ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES

El ser humano pasa por diferentes etapas a lo largo de su vida, es por ello que el
área de salud se divide en especialidades para tratar las enfermedades de
acuerdo a la etapa en la que se encuentra el paciente. Así como tenemos la
especialidad de odontopediatría, la misma que se encarga de velar por el
bienestar de los pequeños, las personas ancianas también requieren de
tratamientos que se ajusten a sus necesidades y así nace una especialidad no
muy conocida, pero que tiene mucha demanda en las clínicas odontológicas en
Trujillo: La Gerodontología.
La Gerodontología se define como  la especialidad  odontológica que busca
proveer el óptimo cuidado bucodental para los adultos mayores a través de la
prevención, tratamiento y rehabilitación de las alteraciones bucodentales
inherentes al envejecimiento, así como a las repercusiones odontológicas de las
enfermedades cronico degenerativas que se presentan con mayor frecuencia en la
vejez.

Como odontólogos que atendemos adultos mayores debemos enfatizar la

prevención de los problemas bucodentales durante el proceso de envejecimiento,
así como las repercusiones psicosociales de los problemas bucales que presentan
los ancianos  con el fin de lograr el máximo de salud y bienestar bucodental
considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento
acorde con su contexto sociocultural.

En nuestro centro odontológico contamos con el ambiente y personal idóneo para

atender las necesidades de nuestros pacientes adultos mayores  brindando un
servicio acorde a sus necesidades.

CUIDADO DENTAL PARA ANCIANOS; SALUD BUCAL; ODONTOLOGÍA

GERIÁTRICA.
La sociedad envejece rápidamente; el incremento del número de personas
mayores de 60 años es el factor poblacional que caracteriza los cambios
demográficos actuales, junto al descenso de la natalidad.
El envejecimiento hay que verlo como parte del desarrollo, las causas
fundamentales de este incremento están dadas, entre otros, por las migraciones,
descenso de natalidad y el mejoramiento de la atención médica; por tanto, el
envejecimiento debe analizarse a través de su contexto sociocultural y por su
influencia en la calidad de vida.
Pese a que se dispone de los conocimientos necesarios para despejar ideas
erróneas en relación con la salud bucodental y el envejecimiento, los gerontes
siguen corriendo un alto riesgo de sufrir afecciones bucodentales, entre ellas:
caries, alteraciones periodontales y cáncer bucal, cuya prevalencia no ha
mejorado significativamente en este grupo; y tanto la sociedad en general, como
los ancianos mismos continúan aceptando el deterioro bucal y del aparato
masticatorio como un proceso inevitable del envejecimiento. 
La estomatología geriátrica aborda todo aquello relacionado con afecciones
bucales, condiciones crónicas y plan terapéutico; entidades estas que pueden ser
más comunes en la edad avanzada y generar mayores complicaciones para la
práctica dental, dada por el cambio en el estado de la salud bucal y en las
actitudes del anciano, que algunas veces provocan efectos determinantes sobre
dicha salud. 

El programa del adulto mayor de la Organización Panamericana de la Salud ha

desarrollado la estrategia de motivar a los odontólogos sobre la atención primaria
en ese campo.

En nuestro país, las directrices del Ministerio de Salud Pública consideran el

programa preventivo para el adulto mayor, el cual incluye:

1. Programa nacional de atención al adulto mayor.

2.Programa preventivo
3. Programa de educación para la salud y modificaciones de hábitos nocivos.
4. Programa de apoyo económico.

El cuidado estomatológico a la tercera edad en este momento ha tomado sumo

interés y se le está dedicando mayor tiempo. Para la atención a estos pacientes, el
odontólogo debe tener un profundo conocimiento de los aspectos biológicos, por la
sensible disminución de los mecanismos de adaptación y regeneración hística.
Los individuos de edad avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos
modificados y conocimiento de cómo los cambios hísticos dependientes de la
vejez afectan los servicios de sanidad bucal. Muchos de estos cambios, que en un
tiempo se consideraron naturales y asociados con la vejez, en realidad son
procesos patológicos específicos.

El dentista y el médico no pueden alterar los efectos de la edad, pero sí ayudar al

paciente a ajustarse a los cambios físicos que se producen en su organismo.
En la salud general del anciano, influye mucho la cavidad bucal, ya que ésta tiene
utilidad en el lenguaje, en la masticación y apariencia física, y por ende, en su
autoestima. 
El odontólogo debe discernir si las quejas del anciano obedecen a
transformaciones naturales o se deben a procesos patológicos debidos a:
desnutrición, problemas endocrinos, etcétera.
Tiene particular importancia en el individuo de edad avanzada un inventario y una
estimación cuidadosa y detallada del estado de salud. La historia clínica y examen
incluirán las enfermedades pretéritas y actuales, y las experiencias dentales
sufridas.
Resulta vital conocer la naturaleza exacta de todos los medicamentos que está
tomando; datos que deben considerarse al plantear el tratamiento. Además se
debe prestar particular atención al examen de los ganglios linfáticos, suelo de la
boca, lengua y orofaringe. También la transformación creciente de los huesos del
anciano debe tenerse presente al interpretar las radiografías.
Entre algunas de las principales enfermedades sistémicas que pueden tener
efectos locales en la boca, figuran:

Diabetes: Aproximadamente la padece entre el 15 - 20 % de la población mayor

de 65 años y por orden de prevalencia es la sexta enfermedad crónica más
frecuente. Los diabéticos que no están compensados tienen más afecciones
severas de la cavidad bucal; en tanto que los compensados tienen la misma
frecuencia que los no diabéticos. 

GENERALIDADES EN EL PACIENTE DE LA TERCERA EDAD

Al analizar el concepto de salud en la tercera edad, vemos que varía con respecto
al concepto de salud general, la salud en esta etapa de la vida se define como
salud funcional y es la que permite que el individuo viva en plenitud de acuerdo
con sus posibilidades y capacidad; si cumple con sus expectativas, esa persona
está viviendo de forma saludable; por lo tanto la salud oral forma parte esencial de
la salud en general y calidad de vida de los ancianos. A lo largo del siglo veinte se
ha avanzado sustancialmente en el conocimiento de la salud oral y su promoción.
Desde un enfoque estomatológico, se observa que la boca es un centro de tejidos
y funciones vitales, siendo estas fundamentales para la salud general y el
bienestar de las personas a lo largo de toda la vida. Es importante señalar que
gracias a este énfasis que se le ha impuesto recientemente a la odontología y a
los progresos en procedimientos restauradores con el advenimiento de diferentes
materiales, se ha ampliado la longevidad de la dentición natural. Esta evolución
también se ve reflejada en el creciente interés de este grupo de pacientes no sólo
en mantener una salud bucal que les permita una buena alimentación, sino
también en una marcada tendencia hacia lo estético. La mayoría de estos
pacientes se presentan a la consulta en situaciones comprometidas, tales como
enfermedad periodontal avanzada, movilidad de piezas dentarias, procesos
cariosos que afectan la integridad de dichas piezas, y en muchos casos ausencia
parcial o pérdida inminente del sistema dentario. Generalmente estas situaciones
límites son consecuencia de falta de prevención, inadecuada higiene dental o
tratamientos odontológicos fracasados. Muchos de estos pacientes son portadores
de prótesis removibles, las cuales en ocasiones se presentan desadaptadas,
produciendo no sólo alteraciones en la masticación y la fonación, sino también
comprometiendo la integridad de las piezas dentarias, causando lesiones mucosas
o generando reabsorciones óseas en los maxilares. La ausencia de buenos
hábitos de higiene oral y la falta de costumbre de visitar periódicamente al
odontólogo está asociada con la poca educación que al respecto tiene la población
en general. Es también factible considerar, que los ancianos pueden presentar
dificultad para practicar una higiene bucal adecuada debido a una deficiencia de
motricidad y alteraciones en la agudeza visual, lo que puede limitar la remoción
total de la placa bacteriana. Las modificaciones bucales relacionadas con la edad
pueden tener dos orígenes: como expresión del envejecimiento propiamente dicho
o como consecuencia de la acumulación de factores internos fisiológicos que no
provocan enfermedad pero inducen cambios bioquímicos funcionales y
estructurales. En la salud general del anciano, influye mucho la cavidad bucal, ya
que ésta tiene utilidad en el lenguaje, apariencia física, por ende, en su autoestima
y fundamentalmente en la masticación. La falta de piezas dentarias ocasiona una
disminución en la capacidad masticatoria repercutiendo en un estado nutricional
no adecuado; razón por la cual es importante restablecer la capacidad
masticatoria, para compensar el bajo funcionamiento del tubo digestivo. Las
enfermedades periodontales constituyen una causa importante de la pérdida
dentaria; que clásicamente se había aceptado, sin embargo, en la actualidad estas
alteraciones no se corresponden con los fenómenos del envejecimiento
propiamente dicho. No obstante, tanto la sociedad en general como los ancianos
continúan aceptando el deterioro del aparato masticatorio como un proceso
inevitable del paso del tiempo, cuestión que influye negativamente en la calidad de
vida. Otro factor de riesgo factible a tener en cuenta es el no reemplazo de las
piezas extraídas desencadenando una serie de cambios que producen diversos
grados de enfermedad periodontal, dando una ecuación desbalanceada del
sistema estomatognático , ya que a igual fuerza masticatoria y menor cantidad de
piezas dentarias, da como resultado una mayor movilidad dentaria. Se desprende
de todo esto que la salud oral está relacionada con la salud y el bienestar. De la
misma manera que la naturaleza y la nutrición se relacionan, que el cuerpo y la
mente son expresiones de nuestra biología humana; hay que reconocer también
que la salud oral y la salud general son inseparables. El ignorar signos y síntomas
de enfermedad y mal funcionamiento oral va en nuestro propio detrimento y el de
nuestra calidad de vida. Las enfermedades orales son progresivas y acumulativas,
y se hacen más complejas con el tiempo. Pueden afectar la capacidad
masticatoria, el tipo de alimentos que se eligen, el aspecto y la forma en que nos
comunicamos. La pérdida de los dientes continúa siendo un problema social en los
países latinoamericanos, que se deben resolver a través de prótesis completas o
parciales, fijas o removibles, variables en su diseño y función. Tiene pues la
pérdida de dientes un gran significado para las personas. Simbólicamente la
pérdida de los dientes revela envejecimiento y debilidad que se relaciona con
pérdida de la vitalidad. El odontólogo y el médico no pueden alterar los efectos de
la edad, pero sí ayudar al paciente a ajustarse a los cambios físicos que se
producen en su organismo.

Factores que pueden influir en la Salud Oral de la PAM:

 La boca tiende a secarse por la disminución de la saliva debido a ciertos

medicamentos.
 La piel de los labios en edades muy avanzadas se arruga.
 Mayor desgaste de la superficie de los dientes, pérdida del hueso alveolar,
dientes afilados, quebradizos y de color amarillo.
 Disminución del gusto.
  Se reduce el tejido nervioso y los vasos sanguíneos, provocando menor
sensibilidad.
 Se reduce la capacidad para soportar la presión de una prótesis dental y
disminuye la capacidad para masticar.
 Menos capacidad defensiva y reparadora de los tejidos frente a la agresión
bacteriana, con frecuencia de infecciones por hongos y, en caso de lesión
retardando la cicatrización, lo que precipita la perdida de los dientes.
Enfermedades de Base:

 Enf. Cardiovasculares
 Diabetes Melitus
 Hipertensión Arterial
 Osteoporosis
 Enf Hematológicas y Coagulopatías
 Alteraciones Hepáticas
 Visuales y Motoras
 Insuficiencia Renal
 Alteraciones Nutricionales de origen Mental.
 Cuadros que provoquen algún grado de Inmunosupresión.

Cuando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial determinar

si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes
de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que ésta pueda ser.

Si las circunstancias lo ameritan, el paciente debe ser remitido al médico tratante

para su evaluación, aunque ello implique la postergación del tratamiento dental.

En pacientes con problemas hepáticos y/o renales, las precauciones deben

centrarse en las alteraciones sistémicas que generan estos cuadros,
especialmente a nivel circulatorio, hematológico e inmunológico y que pudiesen
complicar el tratamiento dental.

Además es importante el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues

éstos casi sin excepción se metabolizan en el hígado y se excretan vía renal, con
lo que inevitablemente las concentraciones de fármaco que recibe el paciente
sufren modificaciones.

Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se

encuentran limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es
fundamental indicar técnicas de aseo simplificadas.

A pesar de que la salud oral del PAM está determinada por diversos factores tanto
propios como ambientales, hoy se sabe que en un alto porcentaje de la población
geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el
hecho de que la condición de mayor prevalencia es el Edentulismo.

Terapia Farmacológica:

Todo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción

farmacológica benéfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos
secundarios y reacciones adversas en el organismo, especialmente en
tratamientos de larga duración.

Estos efectos secundarios deben ser ampliamente conocidos por el odontólogo,

para controlar su efecto y contrarrestarlos cuando sea posible. Su eventual
aparición debe ser explicada al paciente antes de iniciar la terapia, para que esté
prevenido en caso de que ocurran.

Efectos orales secundarios más frecuentes por medicamentos:

 Xerostomía y Sialoadenosis (lesión crónica que afecta simultáneamente a

múltiples glándulas salivales).
 Disgeusia (alteraciones del gusto)
 Estomatitis alérgicas
 Alteraciones gingivales (hiperplasias, sangrado, gingivitis).
 Reacciones liquenoides
 Eritema multiforme o polimorfo
 Pénfigo y Lupus eritematoso medicamentoso.
 Candidiasis Oral
OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto
secundario principal que es la Xerostomía, una disminución del flujo salival.

La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento

de incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o
aumento de las molestias en pacientes portadores de prótesis removible.

Cuando un paciente padece de xerostomía, se debe determinar la causa que la

genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de
diabetes no compensados o cuando la xerostomía es debida a determinados
fármacos.

Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del

fármaco, cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen
algún grado de hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha
comunicación con el médico tratante, pues es él quien determina cuándo y por
cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.

Consideraciones odontológicas por medicamentos:

 Consulta médica
 Protocolo de reducción del stress
 Protocolo sobre hipotensión ortostática (posición semisupina del sillón)
 Precauciones en anestesia local y vasoconstrictor
 Investigar efectos secundarios orales
 Alerta sobre interacciones farmacológicas.

Clasificación de la Persona Adulto Mayor (PAM):

Las siguientes son las definiciones que de manera aproximada tienen consenso
en el ámbito médico de la Clasificación de la Persona Adulta Mayor

 PAM Sano e Independiente:

Es una PAM sin ningún tipo de enfermedad incapacitante:

Es independiente para realizar sus actividades básicas e instrumentales en su vida

cotidiana y carece de problemas mentales o sociales graves y relacionados con su
salud

 PAM Parcialmente Dependiente:

 Pacientes que necesitan algún tipo de ayuda para realizar sus tareas
cotidianas.
 No presentan demencias ni conflictos sociales que generen riesgo a su
salud.
 Sus problemas de salud pueden ser atendidos con el servicio convencional
y con la especialidad médica pertinente.

 PAM Totalmente Dependiente:

Aquella persona que precisa de ayuda para la realización de actividades

comúnmente consideradas básicas para el desenvolvimiento autónomo de la vida
diaria.

 PAM Frágil o de Alto Riesgo:

 Conserva su independencia precariamente.

 La principal característica en este perfil es el riesgo a volverse
dependiente o tener una situación continuada de discapacidad.
 Tiene alto riesgo de generar síndromes geriátricos.

 Paciente confinado:

 Es aquel que solo puede salir de su vivienda, auxiliado por una silla de
ruedas o una camilla
 Mayor de 80 años.
 Predomina de sexo femenino.
 Con cualquier tipo de discapacidad física para las actividades de la vida
diaria.

 Paciente Institucionalizado:
 - Es aquel que presenta pérdida de la autonomía, lo cual indica que la
persona deberá aprender a conformarse con las reglas y rutinas del
hospital.

 Paciente Geriátrico:

Presentan una o más enfermedades crónicas que intervienen directamente

en un estado de discapacidad.

Son dependientes para realizar las actividades cotidianas básicas

presentan una alta incidencia de enfermedad neurodegenerativa o mental.

Objetivos de la historia clínica:

1- Conocer al paciente íntegramente, no solo su boca. (Salud en general y

aspectos psicológicos y sociales.)
2. Identificar a los pacientes con alguna patología previa, que suponga un
serio problema para su vida o que pueda complicar el tratamiento
médico/dental.
3. Mejorar la comunicación con el médico del paciente, acerca de los
problemas de salud.
4. Ayudar a establecer una buena relación odontólogo-paciente,
demostrándole que se le atiende integralmente.
5. Proteger al odontólogo desde el punto de vista legal (Consentimiento
Informado).
6. Las necesidades que el paciente expone, sus prioridades de tratamiento
y las expectativas que tiene en relación al éxito de este.
7. Reconocer no solo enfermedades específicas, sino el estado psicológico
del px, sus rasgos de personalidad, comportamientos o estados de ánimo
especiales.

Valoración Geriátrica Integral:

- En los PAM, el primer signo de enfermedad rara vez es un síntoma

específico, como sucede en las personas jóvenes.
 - En ellos, puede manifestarse como un entorpecimiento de su capacidad
funcional.
- En las Personas Adultas Mayores, no siempre el tejido o el órgano enfermo
es el que determina el trastorno funcional.
- Además, el estado general no está separado de su salud bucal, ya que
cualquiera de estos aspectos puede llegar a condicionar o a deteriorar otro.
- Se debe evaluar la situación social del paciente, su independencia funcional,
su potencial cognitivo y tratar de detectar posibles síntomas de depresión.

tabla 1. Diagnóstico:

Oral: Estado de la boca, restauraciones, salivación, prótesis, oclusión, etc.

Sistémico: Cambios fisiológicos, enfermedades crónicas, medicamentos, etc.
Capacidades Funcionales: Independencia, higiene bucal, movilidad, etc.
Autonomía: Para tomar decisiones o dependencia de familiares
Realidad: Establecer un plan de tratamiento acorde a las limitaciones.

Cuestiones a plantearse antes de comenzar el Plan de Tx:

 Si el adulto mayor valora su salud

 Si quiere mejorar su imagen.
 Si comprende lo que se le explica y si desea el tratamiento.
 Si está capacitado para recibirlo.
 Si su colaboración será psico-físicamente adecuada.Su
consentimiento informado.
 Su estado general y su capacidad de longevidad.
 Circunstancias sociales, factores económicos, dieta, higiene oral y
desplazamientos.

El más importante:

SI EL TRATAMIENTO MEJORARÍA SU CALIDAD DE VIDA.

Plan de Tratamiento:
 La posibilidad de obtener un tratamiento exitoso, ya sea este parcial o total.
La posibilidad de mantener los dientes naturales en boca el mayor tiempo
posible
Se debe conseguir los efectos estéticos deseados.
Utilizar prótesis sin movilidad o sin rechazo psicológico, y la posibilidad de
no hacer ningún tratamiento.

Factores determinantes en el manejo clínico del paciente geriátrico:

1. Los deseos y expectativas del paciente.

2. El tipo y la severidad de las necesidades dentales del paciente.
3. El impacto de los problemas en la calidad de vida del paciente.
4. La probabilidad de resultados positivos del tratamiento.
5. La disponibilidad de alternativas al tratamiento razonables y menos complejas.
6. La capacidad del paciente para tolerar el estrés del tratamiento.
7. La capacidad del paciente para mantener su salud bucodental.
8. La capacidad financiera del paciente y otros recursos.
9. La habilidad del dentista (incluyendo recursos tales como su destreza y equipo).
10. Otras cuestiones pertinentes.

LIGADO A LA PSICOLOGIA

La visita al dentista es una de las situaciones que más ansiedad genera en las
personas, llegando a veces a tal grado que el paciente deja de acudir a la consulta
profesional abandonando los tratamientos. Es evidente que tal conducta atenta
contra la salud oral de esas personas. Además el estado altamente ansioso del
paciente influye notoriamente en la calidad de los tratamientos, así como también
en la salud mental del odontólogo.

La manipulación de la zona bucal por parte del dentista, despierta en los

pacientes, diversos grados de aprensiones y ansiedades. Es habitual que las
personas señalen que la visita al dentista es una de las atenciones en salud que
más miedo les provoca. No está claro a qué se debe que el miedo a ]a atención
odontológica sea tan frecuente en la población, sin embargo ]a mayoría de las
explicaciones apuntan a procesos psicológicos relacionados tanto con el
aprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individual y/o social, como con e]
significado psicosocial que se le otorga a la boca.

SIGNIFICADO PSICOSOCIAL DE LA BOCA

No es desconocido que Freud asignó a la boca una función primordial en el

desarrollo psicosexual] de la persona. La boca constituye e] primer órgano de
contacto con el mundo y a través de ella el nuevo ser obtiene la primera
experiencia del sí mismo, que indeleblemente permanecerá como núcleo central
en la estructura de la personalidad futura. Freud la describió como la fase oral, la
cual es seguida por la fase anal y posteriormente por la fase genital. Esta fase oral
dura aproximadamente hasta el año y medio de edad y se caracteriza por el
chupeteo de los objetos, como modo de conocimiento de] mundo externo.

La boca es el asiento psicológico de las primeras necesidades fisiológicas y

gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nos rodea. La
boca provee las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfacción y éxito,
llevando toda esta actividad oral a las primeras percepciones de sí mismo. En la
fase oral la boca es fuente de placer al realizar el acto de succión del pezón
materno, en una primera fase el pecho de la madre se percibe como
indiferenciado de sí mismo pues el lactante percibe que él y su entorno son una
misma cosa. Sin embargo, en un momento posterior el niño constatará que el
pecho materno está separado de él, generando así la primera frustración y la
primera percepción de un mundo diferenciado de él mismo.

Por lo tanto esta experiencia, relación niño-pecho materno, implica un modo de

relación con el mundo externo, físico y social. Por lo mismo cualquier disturbio en
esta fase, ya sea por exceso o falta de gratificación, se relacionará con un modo
poco adaptado de "ser en el mundo". Así en personas con fijaciones en la fase
oral, la zona bucal queda revestida de una carga emocional excesivamente
elevada, llevándolos a necesidades de satisfacción inacabables. Estas personas
se caracterizarán por constantes quejas, náuseas y asco. Emocionalmente son
personas exigentes, dominantes, codiciosas o dependientes. Más allá de la
presencia de alteraciones del desarrollo en la fase oral, lo relevante es
comprender el fuerte significado psicosocial que tiene la zona bucal para el ser
humano, de alguna forma en ella estamos íntegramente representados y se
devela nuestra intimidad.

Al respecto debemos recordar el concepto de esquema o imagen corporal, que

corresponde a la vivencia psíquica del cuerpo, la que otorga una representación
de integridad del yo. En relación a esto, es interesante señalar el fenómeno del
miembro fantasma, en el cual la persona sigue percibiendo una parte del cuerpo
que ha sido amputada. La concepción que tienen los individuos sobre la imagen
del mismo está mucho más en función de la calidad de la investidura libidinal de
este cuerpo que de la realidad, por ejemplo las pacientes anoréxicas se perciben
efectivamente como obesas, aun cuando estén objetivamente enflaquecidas. Así
podemos ver que junto a la realidad de la anatomía objetiva, necesitamos
reconocer la realidad de una "anatomía del deseo". La boca desempeña una
función importante en el sentimiento de unidad y en la constitución del yo, el
funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias
psíquicas que acompañan al proceso de identificación, por lo tanto recibe
importantes cargas libidinales. Es decir en la boca está representado en forma
importante el "yo", pues marca claramente un límite entre el adentro y el afuera (tal
cual también lo hace la piel) y se constituye en un elemento de intercambio con el
mundo externo (la alimentación, el habla, el gusto, etc.),

La boca individualiza, hace reconocible lo propio de lo ajeno, en la boca estamos

representados íntegramente. Por lo mismo es comprensible la dificultad de
exponer esta zona del cuerpo tan íntima a otra persona como lo es el odontólogo,
que en muchos casos es un desconocido y que además va a realizar
intervenciones que tanto objetivamente como subjetivamente implican alguna
forma de agresión. No es tan sólo el daño físico, es la amenaza a la integridad
psicológica, a la percepción de sí mismo.

EXPLICACIONES DE LA ADQUISICIÓN DEL MIEDO DENTAL

No existe una respuesta única ni definitoria para explicar este fenómeno, pero al
parecer en la mayoría de los casos esta actitud es debida a experiencias con el
dentista cuya significación resulta traumática para el paciente. Los trabajos de
Molin y Seeman, citados en Scott y Hirschman, señalan que los sujetos
encuestados reportan que sus experiencias con el dentista contribuyen
significativa mente en la generación de ansiedad dental. Estas personas
declaraban que; la creencia de haber recibido un tratamiento inapropiado y el
manejo brusco por parte del profesional, eran los factores que más contribuían al
desarrollo de ansiedad frente al tratamiento odontológico. En el mismo artículo se
discute la posibilidad de que la alta ansiedad tenga que ver con una mayor
sensibilidad a los procedimientos dolorosos. De este modo, una de las hipótesis
que se maneja es que esos pacientes son hipersensibles al dolor en general, sin
embargo otros estudios citados por Scott y Hirschman indican que la baja
tolerancia al dolor es específica al tratamiento dental. Por otro lado algunos
investigadores han propuesto que la ansiedad dental es sólo una faceta de una
alta ansiedad generalizada la que se manifiesta de diversas maneras. Otras
hipótesis apuntan a que esta ansiedad se origina por transmisión padres-hijos de
actitudes desfavorables hacia el dentista como también por aprendizaje social, a
través de las interacciones con otras personas que relatan historias de horror
respecto al tratamiento dental.

Al respecto Gale diseñó una escala que le permitió evaluar situaciones

relacionadas a la atención dental que causaban más miedo a los pacientes. Al
hacer un ranking de las aseveraciones que recibieron más puntaje, resultaron
como las más de temer; la extracción dentaria, el fresado dental y una mala
opinión de los dentistas respecto a las condiciones de salud oral del paciente,
superando esta última al hecho de sostener la jeringa con la aguja expuesta
delante del paciente. Gale señala que se debe tener muy en cuenta que la actitud
del dentista hacia el paciente condiciona mucho la actitud de éste hacia el cuidado
de la salud bucal y hacia el dentista en particular y al respecto señala que una
crítica hacia las condiciones de la boca es percibida por el paciente como una
crítica al "sí mismo".
EL ESTRÉS EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

En todo caso es indudable que para muchas personas la atención dental es una
situación estresante. Al respecto es conveniente recordar la distinción entre estrés
fisiológico y psicológico, siendo el primero una respuesta orgánica a un daño
tisular real (por ejemplo una extracción dentaria) y el segundo una respuesta a una
amenaza simbólica. Sin embargo el estrés psicológico puede connotar
consecuencias fisiológicas idénticas a la del estrés fisiológico. El estrés
psicológico implica siempre un problema de anticipación del futuro, la gente se
estresa por lo que va a pasar, no tanto por lo que está pasando en el momento
mismo. Evidentemente ese futuro parecerá como amenazante para la persona.
Lazarus diseñó una experiencia en la cual los sujetos eran sometidos a distintos
tipos de inyecciones anestésicas, desde unas que consistían en la inyección de
anestésicos con vasoconstrictor hasta otras en que sólo se colocaba la jeringa con
la aguja dentro de la boca del paciente, sin realizar punción alguna. Lo interesante
es que independiente de la situación, las personas desarrollaron un semejante
patrón de respuestas fisiológicas indicadoras de estrés (medido por reacción
electrodérmica).

Esto demuestra que la respuesta de estrés no es al daño mismo sino a la

percepción subjetiva de amenaza. A esto contribuyen dos factores; uno
relacionado al tiempo de anticipación y el otro a lo que se piensa o interpreta de la
situación estresante. En general se ha observado que mientras más tiempo
transcurre entre la noticia de exposición al estímulo y la exposición misma, mayor
es el nivel de estrés. Por otro lado el nivel de estrés se relaciona directamente con
la evaluación cognitiva que haga la persona de la situación en cuestión, es decir,
de cómo interpreta el estímulo.

Al respecto en un experimento también conducido por Lazarus se observó que

en la observación de una película de fuerte contenido traumático, la reacción de
las personas dependía en gran parte de la explicación que se daba del suceso,
concluyendo que en la medida que se intelectualizaba o se negaba el sufrimiento
de la persona se reducía el nivel de estrés de los observadores de la película. Por
todo lo anterior es interesante señalar que el desarrollo de estrés depende en gran
parte de las características del individuo, principalmente de las ideas que
despliega en el enfrentamiento de la situación aversiva. Estas ideas (esquemas
cognitivos) justamente provienen de experiencias anteriores que han modelado
una forma de ver y ser en el mundo, lo interesante es buscar métodos que
modifiquen esos esquemas de pensamiento cuando se refieren a procesos
dentales vistos como amenazantes.

LA RELACIÓN DENTISTA – PACIENTE

Por otro lado es relevante evaluar el significado que reviste la relación paciente-
dentista. Se añade a la significación oral previamente descrita, una relación que
simbólicamente representa las primeras experiencias con la autoridad, ya sea el
padre o algún otro significativo. Del momento que el paciente elige a un
determinado odontólogo ya está poniendo en juego su actitud hacia las figuras
significativas. Cuando ingresa al consultorio dental lleva consigo toda una forma
de reaccionar frente a los procedimientos odontológicos que comprometen su
boca, como al dentista, en cuanto figura revestida de autoridad. El paciente llega
al dentista con sentimientos contradictorios. Por un lado lo percibe, al igual que en
toda la profesión médica, como un ser dotado de poderes (reales y fantasiosos)
que le permitirá aliviar sus dolencias. Sin embargo es a la vez una figura
amenazadora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos
aplicados en la zona bucal.

El paciente sufre además otro conflicto, sabe que necesita de tratamiento

odontológico pero al mismo tiempo percibe la situación como amenazadora. Este
complejo emocional lleva al paciente a un estado de ansiedad, a constantes
interrupciones al accionar del dentista, postergaciones de las citas o la suspensión
del tratamiento. Es responsabilidad del odontólogo intervenir para disminuir ese
estado ansioso, para conseguirlo es fundamental el estilo interpersonal en el cual
se desarrolle la relación paciente-dentista. Como primer paso el dentista debe
considerar la condición psicológica del paciente, pues éste de alguna manera
sufre una regresión infantil, se hace muy dependiente de su dentista en el
momento de la atención odontológica y se reeditan las primeras relaciones con
figuras de autoridad. El dentista dispone de un poder inmensamente superior al de
su paciente cuando éste se encuentra en el sillón dental, pues simbólicamente se
produce nuevamente una restitución de la dinámica padre-hijo. Es en la primera
consulta donde se despliegan los sentimientos del paciente respecto al tratamiento
odontológico y al dentista. Esta es la oportunidad para que el profesional
intervenga para proveer un ambiente psicológico de seguridad, que permita
develar temores y ansiedades propias a la situación de atención dental. El cuidado
de la salud oral es un esfuerzo de dos personas, no el trabajo de una persona
sobre la otra. Para tal efecto el dentista debe ser flexible cuando deba hacer
modificaciones en el plan de tratamiento cada vez que surja alguna necesidad
particular en el paciente respecto al mismo. De esta manera sí se maximiza el
estatus de igualdad dentista/paciente, al mismo tiempo se minimiza la posibilidad
de disrupciones dentro de la interacción. En este sentido es vital comprender que
dicha relación está conformada por dos adultos, la cual es única e igualitaria, así
se posibilita una interacción realista y no fantasiosa, una relación de este tipo no
es afectada por la ansiedad o la preocupación del paciente acerca del tratamiento
dental. Se debe buscar una alianza de tratamiento, es decir paciente y dentista se
deben alinear en un objetivo común, en este sentido la ansiedad dental es una
barrera para tal alianza. Sin embargo el dentista junto al paciente deben abordar
las fuentes de esta ansiedad de manera tal de que, más que una interferencia sea
una guía para la planificación del tratamiento a seguir, así la tarea de delinear un
tratamiento es de común acuerdo, se fortalece así la alianza terapéutica en vez de
debilitarse a causa de la ansiedad del paciente.

La transferencia (fenómeno psicológico que hace referencia a la reedición de

pautas de comportamiento interpersonal aprendidas en periodos precoces de la
vida y que se ponen en juego en cada relación posterior con un otro significativo)
debe ser considerada en la atención dental. El paciente en la atención dental sufre
una regresión a una etapa infantil y desde esa condición emocional se relaciona
con el dentista y reactualiza la regresión a la relación padre-hijo. Dada la relación
de autoridad, visualiza al dentista en el rol de padre. Es así como el dentista puede
ser percibido como un padre protector o extremadamente autoritario con gran
capacidad de generar miedo o daño. Szasz y Hollender propusieron tres modelos
básicos en la relación paciente/dentista;

1) Actividad pasividad,

2) Guía-cooperación y

3) Participación mutua.

En la primera el dentista le hace algo al paciente, el que a su vez sólo cumple con
el rol de recibir el tratamiento, en este modelo se reconstituye la dinámica padre-
hijo. En el segundo el dentista le dice al paciente lo que le va a hacer, señalando
éste su acuerdo, nuevamente se establece una relación padre-hijo. En la tercera el
dentista le sugiere y negocia con el paciente el tratamiento a realizar, en una clara
relación entre adultos de igual condición. En esta última modalidad el dentista
reconoce el potencial del paciente y comprende que éste no es un ignorante
respecto a lo que se le debe hacer como tratamiento, sino que siempre sabe algo.
En esta interacción la alianza de tratamiento se fortalece, favoreciendo en
definitiva una mayor responsabilidad del paciente sobre su propia salud oral. Un
estudio realizado por Peñaranda determinó, mediante una encuesta hecha a
dentistas, las aplicaciones en la odontología de conocimientos de psicología. De
una diversidad de temáticas resultó que el manejo de niños con problemas
conductuales, los pacientes ansiosos, el cobro de los honorarios y los individuos
con problemas de personalidad eran áreas donde el conocimiento de técnicas
psicológicas resultó de gran utilidad para un mejor manejo de dichas situaciones.
Sin embargo, el autor reconoce que en casi todas las acciones odontológicas son
necesarios conocimientos y destrezas del ámbito de la psicología, pues en
definitiva el éxito del tratamiento en gran parte depende de la actitud, motivación, y
conducta del paciente con relación al tratamiento. Además, no se debe olvidar las
consecuencias que sobre el ánimo y conducta del profesional tienen las acciones
desarrolladas por el mismo (ejemplo; cobro de honorarios), como también las
desarrolladas por el paciente. En definitiva, un buen manejo psicológico del
paciente redunda tanto en una mejor calidad y pronóstico del tratamiento, como en
una mejor calidad de vida para el odontó- logo.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL MIEDO DENTAL

Uno de los propósitos en la investigación de las ciencias del comportamiento en

odontología ha sido el desarrollo de metodologías que permitan medir la ansiedad
frente a la visita al dentista. El principal instrumento desarrollado son los
cuestionarios. Uno de los primeros descritos es la "Escala de Ansiedad Dental
(EAD)" desarrollado por Norman Corah en el año 1969. Es un instrumento sencillo,
consta de 4 preguntas de autoadministración y sus respuestas son de alternativas,
tipo Likert. Dispone de una alta validez y confiabilidad pese al reducido número de
itemes. Los autores señalan que esta validez y confiabilidad se debe a que el
cuestionario está libre de respuestas prejuiciadas, ya que tener miedo al dentista
es socialmente aceptado, por lo cual el que responde la prueba no trata de buscar
la respuesta adecuada sino que responde honestamente. Otros investigadores
como Weinstein, citado por Corah 1978, confirmaron la validez de esta prueba.
Utilizaron la misma prueba en una muestra de 751 pacientes, reportando que altos
puntajes en la EAD se asocian con insatisfacción de los pacientes (medida a
través de una cuestionario) y concluyen que pacientes altamente ansiosos al
tratamiento odontológico tienen una actitud negativa hacia el mismo,
transformándolos en pacientes dificultosos. Auerbach, citado por Corah,
administró la EAD a 63 pacientes, días antes de ser sometidos a cirugía bucal, el
puntaje en la prueba fue capaz de predecir el estado de ansiedad mostrado por
los, pacientes durante el procedimiento quirúrgico.

Por último Weisenberg, también citado por Corah aplicó la prueba a 72 pacientes
de servicios de urgencia, y reportó una interrelación significativa entre la EAD y el
Inventario de Rasgos de Estado de Ansiedad. Todos estos estudios proveen de
sustrato para la validez predictiva de la prueba EAD. Corah señala que los
puntajes en la EAD son más altos en mujeres que en hombres, sin embargo no
pueden determinar con certeza si las diferencias observadas son el resultado de
diferencias en ansiedad o representan sesgos al momento de reportar la ansiedad.
En este mismo estudio y como otra evidencia de la validez de la EAD, se
administró esta prueba a pacientes con fobia dental, antes y después de recibir
tratamiento para sus fobias a partir de procedimientos de desensibilización
sistemática. Los resultados muestran una evidente disminución en los puntajes de
la prueba concordante con un cambio de conducta hacia el tratamiento dental, por
parte de los pacientes. Corah y col.

Señalan que la ansiedad del paciente es una variable que interfiere

significativamente en la calidad de la atención dental y plantean la necesidad de
aplicar estrategias para su control. Ellos separan las intervenciones posibles en
tres categorías: relajación, distracción y percepción de control de estímulos. Para
evaluar cada una de ellas diseñaron un experimento en el cual dispusieron de tres
grupos, uno control, uno sometido a técnicas de relajación, y otro a un método de
distracción; todos sometidos a un mismo tratamiento dental (restauraciones de
amalgama). La evaluación de la ansiedad se realizó con la escala EAD como
también con un dispositivo para registrar la respuesta electrodérmica durante la
sesión.

Concluyeron que la mayor reducción en la ansiedad se observa en el grupo

sometido a relajación, con mayor respuesta de las mujeres que de los hombres.
La distracción también funcionó en la reducción de la ansiedad principalmente en
los hombres. El mismo autor en un estudio previo evaluó la percepción de control
mediante el uso de un dispositivo que permitía al paciente señalar la interrupción
del procedimiento dental, sin embargo no encontró diferencias significativas en el
disconfort que originaba la atención dental al paciente, entre grupos en que se
aplicó la estrategia y grupos control. Por ello concluyó que la percepción de control
no constituía un método adecuado para disminuir la ansiedad de los pacientes con
miedo dental.

CONCLUSIÓN

En la interacción dentista-paciente intervienen una serie de variables que

determinan que esta relación represente simbólicamente el encuentro entre dos
personas, una de las cuales dispone de un poder superior a la otra. Es así como
se generan fenómenos de dependencia y/o de ansiedad, lo que claramente
dificulta la toma de conciencia del paciente de su responsabilidad en el cuidado de
su salud oral. Por lo tanto la forma que adopte esta relación tiene implicancias no
sólo en la atención individual, sino repercusiones a nivel de salud pública. Es
necesario seguir desarrollando investigaciones que aumenten el conocimiento en
esta área para disponer de mejores herramientas para reorienten la dinámica
dentista-paciente de modo de favorecer un mejor nivel de salud oral en la
población.

WEBGRAFIA

 http://www.clinicadentalgazel.com/articulos/retos-clinicos-en-el-
tratamiento-dental-de-pacientes-adultos-mayores/
 http://www.clinicadentalgazel.com/articulos/prevencion-en-
odontogeriatria/
 http://lydyaaries04.blogspot.pe/2009/06/odontologia-en-la-tercera-
edad.html
 http://colegiodentistas.org/revista/index.php/revistaodontologica/articl
e/view/132/250
 http://www.clinicariosruiz.com/atencion-odontologica-en-pacientes-
adultos-mayores/
 http://www.monografias.com/trabajos55/cuidados-bucales-a-
mayores/cuidados-bucales-a-mayores.shtml
 http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol3_4_99/san10499.htm
 http://www.medicinaoral.com/preventiva/volumenes/v1i2/73.pdf
 http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto
%202003/PDFs_agosto_2003/Manejo%20Odontologico...%20.pdf