingival. 3. Cepillar de forma suave pero insistente las superficies vestibulares, en el maxilar superior desde la encía hacia el borde incisal o superficie oclusal. El tiempo indicado es de 10 segundos por cada 2 o 3 piezas dentales. 4. Cepillar las superficies internas (palatinas y linguales) de los incisivos superiores e inferiores colocando el cepillo en posición vertical y realizando movimientos suaves de arriba abajo. 5. Cepillar horizontalmente las caras oclusales de las dos arcadas. 6. Establecer un orden de cepillado para no olvidar ninguna pieza dental. Observaciones: - Si se coloca mal el cepillo se puede lesionar la zona de inserción del epitelio y las encías. - Este método está indicado en personas sanas o aquellas que presenten un grado mínimo de gingivitis o periodontitis. - Es aconsejable masajear la encía para favorecer la circulación sanguínea de la zona de cepillado. - En niños y caras oclusales se recomienda hacer movimientos horizontales. - El cepillo dental se conserva seco y se debe mojar antes de su uso inmediato. 223 Unidad 10 - Prevención bucodental Técnica Cepillado interproximal o interdental Descripción: cepillar los espacios interdentales para acceder a zonas donde no llega el cepillo convencional y proteger los dientes de las caries y la enfermedad periodontal. Material: cepillos interproximales de distinto grosor y forma del cabezal. Protocolo: 1. Seleccionar el cepillo más adecuado para cada espacio interproximal (Figura 10.6). 2. Introducir el cepillo con facilidad sin ejercer presión, para que contacten los filamentos con los dientes. 3. Mover el cepillo desde dentro hacia fuera sin girarlo. 10.6. Cepillos interproximales manuales. Observaciones: evitar el contacto del alambre con el diente para no erosionarlo. Para facilitar la limpieza de piezas posteriores, se seleccionan cepillos de mango largo o se acoda para acceder a estas zonas. 1.3 > La pasta dentrífica o dentífrico Es un elemento complementario de la acción mecánica del cepillo para realizar la limpieza dental. La pasta dental da buen sabor y puede incorporar sustancias que favorezcan la salud dental y gingival, pero no es clave para un buen cepillado. Además, ayuda a remover los restos de alimentos y la placa dental. Las características que debe tener un buen dentífrico son: – – – – Alto poder de limpieza. Debe actuar protegiendo las encías. Un carácter abrasivo bajo. Sabor agradable. ¿Sabías que? El alambre o hilo inoxidable de los cepillos interproximales está recubierto de material plástico para proteger zonas sensibles, no dañar implantes, etc. En función de los componentes o principios activos de su formulación, debe actuar: – Inhibiendo el metabolismo de las bacterias de la boca. – Ejerciendo un aumento de la resistencia del esmalte de la pieza dental. – No debe producir irritación de los tejidos de la boca. Los dentífricos están compuestos principalmente por: – – – – – Principios activos. Flúor con poder anticariogénico. Edulcorantes y aromatizantes. Aportan sabor agradable. Abrasivos. Componentes que arrastran los restos alimenticios. Tensoactivos. Controlan la producción de espuma deseada. Humectantes. Retienen agua y evitan que la pasta dentífrica se seque. ¿Sabías que? Los niños menores de cinco años no deben usar dentífricos saborizados que estimulen su ingestión ni los que tengan alta concentración de flúor. 224 – Agentes espesantes. Proporcionan la viscosidad y textura al dentífrico. – Conservantes y colorantes. Sustancias que evitan la contaminación y aportan el color deseado a la pasta dentífrica. Según la cantidad de flúor, los dentífricos se dividen en: – Pastas cosméticas. Entre 0 y 0,25 mg F/100 g de pasta. – Pastas especiales. Hasta 250 mg F/100 g de pasta. La presentación de los dentífricos es en forma de: pasta, gel, líquido, polvo. 1.4 > Revelador de placa oral La placa oral es una película que se deposita sobre los dientes y tejidos bucales. Está formada por bacterias y es la causante de enfermedades bucales como caries, enfermedad periodontal y halitosis. Si se mineraliza, da lugar al sarro. ¿Sabías que? Existe un gel de aplicación local para el tratamiento de úlceras bucales o aftas. Estimula el proceso natural de cicatrización, con actividad antiinflamatoria y analgésica. La placa oral es incolora a simple vista y, para poder valorar su presencia, se utilizan los reveladores de placa bacteriana, que tiñen la placa del color de la sustancia que llevan (eritrosina, fucsina y verde malaquita) para que de este modo pueda verse. Se utilizan en tabletas masticables o gotas. Hay reveladores que tiñen por igual toda la placa, mientras que otros tiñen de azul la placa antigua y de rosa la reciente. Técnica Revelado de placa bacteriana oral Descripción: visualizar la placa bacteriana acumulada en la cavidad oral. Protocolo: 1. Proporcionar al paciente el vaso desechable y el revelador de placa Material: vaso desechable, bacteriana en la dosis indicada por el fabricante. revelador de placa 2. Indicarle que mastique la tableta sin tragar nada y pase la lengua (tabletas o gotas), por toda la superficie de los dientes. Si son gotas, extender la saliservilletas de papel y va coloreada por toda la cavidad oral. espejo. 3. Al cabo de un minuto o lo especificado en el prospecto, el paciente debe escupir. 4. Observar las zonas teñidas, que indican dónde se deposita la placa bacteriana. 5. Dar al paciente el espejo para que observe las zonas teñidas y explicarle que en estas zonas debe insistir en un cepillado más meticuloso para eliminar los acúmulos de placa. 6. Recoger y limpiar el material utilizado. 7. Anotar la técnica en la ficha clínica del paciente y recomendar nueva visita para evaluar los resultados. Observaciones: - El dentista o higienista bucodental valorará el estado de limpieza de los dientes. - Cada vez que el paciente vuelva a consulta se debe aplicar el revelador de placa para valorar la higiene oral y dar nuevas instrucciones para una correcta limpieza bucal. 225 Unidad 10 - Prevención bucodental 1.5 > Seda dental Se trata de un elemento para el cuidado dental interproximal, indicado en la eliminación de la placa bacteriana de estas zonas. No sustituye al cepillado. Los diferentes tipos de seda dental son: – Hilo o seda dental básico. Con cera o sin cera, su superficie es redondeada. Se utiliza en personas con espacios interdentales normales. – Seda dental fluorada. Se emplea para limpiar los espacios interdentales y desprende flúor en las superficies que limpia. – Cinta dental. Con o sin cera, presenta mayor superficie que las anteriores y está indicada para limpiar dientes separados y debajo de puentes dentales. – Super Floss. Es un hilo de seda que está indicado para puentes fijos y aparatos de ortodoncia. Cada hilo tiene tres secciones: una rígida para introducir debajo del puente o los brackets, otra esponjosa para la eliminación de la placa dental y una central sin cera para el resto de los dientes. – Poscare. Es un hilo trenzado que se utiliza en la limpieza de implantes, realizando movimientos de vaivén alrededor de los pilares de los mismos. ¿Sabías que? No se debe aplicar la seda dental con movimientos bruscos, ni contra las encías, ya que podrían dañarlas. 10.7. Seda dental. La seda se presenta en bobinas con un dispensador que permite cortar la sección que se va a utilizar. Existen enhebradores de seda para poder pasarla por debajo de puentes dentales y entre los dientes cuando se llevan brackets o retenedores fijos de ortodoncia. Otra presentación de la seda o cinta es en trozos individualizados para una sola operación de higiene, en cuyos extremos el material es algo rígido para poder enhebrarlo si fuera necesario. La seda dental está formada por fibras sintéticas. Si la pieza dental está en una zona posterior y, por lo tanto, resulta más inaccesible, se utilizan unos dispositivos que sirven de soporte al hilo y facilitan su colocación en los espacios interdentales. Técnica Utilización de la seda dental Descripción: utilización de la seda dental para eliminar placa bacteriana. Material: seda o cinta dental. Protocolo: 1. Cortar aproximadamente 50 cm de seda dental y enrollar la mayor parte en el dedo medio. 2. Enrollar la seda restante en el dedo medio de la otra mano. 3. Tensar la seda aproximadamente de 2 a 3 cm con los dedos pulgares e índices. Para la arcada superior, se utilizan los pulgares y para la inferior los índices. 4. Introducir la seda entre los dientes con un movimientos de vaivén suave y, cuando la seda llegue al borde de las encías, curvarla en forma de letra C contra la superficie del diente y deslizarla suavemente en el espacio entre la encía y el diente. 5. Frotar la seda contra el diente para eliminar los restos de alimentos y placa. 6. Repetir esta operación con el resto de los dientes usando un trozo limpio de seda para cada uno, desenrollando la parte limpia de un dedo y enrollando el hilo sucio en el otro dedo. 226 1.6 > Limpiador lingual La lengua es el lugar donde se acumula mayor cantidad de bacterias de toda la cavidad oral, de ahí que haya que limpiarla diariamente. Para ello se utiliza un dispositivo denominado limpiador lingual. Técnica Limpieza de la lengua Descripción: eliminar la placa bacteriana de la lengua utilizando el limpiador lingual (Figura 10.8). Material: limpiador lingual. Protocolo: 1. Limpiar la parte central de la lengua utilizando la cara del limpiador que tiene un saliente. Sujetar el limpiador por el mango de forma que el saliente quede orientado en la parte inferior. 2. Sacar la lengua introduciendo el limpiador lingual en la boca intentando alcanzar la parte posterior. 3. Arrastrar el limpiador por el centro de la lengua hacia la parte delantera de la boca. 4. Aclarar el limpiador con agua. 5. Limpiar los laterales de la lengua utilizando la cara lisa del limpiador. 6. Aclarar el limpiador después de cada operación. 7. Enjuaguar con abundante agua después de finalizar la técnica. Observaciones: - Existen limpiadores en el mercado diseñados con un saliente en una de sus caras para facilitar la limpieza del surco mediano lingual. - En la limpieza posterior de la lengua se pueden producir nauseas, en este caso se recomienda no alcanzar un nivel tan profundo. 1.7 > Irrigación oral Es la aplicación de un chorro de agua u otra sustancia antimicrobiana con fines terapéuticos o de limpieza de la cavidad oral. Se realiza con los irrigadores o duchas dentales, que eliminan restos alimenticios de los espacios interdentales y arrastran los depositados en bolsas periodontales, disminuyendo así la inflamación de los márgenes de las bolsas periodontales. Solo eliminan la placa bacteriana cuando es producida por restos blandos. 10.8. Limpiador lingual. Utilizan un chorro de agua/aire a presión. Pueden llevar un antiséptico incorporado (clorhexidina al 5 %) o colutorio. Están especialmente indicadas en las prótesis. Contribuyen a eliminar la placa bacteriana y reducir el riesgo de enfermedad periodontal y la limpieza de prótesis fijas. Actividades propuestas 3·· Busca información sobre las bacterias productoras de VSC (compuestos volátiles de sulfuro) que habitan sobre la superficie lingual. ¿Qué forman? ¿De qué son responsables? ¿Qué medidas higiénicas adoptarías? 227 Unidad 10 - Prevención bucodental 1.8 > Estimulador de encías Son instrumentos de goma o plástico flexible de forma cónica que se introducen en el espacio interdentario para estimular la papila interdental, la circulación sanguínea y reducir la inflamación de la zona. Están indicados en espacios interdentales grandes e implantes y contraindicados en encías sanas. Existen modelos unidos al cepillo e individuales. 1.9 > Colutorios Son sustancias químicas líquidas que controlan la placa bacteriana y disminuyen o eliminan temporalmente las bacterias que esta contiene. Pueden llevar diferentes sustancias dependiendo de la enfermedad sobre la que actúan. Algunas de estas sustancias son: clorhexidina, aceites esenciales, hexetidina, etc. (Figura 10.9). Están indicados después de cirugía periodontal y extracciones, en casos de inflamación de encías, sangrado de encías, hipersensibilidad al frío, halitosis o si existe alguna dificultad transitoria para el cepillado. Los colutorios con sustancias antisépticas (clorhexidina) eliminan superficialmente las bacterias y mantienen la boca más limpia, pero no deben utilizarse durante largos períodos de tiempo excepto por prescripción del dentista, porque a altas concentraciones producen efectos secundarios como pigmentaciones dentales, desequilibrio bacteriano, alteración del gusto, reacciones alérgicas o descamaciones de las mucosas. Hay colutorios con distintas concentraciones de clorhexidina. 10.9. Colutorio. Los colutorios fluorados tienen una concentración baja de flúor y evitan el pH ácido en la boca, disminuyendo la aparición de caries y favoreciendo la remineralización de caries incipientes. Los colutorios se aplican mediante enjuagues, con un tiempo de mantenimiento en boca que depende del tipo de colutorio utilizado. Actividades propuestas 4·· Busca información acerca de los distintos métodos de cepillado dental: – Método rotatorio. – Método Charters. – Método de Stillman. – Método fisiológico Smith y Bell. Dibuja en tu cuaderno de prácticas los distintos métodos. 5·· Realiza la técnica del cepillado convencional, observando los movimientos en el espejo del aula. 6·· Realiza un revelado de placa en el aula-taller. ¿Qué zonas observas coloreadas? ¿Por qué? ¿Qué soluciones propondrías? 228 2 >> Flúor El flúor es un oligoelemento que, en el organismo, se deposita principalmente en huesos, cartílagos y dientes. Se aplica mediante compuestos fluorados: los fluoruros. La utilización del flúor proporciona más resistencia al diente contra la caries. Supone un aporte mineral para los tejidos duros del diente. Se une a los cristales del esmalte transformándolos de hidróxiapatita a fluorapatita, más resistente al ataque ácido. Formas de aplicación del flúor: Partes por millón (ppm) Es la unidad empleada para valorar la presencia de elementos en pequeñas cantidades en una mezcla. Se refiere a porcentajes en peso si son sólidos y en volúmenes si son gases. Fluorosis dental Es la hipomineralización del esmalte por un aumento de la porosidad. Se produce cuando existe una excesiva ingesta de flúor durante el desarrollo del esmalte. Se manifiesta en forma de estrías, manchas blanquecinas o marrones. – Flúor sistémico: • Agua fluorada. La OMS recomienda el agua de bebida (1 ppm) como método más eficaz de administración de suplementos fluorados para establecer un efecto preventivo sobre la caries dental. En algunas poblaciones, el agua está fluorada como medida de prevención anticaries y no es necesario un aporte extra de flúor. Las concentraciones en el agua potable se encuentran entre 0,7 y 1,2 ppm. Está contraindicado a dosis más altas porque puede producir fluorosis dental. Los compuestos de flúor en el agua más utilizados son: - Fluoruro de sodio. - Hexafluorsilicato. - Ácido hexafluorsilicato. La relación entre la edad y las concentraciones de flúor diarias en agua potable (ppm) se expresa en la siguiente tabla: Concentración de flúor en agua Edad < 0,3 ppm 0,3-0,7 ppm > 0,7 ppm 0-2 años 0,25 mg F/día 0 mg F/día 0 mg F/día 2-3 años 0,50 mg F/día 0,25 mg F/día 0 mg F/día 3-14 años 1,0 mg F/día 0,50 mg F/día 0 mg F/día Alimentos ricos en flúor Hígado y riñón de cordero, espinas y piel de los pescados, sobre todo las sardinas enlatadas. La hoja de té destaca por su alta concentración de flúor. • Suplementos fluorados en forma de: - Comprimidos y tabletas. Su principal indicación es en niños con riesgo de caries que aún no han desarrollado la capacidad de enjuagarse la boca sin tragar líquido. - Gotas. Indicadas en niños pequeños. - Complejos vitamínicos fluorados. - Goma de mascar con flúor. - El componente utilizado es el fluoruro sódico, que se administra en función de la edad del niño y bajo prescripción médica. • Alimentos fluorados. Cuando el agua potable no está fluorada, se puede administrar sal fluorada con una concentración entre 200– 250 mg de iones fluoruro por kg de sal. Está contraindicada la ingesta de sal en pacientes hipertensos. 229 Unidad 10 - Prevención bucodental – Flúor tópico. Tiene efecto sobre el diente erupcionado. Permite la aplicación frecuente y continuada, pero requiere una mayor colaboración por parte del paciente. La aplicación por parte de los profesionales está indicada en pacientes con alto riesgo de padecer caries. Se utilizan concentraciones altas y con una periodicidad baja. Dependiendo del vehículo de administración, se utilizan: • Soluciones fluoradas. Después de una limpieza con pasta de profilaxis, se secan las superficies dentales y se aplica con un pincel sobre los dientes. Debe dejarse actuar durante 30 minutos en los que el paciente no puede beber ni comer. Las soluciones más empleadas son: - Fluoruro de sodio al 2 %, que se aplicará a los 3, 7, 10 y 13 años para coincidir con la erupción de nuevos dientes. - Fluoruro de estaño al 8 %. Se debe preparar inmediatamente antes de su uso, ya que se trata de un compuesto inestable. Es astringente, tiene mal sabor, produce irritación en los tejidos blandos y puede ocasionar la aparición de tinciones. - Fluoruro fosfato acidulado (APF). No tiñe el diente y tiene un sabor agradable. • Geles fluorados. Son soluciones acuosas de APF a las que se les ha añadido un polímero soluble en agua que espesa la solución. Se aplican en cubetas durante unos segundos o minutos. No se debe enjuagar la boca después del tratamiento (Figura 10.10). • Barnices de flúor. Con ellos se obtiene un mayor contacto del flúor con el esmalte, ya que la liberación de este se lleva a cabo más lentamente. Están indicados en niños menores de 6 años y disminuidos físicos o psíquicos que podrían tragarse el gel. Se aplican después de la profilaxis con bolitas de algodón o jeringas y cánulas romas para los espacios interproximales. El paciente no puede enjuagarse en treinta minutos ni cepillarse antes de 24 horas tras su aplicación. 10.11. Los barnices de flúor están indicados en niños menores de seis años, proporcionando mayor resistencia al diente contra la caries. Web En esta página web: www.ada.org/public/espanol/fluoride.as podrás encontrar información sobre fluoración. 10.10. Cubetas de flúor. 230 Técnica Aplicación del gel de flúor Descripción: aplicar el flúor para prevenir caries. El auxiliar de enfermería prepara el material y colabora en la técnica. Protocolo: Material: envase de flúor, cubetas sencillas o dobles, servilleta o pañuelos de papel desechables y baberos. 1. Indicar al paciente que se siente erguido para evitar ingerir el gel. 2. Proteger al paciente con un babero de papel y ofrecerle pañuelos o servilletas desechables. 3. Probar la cubeta para asegurarse que cubre por detrás de la zona distal del último molar. Este procedimiento lo realiza el higienista dental o el dentista. 4. Coger la cubeta sencilla (para una arcada) o doble (para maxilar superior e inferior) y depositar el gel de flúor, aproximadamente 2 ml. 5. Secar los dientes con la jeringa de aire. 6. Mientras la cubeta está en la boca del paciente, vigilar por si se producen nauseas. Ofrecer al paciente pañuelos de papel para que se limpie si es necesario. Se puede utilizar un eyector de saliva para eliminar el exceso del gel y saliva durante el tratamiento. 7. Una vez que se ha sacado la cubeta de la boca, eliminarla en el contenedor de residuos adecuado. 8. Recoger el material y anotar la técnica e incidencias, si las hubiere, en la ficha clínica del paciente. Observaciones: no rellenar mucho la cubeta para que no rebose y produzca nauseas. Recordarle al paciente que no debe enjuagarse, beber, ni comer según las indicaciones del envase de flúor. ¿Sabías que? El flúor se fija a los huesos, dientes y tejidos blandos y, el que no se fija, es eliminado por la orina y en menor proporción por las heces, sudor y saliva. 10.12. Aplicación de flúor. • Pastas dentífricas y colutorios fluorados. A partir de los 6 años, los niños ya han desarrollado la capacidad de enjuagarse y no tragar, por lo que pueden empezar a utilizar colutorios de flúor, que pueden ser: - De aplicación diaria. Son más convenientes, ya que crean hábito. - De aplicación semanal. Como veíamos anteriormente, el flúor puede ser tóxico cuando se ingiere a altas dosis. A dosis no tóxicas pero sí más elevadas de lo recomendado, puede ocasionar alteraciones (manchas, rugosidades) en los dientes en formación. La dosis letal de fluoruro sódico para el hombre es de 5 gramos. Los signos y síntomas de la sobredosis son dolor abdominal, vómitos, diarrea y arritmias. Hay que trasladar al paciente a un centro hospitalario para realizar un lavado gástrico y disminuir la absorción del flúor. Actividades propuestas 7·· Selecciona el material necesario para la realización de la técnica de aplicación de flúor en gel. 8·· Diferencia las cubetas de aplicación de flúor existentes en el aula, clasifícalas por tamaños y selecciona las indicadas para uso de adultos e infantil. 231 Unidad 10 - Prevención bucodental 3 >> Los selladores Los selladores son sustancias químicas que actúan como barrera física impidiendo que las bacterias y restos de alimentos penetren en las fosas y fisuras y evitando la aparición de caries producida por las bacterias. El diámetro del filamento del cepillo de dientes es mayor que el espacio existente en estas fosas y fisuras del diente y, por tanto, no alcanza estas zonas, de ahí que el sellado sea una medida importante de prevención de caries. El material utilizado para el sellado es fluido, se extiende con facilidad y se introduce en las irregularidades de la superficie dental. Después se endurece (polimeriza), generalmente por aplicación de luz ultravioleta o luz visible, ya que son fotopolimerizables y no necesitan mezclas. Existen selladores autopolimerizables que se endurecen al mezclarlos con una sustancia (una amina orgánica). Se presentan en sistemas de dos componentes. Es necesario el acondicionamiento de la zona a tratar con un grabado ácido para favorecer la retención. Se utiliza el ácido fosfórico a concentraciones cercanas al 35% y durante un tiempo variable, según el tipo de diente. La superficie grabada queda de un color blanco tiza. Las indicaciones del sellador son: – Pacientes: • Niños con necesidades especiales (minusvalías físicas o psíquicas). • Niños con múltiples caries en dentición temporal. • Niños con riesgo de padecer caries oclusales en los primeros molares permanentes. – Dientes: •Los dientes de elección son los molares y premolares (sobre todo las caras oclusales de los molares permanentes, más susceptibles a las caries). •Fosas y fisuras muy estrechas. •Las superficies interproximales deben estar sanas. Lámpara de polimerizar Ácido grabador Pasta abrasiva Pincel Jeringa El diente a sellar debe estar lo suficientemente erupcionado para permitir el aislamiento de la pieza. La aplicación de selladores está contraindicada cuando las superficies proximales están cariadas. Brochita 10.13. Material para aplicación de selladores. Sistema de ahdesión 232 Técnica Aplicación de selladores Descripción: procedimiento de aplicación de selladores. El auxiliar de clínica colabora en la preparación del material y la técnica, pero lo realiza el higienista dental o el dentista. Protocolo: 1. Posicionar al paciente en el sillón dental. 2. Preparar material e instrumental y traspasárselo al dentista o higienista dental según lo soliciten. 3. Una vez terminada la técnica, recoger el gabinete y anotar la técnica e incidencias, si las hubiere, en la ficha clínica del paciente. Material: rollos de algodón o material de aislamiento completo con dique de goma, espejo, sonda de exploración, cánulas de aspiración, micromotor, cepillos o copas, pasta abrasiva sin flúor, agua oxigenada, grabador (gel o líquido) y papel de articular. Observaciones: - Antes de aplicar un sellador, hay que poner un revelador de placa para detectar la presencia de placa bacteriana (Figura 10.14). - Se aconseja a los pacientes que no coman ni mastiquen sustancias duras ni retentivas al menos en 12 a 24 horas. - Se harán controles periódicos de los selladores aplicados cada seis meses. El sellado invasivo o sellado convencional Aunque el sellado convencional es el más utilizado, en ocasiones y debido a la anatomía muy marcada de los surcos dentales, es necesario que el dentista abra con una fresa para asegurar la llegada del sellador al fondo del mismo, a este proceso se le llama sellado invasivo. 10.14. Antes de aplicar un sellador, hay que poner un revelador de placa bacteriana. Actividades propuestas 9·· Selecciona el material necesario para la realización de la técnica de aplicación de selladores. 233 Unidad 10 - Prevención bucodental 4 >> Halitosis La halitosis o mal aliento es un olor desagradable que se emite por la boca. Puede afectar a cualquier persona en algún momento de su vida. En la mayoría de los casos, proviene de la cavidad bucal y está causada por una acumulación excesiva de bacterias en la parte posterior de la lengua. No hay que confundir la halitosis con el mal aliento temporal, como el mal olor de boca provocado por la ingesta de alimentos (ajo, cebolla, picantes, tabaco, alcohol, etc.). ¿Sabías que? Existe una halitosis denominada medicamentosa originada por determinados medicamentos como: ciertos analgésicos, antidepresivos, anticolinérgicos, etc. Para prevenir la halitosis, hay que tener unas medidas higiénicas: – Mejorar la higiene oral, limpiar la lengua y las mejillas para eliminar mecánicamente los acúmulos de bacterias. – Tratar las caries y las enfermedades periodontales. – Usar un colutorio específico para controlar el desarrollo de los microorganismos generadores de CVS (compuestos volátiles de sulfurosos). Estos compuestos producen mal olor, como el sulfuro de hidrógeno, metilmercaptano, sulfuro de dimetilo, ácido butítrico, indol, etc. – Realizar comidas escasas y menos espaciadas, reduciendo o eliminando el café, el tabaco y el alcohol. Evitar alimentos aromáticos como el ajo, la cebolla, etc. – Beber abundante agua entre las comidas. – Reducir el estrés. Para evaluar la halitosis hay escalas numéricas como por ejemplo la de Rosenberg: – – – – – – ¿Sabías que? Hay medidores que detectan y cuantifican los elementos que provocan la halitosis (CVS y gases hidrocarbonatos). La medición se realiza en pocos segudos y se pueden clasificar los niveles de aliento en una escala que va del 1 (sin olor) hasta el 4 (olor intenso). Grado 0: no se aprecia olor. Grado 1: olor casi imperceptible. Grado 2: olor ligero pero agradable. Grado 3: olor moderado. Grado 4: olor fuerte. Grado 5: olor muy desagradable. El tratamiento de la halitosis se basa en: – Limpieza profesional. – Realizar un buen cepillado y limpieza interdental usando seda y cepillos interproximales. – Limpieza lingual. – Utilizar colutorios específicos para halitosis que llevan clorhexidina y cinc. Los colutorios con aceites esenciales reducen las bacterias de los espacios subgingivales que producen el mal olor de la boca. Actividades propuestas 10·· Consulta los catálogos de colutorios de diferentes casas comerciales que hay en el aula y realiza un cuadro que refleje las distintas presentaciones, sus dosis y contraindicaciones. 234 5 >> Hiperestesia dental Web En esta página web: www.uv.es/?pascuala /ejdr/Art00008.htm podrás encontrar información sobre la hiperestesia dental. También llamada hipersensibilidad dental. Es una reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo por disminución del umbral de sensibilidad del diente. Es un dolor transitorio, no producido por patología pulpar, derivado de la exposición de la dentina. Aparece relacionada con un estímulo externo y no puede ser asociado a ningún otro tipo de patología dental. Existen varias teorías para explicar el mecanismo de conducción del dolor desde la superficie hasta la pulpa. La más aceptada es la teoría hidrodinámica, según la cual ante un estímulo se produce un movimiento en los fluidos de los túbulos dentinarios, los cuales estimulan las terminaciones nerviosas de la pulpa y provocan la respuesta dolorosa. La sensibilidad dental se puede clasificar en: ye su sensibilidad ante estímulos dolo- – Sensibilidad primaria o esencial. Aparece sin intervenciones terapéuticas sobre el diente. – Sensibilidad secundaria. Aparece tras una intervención por parte del dentista o porque existe una patología dentaria. rosos. Los estímulos que provocan hipersensibilidad dental pueden ser: ¿Sabías que? El diente puede formar una dentina secundaria o reparadora que disminu- ¿Sabías que? Los pacientes anoréxicos y bulímicos están predispuestos a padecer hipersensibilidad dental por los vómitos repetitivos, que exponen el esmalte a la elevada acidez del jugo gástrico. – Mecánicos o táctiles. Producidos por algún objeto que actúa directamente sobre el diente, por instrumentos dentales, cepillado incorrecto, ortodoncia mal ajustada, bruxismo (disfunción temporomandibular que consiste en desplazar los dientes hacia los lados provocando trastornos estéticos, lesiones permanentes, dolores de cabeza y oído, etc.). – Estímulos químicos. Producidos por alimentos o bebidas ácidas (limones) o dulces que lesionan químicamente el esmalte y exponen la dentina subyacente. – Estímulos térmicos. Son los producidos por alimentos o bebidas calientes o frías e incluso el aire. Los factores que causan la hiperestesia incluyen: – Anatomía. En el 10 % de las personas el cemento y el esmalte no están perfectamente unidos en el cuello del diente, lo que supone una zona dentinaria expuesta. – Pérdida de estructura dentaria causada por caries, maloclusión, fracturas, raspado o alisado radicular. – Pérdida de estructura dental. – Abrasión mecánica. – Erosión química. – Retracción gingival debida a la edad, a una técnica incorrecta de cepillado, la pérdida de soporte tras cirugía periodontal o inflamación periodontal. – Malposición dental. – Gingivitis y periodontitis. – Ácidos o dulces. – Calor o frío. – Bacterias (pueden entrar por los túbulos, produciendo irritaciones e hipersensibilidad dentinaria). 235 Unidad 10 - Prevención bucodental Para tratar las hiperestesias, se utilizan dentífricos desensibilizadores y colutorios con principios activos específicos. El tratamiento de la hiperestesia dental se puede llevar a cabo: – Por el paciente. Usando agentes de autoaplicación. Para ello, deben realizar una buena higiene dental con cepillo suave y pastas y colutorios indicados para hipersensibilidad al menos una vez al día. – Por el profesional. El dentista aplicará sustancias desensibilizantes como oxalatos férricos y potásicos, tratamientos de flúor o agentes adhesivos a la dentina. Otros métodos requieren anestesia para restaurar el diente. La prevención se basa en: – Controlar hábitos de alimentación lesivos para la dentina por su carácter ácido. – No tomar en exceso bebidas carbonatadas, ya que destruyen el esmalte dental. – Evitar el cepillado incorrecto con cepillos duros ejerciendo excesiva presión. Casos prácticos Causas de la retracción gingival y de la pérdida de esmalte ·· Realiza un esquema de una pieza dental con pérdida de esmalte y retracción de encías con el cemento al descubierto. ¿Cuáles son las causas más frecuentes que provocan estas alteraciones? Solución ·· 1. Pérdida y/o erosión del esmalte debido a: Cepillado incorrecto, contacto del diente con alimentos y bebidas ácidas y bruxismo. 2. Retracción gingival debida a: Malposición dental, cepillado incorrecto, gingivitis y periodontitis. 10.15. Retracción gingival. Actividades propuestas 11·· Un paciente acude a la clínica dental y refiere que siempre que bebe agua muy fría y después de cepillarse los dientes siente frecuentes molestias en los dientes. ¿Qué método de cepillado le aconsejarías, enérgico o suave? ¿Qué tipo de dentífrico, normal o desensibilizante? 12·· ¿Qué enfermedad crees que está relacionada con los síntomas que describe el paciente de la actividad anterior como la sensación de frío o calor después de ingerir bebidas frías o calientes? 13·· Consulta los catálogos de diferentes casas comerciales que hay en el aula y busca productos indicados para el tratamiento de hipersensibilidad dental. ¿Qué composición tienen? 236 Ideas clave Convencionales: – Adulto – Infantil Tipos Cepillos dentales Especiales: – Periodontales – Cirujía – Ortodoncia – Interproximal – Eléctricos – Extraorales Técnicas de cepillado – Revelado de placa dental. Técnicas de revelado Higiene dental – Seda dental • Tipos • Técnica – Limpiador lingual. Técnica de limpieza lingual – Irrigador oral. Técnica – Estimuladores de encías. Técnica – Pastas dentífricas • Características • Tipos – Estimulador interdental PREVENCIÓN BUCODENTAL – Colutorios Flúor – Formas de aplicación – Técnicas de fluoración Selladores – Indicaciones – Técnica Halitosis – Prevención – Tratamiento Hipersensibilidad – Clasificación – Prevención 237 Unidad 10 - Prevención bucodental Actividades finales .: CONSOLIDACIÓN :. 1·· Resume las características que debe tener un cepillo dental. 2·· Cumplimenta un diario dietético que incluya los alimentos ingeridos durante los 7 días de la semana, anotando las comidas realizadas. Enumera los alimentos cariogénicos ingeridos y establece los posibles alimentos sustitutivos para no favorecer la aparición de caries o enfermedad periodontal. DIARIO DIETÉTICO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Desayuno Comida Merienda Cena Otros 3·· Observa la placa oral de tu compañero sin cepillado previo antes y después de aplicar el revelador de placa. Anota la diferencia entre la cantidad de placa observada al principio y posteriormente. 4·· Dibuja en el cuaderno de prácticas un limpiador lingual y especifica sus partes. A continuación, realiza una práctica de limpieza de la lengua siguiendo la técnica enseñada. Busca en los establecimientos sanitarios o consultando catálogos de varias casas comerciales diferentes modelos de limpiadores linguales estableciendo cuál es más idóneo. 5·· Consulta en la unidad la tabla que relaciona la edad con la concentración de flúor en agua potable y determina qué dosis está indicada si la concentración de flúor en agua de consumo es de 5 ppm en: – Un niño de 6 años. – Un niño de 1 año. 6·· Simula el caso de un paciente que no puede realizar la limpieza lingual por producirse náuseas con el limpiador. ¿Cómo le explicarías la técnica para que pueda realizarlo? .: APLICACIÓN :. 1·· Consulta en la bibliografía las cantidades normales, tóxicas y letales del flúor según la edad. 2·· Entra en la página web, www.dentaid.es, y realiza un recorrido virtual por los distintos enlaces: – ¿Conoces tu boca? – La cavidad oral. – Cepillado dental. – Sensibilidad dental. – Halitosis. – Placa dental. 3·· Establece las diferencias entre un dentífrico de adultos y uno infantil. 4·· Enumera los factores que causan la exposición de la dentina. 5·· Nombra los estímulos externos que pueden causar sensibilidad dentaria. 6·· Busca en Internet o en libros relacionados con la hiperestesia dental quién propuso la teoría hidrodinámica para explicarla. 238 Caso final Higiene dental ·· Paciente varón, de 12 años de edad, que viene a la clínica dental por primera vez para realizarse una revisión dental. Una vez elaborada la ficha dental del paciente, el dentista detecta en la exploración una serie de problemas derivados de una incorrecta técnica de higiene dental: – Recesión gingival en el 2.6. – Depósito de placa dental en zonas interproximales. A continuación, el auxiliar elabora y explica al paciente el plan de cuidados de higiene dental que debe realizar hasta la próxima visita. Solución ·· 1. En primer lugar, le damos al paciente un revelador de placa para que visualice con un espejo los depósitos acumulados y teñidos en las piezas dentales. 2. A continuación, le proporcionamos un cepillo dental adecuado a sus características y le pedimos que se cepille los dientes. Observamos que la técnica utilizada es incorrecta porque realiza movimientos de cepillado horizontales y verticales con excesiva presión, sobre todo en el cuadrante superior izquierdo. No sigue un orden de cepillado y no limpia adecuadamente las piezas dentales posteriores. El paciente no conoce el uso de la seda dental, ni del limpiador lingual. 3. El auxiliar de enfermería le explica la técnica correcta de cepillado, así como el uso de Pérdida y/o erosión seda dental para eliminar los del esamlte depósitos de las zonas interdentales y el limpiador lingual. Para ello, hace la demostración en un fantomas. Retracción 4. Seguidamente, el paciente repigingival te la higiene dental con cepillo, seda dental y limpiador lingual siguiendo la técnica explicada. Para que compruebe la diferencia con la técnica anterior, le volvemos a dar revelador de placa. En un espejo aprecia la ausencia de coloración en las zonas antes teñidas. 5. El auxiliar le da al niño información escrita con dibujos que ilustren las técnicas de forma sencilla y le recuerda que es necesario realizar la higiene dental después de cada comida, no olvidando nunca el cepi10.16. Retracción gingival. llado nocturno. REVISTA SANITARIA Unidad 10 - Prevención bucodental EL CEPILLO: DE LA SONRISA SIN DIENTES A LA RADIANTE E n tiempos prehistóricos era una cuestión de supervivencia, hoy la estética es gran parte del asunto. El aliado más remoto de la sonrisa radiante fue, probablemente, el mondadientes. El primer hombre que usó una rama para sacarse un molesto pedazo de carne de entre los dientes seguramente vivió en las cavernas. El cepillo y el dentífrico vendrían luego y por caminos separados. La pasta existió mucho antes que el cepillo... a menos que uno quiera incluir al dedo índice en la lista. En algún punto entre los años 5000 y 3000 a. de C., los egipcios inventaron una crema dental a base de uñas de buey, mirra, cáscara de huevo quemada, piedra pómez, sal, pimienta y agua. Algunos manuscritos recomendaban agregar orina. En ocasiones, se empleaba menta o flores para mejorar el sabor. Se piensa que los egipcios se cepillaban, en efecto, con los dedos. En la literatura griega y romana hay referencias a mondadientes masticables y en Babilonia se conoció la “vara de mascar”. Los chinos usaban ramas de árboles aromáticos seleccionadas especialmente del tamaño de un lápiz moderno. Una punta se dejaba entera para cumplir la función de mondadiente y el otro extremo era suavizado para formar cerdas. Por miles de años, los chinos creyeron que un gusano de cabeza negra causaba la caída de los dientes y lo combatieron a fuerza de lavados, purgantes y píldoras. Las píldoras se hacían de ajo, sal y pimienta y se insertaban en el oído contrario al lado de la boca afectado por el dolor, según la historia del cepillo contada por Oral-B. La invención del cepillo moderno la debemos también a China. El artefacto aparece mencionado en una enciclopedia del siglo XVII como inventado en 1498. El cepillo chino estaba hecho de pelos de cerdo de climas fríos insertados en una vara de bambú o hueso. Se cree que viajeros lo llevaron a Europa, pero es William Addis quien recibe el crédito por la invención del cepillo en Occidente, específicamente en Inglaterra, en 1780. En Estados Unidos se popularizaron los mangos de hueso de muslo de vaca, mientras que las cerdas se fijaban una por una en agujeros taladrados a mano. Por aquel entonces, comenzó a comercializarse una fórmula dental, en presentaciones de polvo o crema, en frascos de cerámica. La fórmula no era muy diferente de la mezcla casera, a base de ingredientes como tiza, ladrillo pulverizado, sal, carbón en polvo y glicerina para el sabor. Se le agregaba, eso sí, bórax para hacer espuma. Al final del siglo XIX, comenzó a fabricarse una pasta con olor agradable pero, al igual que la pasta comercial, era más nociva que beneficiosa para los dientes, debido a la cualidad abra- siva de los ingredientes. También podría decirse que fue un siglo de ajuste a la nueva tecnología. Algunos de los que tenían cepillos los usaban con agua y algunos de los que adquirían cremas seguían usando el “cepillo original”. “Los ricos aplicaban la crema con cepillos y los pobres con sus dedos”, dice el doctor Adams. Más tarde, dentistas y químicos comenzaron a experimentar con mezclas menos contraproducentes. Se atribuye al doctor Washington Sheffield, de Connecticut, la idea de colocar la pasta en tubos flexibles. Colgate sacó a la venta el producto en esa clase de tubos en 1896. Finalmente, dos avances completaron el cuadro: en 1938, los laboratorios Dupont de Inglaterra le dieron un descanso a los cerdos chinos cuando reemplazaron las cerdas naturales por otras de nailon. Y en los años cincuenta, se añade el ingrediente clave a la pasta de dientes: el flúor. Desde entonces, no puede decirse que si uno tiene mala dentadura sea por falta de cepillos y pasta dental. Hay cepillos eléctricos, de cabeza redonda, cuadrada, ovalada; de cerdas suaves, duras, medias, que avisan cuando están gastadas y de ingeniería galáctica. La pasta viene con rayas de colores, sabores, para el mal aliento, para proteger las encías, blanquear el esmalte... y pare usted de contar. Fuente: BBC Mundo Actividades 1·· Amplía tu información acerca del uso de pastas y colutorios dentales que se utilizan actualmente, para ello visita las siguientes páginas web: www.oralb.com y www.dentaid.com.